BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Trombosit Trombosit adalah sel darah tak berinti, berbentuk cakram dengan diameter 1-4 mikrometer dan volume 7 8 fl. Trombosit dapat dibagi dalam 3 daerah (zona), zona daerah tepi berperan sebagai adhesi dan agregasi, zona sol gel menunjang struktur dan mekanisme interaksi trombosit, zona organel berperan dalam pengeluaran isi trombosit. Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbatan mekanis sebagai respon hemostatik normal terhadap luka vaskuler, melalui reaksi adhesi, pelepasan, agregasi dan fusi serta aktivitas prokoagulannya (Wirawan, 2006). Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang dengan fragmentasi sitoplasma megakariosit. Prekusor megakriosit megakarioblas timbul dengan proses diferensiasi dari sel asal haemopoietik. Megakariosit matang dengan proses replikasi endomitotik inti secara sinkron, yang memperbesar volume sitoplasma saat jumlah inti bertambah dua kali lipat. Tingkat perkembangan bervariasi terbanyak pada stadium 8 inti, replikasi inti lebih lanjut dan pertumbuhan sel berhenti, sitoplasma menjadi granular dan selanjutnya trombosit dibebaskan. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikulus dalam sitoplasma sel yang bersatu (Koalesensi) membentuk membran batas pemisah (demarkasi) trombosit. Tiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Produk trombosit berada di bawah kontrol zat humoral yang dikenal sebagai trombopoietin yang dihasilkan oleh
hati dan ginjal. Trombopoietin memiliki homologi yang substansial dengan eitropoitein dan meningkatkan produksi trombosit dan proliferasi megakarosit. Trombosit yang baru dibentuk berukuran lebih besar dan memiliki kapasitas hemostatik yang lebih kuat daripada trombosit matang. Jumlah trombosit normal adalah sekitar 150-400 x 10 9 /l dan lama hidup yang normal ialah antara 7 sampai 10 hari. (Hoffbrand, 2005). Nilai normal trombosit bervariasi sesuai metode yang dipakai. Jumlah trombosit normal menurut Daecie adalah 150 400 x 10 9 / L. Menurut metode Rees Ecker jumlah normal trombosit 140 340 x 10 9 / L, bila menggunakan Coulter Counter jumlah normal trombosit 150 350 x 10 9 /L. Kelainan trombosit meliputi kuantitas dan kualitas trombosit. Kelainan kuantitas trombosit diantaranya trombositopeni, trombositosis dan trombositemi. Trombositopeni merupakan berkurangnya jumlah trombosit dibawah normal, yaitu kurang dari 150 x 10 9 / L. Trombositosis merupakan peningkatan jumlah trombosit pada peredaran darah diatas normal, yaitu lebih dari 400x10 9. Trombositemi yaitu peningkatan jumlah trombosit oleh proses ganas, misalnya pada leukemia mielositik kronik jumlah trombosit melebihi 1.000x10 9 /L (Wirawan, 2006). Kelainan kualitas trombosit diantaranya trombositopati, merupakan keadaan yang menggambarkan kelainan trombosit yang melibatkan platelet factor 3 dan selanjutnya pembentukan tromboplastin plasma. Hal ini disebabkan oleh kelainan bawaan atau didapat (Price, et al, 2006).
2.2 Pemeriksaan Hitung Jumlah Trombosit 2.2.1 Cara Langsung 1. Metode Rees Ecker Darah diencerkan dengan larutan BCB (Brilliant Cresyl Blue), sehingga trombosit akan tercat terang kebiruan. Trombosit dihitung dengan bilik hitung di bawah mikroskop, kemungkinan kesalahan metode Rees Ecker 16-25% (Gandasoebrata, 2013). 2. Metode Brecher Cronkite Darah diencerkan dengan larutan amonium oksalat 1% untuk melisiskan eritrosit, trombosit dihitung pada bilik hitung menggunakan mikroskop fase kontras. Kemungkinan kesalahan Brecher Cronkite 8-10% (Dacie, 2002). 3. Metode Automatic Cell Counter Metode automatik menggunakan prinsip flow cytometri yang memungkinkan sel-sel masuk flow chamber untuk dicampur dengan diluent yang dialirkan melalui apertura berukuran kecil sehingga memungkinkan sel lewat satu per satu. Aliran yang keluar dilewatkan medan listrik untuk kemudian sel dipisah-pisahkan sesuai muatannya. Teknik dasar pengukuran sel dalam flow cytometri ialah impedansi listrik (electrical impedance) dan pendar cahaya (light scattering.) Teknik pendar cahaya menghamburkan, memantulkan atau membiaskan cahaya yang berfokus pada sel, oleh karena tiap sel memiliki granula dan indek bias berbeda maka akan menghasilkan pendar cahaya berbeda dan dapat teridentifikasi (Sysmex).
Prinsip kerja hematology analyzer adalah sampel darah yang sudah dicampur dengan reagen dilusi sebanyak 200X dan melalui proses hemolyzing untuk mengukur jumlah lekosit, serta didilusi lagi sebanyak 200x (jadi 40.000x) untuk mengukur eritrosit dan trombosit, kemudian diproses pada blok data processing dan hasilnya akan ditampilkan pada monitor dan dicetak dengan mesin print. (Indolab, 2017). Alat autoanalyzer ini memiliki beberapa kelebihan yaitu efisiensi waktu, volume sampel, dan ketepatan hasil. Pemeriksaan dengan autoanalyzer dapat dilakukan dengan cepat hanya memerlukan waktu sekitar 2-3 menit. Pemeriksaan secara manual membutuhkan lebih banyak sampel darah, namun hematology autoanalyzer hanya menggunakan sedikit sampel. Beberapa kasus pengambilan darah pasien kadang sulit mendapatkan darah yang dibutuhkan, namun dengan hematology autoanalyzer ini sampel darah yang digunakan dapat menggunakan darah perifer dengan jumlah darah yang lebih sedikit. Hasil yang dikeluarkan alat ini biasanya sudah melalui quality control yang dilakukan oleh intern laboratorium (Sysmex). Beberapa kekurangan hematologi autoanalyzer antara lain tidak dapat menghitung sel abnormal, misalnya sel-sel yang belum matang pada lekemia, infeksi bakterial, sepsis dan sebagainya, dan tidak mampu menghitung ketika jumlah sel sangat tinggi. Pembacaan alat otomatis, lekosit yang rusak berupa pecahan-pecahan atau butiran-butiran kecil terbaca sebagai trombosit (Gandasoebrata, 2013). Cross check menggunakan sediaan apus darah tepi sangat berarti. Alat autoanalyzer perlu mendapatkan perhatian khusus dalam hal perawatan. Suhu ruangan harus dilakukan kontrol secara berkala, reagen harus dalam penyimpanan
yang baik, dan sampel dijaga supaya tidak terjadi aglutinasi. Sampel darah yang digunakan adalah sampel darah yang sudah ditambahkan antikoagulan, apabila ada darah yang menggumpal jika terhisap akan merusak alat (Medonic). 2.2.2 Hitung Trombosit Secara Tak Langsung Hitung trombosit cara tak langsung dilakukan dengan metode Fonio dan estimasi jumlah trombosit pada sediaan apus darah tepi (SADT). Metode Fonio dilakukan menggunakan darah kapiler dicampur dengan larutan magnesium sulfat 14% kemudian dibuat SADT dan dilakukan pengecatan giemsa. Jumlah trombosit dihitung dalam 1000 eritrosit, jumlah mutlak trombosit dapat diperhitungkan dari jumlah mutlak eritrosit. Cara ini lebih kasar daripada cara langsung. Cara estimasi jumlah trombosit pada SADT, semua hasil hitung trombosit baik normal maupun abnormal yang diperiksa secara langsung harus dilakukan cross check dengan SADT yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan hitung trombosit secara langsung dan estimasi (Gandasoebrata, 2013). 2.3 Darah EDTA Pemeriksaan hematologi seringkali menggunakan darah utuh (whole blood), yaitu darah yang sama bentuk atau kondisinya seperti ketika beredar dalam aliran darah. Spesimen berupa darah vena atau kapiler, sehingga untuk keperluan ini darah harus ditambah dengan antikoagulan. Antikoagulan yang dipakai adalah antikoagulan EDTA. Antikoagulan oksalat tidak disarankan karena dapat menyebabkan perubahan morfologi lekosit dan eritrosit, heparin dapat mengubah karakteristik trombosit serta
menimbulkan dasar warna biru kehitam-hitaman bila sediaan diwarnai dengan Wright (Riswanto, 2013). Pengambilan darah vena untuk orang dewasa dilakukan pada vena difossa cubiti, sedangkan pada anak-anak atau bayi apabila terpaksa darah diambil dari vena jugularis eksterna, vena femoralis bahkan dari sinus sagittalis superior. Pengambilan darah vena perlu dilakukan dengan hati-hati dan seksama, karena bahaya yang terjadi jauh lebih besar daripada pengambilan darah kapiler. Hal-hal yang perlu diperhatikan, daerah yang akan ditusuk harus diperiksa dengan seksama antara lain letak dan ukuran vena (Riswanto, 2013). Antikoagulan EDTA (Ethylene Diamine Tetra Acetate) merupakan antikoagulan yang baik dan sering digunakan untuk berbagai macam pemeriksaan hematologi. Digunakan dalam bentuk garam Na 2 EDTA atau K 2 EDTA. K 2 EDTA lebih banyak digunakan karena daya larut dalam air kira-kira 15 kali lebih besar dari Na 2 EDTA. EDTA dalam bentuk kering dengan pemakaian 1-1,5 mg EDTA / ml sedang dalam bentuk larutan EDTA 10% pemakaiannya 0,01 ml / ml darah. Garamgaram EDTA mengubah ion kalsium dari darah menjadi bentuk yang bukan ion. Tiap 1 miligram EDTA menghindarkan membekunya 1 mililiter darah. Darah EDTA dibuat dengan cara mengalirkan 2 ml darah vena pada tabung atau botol yang telah berisi 2 mg EDTA kemudian botol / tabung ditutup dan segera darah dicampur dengan antikoagulan EDTA selama 60 detik atau lebih (Gandasoebrata, 2013). Jumlah trombosit menurun karena perbandingan volume EDTA yang berlebihan. Trombosit akan membengkak kemudian terjadi disintegrasi yang
membentuk fragmen dalam ukuran yang lebih kecil dari trombosit sehingga tidak terhitung alat elektronik (Wirawan, 2004). 2.4 Pengaruh Suhu dan Waktu Simpan Terhadap Jumlah Trombosit Penyimpanan bahan pemeriksaan sedapat mungkin dihindarkan, artinya darah sedapat mungkin segera diperiksa setelah berhasil ditampung atau diambil. Apabila pemeriksaan tidak dapat dilakukan segera, darah EDTA disimpan dalam lemari es, dan dibiarkan mendapat suhu kamar lebih dahulu sebelum darah diperiksa (Gandasoebrata, 2013). Batas waktu penyimpanan darah EDTA untuk pemeriksaan hitung jumlah trombosit adalah kurang dari 1 jam pada suhu kamar. Penundaan pemeriksaan lebih dari 1 jam menyebabkan penurunan fungsi dan jumlah trombosit. Faktor yang mempengaruhi antara lain antikoagulan, temperatur, penyimpanan, bahan, ukuran, bentuk permukaan dan tempat penyimpanan. Darah EDTA yang ditunda lebih dari 1 jam akan mudah sekali menempel antara trombosit dengan trombosit yang lainnya (agregasi) atau menempel pada benda asing (a dhesi). Pemeriksaan hematologi yang tidak segera diperiksa, darah dapat disimpan pada suhu 4ºC antara 12-18 jam penyimpanan (Wirawan, 2011). Penggunaan hematology analyzer pada darah K 3 EDTA yang mengalami penundaan akan mempengaruhi perubahan morfologi sel. Hal ini disebabkan oleh teknologi yang digunakan mengandalkan ukuran dan sifat pendar dari sel untuk membedakan populasi dari masing-masing sel. Perubahan-perubahan struktur sel
sampai dengan terjadinya desintegrasi akan mempengaruhi pengelompokan populasi sel dan perhitungan jumlah sel (Hill dalam Marpiah, 2017). 2.5 Sumber Kesalahan Pemeriksaan Jumlah Trombosit Tahap Pra Analitik atau tahap persiapan awal sangat menentukan kualitas sampel yang akan dihasilkan dan mempengaruhi proses kerja berikutnya. Tahap pra analitik meliputi kondisi pasien, pengambilan dan persiapan sampel. Sebelum pengambilan spesimen form permintaan laboratorium diperiksa. Identitas pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis dan sebagainya) disertai diagnosis atau keterangan klinis. Teknik atau cara pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar sesuai Standard Operating Procedure (SOP).. Volume darah mencukupi, kondisi baik, tidak lisis, segar atau tidak kadaluwarsa, tidak berubah warna, tidak berubah bentuk. Kesalahan dalam pengambilan darah vena antara lain menggunakan spuit dan jarum yang basah, mengenakan ikatan pembendung terlalu lama atau terlalu keras sehingga dapat mengakibatkan hemokonsentrasi. Adanya bekuan dalam spuit karena lambatnya bekerja, dan bekuan dalam botol karena darah tidak tercampur merata dengan antikoagulan (Gandasoebrata, 2013). Perbandingan jumlah darah dengan antikoagulan yang kurang menyebabkan hitung jumlah trombosit menurun. Antikoagulan berlebihan menyebabkan hitung jumlah trombosit menurun tetapi dapat juga meningkat. Darah EDTA yang ditunda lebih dari 1 jam akan menyebabkan penyimpangan jumlah trombosit (Wirawan, 2002).
Tahap Analitik adalah tahap pengerjaan pengujian sampel sehingga diperoleh hasil pemeriksaan. Tahap analitik perlu memperhatikan reagen, alat, metode pemeriksaan, pencampuran sampel dan proses pemeriksaan. Penggunaan hematology analyzer pada darah EDTA yang mengalami penundaan akan menyebabkan hasil yang tidak akurat (Hill dalam Marpiah, 2017). Tahap paska analitik yang dikeluarkan untuk meyakinkan bahwa hasil pemeriksaan yang dikeluarkan benar benar valid atau benar (Budiwiyono, 2002). 2.6 Kerangka Teori Pra Analitik Jumlah Trombosit Paska Analitik Sampling darah vena Darah + EDTA Penyimpanan darah EDTA Analitik 1. Alat 2. Metode 3. Reagen Pencatatan dan pelaporan Waktu Suhu Gambar 1. Skema Kerangka Teori
2.7 Kerangka Konsep Darah EDTA Segera diperiksa Darah EDTA simpan 12 jam, 18 jam suhu 4-8ºC Jumlah trombosit Gambar 2. Skema Kerangka Konsep 2.8 Hipotesis Terdapat perbedaan jumlah trombosit pada darah EDTA segera diperiksa dengan darah EDTA simpan 12 jam dan 18 jam suhu 4-8ºC.