KOPERASI TUNAS MUDA SUNGAI ARA BERHAD Tel: 04-6438515 Fax: 04-6413933/04-6437507 E-mail: mail@tunasmuda.com.my Pemohon (Wasi/Penama):. Alamat:... No. K/P:. Jantina:. Tel. Rumah:.. & Bimbit: Tarikh: Setiausaha, Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad, No.126, Jalan Dato Ismail Hashim, Taman Tunas Muda, Sungai Ara, 11900 Bayan Lepas, Pulau Pinang. PERMOHONAN MENUKAR KEANGGOTAAN (MENINGGAL) Saya memohon untuk menukarkan keanggotaan seperti berikut:- BUTIRAN ANGGOTA (MENINGGAL) (*) potong yang tidak berkenaan Nama No. :. Tarikh Masuk:. Tarikh Meninggal : Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda (*) Bilangan Isteri :... Nama Suami / Isteri :. Tarikh meninggal : (sekiranya berkenaan) Bilangan Anak/Saudara kandung (*) : orang Lelaki :. /Perempuan: Premis anggota yang terletak di atas tanah Koperasi (jika Ada):.... BUTIRAN BAKAL ANGGOTA GANTI Nama :. K/Pengenalan : Baru:.. Lama:. Tarikh Lahir :. Umur: Telefon Bimbit :... Rumah:.. Pekerjaan :. Hubungan Dengan : Jantina : Lelaki / Perempuan (*) potong yang tidak berkenaan Alamat :..... 1
LAMPIRAN Bersama ini disertakan :- i) Sesalinan Sijil Kematian ii) iii) iv) Surat Akuan Persetujuan Keluarga Akuan Sijil Nikah v) Sesalinan Kad Pengenalan Isteri / Suami vi) vii) viii) Dua (2) salinan Kad Pengenalan Bakal Ganti Sesalinan Sijil Kelahiran Bakal Ganti Kad Keanggotaan Simati Saya mengaku dan mengesahkan semua maklumat dan dokumen yang diberikan adalah sah dan benar dan tandatangan atau cap ibu jari di dalam permohonan ini adalah milik saya. Sekiranya keterangan ini palsu, maka permohonan saya berhak dibatalkan oleh Koperasi.. Tandatangan atau Cap ibu jari kanan / kiri Pemohon Tandatangan Saksi Nama: Jawatan: Cap jari atau tandatangan pemohon mestilah di hadapan salah seorang saksi berikut: Lembaga Koperasi ini, Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai (JP), Penghulu (Ketua Kampung), Ketua Balai, Pegawai Kerajaan Kumpulan A. WASI / PENAMA KEGUNAAN PEJABAT 1... Hubungan:.. 2... Hubungan:.. 3... Hubungan:.. 4... Hubungan:.. Permohonan menukar keanggotaan ini: Diluluskan Diluluskan Dengan Syarat Tidak Diluluskan. Ditangguhkan Oleh Mesyuarat:. pada:.... Setiausaha/ Tarikh: F/MB-001(00) 2
SURAT AKUAN (Ikrar persetujuan pertukaran nama anggota meninggal oleh ahli keluarga) BUTIR-BUTIR ANGGOTA Nama :... No. :. No. K/P :... Alamat :....... Bahawasanya saya/kami yang tercatit di bawah ini,:- (Salinan Kad Pengenalan Dilampirkan) BIL NAMA HUBUNGAN/ JANTINA NO. TEL ALAMAT Dengan sesungguhnya dan sesuci hati serta tanpa paksaan mana-mana individu menyatakan/berikrar bahawa:- 1. Kami adalah waris kepada No. :. 2. Allahyarham/mendiang mempunyai anak-anak seramai orang dan.. isteri/suami. F/MB-002(00) 3
3. Saya/kami dengan sesungguhnya dan dengan akal fikiran yang waras dan tubuh badan yang sihat serta tanpa paksaan daripada mana-mana individu BERSETUJU:- 3.1: untuk menukar dan memindahkan keanggotaan Allahyarham / Mendiang kepada saudara saya / kami yang bernama. No. K/P:.... beralamat di.. 3.2: untuk memindahkan pemilik premis beralamat yang terletak di atas tanah Koperasi kepada nama bakal anggota ganti. 3.3: memberikuasa dan mewakilkan bakal anggota ganti mengeluarkan Modal Syer Simati di Koperasi ini sebanyak RM.. untuk diagihkan kepada waris-waris si mati dan/atau sebahagian daripada modal syer tersebut sebanyak RM1,000.00 dikreditkan ke dalam modal syer bakal anggota ganti (jika perlu). 3.4: Apa-apa peruntukan anggota asal yang ditawarkan kepada anggota asal dan yang diterima dan telah menandatangani perjanjian peruntukan anggota akan membentuk sebahagian harta pusaka anggota asal tersebut setelah kematiannya dan apa-apa peruntukan anggota asal yang telah ditawarkan tetapi belum menandatangani perjanjian peruntukan anggota dan juga apa-apa peruntukan lain anggota asal yang berhak diperolehi tetapi belum ditawarkan akan ditawarkan kepada bakal anggota ganti dan peruntukan-peruntukan tersebut tidak membentuk sebahagian harta pusaka anggota asal tersebut setelah kematiannya. 3.5: Akur terhadap ikrar surat akuan yang telah ditandatangani ini, maka dengan demikian terhapuslah segala tuntutan hak saya/kami terhadap keanggotaan No:.. dan BERSETUJU untuk melepaskan Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad daripada segala tuntutan oleh mana-mana pihak kelak berhubung dengan keanggotaan tersebut. 3.6: Akur terhadap Klausa 15 Undang-Undang Kecil Koperasi, Permohonan menjadi anggota hendaklah dipertimbangkan oleh Lembaga dalam mesyuaratnya yang boleh menerima atau menolak sesuatu permohonan itu. F/MB-002(00) 4
3.7: tidak akan mengganggu dan mendakwa Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad di mana-mana juapun Mahkamah berkaitan dengan keanggotaan baru ini. dan saya/kami dengan ini membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya ] Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ]... ]... Di... Negeri... Pada... haribulan... Dihadapan saya,... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) F/MB-002(00) 5
AKUAN ANGGOTA Saya.. No. Kad Pengenalan. yang beralamat di.. seorang warganegara Malaysia dengan sesungguhnya rela dan suci hati menyatakan/ berikrar bahawa:- 1. Saya telah memohon menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad dan telah mengisi Borang Permohonan Menjadi dan bermastautin atau mempunyai hartanah atau bekerja dalam kawasan operasi Koperasi ini. 2. Saya pada setiap masa bukan seorang Muflis di bawah Undang-Undang Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan di mana-mana Mahkamah Tinggi Di Malaysia atau mana-mana negeri atau negara lain terhadap saya dan saya tidak pernah dihukum penjara atas apa-apa kesalahan jenayah yang dilakukan di Malaysia mahupun di negara lain. 3. Saya berjanji dan berikrar akan terikat dengan Undang-Undang Kecil Koperasi dan Aturan-Aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-Undang Kecil Koperasi dan Aturan-Aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaannya dan saya tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun. 4. Saya berjanji bahawa segala keterangan ini adalah benar dan sekiranya keterangan ini palsu, maka keanggotaan saya sebagai Koperasi akan terlucut dengan sendirinya. 5. Bahawasanya saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kenyataan ini dan tidak akan meletakkan sebarang kesalahan kepada pihak Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad sekiranya berbangkit sebarang masalah pada masa hadapan. dan saya membuat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya ] Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ]... ]... Di... Negeri... Pada... Dihadapan saya... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) F/MB-003(01) 6
SURAT AKUAN BERSUMPAH Bahawasanya saya (No Kad Pengenalan... tinggal di alamat No.. memohon menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad menggantikan keanggotaan.. Apabila saya telah diterima secara rasmi menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad, maka dengan sebenarnya saya mengaku dan mengesahkan seperti berikut :- 1. Keanggotaan saya di Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad samada setelah saya meninggal dunia atau ingin menukar secara sukarela, layak diganti oleh No. K/P. iaitu... saya. Walau bagaimanapun, permohonan menjadi anggota tertakluk kepada kelulusan Lembaga Pengarah berdasar Klausa 15, Undang-Undang Kecil Koperasi Tunas Muda Permohonan menjadi anggota hendaklah dipertimbangkan oleh Lembaga dalam mesyuaratnya yang boleh menerima atau menolak sesuatu permohonan itu. 2. Rumah peruntukan pertama, kedua dan seterusnya (jika ada) yang akan diterima daripada Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad dipersetujui.. 3. Manfaat yang diterima daripada Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad seperti saguhati perayaan, wang pemberian khas, elaun kehadiran mesyuarat agung dan lainlain dipersetujui... 4. Saya dengan ini mengaku bahawa sekiranya timbul apa-apa tuntutan oleh mana-mana pihak terhadap Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad berkaitan perkara di atas, saya akan sentiasa melindungi Koperasi dan bertanggungjawab atas apa-apa kerugian yang mungkin akan ditanggung oleh Koperasi. Saya/kami dengan ini membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut nama di atas. di... Dihadapan saya, di negeri.. pada...... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 7
AKUAN BERSUMPAH Bahawasanya kami yang bertandatangan di bawah ini mengesahkan bahawa kami bersetuju Modal Syer Allahyarham/Mendiang.. sebanyak RM.. dimasukkan ke dalam Modal Syer anggota ganti,... BIL NAMA NO K/P TANDATANGAN Saya/kami dengan ini membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut nama di atas. di... Dihadapan saya, di negeri.. pada...... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 8