Wanita dengan Keluhan Hematemesis Melena

Transkripsi

1 Wanita dengan Keluhan Hematemesis Melena Kelompok XIII Nourma Yunita Sigiro Helen Indah Rqmaasi P Stefanry Stephanie M. C Suci D. P Suryo Nugroho S Syahreza Manefo Theresia Tiara Rahmawati Vilma Swari Vithia Ghozalla Zainal Abidin Nurul Aina bt Tali Jakarta 30 Maret

2 BAB I PENDAHULUAN Perdarahan saluran makanan bagian atas (upper gastrointestinal bleeding) merupakan suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi. Oleh karena itu harus dianggap masalah yang serius serta perlu penanganan segera yang tepat dan cermat. Factor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan. Sebagai akibat perdarahan saluran makan bagian atas sering mengakibatkan muntah darah (hematemesis) dan buang air besar darah yang berwarna hitam (melena). Lokalisasi hematemesis dimulai dari farings sampai dengan intestine di tempat perlekatan Ligamentum Treitz.. Penyebab perdarahan SCBA sebenarnya terbagi atas pecah varises esofagus dan non varises sepertai tukak peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan SCBA non varises biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non steroid dan stres. BAB II 2

3 LAPORAN KASUS Seorang wanita usia 38 tahun, obese, dating ke UGD RSAL Dr.Mintoharjo pada pukul dengan keluhan muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam. Dari anamnesis pada nyonya tersebut ternyata pasien mempunyai riwayat sering mengkonsumsi obat-obat anti rematik untuk mengatasi keluhan nyeri pada kedua lututnya yang telah diderita sejak 2 tahun terakhir ini. Pasien juga mempunyai keluhan nyeri ulu hati, mual, dan muntah-muntah, dan bila makan terasa cepat kenyang. BAB III 3

4 TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI SALURAN CERNA Saluran pencernaan (Traktus Digestivus) merupakan suatu saluran sekitar 9 m yang berjalan melalui bagian tengah tubuh ke anus. Saluran pencernaan mencakup organ-organ berikut : mulut, faring, esophagus, lambung, usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum), usus besar, rectum, dan anus. VASKULARISASI SALURAN CERNA Vaskularisasi Arteri pada saluran cerna di rongga abdomen berasal dari aorta abdominalis yang kemudian mempercabangkan 3 cabang arteri besar yang berfungsi memperdarahi organ-organ saluran cerna, yaitu : Truncus Coeliacus, A. Mesenterica Superior dan A. Mesenterica Inferior. 4

5 Arteri Asal Distribusi Truncus Coeliacus Pars abdominalis aortae, tepat distal dari hiatus aorticus pada diafragma Mendarahi Esophagus, Gaster, duodenum (proksimal terhadap ductus choledochus), Hepar, Saluran Empedu dan Pancreas. Jejunum, Ileum, Intestinum A. Mesenterica Superior Pars abdominalis aortae Crassum (Colon Ascendens dan A. Gastrica Sinistra A. Splenica (Lienalis) A. Hepatica Communis A. Gastrica Dextra A. Gastroduodenalis Superior A. Gastro-omentalis (Epiploica) Sinistra Aa. Gastrica Brevis A. Gastro-omentalis (Epiploica) Dextra A. Pancreaticoduode nalis Truncus Coeliacus A. Hepatica Communis A. Splenica pada Hilum Splenicum A. Gastroduodenalis 2/3 Colon Transversum), Sebagian Gaster dan Duodenum. Bagian Distal Esophagus dan Curvatura Gastrica Minor. Corpus Pankreaticus, Spleen (lien), dan Curvatura Gastrica Major. Hepar, Vesica Biliaris, Gaster, Pancreas, Duodenum dan Lobus- Lobus Hepar. Bagian Kanan Curvatura Gastrica Major. Gaster, Pancreas, Bagian Proksimal Duodenum dan Bagian Distal Ductus Choledochus. Bagian Kiri Curvatura Gastrica Major. Fundus Gastricus Bagian Kanan Curvatura Gastrica Major. Bagian Proksimal Duodenum dan Caput Pancreaticus. 5

6 Sedangkan Vaskularisasi Vena pada saluran cerna, semua vena dari organ-organ cerna akan menuju ke vena porta hepatica yang membawa semua nutrisi hasil pencernaan yang masih akan mengalami metabolism di hepar, baru kemudian akan mengalami sirkulasi menuju vena cava inferior terus mengalir ke jantung dan kembali mengikuti aliran darah sistemik yang membawa nutrisi dan oksigen untuk metabolism sel dan jaringan di seluruh tubuh. HISTOLOGI Secara histologis saluran cerna terdiri atas 4 lapisan, yaitu : 1. Mukosa 2. Submukosa 3. Muskularis 4. Serosa Gambaran Histologis Saluran Cerna Bagian Atas Rongga Mulut Esophagus - Epitel Berlapis Gepeng Tanpa Lapisan Tanduk Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk 6

7 Di lamina propria bisa terdapat nodulus limfatikus Terdapat juga tunika muscularis mukosa Terdiri dari : Cervical oesophagus Thoracal oesophagus Hyatal oesophagus Abdominal oesophagus 7

8 Gaster Terdapat sel-sel gaster yang memproduksi enzim- enzim pencernaan: a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi pepsinogen b. Neck cell memproduksi mukus asam c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik gaster dan HCl d. Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-sel mukosa e. Sel-sel enteroendokrin Terdiri dari : Fundus Corpus Antrum 8

9 Duodenum Terdapat villi- villi intestinalis, yang berfungsi menyerap sarisari makanan Dalam vilus intestinalis, terdapat juga central lacteal (pembuluh limfa), serat otot polos (T. muscularis mukosa), dan pembuluh darah kecil Terdapat kriptus liberkunh yang di dasarnya terdapat sel paneth yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri tertentu, agar flora normal tetap terjaga Terdiri dari : Bagian superior Bagian descending Bagian inferior 9

10 Jejunum Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada T. Mukosa dan T. Sub mukosa FISIOLOGI Proses pengosongan lambung Pengosongan lambung diatur oleh faktor lambung yaitu volume kimus dan derajat keenceran, faktor duodenum yaitu adanya lemak, asam, hipertonisitas, atau peregangan, serta faktor diluar sistem pencernaan yaitu emosi, nyeri hebat, dan penurunan pemakaian glukosa di hipotalamus. Dengan sedikit menimbulkan depolarisasi otot polos lambung, faktor-faktor tersebut mempengaruhi eksitabilitas otot, yang pada gilirannya menentukan tingkat aktivitas peristaltic antrum. Semakin tinggi eksitabilitas, semakin sering BER menghasilkan potensial aksi sehingga semakin besar peristaltic antrum dan semakin cepat pengosongan lambung. Suatu kontraksi peristaltic yang berasal dari fundus dan menyapu ke bawah kea rah sfingter pylorus menjadi semakin kuat sewaktu mencapai antrum yang berotot tebal. Pada saat kontraksi antrum tersebut mendorong kimus maju, sebagian kecil kimus terdorong melewati sfingter yang sedikit terbuka ke duodenum. 10

11 SALURAN CERNA BAGIAN ATAS Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus. Sedangkan Saluran Cerna Bagian Bawah meliputi jejunum distal dibawah ligamentum Treitz, ileum, kolon, rectum dan anus. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran cerna proksimal diatas ligamentum Treitz. Manifestasi klinik perdarahan saluran cerna atas bisa beragam tergantung lama, kecepatan dan banyak sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan berlangsung secara terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, hematemesis dan atau melena atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik, derajat hipovolemikmenentukan tingkat kegawatan pasien. Hematemesis adalah muntah darah hitam dari SCBA, dimana besi yang terdapat didalam Haemoglobin teroksidasi oleh HCl (Asam Lanbung) dan enzim pencernaan menjadi Hematin (mengandung Fe 3+ ). Melena adalah buang air besar darah hitam dari SCBA yang bercampur dengan enzim pencernaan serta asam lambung dan kuman, proses ini terjadi selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sedangkan hematokezia adalah buang air besar darah merah segar dari saluran cerna bagian bawah (SCBB). Pseudomelena adalah buang air besar berwarna hitam, tapi penyebab perdarahan berasal dari saluran cerna bagian bawah disebabkan darah terlalu lama di usus. Pseudohematokezia adalah buang air besar merah segar tapi disebabkan oleh perdarahan masif dari SCBA, dimana darah yang keluar tidak empat bercampur dengan asam lambung. Perbedaan perdarahan yang berasal dari SCBA dengan SCBB, yaitu : 11

12 Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB Manifestasi Klinik Pada Hematemesis dan atau Hematochezia Umumnya Melena Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih Rasio (BUN/Kreatinin) Meningkat < 35 % < 35 % Auskultasi Usus Hiperaktif Normal Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan hematemesis-melena pada SCBA antara lain penyakit Ulkus Peptikum, Gastritis Erosif, dan Sirosis Hepatis. A. TUKAK PEPTIK (ULKUS PEPTIKUM) Tukak Peptik adalah kerusakan mukosa lambung atau duodenum, dimana faktor defensive dari mukosa yang normal terganggu atau terlampaui oleh faktor agresif dari lumen seperti asam dan pepsin. Penyebab yang paling sering adalah H.pylori yang juga merupakan faktor resiko yang penting untuk kanker lambung dan tipe-tipe tertentu dari limfoma lambung. Kerusakan tersebut mencapai lapisan muskularis dan dapat mengenai semua lapisan dinding yang diikuti dengan fibrosis disekitarnya. HISTOPATOLOGI Gambaran patologi anatomi tukak peptic Pada gambaran histopatologi terdapat ulkus dengan diameter kecil, hampir selalu menembus muskularis, dapat berdegenerasi menjadi ganas pada tukak peptic di lambung, tipe tukak tidak tergaung, serta dapat terjadi perforasi. Etiologi : OAINS 12

13 Infeksi dengan H.pylori Sindroma Zollinger-Ellison Stress yang berat Gejala Klinis Nyeri epigastrium/dyspepsia (pedih, tumpul, atau seperti lapar) Nyeri tekan epigastrium Rasa tidak nyaman disertai muntah Rasa sakit timbul setelah makan B. GASTRITIS EROSIF Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. OAINS merupakan obat yang dianggap first line therapy untuk arthtritis dan digunakan secara luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri lain. Sebagian besar efek samping OAINS pada saluran cerna bersifat ringan dan reversible. Hanya sebagian kecil yang menjadi berat, yakni tukak peptic, perdarahan saluran cerna dan perforasi. Patogenesis OAINS terhadap terjadinya kerusakan mukosa adalah akibat dari efek toksik/iritasi langsung pada mukosa yang merangkap OAINS yang bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, tapi yang lebih utama adalah efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakhidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/prostasiklin ( sangat berperan dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, proliferasi sel-sel epitel, sekresi mucus dan bikarbonat, mengatur fungsi imunosit mukosa serta sekresi basal lambung. Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan OAINS melalui tahap-tahap, yaitu : 13

14 Menurunnya sekresi mucus dan bikarbonat. Terganggunya sekresi asam dan proliferasi mukosa Kerusakan mikrovaskuler yang diperberat kerja sama platelet dan mekanisme koagulasi. Secara Skematis : C. SIROSIS HEPATIS Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerative. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikta, distorsi jaringan vascular dan regenerasi nodularis parenkim hati. 14

15 Gejala klinis Spyder angioma-spiderangiomata (suatu lesi yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas) Eritema Palmaris, warna merah saga pada thenar dan hypothenar telapak tangan Ginekomastia Hepatomegali Splenomegali Ascites Ikterus Warna urin terlihat gelap seperti air teh 15

16 BAB IV PEMBAHASAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin : Ny. NN : 38 Tahun : Wanita Alamat : - Pekerjaan : - ANAMNESIS Keluhan Utama : Muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, mual dan muntah-muntah, dan bila makan terasa cepat kenyang Riwayat Pengobatan : Konsumsi obat-obatan anti reumatik. Anamnesis Tambahan 1. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar 16

17 Riwayat perdarahan sebelumnya Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh yang lain Lokalisasi, frekuensi dan intensitas nyeri Rasa sakit sebelum atau sesudah makan atau pada malam hari Produksi urin Apakah disertai penurunan berat badan yang drastic Apakah disertai diare b. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah menderita penyakit apa sebelumnya Apakan pernah dirawat sebelumnya Apakah pernah mengkonsumsi jenis obat2 tertentu (OAINS) dan berapa lama Riwayat trauma c. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok dan minum alkohol Kebiasaan konsumsi jenis makanan sehari-hari (pedas, asam) Faktor pemicu timbulnya stress d. Anamnesis mengarah ke diagnosis banding Tukak Peptik Gastritis Erosif Sirosis Hepatis 4. Riwayat Maag? 1. Riwayat Maag? 2. Nyeri setelah makan? 3. Muntah setelah makan? 5. Riwayat Pengobatan lain? 6. Berapa macam jenis obat anti reumatik yang dikonsumsi dan berapa kali sehari? 7. Riwayat minum alcohol atau merokok? 8. Riwayat Hepatitis 17

18 PEMERIKSAAN FISIK b. Keadaan Umum c. Tanda Vital : Suhu Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi pernapasan d. Inspeksi Wajah : apakah ditemukan tanda-tanda sclera ikterik, konjungtiva anemis Thorax Abdomen : Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali, spider nevi, smilling umbilicus, atau caput medusa Kulit : warna seperti jaundice atau anemia Ekstremitas : Eritema Palmaris, atau akral e. Palpasi Nyeri tekan di epigastrium/ulu hati Apakah ada gangguan sirkulasi Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali Sudut hepar tumpul, permukaan irreguler f. Perkusi Thorax Abdomen g. Auskultasi Thorax : Jantung, Paru 18

19 Abdomen : Bising Usus PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan Tukak Peptik Gastritis Erosif/ Tukak Peptik ec OAINS Sirosis Hepatis Sudut hati, permukaan ukuran, massa sirosis, USG/CT - - splenomegali, hepatomegali, pelebaran V Porta/A. Foro Rontgen (OMD) Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor gaster Luka terbuka dengan Gambaran kawah dengan batas jelas disertai lipatan mukosa yang teratur keluar dari pinggiran tukak Lienalis. Varices Esophagus pinggiran teratur, Endoskopi bertepi tajam, mukosa licin,disertai lipatan Kongesti mukosa, erosi disertai perdarahan Tidak bisa dilakukan yang teratur keluar dari pinggiran tukak 19

20 Pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat Esofagogastroduodenoskopi memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan Regenerasi duodenum. Biopsi/Histologi Biopsi lambung epithelial, hiperplasi foveolar, edema lamina propria, ekspansi serabut otot polos kearah mukosa Membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hepatis dini. (1/3 bagian atas) Hb turun, trombosit Lab Dapat ditemukan anemia, leukositosis, pemeriksaan tinja dan serologi. Dapat ditemukan anemia dan leukositosis turun, SGOT/PT naik, GGT naik, albumin turun, Ureun kreatinin naik, Gula darah DIAGNOSIS Gastritis erosive et causa OAINS DIAGNOSIS BANDING Tukak peptikum et causa OAINS 20

21 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien ini terdiri dari : 1. Non Medika mentosa a. Istirahat yang cukup b. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres, lingkungan, sosioekonomi. c. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya. d. Makan bahan makanan yang lunak dan mencukupi gizi Bahan makanan Karbohidrat Protein Hewani Nabati Sayuran Dianjurkan Nasi tim, bubur, kentang, macaroni, mie rebus, roti, biskuit, sagu, tapioca, maizena, puding Daging, ikan, ayam, (tidak berlemak, direbus, dikukus), susu, yoghurt Tempe, tahu (direbus, dikukus, ditumis) Tidak banyak serat, bayam, kangkung, labu siam/kuning, tomat, wortel (direbus) Tidak dianjurkan Nasi digoreng, ketan, ubi, singkong talas Daging, ikan, ayam (berlemak dan digoreng) Tempe, tahun (digoreng), kacang merah Banyak serat, daun singkong, katuk, melinjo, nagka muda, pare, rebug, kol dll. Buah-Buahan Rendah serat Banyak serat, bergas 21

22 2. Medika mentosa Kondisi Pemakaian obat OAINS continued AH 2 dan PPI OAINS non continued AH 2 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia 22

23 BAB V KESIMPULAN Pasien ini mengalami gastritis erosive et causa OAINS. Penatalaksanaan terdiri dari non medika mentosa dan medika mentosa,yaitu : Kondisi Pemakaian obat OAINS continued AH 2 dan PPI OAINS non continued AH 2 23

24 BAB V DAFTAR PUSTAKA 1. Sherwood L, Santoso L [ed]. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam ; Prince, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta ; p , Ganong, Wiliam. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Hal Tierney, Mc Phee, Papadakis. Current Medical Diagnosa & Treatment. 14 th ed. McGraw Hill ; Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Hadi S. Gastroenterologi. Bandung : Penerbit P.T Alumni Bandung ;