BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit umum yang ditandai. menyertai, misalnya hipertensi dan nefropati.

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. KERANGKA TEORI RETINOPATI DIABETIK Definisi Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit umum yang ditandai peningkatan kadar gula dalam darah yang menyebabkan perubahan mikrovaskular pada seluruh organ termasuk mata. Retinopati diabetik (RD) merupakan suatu komplikasi kronik diabetes melitus karena mikroangiopati vaskular retina yang dapat menimbulkan kebutaan dan umumnya dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko yang meliputi, usia dan lama menderita DM, kontrol gula darah, tipe DM serta penyakit yang menyertai, misalnya hipertensi dan nefropati Epidemiologi Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan yang perlu diwaspadai di Indonesia. Telah dilakukan penelitian kuantitatif tentang penderita diabetes, antara lain di Padang, jakarta dan Manado. Hasil penelitian menunjukkan kisaran penderita diabetes antara 1,4-2,3%. Penelitian di Koja tahun 1982 mendapatkan angka 1,7%, di Kayuputih (Jakarta Timur) tahun 1992 sebesar 5,7%, dan daerah sub urban Abadijaya (Depok) didapatkan penderita dibetes 13,6% pada tahun Dengan demikian

2 terlihat angka prevalensi diabetes selalu meningkat dari waktu ke waktu Prevalensi DM untuk Indonesia cukup besar menurut RISKERSDAS, sebesar 14,7% populasi di kawasan urban terancam DM dan 7,2% populasi di rural terancam DM, Jika diproyeksikan, sebanyak 8,2 juta penduduk urban dan 5,5 juta penduduk rural di Indonesia mengalami diabetes yang artinya akan menambah jumlah penderita retinopati diabetik. Faktor resiko yang berpengaruh : 1. Lama menderita diabetes Bila diabetes didiagnosa sebelum usia 30 tahun, resiko terjadinya retinopati diabetik sekitar 2%. Dan apabila sudah menderita selama 7 tahun resiko untuk menderita retinopati 50% sedangkan apabila menderita selama 25 tahun kemungkinan menderita retinopati diabetik 90%. Penderita diabetes dengan durasi 25 sampai 50 tahun 26% kemungkinan akan mengalami bentuk proliferatif. Penurunan penglihatan dibawah 20/40 dijumpai pada penderita diabetes tergantung insulin sekitar 10% pada penderita diabetes anak, dan 38% pada penderita diabetes dewasa. Serta 24% pada penderita diabetes tidak tergantung insulin. 2. Kontrol kadar gula darah Berdasarkan suatu penelitian pemberian insulin untuk mengontrol kadar gula darah dengan ketat mengurangi resiko terjadinya retinopati hingga sekitar 50%. 3. Ibu hamil, hipertensi, merokok, hiperlipidemia dan anemia. 4-14

3 Patogenesis Retinopati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular paling sering pada DM. Lama menderita DM merupakan faktor risiko utama yang berkaitan dengan perkembangan retinopati diabetik. Setelah lima tahun menderita DM tipe 1, sekitar 25% pasien mengalami retinopati. Setelah 10 tahun hampir 60% menderita retinopati dan setelah 15 tahun 80% akan menderita retinopati. 1,2,3,5,7,8 Proliferatif retinopati diabetik (PRD) merupakan bentuk retinopati yang sangat mengancam penglihatan dan biasanya terdapat pada 25% pasien DM tipe 1 dengan durasi penyakit 15 tahun, timbul pada 2% pasien dengan durasi DM kurang dari 5 tahun. Mekanisme kelainan mikrovaskular pada retinopati diabetik sampai saat ini belum jelas. Namun demikian diduga paparan hiperglikemia dalam waktu yang lama mengakibatkan perubahan biokimiawi dan fisiologi yang dapat menyebabkan perubahan pada endotel vaskular. Perubahan vaskular pada retina meliputi kehilangan perisit dan penebalan membrana basalis Sel perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membran sel yang terletak di antara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel retina adalah 1:1. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barier, transportasi kapiler, dan mengendalikan proliferasi endotel. Membrana basalis

4 berfungsi sebagai barir dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu dengan yang lain dan bersama-sama dengan matriks ekstrasel dari membrana basalis membentuk barir yang bersifat selektif terhadap berbagai jenis protein dan molekul kecil. 1,2,5,20 Perubahan histopatologis kapiler retina pada RD dimulai dari penebalan membrana basalis, hilangnya perisit, dan proliferasi endotel dimana pada keadaan lanjut perbandingan antara sel endotel dan sel perisit dapat mencapai 10:1. 21,22 Patofisiologi RD yang terjadi di kapiler yaitu, pembentukan mikroaneurisma, peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan plasma seperti lipoprotein dan makromolekul dari mikrosirkulasi ke dalam ruang ekstraselular yang kemudian menyebabkan pertambahan ketebalan makula retina. Pada keadaan ini garam dan air dipompa ke luar dari retina ke koroid tetapi tidak disesrtai serum lipoprotein sehingga hard exudat yang berasal dari lipoprotein menumpuk di dalam retina. 22 Peningkatan permeabilitas kapiler retina ini bisa sampai 12 kali, tetapi aktivitas pompa epitel pigmen hanya meningkat 2 kali, ketidakseimbangan ini menimbulkan akumulasi cairan ekstraselular sehingga terjadi edema makula diabetika

5 Klasifikasi Retinopati diabetik dapat diklasifikasikan dalam 2 jenis: 14,18, Nonproliferatif retinopati diabetik (NPRD) Pada nonproliferatif retinopati diabetik, perubahan mikrovaskular retina hanya terbatas pada retina saja, tidak menyebar ke membran limitan interna. Karakteristik NPRD termasuk, mikroaneurisma, area kapiler nonperfusi, infark dari nerve fibre layer, IRMAs, perdarahan dot and blot intraretina, edema retina, hard eksudat, arteriol abnormalitas, dilatasi dan beading vena retina. NPRD dapat mengganggu fungsi visual dengan 2 mekanisme: Berbagai derajat sumbatan kapiler intraretina menimbulkan makular iskemik Peningkatan permeabilitas vaskularisasi retina menimbulkan edem makula Diabetik Makular Edema Diagnosis diabetik makular edema (DME) sangat baik menggunakan slitlamp biomikroskopis, untuk pemeriksaan segmen posterior menggunakan lensa kontak untuk memperjelas visualisasi. Penemuan penting pada pemeriksaan termasuk: - Lokasi retina yang menebal relatif terhadap fovea - Adanya eksudat dan lokasinya - Adanya cystoid makular edema

6 Fluoresein angiografi digunakan untuk melihat kebocoran pembuluh darah retina akibat kerusakan barier pembuluh darah retina. 6,19,20 Manifestasi diabetik makular edema berupa penebalan retina secara fokal atau difus dengan atau tanpa eksudat. Karakteristik edem makula fokal adanya kebocoran fokal dari lesi kapiler spesifik. Edem tersebut berkaitan dengan ring hard exudate. Edem makula difus mempunyai karakteristik dengan kelainan kapiler retina yang luas berhubungan dengan kebocoran yang luas dari kerusakan ekstensif barir darah-retina, dan sering dengan cystoid macular edema. 6,7,8 Penanganan diabetik makular edema Strategi pengobatan untuk diabetik makular edema meliputi modifikasi gaya hidup, olah raga, berhenti merokok, kontrol gula darah, tekanan darah, kadar lemak darah dan massa indeks tubuh. 6,7,22 Penatalaksanaan laser pada diabetik makular edema Beberapa paradigma pengobatan yang terbaru berasal dari Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) menetapkan tentang clinically significant macular edema (CSME) dan merekomendasi penatalaksanaan dengan laser fotokoagulasi fokal untuk berikut ini: 6,7 - Edema retina yang berlokasi pada atau dalam area 500 mikrometer dari sentral makula. - Hard exudates pada atau dalam area 500 mikrometer dari sentral jika berhubungan dengan penebalan retina yang berdekatan.

7 - Daerah yang mengalami penebalan lebih besar dari 1 area diskus jika lokasinya dalam 1 diameter diskus dari sentral makula. Penatalaksanaan medikal pada diabetik makular edema 6-11, Pada pasien DM yang sulit disembuhkan, injeksi triamsinolon asetonid sub-tenon posterior dapat memperbaiki penglihatan dalam 1 bulan dan menstabilkan penglihatan sampai satu tahun dalam suatu penelitian retrospektif. - Pada pasien CSME yang sulit disembuhkan, intra vitreal kortikosteroid dapat memperbaiki penglihatan dalam jangka singkat dan mengurangi ketebalan makula selama 2 tahun folow up. Pada masa yang akan datang, kortikosteroid dan anti VEGF dapat bermanfaat dalam penanganan diabetik makular edem. Penatalaksanaan bedah pada diabetik makular edema Vitrektomi pars plana dan detachment posterior hyaloid juga bermanfaat untuk mengatasi diabetik makular edema, khususnya dengan traksi hialoid posterior dan diabetik makular edema difus Diabetik Makular Iskemik Kapiler retina nonperfusi merupakan gambaran yang berhubungan dengan NPRD yang progresif. Angiografi fluoresein menunjukkan kapiler nonperfusi yang luas. Mikroaneurisma cendrung berkelompok pada pinggir zona kapiler nonperfusi. Tertutupnya arteriol retina menimbulkan

8 area nonperfusi yang lebih besar dan iskemik progresif. Meluasnya zona avaskular fovea lebih besar dari 1000 mikrometer diameter umumnya bermakna penurunan penglihatan Progresifitas menjadi PRD NPRD berat ditetapkan oleh ETDRS dalam aturan 4:2:1, dengan karakteristik 1 dari yang berikut: 6, Perdarahan intra retinal difus dan mikroaneurisma pada 4 kuadran 2. Venous beading pada 2 kuadran 3. IRMAs (intra retinal mikrovascular abnormality) pada 1 kuadran EDTRS mendapatkan NPRD berat mempunyai peluang 15% progresif menjadi high risk PRD dalam kurun waktu 1 tahun. Very severe NPRD mempunyai 2 dari gambaran diatas dengan peluang 45% progresif menjadi hihg-risk PRD dalam waktu 1 tahun. 6,15-18 Pelepasan faktor-faktor vasoproliferatif meningkat sesuai derajat iskemik retina. Satu faktor vasoproliferatif, VEGF, telah diisolasi dari spesimen vitrektomi pasien PRD. VEGF ini dapat menstimulasi neovaskularisasi pada retina, papil nervus optikus, atau segmen anterior Proliferatif retinopati diabetik (PRD) Proliferasi fibrovaskular ekstra retina memperlihatkan variasi stadium perkembangan PRD. Pembuluh darah baru berkembang dalam 3 stadium: 6,19,22

9 a. Pembuluh darah baru dengan jaringan fibrous minimal yang melintasi dan meluas mencapai membrana limitan interna. b. Pembuluh darah baru meningkat ukurannya dan meluas, dengan meningkatnya komponen fibrous. c. Pembuluh darah baru mengalami regresi, meninggalkan sisa proliferasi fibrovaskular di sepanjang hialoid posterior. Berdasarkan luasnya proliferasi, PRD dibagi dalam tingkatan early, highrisk, atau advance. 6-9,15-19 Penatalaksanaan medikal pada retinopati diabetik Prinsip utama penatalaksanaan medikal adalah memperlambat dan mencegah komplikasi. Ini bisa dicapai oleh pelaksanaan pemeriksaan lokal dan menyeluruh yang mempengaruhi onset NPRD dan progresifitasnya menjadi PRD. 6 Hipertensi, bila tidak terkontrol selama beberapa tahun sering menyebabkan progresifitas menjadi lebih tinggi dari DME dan retinopati diabetik. Penyakit oklusi arteri karotis berat dapat menimbulkan PRD advance sebagai bagian dari sindroma iskemik okular. Kehamilan dapat berkaitan dengan memburuknya retinopati, oleh karena itu, wanita diabetes yang hamil memerlukan evaluasi retina yang lebih sering. 6,7 6-9,15 Faktor yang paling penting dalam penatalaksanaan medikal pada retinopati diabetik adalah mempertahankan kontrol gula yang baik. 6,7,8

10 Penatalaksanaan laser pada PRD Penanganan utama PRD meliputi penggunaan laser fotokoagulasi termal dalam pola panretina untuk menimbulkan regresi. Penatalaksanaan scatter panretinal photocoagulation (PRP) hampir selalu direkomendasikan. Tujuan scatter PRP adalah menyebabkan regresi dari jaringan neovaskular yang ada dan menjaga progresifitas neovaskularisasi selanjutnya. 6 Penatalaksanaan bedah pada PRD Ada dua kelainan utama pada advance PRD adalah perdarahan vitreous dan tractional retinal detachment. 6,7,8 - Bedah vitrektomi, indikasinya pada pasien PRD dengan perdarahan vitreous yang tidak membaik sampai lebih satu tahun. The diabetic retinopathy vitrectomy study (DRVS) telah menetapkan vitrektomi di awal pada perdarahan vitreous sekunder dari PRD. - Tractional Retinal detachment : vitrektomi bertujuan untuk memperbaiki traksi vitreoretina dan memfasilitasi perlekatan kembali retina oleh penarikan atau pengelupasan vitreous kortikal atau hialoid posterior.

11 2.2. KERANGKA KONSEP DM RETINOPATI DIABETIK - Umur - Jenis kelamin - lama DM - Merokok - Hipertensi - Dislipidemia 2.3 DEFINISI OPERASIONAL Penderita Diabetus melitus pada penelitian ini adalah penderita DM tipe 1 dan tipe 2 yang sudah dikenal oleh Divisi Endokrin Bagian Penyakit Dalam. Retinopati diabetik (RD) adalah kerusakan mikrovaskular (mikroangiopati) di retina yang ditemukan pada penderita DM yang secara klinis ditandai dengan adanya mikroaneurisma, area nonperfusi kapiler, infark lapisan nerve fiber, IRMA, blot dan dot blood retinal haemorrhage, hard exudates, edema retina, arteriolar abnormal dan kelainan vena retina, adanya neovaskularisasi dan jaringan fibrosis di vitreous.

12 Klasifikasi RD adalah sesuai dengan klasifikasi pada Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yaitu: a. No retinopathy, tidak terdapat lesi di retina (R0) b. Hanya mikroaneurisma, tidak ada lesi selain mikroaneurisma di retina (R1) c. NPRD ringan (R2), mikroaneurisma ditambah perdarahan retina, hard exudates d. NPRD sedang (R3), NPRD ringan disertai cotton wool spot dan/atau IRMA e. NPRD berat (R4), adanya 1 dari gambaran berikut: - Mikroaneurisma disertai venous beading dan/atau perdarahan dot atau blot. - Venous beading 2 kwadran atau lebih - Moderate IRMA f. NPRD sangat berat (R5), dua atau lebih gambaran di atas ( NPRD berat) g. PRD, terbagi menjadi tiga: 1. PRD tanpa high-risk characteristic (PRD1), neovaskular dan atau proliferasi fibrous, preretinal dan atau perdarahan vitreous. 2. PRD dengan high risk characteristic (PRD2), NVD dan/atau bila ada perdarahan vitreous atau preretina, atau NVE ½ area disc terdapat perdarahan vitreous atau preretina.

13 3. PRD lanjutan (PRD3), perdarahan vitreous ekstensif, ablasio retina melibatkan makula, atau ptisis bulbi atau enukleasi sekunder karena komplikasi retinopati diabetik. Faktor resiko terjadinya RD meliputi, umur, jenis kelamin, lama menderita DM, kadar gula darah, DM terkontrol atau tidak, perokok, dan hipertensi.