BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Rumah sakit adalah sebuah institusi yang menyediakan pelayanan kesehatan dengan tujuan memperbaiki kesehatan seluruh lapisan masyarakat dengan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative, dengan bantuan seluruh tenaga yang professional seperti dokter, perawat dan tenaga medis lainnya. Pelayanan yang memberikan informasi secara cepat, tepat dan akurat berawal dari informasi rumah sakit yang dikelolah oleh Unit Rekam Medis dan Informasi kesehatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien sebagai bukti nyata mengenai seluruh proses pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan kepada pasien. 1 Menurut kamus kedokteran diagnosa adalah pemberian jenis penyakit yang diderita pasien berdasarkan atas keluhan, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium. 2 Diagnosa sangat penting, merupakan keterangan penyakit yang diderita pasien dan terdiri dari tiga jenis yaitu diagnosa sementara, diagnosa sekunder 1 Menteri Kesehatan Republik Indonesia, PERMENKES No.269/MENKES/III/PER/2008 Pasal 1 2 Dorland, Kamus Kedokteran, edisi 29. 1
2 dan diagnosa akhir. Diagnosa sementara berisi diagnosa penyakit yang menyebabkan pasien dirawat, bersifat sementara karena belum dilakukan pemeriksaan penunjang. Diagnosa sekunder merupakan diagnosa yang menyertai diagnosa utama atau diagnosa akhir yang biasanya merupakan penyakit. Diagnosa akhir adalah diagnosa yang ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Dalam penulisan diagnosa pasien di sarana pelayanan kesehatan masih terlihat banyaknya tenaga medis yang menggunakan istilah, simbol, dan singkatan yang kurang sesuai dengan istilah medis yang seharusnya dipakai. Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis kedalam satu grup nomor kode penyakit dan tindakan yang sejenis. 3 Sistem klasifikasi penyakit yang telah diakui secara internasional adalah International Statistical Clasification of Disease and Related Health Problems (ICD) yang dikeluarkan oleh World Health Organization (WHO). Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo berlokasi di Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat, Kecamatan: Senen, Kotamadya: Jakarta Pusat, Propinsi DKI Jakarta, dengan luas lahan di Jl. Diponegoro : 91.260 m², Jl. Cik Ditiro 6 : 2.060 m², Jl. Cik Ditiro 3,5,7 : 4.835 m², Jl. Raden Saleh : 1685 m², Jl. Adityawarman (PKG) : 1.278 m². 3 Gemala R. Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, (Jakarta 2011, hal. 133
3 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo merupakan Rumah Sakit Tipe A Rujukan Nasional, Status Kepemilikan: Kementrian Kesehatan RI, Status Pengelolaan: Badan Layanan Umum (BLU) dan sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Dengan kapasitas 977 tempat tidur, sistem penyimpanan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan Desentralisasi. Untuk data pelaporan tahun 2014 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo diperoleh data pasien Rawat Inap dalam 1 tahun adalah 350.772 orang dengan rata-rata jumlah pasien masuk ±50 orang per hari dan Rawat Jalan dalam 1 tahun adalah 116.082 orang dengan rata-rata jumlah pasien masuk ±1800 orang per hari. Dengan persentase BOR 69,48 %, LOS 6,51 hari, TOI 2,86 hari, BTO 35,66 kali, NDR 28,29 %ₒ dan GDR 37,63 %ₒ Berdasarkan hasil observasi pada bulan Januari 2014, dalam pelaksanaan kegiatan pengolahan rekam medis masih ada ditemukan singkatan dan simbol di dalam isi rekam medis yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sehubungan dengan latar belakang di atas, penulis ingin melakukan penelitian tentang Tinjauan Ketaatan Penggunaan Singkatan dan Simbol didalam Rekam Medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
4 1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka timbul pertanyaan: Bagaimanakah Ketaatan Penggunaan Singkatan dan Simbol di dalam Rekam Medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo? 1.3. Pembatasan Masalah Permasalahan yang ingin diteliti hanya pada Ketaatan Penggunaan Singkatan dan Simbol didalam Rekam Medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada bulan Januari 2014. 1.4. Tujuan 1.4.1. Tujuan Umum Mengetahui ketaatan penggunaan singkatan dan simbol didalam Rekam Medis yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. 1.4.2. Tujuan Khusus a. Standar Penggunaan Singkatan dan Simbol di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo b. Mengidentifikasi Standar Ketaatan Penggunaan Singkatan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo c. Mengidentifikasi Standar Ketaatan Penggunaan Simbol yang tidak sesuai di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
5 1.5. Manfaat Penelitian 1.5.1 Bagi Penulis a. Penulis diberi kesempatan memperoleh pengalaman terutama pada bidang rekam medis. Untuk menambah pengetahuan serta dapat membandingkan ilmu rekam medis yang telah diperoleh dalam perkuliahan dengan praktek di lapangan. b. Dapat menganalisa dan mengetahui secara langsung permasalahan yang ada di rumah sakit serta dapat menyelesaikannya. c. Mengetahui singkatan dan simbol yang banyak di pergunakan di dalam rumah sakit. 1.5.2. Bagi Rumah Sakit a. Hasil penelitian di harapkan sebagai bahan evaluasi, dapat memberikan saran dan masukan dalam peningkatan mutu pelayanan rekam medis khususnya pada tinjauan penggunaan singkatan dan simbol didalam rekam medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. b. Dapat mengurangi penulisan dalam penggunaan singkatan dan simbol di dalam rekam medis. c. Agar pihak rumah sakit dapat lebih memperhatikan dalam penggunaan singkatan dan simbol didalam rekam medis.
6 1.5.3. Bagi Akademik Dapat dipergunakan sebagai bahan referensi bagi pendidikan dan penelitian yang berguna bagi mahasiswa/i perekam medis dan informasi kesehatan yang akan melaksanakan penelitian maupun mahasiswa bidang kesehatan lainnya.