KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT PENGUMUMAN NOMOR : 153/PP.05-PU/3171/KPU-KOT/II/2019 TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT Dalam rangka Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2019, Komisi Pemilihan Umum Kota Administrasi Jakarta Pusat mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum 2019 dengan ketentuan sebagai berikut: I. Persyaratan: a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; g. bebas dari penyalahgunaan narkotika dan mampu secara jasmani dan rohani; h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; l. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; m. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. II. Bahan Kelengkapan Dokumen: a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik; b. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan: 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun; 4. tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika dan mampu secara jasmani dan rohani; 6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur; 8. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; 9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; dan 10. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan Pemilihan Umum. c. Fotokopi ijazah SMA/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan SMA/sederajat; Dalam hal persyaratan legalisir ijazah tidak dapat dipenuhi, pendaftar menyerahkan fotocopy ijazah asli dan surat pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa ijazah tersebut asli; d. surat keterangan mampu secara jasmani dan rohani dari puskesmas atau rumah sakit setempat; Dalam hal syarat surat keterangan sehat dari Rumah Sakit/Puskesmas tidak dapat dipenuhi, dapat membuat surat pernyataan keterangan sehat bermaterai yang di tanda tangani. III. Pendaftaran: a. Jadwal rekrutmen Calon Anggota KPPS sebagai berikut: No Kegiatan Jadwal Mulai Selesai 1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS 28/02/2019 05/03/2019 2 Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota KPPS 2 Rangkap Berkas dan Penelitian Administrasi Kelengkapan Persyaratan 06/03/2019 12/03/2019 Calon Anggota KPPS 3 Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Kelengkapan Persyaratan Calon Anggota KPPS 12/03/2019 14/03/2019 4 Masukan dan Tanggapan terhadap Calon Anggota KPPS 14/03/2019 19/03/2019 5 Pengumuman Hasil Seleksi Calon Anggota KPPS 20/03/2019 20/03/2019 6 Sumpah Janji KPPS 21/03/2019 9/04/2019 7 Masa Kerja Anggota KPPS 10/04/2019 09/05/2019 b. Formulir Pendaftaran dan Formulir surat pernyataan dapat diambil di : 1. Sekretariat PPS di kelurahan masing-masing; 2. Unduh pada laman website : http://kpu-jakartapusat.go.id/ c. Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) di Kelurahan masing-masing pada hari dan jam kerja (senin s.d. jumat) pukul 08.00 s.d. 16.00 WIB, paling lambat tanggal 12 Maret 2019. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui. Jakarta, 28 Februari 2019 Ketua, (IMAM HIDAYAT, SH.)
SURAT PENDAFTARAN Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... /... tahun HP/ Email : dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan pengumuman PPS Kelurahan. Kecamatan. Kota Administrasi Jakarta Pusat Nomor../PP.05.PU/3171../PPS/II/2019 tanggal 28 Februari 2019. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Jakarta,... 2019 PENDAFTAR, CATATAN PENGALAMAN DALAM BIDANG KEPEMILUAN NO TAHUN PEMILU PENGALAMAN SEBAGAI 1. PILEG/PILPRES 2004 2. PILGUB DKI JAKARTA 2007 3. PILEG/PILPRES 2009 4. PILGUB DKI JAKARTA 2012 5. PILEG/PILPRES 2014 6. PILGUB DKI JAKARTA 2017
SURAT PERNYATAAN Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... /... tahun HP/ Email : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan.. Kecamatan.. Kota Administrasi Jakarta Pusat : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersankutan; 4. mampu secara jasmani dan rohani, serta bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP); 7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan 9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubrenur, dan Pemilihan Umum; 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan.. Kecamatan.. Kota Administrasi Jakarta Pusat. Jakarta,...2019 Materai Rp. 6000 Yang membuat pernyataan,
SURAT PERNYATAAN Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... /... tahun HP/ Email : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan.. Kecamatan.. Kota Administrasi Jakarta Pusat :*) 1. tidak dapat menyerahkan legalisir ijazah, oleh karena itu, saya menyerahkan fotocopy ijazah dan surat pernyataan bermaterai ini yang menerangkan bahwa ijazah tersebut asli; 2. bukan lulusan sekolah menengah atas atau sederajat. Saya lulusan namun saya mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai ini; 3. saya sehat secara secara jasmani dan rohani serta bebas dari penyalahgunaan narkotika, surat pernyataan bermaterai ini menjadi pengganti atas surat keterangan dari puskesmas atau rumah sakit tidak dapat saya penuhi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan.. Kecamatan.. Kota Administrasi Jakarta Pusat. Apabila di kemudian hari terbukti data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Jakarta,...2019 Materai Rp. 6000 Yang membuat pernyataan, *) Lingkari Nomor yang menjadi fokus dalam surat pernyaan