SEKTOR KESELAMATAN KOMERSIL KOPERASI RIMBUN BERHAD (KOPRI)

Gambar Ukuran Pasport SEKTOR KESELAMATAN KOMERSIL KOPERASI RIMBUN BERHAD (KOPRI) Tel: (673) 2342565, 2337565, 2342965 Fax: (673) 2342566 Website: www.kopri.com.bn E-mail: koperasi.rimbun@gmail.com / security_koperasi@hotmail.com A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN (Keterangan Pemohon) Nama Penuh (HURUF BESAR) Lahir / / Tempat Lahir Umur T Bil Kad Pengenalan - Warna (K) (U) Keluaran / / Bangsa Ugama Kerakyaatan Tinggi cm / Kaki Inci Berat Badan kg Lesen Memandu 1 2 3 4 5 Alamat Tempat Tinggal Sekarang Poskod Alamat Persuratan Poskod Nombor Telefon Perhubungan + 6 7 3 / + 6 7 3 Taraf Kelamin Bujang Kahwin Janda Duda Jantina Pekerjaan Sekarang / Terakhir Nama Majikan

1. Pendidikan terkini (sekolah dimana pemohon menuntut dan kelulusan) Sekolah Tahun Kelulusan 2. Keterangan pekerjaan dahulu (kerajaan atau swasta) Nama Agensi Alamat Majikan Mulai Sebab-Sebab Berhenti 3. Keterangan kursus (kursus-kursus yang pernah dihandiri) Nama Kursus Nama Kursus 4. Keterangan keluarga / waris Waris 1 Waris 2 Nama Penuh Hubungan Bil Kad Pengenalan Lahir Kerakyaatan Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal 5. Keterangan anak Nama Anak Jantina Lahir & Umur

6. Adakah kamu mempunyai masalah kesihatan, YA / TIDAK. (jika ya, nyatakan) 7. Adakah kamu pernah didakwa melakukan jenayah, penyalahgunaan dadah atau melakukan kesalahan yang berhubungkait dengan Polis Diraja Brunei dan Jabatan Penjara YA / TIDAK (Jika Ya, Nyatakan) 8. Adakah kamu pada masa ini di bawah Penyiasatan kerana kesalahan Jenayah atau lalu lintas YA / TIDAK (Jika Ya, Nyatakan) 9. Adakah kamu pernah DITAMATKAN / DIBERHENTIKAN DARI PERKHIDMATAN kerajaan atau yang berseragam atau swasta. YA / TIDAK (Jika Ya, Nyatakan) 10. Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan-keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar. Tandatangan Pemohon No Kad Pengenalan Permohonan Peringatan: Borang yang telah lengkap diisikan hendaklah disertakan dokumen-dokumen dibawah ini: #* 4 Keping Gambar Pemohon berukuran Pasport (Terkini) #* 2 Salinan Kad Pengenalan Pemohon #* 1 Salinan Lesen Memandu (Jika Ada) #* 1 Salinan Sijil berhenti sekolah dan sijil-sijil persekolahan #* Lain-lain yang berkaitan dengan pemohon #* Umur ketika memohon tidak kurang 18 tahun dan tidak melebihi 45 tahun #* Borang Deklarasi Kesihatan Borang permohonan yang tidak lengkap dan tidak menyertakan salinan-salinan yang dikehendaki, TIDAK akan dilayan

B. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Nama Pemohon Temuduga Ahli Lembaga Temuduga Sokongan Lembaga Temuduga Sokongan Jawatan Mulai Berkerja Tandatangan Pengurus Sektor Keselamatan Temuduga DITERIMA TIDAK DITERIMA C. KEBENARAN LANTIKAN DARI PENGERUSI Lantikan seperti sokongan di Kotak B Adalah dengan ini, nama yang berkenaan DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN Untuk Jawatan Dengan Gaji $ SEBULAN SEHARI Waktu Percubaan Mulai Berkerja Tandatangan Yang Dipertua KOPRI D. TINDAKAN PENGURUS KEWANGAN KOPRI Mulai Berkerja Dengan Gaji $ SEBULAN SEHARI Elaun Kenderaan $ Tandatangan Pengawas Kewangan KOPRI Elaun Tanggungjawab $ Elaun Telefon $

BORANG C Sambungan Pekerjaan dahulu, jika ada (mengikut susunan kronologi) : Hendaklah diisikan oleh pemohon untuk mengisytiharkan 2 orang referi yang boleh memberi maklumat latar belakang yang sebenar sebagai tambahan kepada Tapisan Keselamatan dalam tempoh kira-kira 5 tahun terakhir Referi 1 : Nama Penuh : Alamat Tetap : Berapa tahun kenal : Pekerjaan : No. Telefon : Referi 1 : Nama Penuh : Alamat Tetap : Berapa tahun kenal : Pekerjaan : No. Telefon : Kesalahan-kesalahan dahulu, jika ada : PENGAKUAN : Saya, yang bertandatangan di bawah ini, mengaku bahawa semua butir yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan betul. :... Tandatangan orang yang mengemukakan butir-butir

PENGAMBILAN ANGGOTA PENGAWAL KESELAMATAN (BORANG DEKLARASI KESIHATAN) Nama Peserta :...... No Kad Pengenalan :... MAKLUMAT PESERTA - Calon peserta kursus adalah dikehendaki untuk menyatakan apa jua jenis penyakit yang dihidapi sebelum mengikut Kursus yang berkenaan a. Penyakit ASMA YA TIDAK b. Pernah mengalami kepatahan / pembedahan YA TIDAK JIKA YA * Bahagian Anggota Badan... * kecederaan/pembedahan... c. Penyakit Paru-Paru YA TIDAK d. Penyakit Jantung YA TIDAK e. Kencing Manis YA TIDAK f. Alahan YA TIDAK JIKA YA * Jenis Alahan (nyatakan)... g. Lain-lain penyakit YA TIDAK JIKA YA * Jenis Penyakit (nyatakan)... h. Sijil Pengesahan Pemeriksaan Kesihatan YA TIDAK Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.. (Tandatangan peserta) : SILA BAWA BERSAMA BORANG INI SEMASA HARI PENDAFTARAN