Nomor : KPPT-FORM-REG-008.01 Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin Baru. Perijinan Terpadu Kota di - Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Bersalin dengan data-data sebagai berikut : Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Rumah Bersalin Nama Rumah Bersalin Rumah Bersalin.... 1. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar dan Pas foto 3x4cm 3 (tiga) lembar Pemohon. 2. Fotokopi surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi surat ijin praktek dokter Penanggung jawab dan Fotokopi surat tanda registrasi (STR). 4. Akte pendirian yayasan (jika berbentuk yayasan) 5. Persetujuan Tetangga diketahui oleh RT setempat. 6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat. 7. Fotokopi SIP Dokter, Surat Ijin Bidan (SIB) dan Surat Ijin Kerja Bidan(SIKB), Surat Ijin Perawat (SIP) dan Surat Ijin Kerja (SIK) yang berpraktik atau kerja pada rumah bersalin tersebut. 8. Daftar peralatan, obat obatan dan Denah Ruangan. 9. Struktur Organisasi dan daftar tenaga kesehatan di rumah bersalin. 10. Surat pernyataan dari dokter penanggung jawab. 11. Ijin atasan bagi Dokter penanggung jawab apabila sebagai PNS,TNI,POLRI dan pegawai pemerintah lainnya. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih Materai Rp.6000,- ( )
Nomor : KPPT-FORM-REG-008.02 Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Daftra Ulang Penyelenggaraan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin. Perijinan Terpadu Kota di - Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Bersalin dengan data-data sebagai berikut : Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Rumah Bersalin Nama Rumah Bersalin Rumah Bersalin.... 1. Fotokopi KTP 1(satu) lembar dan Pas foto 3x4cm 3 (tiga) lembar Pemohon. 2. Fotokopi surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi surat ijin praktek dokter Penanggung jawab dan Fotocopy surat tanda registrasi (STR). 4. Fotokopi SIP Dokter, Surat Ijin Bidan (SIB) dan Surat Ijin Kerja Bidan(SIKB), Surat Ijin Perawat (SIP) dan Surat Ijin Kerja (SIK) yang berpraktik atau kerja pada rumah bersalin tersebut. 5. Daftar peralatan, obat-obatan dan Denah Ruangan. 6. Struktur Organisasi dan daftar tenaga kesehatan di rumah bersalin. 7. Melampirkan Surat Ijin Asli. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Materai Rp. 6000,- ( )
Nomor : KPPT FORM REG 008.03 Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Balai Pengobatan (Klinik) Terpadu Kota di- Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Balai Pengobatan dengan data-data sebagai berikut: Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Balai Pengobatan (klinik) Nama Balai Pengobatan Balai Pengobatan :.. :.. :.. :.. 1. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar dan Pas foto 3x4 3 (tiga) lembar Pemohon. 2. Fotokopi Surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi surat ijin praktek dokter penanggung jawab pada balai pengobatan tersebut (Surat keterangan dalam proses pengurusan) dan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku. 4. Akte Pendirian yayasan (jika berbentuk yayasan). 5. Persetujuan Tetangga diketahui RT. 6. Daftar tenaga kesehatan dan struktur organisasi pelayanan kesehatan. 7. Fotokopi ijazah dan ijin kerja perawat atau perawat gigi dan tenaga paramedis lain (sesuai kebutuhan). 8. Daftar peralatan dan obat-obatan. 9. Denah bangunan. 10. Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab (materai Rp. 6000). 11. Surat ijin Atasan (bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota TNI dan pegawai instansi pemerintah lainnya). 12. Rekomendasi puskesmas setempat. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Materai Rp.6000 ( )
Nomor : KPPT-FORM-REG-008.04 Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Daftar Ulang Penyelenggaraan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Pelayanan Balai Pengobatan (Klinik) Terpadu Kota di- Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Balai Pengobatan dengan data-data sebagai berikut: Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Balai Pengobatan (Klinik) Nama Balai Pengobatan Balai Pengobatan :.. :.. :.. :.. 1. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar dan Pas foto 3x4cm 3 (tiga) lembar Pemohon. 2. Fotokopi Surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi surat ijin praktek dokter penanggung jawab pada balai pengobatan tersebut (Surat keterangan dalam proses pengurusan) dan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR). 4. Fotokopi ijazah dan ijin kerja perawat atau perawat gigi dan tenaga paramedis lain (sesuai kebutuhan). 5. Melampirkan Surat Ijin Asli. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Materai Rp.6000 ( )
Nomor : KPPT-FORM-REG-008.05 Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Terpadu Kota Gigi/Dokter Spesialis di- Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis dengan data-data sebagai berikut : Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis Nama Praktek Berkelompok. Praktek Berkelompok... 1. Fotokopi KTP Pemohon 1 (satu) Lembar dan Pas foto 3x4cm 3 (tiga) lembar. 2. Fotkopi Surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi Surat Ijin Praktek Dokter Penanggung jawab. 4. Akte pendirian yayasan. (jika berbentuk yayasan). 5. Persetujuan tetangga di ketahui RT. 6. Daftar tenaga kesehatan dan struktur organisasi. 7. Fotokopi ijazah dan ijin kerja perawat serta tenaga paramedis lain (sesuai kebutuhan). 8. Daftar Peralatan Obat-obatan. 9. Denah Ruangan. 10. Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab (materai 6000). 11. Surat ijin atasan (bagi permohonan pegawai negeri, anggota TNI dan pegawai Instansi pemerintahan lainnya). 12. Rekomendasi Puskesmas setempat. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6000,- ( )
Nomor : KPPT-FORM-REG-008.06 Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Daftar Ulang Penyelenggaraan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Pelayanan Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Terpadu Kota Gigi/Dokter Spesialis di- Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis dengan data-data sebagai berikut : Nomor SIP Penanggung Jawab Nomor Tanda Kartu Penduduk Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Praktek Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis Nama Praktek Berkelompok. Praktek Berkelompok... 1. Fotokopi KTP Pemohon 1 (satu) Lembar dan Pas foto 3x4cm 3 (tiga) lembar. 2. Fotokopi Surat Ijin Gangguan. 3. Fotokopi Surat Ijin Praktek Dokter Penanggung jawab. 4. Daftar tenaga kesehatan dan struktur organisasi. 5. Fotokopi ijazah dan ijin kerja perawat serta tenaga paramedis lain (sesuai kebutuhan). 6. Daftar Peralatan Obat-obatan. 7. Denah Ruangan. 8. Melampirkan surat ijin asli. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6000,- ( )
NOMOR : KPPT-FORM-REG-001.05 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tinggal Jenis Usaha Usaha :..... :.... :........ No. Hp/ Telepon :...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (.)
NOMOR : KPPT-FORM-REG-001.07 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit No. KTP Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha. Pimpinan Usaha. Usaha.. Jenis Ijin. Data data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui KPPT Kota maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Hormat saya, Materai Rp.6000,- ( )
NOMOR : KPPT-FORM-REG-001.08 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan No. Telepon Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan No. Telepon Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya. Yang menerima Kuasa,, Yang Memberi Kuasa, Materai Rp. 6000,- ( ) ( ) 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-