BAB II LANDASAN TEORI. 1. Stroke a. Definisi Menurut WHO (1995), stroke didefinisikan sebagai gangguan. gangguan vaskularisasi darah ke otak.

Transkripsi

1 BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Stroke a. Definisi Menurut WHO (1995), stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak yang ditandai dengan gejalan klinis baik fokal maupun global, yang berlangsung dari 24 jam atau lebih, atau dapat menyebabkan kematian, disebabkan karena gangguan vaskularisasi darah ke otak. Sidharta (2004) menyatakan stroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang mudah dikenal dari penyakit-penyakit neurologik lain karena timbul mendadak dalam waktu singkat disertai defisit neurologik. Stroke merupakan suatu sindroma akibat adanya lesi vaskular di regional batang otak, subkortikal, ataupun kortikal. b. Epidemiologi Stroke menjadi penyebab kematian terbesar ketiga di dunia (Bousser, 2008). Insidensi stroke bervariasi di beberapa daerah di dunia ini, dan meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Insidensi stroke pada kelompok usia dekade ketiga dan keempat sekitar 3 per meningkat menjadi hampir 300 per penduduk pada kelompok usia dekade kedelapan dan kesembilan (Fieschi et al., 5

2 6 1998). WHO (2004) menyatakan sekitar 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke, lima juta mati dan lima juta lainnya mengalami kecacatan, sehingga menghasilkan ketidakmampuan secara fungsional. Bonita (1994), menyatakan bahwa angka kematiannya dalam 30 hari setelah serangan stroke berkisar antara 8 20 %, sedangkan pasien stroke yang dapat bertahan sampai 5 tahun hanya berkisar 60%. Menurut AHA (2003), insidensi stroke di Amerika memiliki angka kejadian sekitar kasus per tahun. Pada tahun 2000, 1 dari 14 kematian di Amerika adalah akibat stroke. Diperkirakan sekitar kematian terjadi di Amerika Serikat pada tahun Di Inggris, insidensi stroke pada wanita 233 per dan pada pria adalah 174 per (Fieschi et al., 1998), serta menyebabkan 12% dari seluruh kematian dan merupakan penyebab kecacatan terbesar orang dewasa (Brown, 2000). Di Indonesia, stroke adalah penyebab utama kematian dengan kisaran 15,4% dari semua kematian, age gender-standardised death rate 99/ , dan age gender-standardised disability-adjusted life years lost 685/ Prevalensi stroke di Indonesia adalah 0,0017% di pedesaan, 0,022% di perkotaan, 0,5% pada usia dewasa di Kota Jakarta, dan 0,8% secara keseluruhan (Kusuma et al., 2009). Sedangkan prevalensi stroke di Jawa Tengah berdasarkan Profil

3 7 Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (2009), prevalensi stroke hemoragik tahun 2009 adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan dengan angka tahun 2008 sebesar Sedangkan prevalensi stroke non hemoragik (iskemik) pada tahun 2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan bila dibandingkan prevalensi tahun 2008 sebesar 0,11%. Prevalensi tertinggi adalah di Kota Surakarta sebesar 0,75% Hemoragik Iskemik Gambar 2.1. Prevalensi Stroke Hemoragik dan Iskemik Provinsi Jawa Tengah Tahun Berdasarkan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (2012), prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012 adalah 0,07 lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi tahun 2012 adalah Kabupaten Kudus sebesar 1,84%. Sedangkan prevalensi stroke non hemorargik (iskemik) pada tahun 2012 sebesar 0,07 lebih rendah dibanding tahun 2011 (0,09%). Prevalensi tertinggi adalah Kota Salatiga sebesar 1,16%. Selama 4

4 8 tahun terakhir, data menunjukkan bahwa stroke iskemik memiliki prevalensi lebih tinggi daripada stroke hemoragik. c. Klasifikasi Stroke Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi 2 garis besar yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik. Sidharta (2004) menjelaskan bahwa stroke iskemik disebabkan oleh tersumbatnya arteri pada regional kortikal, subkortikal, maupun di batang otak, sehingga menyebabkan aliran darah tidak dapat disampaikan pada daerah tersebut dan menyebabkan infark pada regional tersebut, sedangkan disebut stroke hemoragik apabila arteri pada regional tersebut pecah dan terjadi pendarahan. Menurut Marshall, stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1) Berdasarkan patologi anatomi dan etiologi a) Stroke Iskemik (1) Transient Ischemic Attack (TIA) (2) Trombosis serebri (3) Emboli serebri b) Stroke Hemoragik (1) Pendarahan intra serebral (2) Pendarahan sub arachnoid 2) Berdasarkan stadium atau waktu a) Transient Ischemic Attack (TIA)

5 9 b) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) c) Progressing stroke atau stroke in evolution d) Completed stroke 3) Berdasarkan sistem pembuluh darah a) Sistem karotis b) Sistem vertebro-basilar 2. Stroke Iskemik Stroke iskemik merupakan stroke yang terjadi karena tersumbatnya aliran darah ke otak (regional kortikal, subkortikal, maupun di batang otak) oleh faktor-faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih (Junaidi, 2004). Pada stroke iskemik terlihat gambaran lesi hipodens pada pemeriksaan CT-Scan yang merupakan gambaran adanya suatu daerah infark dan tidak adanya pendarahan, hal inilah yang membedakan stroke iskemik dengan stroke hemoragik. a. Etiologi Stroke Iskemik Stroke iskemik disebabkan oleh penyumbatan trombus (84%) atau oklusi dari emboli dari tempat lain (31%) dan iskemia global (stroke hipotensi). Shah (2008) menjelaskan stroke juga dapat disebabkan oleh

6 10 vasopasme (paska perdarahan subarakhnoid, hipertensi ensefalopati) dan beberapa bentuk arteritis. 1) Trombosis Trombosis adalah proses koagulasi dalam pembuluh darah yang berlebihan sehingga menghambat aliran darah, atau bahkan menghentikan aliran tersebut. 84% stroke iskemik disebabkan oleh adanya trombosis. Trombus (bekuan) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh darah otak atau pembuluh darah organ distal dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah (Challa, 1999). Pada stroke tipe trombotik sering didapati oklusi di tempat arteri cerebral yang bertrombus (Sidharta, 2004). Trombosis dapat terjadi di sistem pembuluh darah besar dengan aliran lambat, hal ini disebabkan oleh adanya trombus yang terbentuk pada pembuluh darah besar seperti sistem arteri karotis atau pembuluh darah kecil termasuk cabang dari sirklus Willisi dan sirkulasi posterior (Challa, 1999). Price (2005) mengungkapkan bahwa stroke ini sering dikaitkan dengan lesi aterosklerosis yang menyebabkan stenosis di arteria karotis interna, dan di pangkal arteries serebri media atau taut arteria vertebralis dan basilaris dengan kasus yang jarang. Penyebab lain trombosis adalah keadaan hiperkoagulasi, arteritis (Giant Cell dan Takayasu), displasia fibromuskular dan diseksi dinding pembuluh darah (Shah, 2008).

7 11 Trombosis yang terdapat pada pembuluh darah kecil dapat menyebabkan infark lakunar. Infark lakunar adalah infark yang terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid yang merupakan salah satu dari cabang-cabang penetrans sirkulus Willisi, arteri serebri media, arteri vertebralis atau arteri basilaris (Smith et al.,2001). Infark lakunar dapat menyebabkan sindrom stroke yang muncul dalam beberapa jam atau lebih lama (Price, 2005). 2) Embolik Stroke embolik menurut Sidharta (2004) merupakan stroke yang ditandai dengan adanya sumbatan yang disebabkan oleh embolus yang berasal dari arteri cerebral, karotis interna, vertebra-basilar, arkus aorta asendens atau katup dan endokardium jantung. Embolus dapat berupa trombus yang terlepas dari dinding arteri yang aterosklerotik dan berulserasi dan terbawa aliran darah atau dapat juga berupa gumpalan trombosit karena fibrilasi atrium, gumpalan kuman karena endokarditis bakterial. Price (2005) mengungkapkan bahwa stroke embolik biasanya terjadi saat pasien beraktivitas, dan menyebabkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum. Trombus embolik sering tersangkut pada pembuluh darah yang mengalami stenosis. Embolus dapat berasal dari bahan trombotik yang

8 12 terbentuk pada dinding jantung atau katup mitral yang berupa bekuan kecil, dan fragmen-fragmen embolus dari jantung ini mencapai otak melalui aretri karotis atau vertebralis. Gejala klinis yang ditimbulkan bergantung pada bagian mana yang mengalami penyumbatan dan seberapa dalam bekuan berjalan di percabangan arteri sebelum tersangkut. 3) Iskemik global atau stroke hipotensi Curah jantung dan tekanan darah sistemik yang berkurang secara tiba-tiba dan berlangsung sementara, seperti pada serangan aritmia atau kegagalan pompa jantung pada cardiac arrest dapat menyebabkan iskemik global atau stroke hipotensi (Mardjono dan Sidharta, 2004). Selain itu berkurangnya cardiac output seperti pada infark miokard, emboli paru, efusi perikard juga dapat menjadi penyebab terjadinya iskemik global. Area otak yang disebut watershed area, yaitu area di antara wilayah pendarahan dua arteri serebri dan serebelli, yang secara fisiologis merupakan daerah rawan infark (Mardjono dan Sidharta, 2004), merupakan area yang sering mengalami kerusakan akibat iskemik global atau stroke hipotensi. Mardjono dan Sidharta (2004) juga menyatakan bahwa pendarahan pada area watershed area dapat cepat merusak jaringan sekitar yang terdiri dari unsur saraf, unsur glia, dan vaskular sehingga infark pada area ini akan menyebabkan gejala klinik berupa paralisis

9 13 dan kehilangan sensasi terutama pada lengan (Garcia dan Anderson, 1997). b. Patofisiologi Stroke Iskemik Secara fisiologik jumlah darah yang mengalir ke otak (Cerebral Blood Flow = CBF) ialah ml/100 gram jaringan otak/menit. Dengan massa otak gram, maka jumlah darah untuk otak adalah gram/menit. Sepertiga dari jumlah total tersebut disalurkan melalui arteri karotis interna dan sepertiga sisanya dialirkan melalui susunan vertebrobasilar (Mardjono dan Sidharta, 2004). Setiap menit otak membutuhkan oksigen sebesar 600 cc dan glukosa 100 mg yang dibawa oleh 1000 cc darah, sehingga ini berarti sekitar 20 % dari curah jantung harus tersuplai ke otak setiap menitnya, karena otak tidak mempunyai cadangan oksigen maupun glukosa. Bila aliran darah menurun sampai dengan 20 ml per 100 gram setiap menitnya, maka akan timbul perubahan gelombang otak, bila aliran darah menurun lebih lanjut sampai dengan 10 ml per 100 gram tiap menit maka akan terjadi gangguan fungsi otak, dan apabila aliran darah terus menurun sampai 5 ml per 100 gram tiap menit maka akan terjadi iskemik otak yang di mana sel neuron akan mengalami perubahan kimiawi seluler dan berakhir dengan kematian sel neuron (Joesoef dan Saiful, 1997). Secara anatomis, otak merupakan organ yang terletak di dalam ruang tertutup cranium, sehingga konsekuensinya adalah bahwa

10 14 volume otak, volume cairan, dan volume darah harus konstan. Perubahan volum pada salah satu unsur tersebut dapat menyebabkan perubahan kompensatorik terhadap unsur-unsur lainnya. Karena pada umumnya volume otak dan volume cairan selalu berubah oleh beberapa faktor, maka volume darah akan selalu menyesuaikan (Mardjono dan Sidharta, 2004). Stroke iskemik terjadi ketika suplai darah ke beberapa daerah di otak berkurang akibat dari iskemik yang merupakan manifestasi dari terjadinya iklusi dan obstruksi lumen arteri serebral sehingga menghasilkan kerusakan jaringan otak yang irreversible dengan ditandai adanya defisit neurologis yang biasanya muncul secara tibatiba tapi kadang memanjang dengan periode waktu yang lebih lama yang disebut stroke evolusi (Mumenthaler, 2006). Penyakit vaskular yang menimbulkan penyumbatan adalah aterosklerosis dan arteriosklerosis. Penurunan CBF regional mengakibatkan suatu daerah otak tidak memperoleh aliran darah yang mengangkut oksigen dan glukosa secara adekuat. Oksigen dan glukosa tersebut merupakan substansi penting dalam metabolisme oksidatif serebral, sehingga bila kebutuhan substansi tersebut pada daerah di otak tidak terpenuhi secara adekuat akan menyebabkan daerah otak tersebut tidak berfungsi dan timbullah manifestasi defisit neurologik seperti

11 15 hemiparalisis, hemihipestesia-hemiparestesia, yang dapat disertai defisit fungsi luhur seperti afasia. Tersumbatnya aliran darah pada daerah otak akan mengakibatkan daerah tersebut kekurangan oksigen yang disebut pusat iskemik (ischemic core). Pada daerah ini, tampak degenerasi neuron, vasodilatasi maksimal tanpa adanya aliran darah, kadar asam laktat meninggi dengan PO2 (tekanan oksigen) yang rendah, dan daerah ini akan mengalami nekrosis. Daerah perbatasan iskemik masih dapat diselamatkan oleh mekanisme autoregulasi dan kelola vasomotor dengan cara vasodilatasi kolateral, sedangkan daerah pusat iskemik itu tidak dapat diselamatkan. Oleh karena proses tersebut, maka secara mikroskopis daerah iskemik yang pucat akan dikelilingi oleh daerah yang hiperemis di bagian luar disebut luxury perfusion (Mardjono dan Sidharta, 2004). c. Faktor Risiko Faktor risiko timbulnya stroke dibagi dalam faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor risiko yang dapat diubah (Ropper dan Brown, 2005, Goetz, 2007, Wijaya, 1999) 1) Modifiable Risk Factor (Faktor risiko yang dapat diubah) Faktor risiko yang dapat diubah, dibagi menjadi dua yaitu yang berhubungan dengan kondisi kesehatan dan faktor yang

12 16 berhubungan dengan pola hidup. Faktor risiko yang berhubungan dengan kondisi kesehatan di antaranya hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung (infark miokard dan fibrilasi atrium), hiperlipidemia. Sedangkan yang berhubungan dengan pola hidup di antaranya merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kurangnya aktivitas fisik dan obesitas (Ropper dan Brown, 2005, Goetz, 2007, Wijaya, 1999). Faktor risiko yang dapat diubah yang berhubungan dengan kesehatan meliputi : a) Hipertensi Hipertensi menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment on High Blood Pressure (JNC) VII didefinisikan sebagai keadaan dimana tekanan darah lebih dari 140/90 mmhg, merupakan faktor risiko yang dapat diubah dan sangat penting untuk stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk stroke baik iskemik maupun hemoragik di Amerika Serikat (Wolf, 1999). Makin tinggi tekanan darah, makin besar risiko untuk mengalami stroke.

13 17 b) Penyakit Jantung (Infark Miokard dan Fibrilasi Atrium) Kurang lebih 3-4 % orang yang memiliki infark miokard akan mengalami stroke emboli. Seorang penderita dengan fibrilasi atrium memiliki risiko enam kali lipat untuk mengalami stroke. Hal ini didasari oleh adanya aterosklerosis yang merupakan suatu kelainan paling mendasar pada infark miokard maupun stroke iskemik. c) Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus didefinisikan sebagai keadaan dimana kadar gula darah puasa 126 mg/dl atau lebih besar yang diukur dalam dua kesempatan pada hari yang berlainan. Dari hasil sebuah studi kasus kontrol menunjukkan bahwa seseorang dengan Diabetes Mellitus memiliki risiko 1,6 sampai 8 kali lipat mengalami stroke iskemik daripada penderita tanpa Diabetes Mellitus (AHA, 2006). Faktor risiko yang dapat diubah yang berhubungan dengan pola hidup meliputi :

14 18 (1) Merokok Merokok adalah faktor risiko potensial pada stroke iskemik. Merokok meningkatkan risiko stroke melalui efek terbentuknya trombus dan pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah (Burns, 2003). (2) Kurangnya aktivitas fisik Aktivitas fisik yang kurang merupakan faktor risiko untuk stroke, Diabetes Mellitus, obesitas, hipertensi, osteoporosis dan depresi (Shephard, 2001). Aktivitas moderat-berat seperti berjalan, berkebun berenang, aerobik dalam waktu rata-rata 30 menit setiap hari dapat mengurangi risiko stroke (Pearson et al, 2002). (3) Konsumsi alkohol berlebih Insidensi stroke iskemik pada orang yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah kecil (rata-rata 1-2 gelas per hari) lebih rendah daripada orang yang tidak mengonsumsi alkohol. (4) Obesitas

15 19 Menurut Regional Office for the Western Pacific of the World Health Organization, the International Association for the Study of Obesity and the International Obesity Task Force, obesitas adalah keadaan dimana Indeks Massa Tubuh > 25 kg/m2. Obesitas merupakan faktor risiko untuk diabetes, hipertensi, serta hiperkolesterolemia (Mokdad et al, 2003) 2) Unmodifiable risk factor (faktor risiko yang tidak dapat diubah) Faktor risiko yang tidak dapat diubah di antaranya usia yang meningkat, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat Transient Ischemic Attack (TIA) atau stroke, penyakit jantung koroner dan fibrilasi atrium (Ropper dan Brown, 2005, Goetz, 2007, Wijaya, 1999). Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi : a) Usia Berdasarkan DepKes RI (2009), usia digolongkan sebagai berikut:

16 20 (1) Penduduk usia muda adalah sekelompok penduduk yang berusia 0 14 tahun (2) Penduduk usia tidak lanjut adalah penduduk berusia < 60 tahun (15 < 60 tahun) (3) Penduduk usia lanjut adalah sekelompok penduduk yang telah berusia 60 tahun. Bertambahnya usia merupakan faktor risiko yang terpenting untuk terjadinya serangan stroke. Setelah seseorang berumur 30 tahun, akan mulai tampak lesi aterosklerotik sebagai titik-titik kuning pada tunika intima pembuluh darah antara lain: arteri-arteri intrakranial, dan arteri karotis interna. Pada usia 50 tahun, lesi aterosklerotik mulai menebal dan menyebar secara difus pada pembuluh arterial serebral baik besar maupun kecil yang dikenal sebagai plaque atherosclerotique. Lesi plaque atherosclerotique pada tunika intima berupa gundukan yang menyebabkan penyempitan 80% - 90% lumen arteri. Tampak gambaran fibrosis pada tunika intima arteri yang mengalami aterosklerotik (Mardjono dan Sidharta, 2004). Risiko stroke meningkat dua kali lipat ketika seseorang berusia lebih dari 55 tahun, begitupun angka kematian akibat stroke meningkat seiring bertambahnya usia. Stroke paling sering terjadi

17 21 pada usia lebih dari 65 tahun, tetapi jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun (Japardi, 2002). Berdasarkan studi yang dilakukan Hankey et al. (1998) menunjukkan bahwa usia usia lanjut (75-84 tahun) pada stroke pertama mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami stroke berulang dibandingkan dengan usia di bawah 65 tahun. b) Jenis Kelamin Stroke lebih sering terjadi pada pria. Diperkirakan bahwa insidensi stroke pada wanita lebih rendah dibandingkan pria, akibat adanya estrogen yang berfungsi sebagai proteksi pada proses aterosklerosis (Japardi, 2002). c) Riwayat Keluarga Seorang individu yang memiliki keluarga yang mengalami stroke memiliki risiko lebih besar untuk menderita stroke dibanding individu yang tidak memiliki riwayat stroke dalam keluarganya (Rohkamm, 2004). d. Klasifikasi stroke iskemik Berdasarkan perjalanan klinisnya stroke iskemik dapat dikelompokkan lagi menjadi ; 1) Transient Ischemic Attack (TIA)

18 22 TIA adalah gangguan fungsi fokal serebral akut, dengan gejala kurang dari 24 jam yang disebabkan oleh emboli atau trombosis. Sidharta (2004) menjelaskan bahwa plaque atheromatosa di arteri karotis interna atau arteri vertebrobasilaris adalah penyebab emboli. Gejala neurologis yang muncul akan cepat menghilang dengan durasi yang bervariasi antara 5 15 menit, atau bahkan 1 hari penuh. 50% TIA telah sembuh dalam waktu 1 jam, dan 90% telah sembuh dalam waktu 4 jam. Maka dari itu pada umumnya setelah 4 jam serangan TIA dapat dibedakan dengan stroke (komplit). Berdasarkan penelitian kasus TIA, dapat menjadi stroke, serangan ulang, atau bahkan sembuh sempurna, oleh karena itu kasus TIA sering dijadikan warning dalam anamnesis kasus stroke (Hadinoto, 1992). 2) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) Gejala neurologis pada RIND akan menghilang seperti pada TIA, tetapi dalam durasi waktu yang lebih dari 24 jam, dan kurang dari 21 hari (Hadinoto, 1992) 3) Progressing Stroke Perkembangan defisit neurologik yang ada secara bertahap-tahap dan berangsur angsur dalam waktu beberapa jam sampai 1 hari. Progressing stroke terjadi

19 23 karena adanya lesi intravaskular berupa plaque atheromatosa yang tertimbun oleh fibrin dan trombosit kemudian menyumbat arteri serebralis dan menyebabkan hipervikositas darah atau perlambatan arus aliran darah (Sidharta, 2004). 4) Completed Stroke Ditandai dengan adanya kelainan neurologis yang menetap, dan tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam berdasarkan letak infark pada daerah otak (Hadinoto, 1992). Pada keadaan ini kesadaran pasien tidak terganggu (Sidharta, 2004). e. Gejala dan Tanda Stroke Iskemik Stroke iskemik ditandai oleh munculnya serangan secara mendadak yang menyebabkan defisit neurologik fokal dengan perbaikan cepat, perburukan progresif atau menetap (Wilkinson dan Lennox, 2005). Defisit neurologik yang muncul bermacam-macam tergantung letak infark atau iskemik pada pembuluh darah otak (Sidharta, 2004). Tanda dan gejala yang timbul sesuai dengan pembuluh darah yang terlibat (Wilkinson dan Lennox, 2005) :

20 24 1) Arteri serebri media a) Hemiparesis atau monoparesis kontralateral. b) Afasia global c) Disleksia, disgrafia, diskalkulia 2) Arteri serebri anterior a) Kelemahan kontra lateral, terutama pada daerah tungkai b) Ganguan sensorik kontralateral 3) Arteri serebri posterior a) Kelumpuhan saraf otak ke-3 hemianopsia b) Hemiparesis kontralateral 4) Arteri vertebrobasiler a) Penglihatan ganda ( nervus III,IV dan VI) b) Rasa baal di wajah (nervus V) c) Kelemahan pada bagian wajah ( nervus VII) d) Vertigo ( nervus VIII) e) Disfagia ( nervus IX dan X)

21 25 f) Disartria g) Ataxia h) Kelemahan pada ekstremitas f. Diagnosis Stroke Iskemik Diagnosis stroke iskemik dapat ditegakkan melalui beberapa langkah antara lain sebagai berikut ; 1) Anamnesis Anamnesis merupakan langkah awal yang sangat berguna untuk menggali beberapa informasi penting untuk membantu menegakkan diagnosis dengan cara menanyakan pasien mengenai gejala awal, perkembangan gejala, riwayat penyakit sebelumnya, faktor risiko yang ada, pengobatan yang sedang diajalani. Berikutnya adalah melakukan pemeriksaan neurologis lengkap untuk mengetahui kemungkinan letak lesi. Melalui anamnesis diharapkan sudah dapat menentukan apakah manifestasi klinis pasien merupakan tanda dan gejala dari stroke iskemik, stroke hemoragik, atau penyakit otak lainnya. Tabel di bawah ini dapat dijadikan petunjuk dalam membedakan stroke iskemik dan hemoragik.

22 26 Tabel 2.1. Perbedaan Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik Gejala Hemoragik Iskemik Onset Mendadak Mendadak Saat onset Sedang aktif Istirahat Tanda awal (TIA) warning Nyeri kepala /- Kejang-kejang + - Muntah + - Kesadaran menurun /- 2) Pemeriksaan (Chandra,1986) Pasien harus segera dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis saraf konsultan stroke, dan suatu keterlambatan dalam pemeriksaan akan menghambat upaya manajemen dan bisa memperburuk outcome (Bamford et al., 1991; Toni et al., 2000). Pemeriksaan klinik dimulai dengan assessment dan secara simultan melakuan tindakan untuk perbaikan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah (circulation), dan pengawasan terhadap suhu tubuh. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis stroke terdiri dari : a) Pemeriksaan klinis neurologis

23 27 Dari hasil pemeriksaan klinis neurologis, terdapat perbedaan antara stroke iskemik dan stroke hemoragik. Tabel 2.2. Perbedaan Hasil Pemeriksaan Klinis Neurologis Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik. Tanda-tanda Hemoragik Iskemik Bradikardi + + (dari awal) +/- (hari ke-4) Oedem Papil + (sering) - Kaku kuduk + - Tanda Kernig, Brudzinski (Chandra,1986) b) Pemeriksaan dengan alat-alat Tabel 2.3. Pemeriksaan Segera pada Pasien dengan Kecurigaan Stroke Pemeriksaan Neuroimaging (minimal salah satu): Pemeriksaan imaging pada servikal dan arteri intrakranial (minimal salah satu): Laboratorium Penjelasan - CT Scan kepala, termasuk perfusion CT Scan - MRI kepala, termasuk imaging difusi dan perfusi, FLAIR dan T2 - CT angiografi atau MR angiografi - Doppler dan duplex ultrasonografi - Angiografi konvensional atau digital (jika akan dilakukan trombolisis intra-arterial) - Pemeriksaan darah lengkap, INR, aptt, PTT, gula darah, Natrium, Kalium, ureum, kreatinin, CK, CK-MB, CRP - Tes kehamilan

24 28 Lain-lain - EKG - Pungsi lumbal (jika curiga perdarahan subarakhnoid atau infeksi meningo-vaskuler) (Chandra,1986 ) Pemeriksaan gold standar untuk menegakkan diagnosis stroke, sehingga dapat membedakan stroke itu merupakan infark atau hemoragik dapat dilakukan konfirmasi dengan menggunakan CT Scan. (Rumantir, 2007). Hasil Computerized Tomography Scanning (CT Scan) pada stroke hemoragik akan terlihat gambaran lesi hiperdens berwarna putih yang menunujukkan daerah pendarahan, sedangkan pada stroke iskemik akan terlihat gambaran lesi hipodens yaitu daerah berwarna hitam yang menunjukkan daerah yang iskemik. g. Prognosis Prognosis setelah serangan stroke iskemik sangat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan stroke dan pada kondisi premorbid pasien, usia, dan komplikasi pasca stroke. Beberapa pasien stroke iskemik akan mengalami transformasi menjadi stroke hemoragik dari 30%-80% pada perdarahan intraserebral dan 20%-50% pada perdarahan subarachnoid (Sacco, 2005). Stroke merupakan penyakit yang mengenai

25 29 sistem saraf, memberikan cacat tubuh yang berlangsung kronis dan tidak hanya terjadi pada orang-orang berusia lanjut, tetapi juga pada usia pertengahan. Stroke dapat mempengaruhi fisik, mental dan emosional pasien atau kombinasi ketiganya. Efek dari stroke tergantung ukuran dan lokasi lesi di otak. Beberapa kecacatan yang diakibatkan oleh stroke di antaranya paralisis, mati rasa, gangguan bicara dan gangguan penglihatan. Penderita stroke yang selamat, 75% mengalami kecacatan (Coffey et al, 2000). Stroke pada orang muda memiliki risiko kematian yang rendah, meskipun demikian stroke iskemik pada orang muda memiliki implikasi prognosis yang parah. Risiko kejadian vaskular berulang cukup besar, dan hanya sekitar 50% dari pasien sembuh total (tanpa signifikan kecacatan) yang dapat kembali bekerja setelah pertama kalinya terserang stroke iskemik. Profil risiko aterosklerosis dikaitkan sebagai risiko tertinggi stroke berulang dan kematian usia di bawah 35 tahun. Berdasarkan sebuah studi berbasis masyarakat dari sekitar orang, 184 disajikan dengan serangan Transient Ischemic Attack (TIA) selama 5 tahun, selama follow up ratarata 3,7 tahun didapatkan 49 pasien meninggal, 45 mengalami stroke pertama kalinya, dan 17 mengalami infark miokard. Penyakit jantung mencapai 35% angka kematian, sedangkan

26 30 stroke penyebab kematian pada 15 pasien (31%) (Dennis et al., 1990). Menurut Sacco (2005) penderita stroke yang bertahan hidup memiliki risiko 3 sampai 5 kali lipat untuk mengalami kematian dibandingkan dengan populasi seusianya yang tidak mengalami stroke. Seorang penderita stroke memiliki risiko 3%-10% dalam 30 hari pertama untuk mengalami stroke rekuren. 3. Kualitas Hidup Kualitas hidup merupakan persepsi subjektif, yang berasal dari pasien dalam menilai pengalaman/kenyataan hidupnya secara keseluruhan atau sebagian sebagai baik atau buruk; termasuk dalam segi fungsi fisik, interaksi sosial, dan keadaan mental (Jonsen, 2006). Pandangan dari dokter yang menangani lebih fokus pada gejala kesehatan yang ada, sehingga sering terjadi perbedaan tentang kualitas hidup antara dokter dan pasien (Devinsky dan Cramer, 1993). Dahlof menyatakan bahwa kualitas hidup digunakan untuk menyatakan apa yang dirasakan seseorang, yang dimana dapat berbeda pada masing-maisng individu. Definisi objektif sulit diberikan karena persepsi kesejahteraan individu yang merupakan komponen utama dalam konsep kualitas hidup bersifat subjektif. Maka dari itu diusulkan istilah kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup Health Related

27 31 Quality of Life (HQL) yang menurut de Haan et al. (1995) harus memiliki dimensi sebagai berikut: a. Dimensi Fisik Dimensi yang menunjuk pada gejala gejala yang terkait riwayat penyakit dan pengobatan b. Dimensi Fungsional Dimensi ini terdiri dari perawatan diri, mobilitas, serta level aktivitas fisik seperti kapasitas untuk dapat berperan dalam keluarga maupun sosial. c. Dimensi Psikologis Meliputi fungsi kognitif, status emosi, serta persepsi terhadap kesehatan, kepuasan hidup, dan kebahagiaan. d. Dimensi Sosial Meliputi penilaian aspek kontak dan interaksi sosial secara kualitatif maupun kuantitatif. 4. Hubungan Stroke, Usia dengan Kualitas Hidup Terkait Kesehatan Semakin bertambahnya usia manusia, pada pembuluh darah terjadi penebalan intima akibat suatu proses aterosklerosis dan tunika media sebagai akibat suatu proses fisiologis menua (Darmojo, 2009), maka hal tersebut akan menurunkan elastisitas pembuluh darah dan menyebabkan aliran darah ke otak menurun. Penurunan CBF regional yang merupakan salah satu pastofisiologi dari stroke iskemik

28 32 mengakibatkan suatu daerah otak tidak memperoleh aliran darah yang mengangkut oksigen dan glukosa secara adekuat. Oksigen dan glukosa tersebut merupakan substansi penting dalam metabolisme oksidatif serebral, sehingga bila kebutuhan substansi tersebut pada daerah di otak tidak terpenuhi secara adekuat akan menyebabkan daerah otak tersebut tidak berfungsi dan timbullah manifestasi defisit neurologik seperti hemiparalisis, hemihipestesia-hemiparestesia, yang dapat disertai defisit fungsi luhur. Darmojo (2009) juga menyatakan bahwa vaskularisasi yang menurun pada daerah hipotalamus menyebabkan gangguan saraf otonom, dan berkurangnya berbagai neurotransmitter. Perubahan patologik pada jaringan saraf juga sering disertai oleh berbagai penyakit metabolik, antara lain diabetes, hipo/hipertiroid yang juga menyebabkan gangguan pada susunan saraf tepi. Stroke iskemik mempunyai prognosis mempengaruhi fisik, mental, emosional, dan kehidupan sosial pasien atau kombinasi keempatnya. Pasien stroke yang selamat dari serangan stroke mengalami impairment yang akan mengganggu dalam kegiatan aktivitas hidup sehari harinya. Oleh karena itu penelitian Dhamoon et al. (2010) menyatakan bahwa stroke iskemik dapat menurunkan kualitas hidup terkait kesehatan secara signifikan. Den Haan (1995) menyatakan bahwa pasien dengan stroke iskemik ataupun hemoragik akan memiliki skor kualitas hidup terkait

29 33 kesehatan yang cenderung seimbang. Penilaian kualitas hidup pada pasien dengan faktor faktor seperti ; usia lanjut, warna kulit, riwayat penyakit penyerta, dan dengan fungsi motorik ekstremitas yang berkurang mempunyai skor kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih rendah, terutama pada dimensi fisik (Nichols-Larsen, 2005). Pengukuran kualitas hidup terkait kesehatan harus dievaluasi secara kualitatif dan kuantitatif dengan elemen fungsional, fisik, psikologis, dan sosial dari pasien (Kranciukaite dan Rastenyete, 2006). 5. Keintiman Keluarga Keintiman keluarga adalah salah satu bentuk dari dukungan keluarga yang paling besar perannya dalam menjadikan individu merasa lebih berarti bagi lingkungan, terlebih bagi lansia (Friedman, 2003). Pada lansia terjadi kemunduran dan kelemahan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang lain. Oleh karena itu lansia membutuhkan keintiman keluarga lebih besar untuk lebih memotivasi diri dalam mengatasi masalah yang dihadapi (Kaakinen, 2010). Menurut Pender (2002), keintiman hubungan interpersonal melibatkan beberapa aspek, seperti: a. kepedulian emosional, berupa ekspresi, dorongan empati; b. bantuan seperti jasa, uang, informasi; dan c. memberi umpan balik yang konstruktif, serta adanya pengakuan.

30 34 B. Kerangka Konsep Usia Cerebral Blood Flow Stroke iskemik Manifestasi defisit neurologik & fungsi luhur Aspek fisik Aspek emosional Aspek sosial Kepuasan hidup Pendidikan Kualitas Hidup HRQOL SF - 36 Keintiman keluarga Gambar 2.2. Kerangka Konsep C. Hipotesis Ada hubungan usia dengan kualitas hidup pasien stroke iskemik, dimana semakin bertambahnya usia pasien stroke iskemik dapat menurunkan kualitas hidup.