FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *) CALON PESERTA DIDIK KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM) FORMAT : 4 1. Nama calon :... 2. Tempat dan tanggal lahir :... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :... 4. Agama :... 5. Nama orang tua :... 6. Alamat orang tua : a. Kp/Jl... b. RT...RW...Kelurahan/Desa... c. Kecamatan... d. Kabupaten/Kota... e. Terletak pada zona :.(SMA) 7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:..(diisi oleh panitia) 8. No. Telphone/Hand Phone :... 9. Pekerjaan orang tua :... 10. Agama :... 11. No. Peserta UN:... 12. Nilai UN: No. Mata Pelajaran Nilai 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Inggris 3. Matematika 4. IPA Jumlah 13. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Keluarga Tidak Mampu : Kartu Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan dan Pakta Integritas Kepala Sekolah Asal *) 14. No. Kartu Keluarga :.. 15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA/SMK *) a. Pilihan 1. SMA/SMK..... Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK):. b. Pilihan 2 SMA/SMK Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK):. c. Pilihan 3 SMA/SMK Program/Kompetensi keahlian ( bagi SMK):. Catatan : Jika pilihan SMK dilengkapi Program/kompetensi keahlian pada masing-masing pilihan 1, 2 dan 3 Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku...,.. 2019 Mengetahui, Orang tua Calon Siswa, *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA/ SMK *) DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT FORMAT : 9 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap Orang Tua :... 2. Nama Calon Siswa :... 3. Alamat Rumah :... a. Kp/Jl... b. RT...RW...Kelurahan/Desa... c. Kecamatan... d. Kabupaten/Kota... 4. Nomor Kartu Keluarga :. 5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email :... MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya. 3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya....,...2019 Yang membuat pernyataan, Ttd Bermaterai 6000...
FORMULIR PENENTUAN SKOR TOTAL PPDB JALUR PRESTASI DAN UJI PENENTUAN PROGRAM KEAKHLIAN Format 11 A. JALUR PRESTASI (SMA/SMK) 1. Nama Calon Peserta Didik :.. 2. Asal Satuan pendidikan : 3. No. Pendaftaran :. 4. Jenis Prestasi :. 5. Tingkat Kejuaraan : 6. Tingkat penyelenggaraan :... 1. Skor sertifikat 2. Skor hasil uji kompetensi URAIAN SKOR SKOR TOTAL= (skor sertifikat)+(skor hasil uji kompetensi) SKOR AKHIR B. UJI KOMPETENSI, TES KESEHATAN/UJI BUTA WARNA, TES MINAT DAN BAKAT (SMK) : HASIL UJI KOMPETENSI TIDAK Tanggal Pengujian Nama Tanda Tangan Penguji Penguji HASIL TES KESEHATAN/ UJI BUTA WARNA TIDAK Tanggal Pengujian Nama Tanda Tangan Penguji Penguji HASIL TES MINAT DAN BAKAT TIDAK Tanggal Nama Pengujian Penguji Tanda Tangan Penguji.., 2019 Ketua Tim Penguji
FORMULIR PENENTUAN PEMINATAN, CEK FISIK DAN BUTA WARNA PPDB JALUR PRESTASI UN, KETM, PENUGASAN Format 11-a A. JALUR PRESTASI (SMA/SMK) 1. Nama Calon Peserta Didik :.. 2. Asal Satuan pendidikan : 3. No. Pendaftaran :. B. TES KESEHATAN/UJI BUTA WARNA, TES MINAT DAN BAKAT (SMK) : HASIL TES KESEHATAN/ UJI BUTA WARNA TIDAK Tanggal Pengujian Nama Tanda Tangan Penguji Penguji HASIL TES MINAT DAN BAKAT TIDAK Tanggal Nama Pengujian Penguji Tanda Tangan Penguji.., 2019 Ketua Tim Peng
FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT TAHUN PELAJARAN 2019-2020 1. Nama Calon Peserta Didik : 2. Asal Satuan pendidikan :..... 3. No. Pendaftaran :.. 4. Jalur :... 5. Zona : (jalur Zonasi) 6. Jarak domisili ke sekolah tujuan :. NO. A. PERSYARATAN UMUM DOKUMEN PERSYARATAN 1. Formulir pendaftaran PPDB sesuai jalur 2. Foto copy Akta Kelahiran 3. Foto copy Ijazah (jika sudah ada) 4. Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) 5. Foto copy Kartu Keluarga 6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk orang tua, 7. Surat Kelakuan Baik 8. Surat Tanggung Jawab Mutlak orang tua 9. Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 buah 10. Kurat keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna 11. Foto copy Rapot semester 1-5 B. PERSYARATAN KHUSUS 1. Kartu Penanggulangan Kemiskinan (KIP, KKS, KIS,KPS,SKTM) /Srt,Keterangan dari KS asal & Pakta integritas *) 2. Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat Keterangan Bertugas orang tua dari atasan 3. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/membimbing/ membina (bagi guru) 4. Sertifikat Pendidik (bagi guru) 5. Surat hasil diagnosa berkebutuhan khusus (Jalur ABK) 6. Sertifikat/piagam/piala/ medali prestasi KELAYAKAN YA TIDAK Catatan: Format ini untuk ditempel di Map 1. Map warna kuning jalur Prestasi (UN); 2. Map warna biru jalur Prestasi Non UN (Akademik dan Non Akademik); 3. Map warna merah jalur (KETM); 4. Map warna hijau untuk jalur Jalur Perpindahan Tugas / Pekerjaan Orang Tua;., 2019 Panitia,
FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT TAHUN PELAJARAN 2019-2020 1. Nama Calon Peserta Didik : 2. Asal Satuan pendidikan :..... 3. No. Pendaftaran :.. 4. Jalur :... 5. Zona : (jalur Zonasi) 6. Jarak domisili ke sekolah tujuan :. NO. A. PERSYARATAN UMUM DOKUMEN PERSYARATAN 1. Formulir pendaftaran PPDB sesuai jalur 2. Foto copy Akta Kelahiran 3. Foto copy Ijazah (jika sudah ada) 4. Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) 5. Foto copy Kartu Keluarga 6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk orang tua, 7. Surat Kelakuan Baik 8. Surat Tanggung Jawab Mutlak orang tua 9. Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 buah 10. Kurat keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna 11. Foto copy Rapot semester 1-5 B. PERSYARATAN KHUSUS 1. Kartu Penanggulangan Kemiskinan (KIP, KKS, KIS,KPS,SKTM) /Srt,Keterangan dari KS asal & Pakta integritas *) 2. Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat Keterangan Bertugas orang tua dari atasan 3. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/membimbing/ membina (bagi guru) 4. Sertifikat Pendidik (bagi guru) 5. Surat hasil diagnosa berkebutuhan khusus (Jalur ABK) 6. Sertifikat/piagam/piala/ medali prestasi KELAYAKAN YA TIDAK Catatan: Format ini untuk ditempel di Map 1. Map warna kuning jalur Prestasi (UN); 2. Map warna biru jalur Prestasi Non UN (Akademik dan Non Akademik); 3. Map warna merah jalur (KETM); 4. Map warna hijau untuk jalur Jalur Perpindahan Tugas / Pekerjaan Orang Tua;., 2019 Panitia,