KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA P E N G U M U M A N Nomor : 258/KPU-Kab-017.433861/X/2017 TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK ( PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ) DAN CALON ANGGOTA PPS ( PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ) Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan, Gubernur, Bupati danwalikota Menjadi Undang-Undang; 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum; 3. PKPU Nomor 12 Tahun 2017 tentang perubahan atas PKPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; 4. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor: 112/HK.03.1- Kpt/52/Prov/X/2017tentang Perubahan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor : 90/HK.03.1-Kpt/52/Prov/IX/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2018. Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, KPU Kabupaten Sumbawa menerima pendaftaran calon Anggota PPK dan PPS dengan syarat sebagai berikut: 1. Persyaratan untuk Anggota PPK dan PPS adalah : a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang syah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK dan PPS; g. Mampu secara jasmani,rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukumtetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS; l. Memberikan kesempatan kepada penyandang disabilitas untuk menjadi anggota PPK dan PPS; m. Pas Photo ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar
2. Kelengkapan Persyaratan sebagaimana pada angka 1 (satu) meliputi: a. Surat Pandaftaran / Lamaran sebagaimana terlampir b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e -KTP) atau Surat Keterangan (SUKET) yang masih berlaku; c. Fotokopi ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani Pendidikan Sekolah Menengah Atas/sederajat; d. Surat pernyataan yang bersangkutan; 1) Sebagai calon Anggota PPK dan PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2018 di Kabupaten Sumbawa Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti 4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi Anggota PPK dan PPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai Anggota PPK dan PPS e. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah setempat. 3. Surat Pernyataan pada huruf c angka 1 s/d 6 dibuat dalam 1 (satu) lembar ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-; 4. Pengumuman pendaftaran Calon Anggota PPK dan PPS melalui Media Masa, Website, Papan Pengumuman Kantor dan tempat lainnya pada tanggal 12 Oktober sampai dengan 18 Oktober 2017; 5. Pendaftaran/pemasukan berkas Calon Anggota PPK di Sekretariat KPU Kabupaten Sumbawa pada tanggal 15 Oktober sampai dengan 21 Oktober 2017 pukul 08.00 16.00 WITA; 6. Pendaftaran/pemasukan berkas Calon Anggota PPS di Sekretariat KPU Kabupaten Sumbawa dan/atau di Kantor Desa/Kelurahan pada tanggal 15 Oktober sampai dengan 21 Oktober 2017 pukul 08.00 16.00 WITA; 7. Dokumen persyaratan Calon Anggota PPK dan PPS sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan kedalam map, 1 (satu) berkas Asli 2 (dua) berkas Fotokopi; 8. Format Surat Pendaftaran dan Surat Pernyataan dapat diperoleh di Sekretariat KPU Kabupaten/Kota setempat atau dapat di unduh di website KPU Provinsi: kpud-ntbprov.go.id atau Link KPU Kabupaten/Kota se Nusa Tenggara Barat; 9. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat KPU Kabupaten Sumbawa. Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Sumbawa Besar, 12 Oktober 2017 Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sumbawa SYUKRI RAHMAT, S. Ag.
JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2018 NO AKTIVITAS WAKTU KET PEMBENTUKAN PPK DAN PPS 1 Pengumuman Pendaftaran Calon melalui Media Masa, Website, Papan Pengumuman 12-18 Oktober 2017 7 hari Kantor, dan tempat lainnya 2 Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten/Kota 15-21 Oktober 2017 7 hari 3 Penelitian administrasi 22 24 Oktober 2017 3 hari 4 Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi 25 Oktober 2017 1 hari 5 Seleksi Tertulis PPK 28 Oktober 2017 1 hari 6 Seleksi Tertulis PPS 30 Oktober 2017 1 Hari 7 Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis PPK dan PPS 28 Oktober 1 Nopember 2017 5 hari 8 Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis PPK dan PPS 2 Nopember 2017 1 hari 9 Tanggapan Masyarakat 2 3 Nopember 2017 2 hari 10 Wawancara PPK dan PPS 4 10 Nopember 2017 7 hari 11 Penetapan dan Pengumuman 11 Nopember 2017 1 hari 11 Pengambilan Sumpah dan Pembekalan 16 22 Nopember 2017 7 hari Ditetapkan di : Sumbawa Besar Pada tanggal : 12 Oktober2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA, SYUKRI RAHMAT, S. Ag.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB TAHUN 2018 DI KABUPATEN SUMBAWA Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/Usia :.../.Tahun Pekerjaan/Jabatan :... No. Tlp/HP :... Alamat :...... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Sumbawa Nomor : 258/KPU-Kab- 017.433861/X/2017 tanggal 12 Oktober 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,...2017 PENDAFTAR, Materai 6000 (..)
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/Usia :.../.Tahun Pekerjaan/Jabatan :... No. Tlp/HP :... Alamat :...... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Sumbawa Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, Jika di kemudian hari terbukti 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, Jika di kemudian hari terbukti 4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 6. Belum Pernah menjabat 2 (Dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Sumbawa...,... Yang membuat pernyataan, Materai 6000 (..)