(EL) DF 1 (EL) PX 1 DF UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek () : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURANPERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004 BORANG PEOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti yang berikut: (Sila Tandakan ( ) pada pilihan berkenaan) Kelas Keluaran Kelapa Sawit 10 Buah Kelapa Sawit 02 03 10 Menjual dan mengalih Membeli dan mengalih Mengeksport BAHAGIAN A 1. BUTIRBUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR) 1.1 NAMA PENUH : 1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT : 1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR : ELPX1.DFbaru1 1
1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN : 1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA): 1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK: BAHAGIAN B 2. BUTIRBUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAINLAIN 2.1 TARAF ENTITI UNDANGUNDANG : 01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad LainLain (Sila nyatakan) : 07 04 Berhad 2.2 NO. PENDAFTARAN : 2.3 JENISJENIS PERNIAGAAN UTAMA: 2.4 BUTIRBUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT : NAMA WARGANEGARA NO. KAD PENGENALAN / PASPORT JAWATAN 2.5 BUTIRBUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA : NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM % ELPX1.DFbaru1 2
2.6 STRUKTUR MODAL () : Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja 2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) : A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAINLAIN % B. BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN NEGARA BERKENAAN % % % 2.8 NO. LESEN YANG SEDIA ADA : BAHAGIAN C 3. BUTIRBUTIR AKTIVITI BERLESEN YANG DIPOHON 3.1 AKTIVITI MENJUAL, MEMBELI DAN MENGALIH BUAH KELAPA SAWIT : a) Bekalan Sendiri : Pembekal Hasil (TM/Bulan) b) Berikan maklumat lengkap tentang pekebun kecil atau ladang kelapa sawit yang akan membekalkan buah kelapa sawit kepada tuan (gunakan kertas berlainan jika ruangan tidak mencukupi) : Pembekal Bulanan (TM/Bulan) ELPX1.DFbaru1 3
c) Berikan butir lengkap tentang kilang buah kelapa sawit yang akan membeli buah kelapa sawit dari tuan (gunakan kertas berlainan jika ruangan tidak mencukupi) : Pembeli Bulanan (TM/Bulan) (Sertakan sekurangkurangnya satu surat sokongan daripada pembeli berlesen) d) Adakah tuan mempunyai pusat timbangan (weighbridge) buah kelapa sawit?. Ya Tidak Nyatakan alamat pusat timbangan (weighbridge) buah kelapa sawit jika berlainan daripada alamat premis yang akan menjadi premis berlesen. Alamat e) Senarai Peniaga Buah Kelapa Sawit lain bagi aktiviti menjual, membeli dan mengalih buah kelapa sawit dalam radius 10 KM. Nama Syarikat 3.2 AKTIVITI MENGEKSPORT BUAH KELAPA SAWIT : Sila nyatakan butiranbutiran Pengimport Nama Pengimport Dan Alamat Bekalan Purata (TM/Bulan) BAHAGIAN D 4. KEMUDAHAN/KELENGKAPAN/PERKHIDMATAN 4.1 BUTIRBUTIR KEMUDAHAN/KELENGKAPAN/PERKHIDMATAN : ELPX1.DFbaru1 4
BAHAGIAN E 5. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PEOHONAN INI : BAHAGIAN F 6. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APAAPA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butirbutir) 7. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILABILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butirbutir) BAHAGIAN G 8. PERAKUAN : SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIRBUTIR DALAM PEOHONAN INI DAN APAAPA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PEOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PEOHONAN INI. TANDATANGAN : PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : NO. KAD PENGENALAN / PASPORT : JAWATAN RASMI : NO. TELEFON : TARIKH : * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PEOHONAN INI: JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON PENGARAH; JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON PEMILIK; JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON PEKONGSI; JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH ELPX1.DFbaru1 5