1.2 Tanggal Laporan Diisi dengan tanggal pelaporan Transaksi Keuangan Tunai (TKT) dengan format ddlmm/y5ryy (field ini wajib diisi).

Transkripsi

1 LAMPIRAN III. PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR : PER- 09 I 1.o2.2 I PPATKI 09 I 12 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN MENCURIGAKAN DAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN TUNAI BAGI PENYtrDIA JASA KEUANGAN PtrTUNJUK TATA CARA PENGISIAN LAPORAN TKT BAGI PENYtrDIA JASA KEUANGAN 1. Pihak Pelapor 1.1 No Laporan Transaksi Diisi oleh sistem Diisi dengan nomor transaksi yang merupakan kombinasi dari 4 (empat) digit Cash Transaction Upload Online (CTUO) / Cash Transaction Entry Manual (CTEM) diikuti dengan 10 (sepuluh) digit kode sub industri PJK diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi Keuangan Tunai diikuti dengan Tanggal Laporan dengan format dd /mm/ytnrr. 1.2 Tanggal Laporan Diisi dengan tanggal pelaporan Transaksi Keuangan Tunai (TKT) dengan format ddlmm/y5ryy. 1.3 Nama PJK Pelapor Diisi dengan nama PJK (otomatis by sistem). 1.4 Nama Pejabat PJK Pelapor Diisi dengan nama pejabat yang berdasarkan kewenangannya menyampaikan iaporan TKT ke PPATK. 1.5 Jenis Laporan Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'bar-u' apabila LTKT tidak terkait dengan LTKT yang telah dilaporkan oleh PJK dan 'koreksi' apabila LTKT terkait dengan koreksi atas. LTKT yang telah dilaporkan oleh PJK No. LTKT Yang Dikoreksi Diisi dengan No. LTKT lama yang terkait dengan LTKT (field ini wajib diisi jika jenis Laporan Koreksi). B. IDENTITAS TERLAPOR PERORANGAN 1 Perorangan Diisi apabila pihak terlapor adaiah Perorangan. 1.1 Kepernilikan Diisi dengan memilih salah satu jenis kepemilikan Pelaku transaksi PJK Bank i Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oleh pemilik rekening. I.I.I.2 Pemilik dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik dana (Beneficial Owner).

2 Walk In Customer Apabila TKT dilakukan oieh Walk In Customer. 1,.),.1.4 Pemegang kuasa/perantara Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang kuasa/perantara Pelaku transaksi PJK Pedagang Valuta Asing Diisi dengan memilih salah satu LL2.l Pemilik Dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh pemilik dana (Beneficial Owner). L] Bukan Pemilik Dana Apabila TKT dilakukan oleh bukan pemilik dana Pelaku transaksi PJK Kegiatan Usaha Pengiriman Uang Diisi dengan memilih salah satu Pengirim Dana Apabila TKT dilakukan oleh pengirim dana Penerima Dana Apabila TKT dilakukan oleh penerima dana. 1.I.4 Pelaku transaksi PJK Penjamin Emisi Efek I.I.4.I Pemilik Rekening Apabila TKT diiakukan oleh Pemilik Rekening. 1.I.4.2 Bukan Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oieh Bukan Pemilik Rekening Pemilik Dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik Dana (Beneficial Owner). I.I.4.4 Pemegang Kuasa Transaksi (Power of Attorney) Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang Kuasa Transaksi (Power of Attorney) Pelaku transaksi PJK Manajer Investasi Diisi dengan memilih saiah satu Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oieh Pemilik Rekening Bukan Pemilik Rekening Apabila TKT diiakukan oleh Bukan Pemilik Rekening Pemilik dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik dana (Beneficial Owner). I Pemegang Kuasa Transaksi (Power of Attorney) Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang Kuasa Transaksi (Power of Attorney) Peiaku transaksi PJK Perantara Pedagang Efek Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oleh pemilik rekening. L1.6.2 Pemilik Dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik dana (Beneficial Owner).

3 Pemegang kuasa transaksi (Power of Attorney) Apabila TKT dilakukan oleh pemegang kuasa transaksi (Power of Attorney). 1.I.7 Pelaku transaksi PJK Dana Pensiun Lembaga Keuangan I.I.7.I Peserta Apabila TKT dilakukan oleh peserta dana pensiun Bukan Peserta Apabila TKT dilakukan oleh bukan peserta dana pensiun. I.1,.7.3 Penerima Manfaat Apabila TKT dilakukan oleh penerima manfaat Pelaku transaksi PJK Sewa Guna Usaha Kepemilikan Obyek transaksi pembiayaan I Diisi dengan Penyewa Guna Usaha (Lessee) Pelaku transaksi PJK Perusahaan Kartu Kredit Kepemilikan Obyek transaksi pembiayaan Diisi dengan Pemegang Kartu Kredit (Card Holder) Pelaku transaksi PJK Perusahaan Pembiayaan Konsumen Kepemilikan Obyek transaksi pembiayaan Diisi dengan Konsumen (Consumer) Pelaku transaksi PJK Perusahaan Anjak Piutang Kepemilikan Obyek transaksi pembiayaan i 1. I Diisi dengan Klien (Merchant) l.l12 Pelaku transaksi PJK Penyeienggara Alat Pembayaran Menggunakan Kartu Pemegang Kartu Apabila TKM dilakukan oleh Pemegang Kartu Pihak Lain Apabila TKM dilakukan oleh Pihak Lain Pelaku transaksi PJK Kustodian Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oleh pemilik rekening. Ll.l3.2 Pemilik dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik dana (Beneficial Owner) Walk In Customer Apabila TKT dilakukan oleh Walk In Customer Pemegang kuasa/perantara Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang kuasa/perantara.

4 l.l.i4 Pelaku transaksi PJK Wali Amanat Pemilik Dana Apabila TKT dilakukan oleh pemilik dana Walk In Customer Apabila TKT dilakukan oleh Wdk In Customer Pemegang kuasa/perantara Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang kuasa/perantara Pelaku transaksi PJK Perposan Pemilik Dana (Beneficial Owner) Apabila TKT dilakukan oleh Pemilik Dana (Beneficial Owner) Walk In Customer Apabila TKT dilakukan oleh Walk In Customer Pemegang kuasa/perantara Apabila TKT dilakukan oleh Pemegang kuasa/perantara. 1. i. 16 Pelaku transaksi PJK Penyelenggara e-monea dan/atau e-wallet Pengguna e-monea dan/atau e-wdllet Apabila TKM dilakukan oleh Pengguna e-monea dan/atau e- wallet 1.I.16.2 Pihak Lain Apabila TKM dilakukan oleh Pihak Lain Pelaku transaksi PJK Koperasi Simpan Pinjam 1.1.I7.1 Pemilik Rekening Apabila TKT dilakukan oleh pemilik rekening Pemilik Dana Apabila TKT dilakukan oleh pemilik dana. 1.1.I7.3 Walk In Customer Apabila TKT dilakukan oleh Walk In Customer. 1.I.I7.4 Pemegang Kuasa Transaksi Apabila TKT dilakukan oleh pemegang kuasa Pelaku transaksi PJK Pegadaian Diisi dengan memiiih salah satu Pemilik Barang Apabila TKT dilakukan oleh pemilik barang yang digadaikan. I.1.I8.2 Pemilik Dana Apabila TKT dilakukan oleh pemilik dana Pemegang Kuasa Transaksi Apabila TKT dilakukan oleh pemegang kirasa Pelaku transaksi PJK Perusahaan Perdagangan Berjangka Komoditi Femilik Rekening Apabila TKT dilakukan oleh pemilik rekening. 1.I.19.2 Pemilik Dana Apabila TKT dilakukan oleh pemilik dana.

5 Pemegang Kuasa Transaksi Apabila TKT dilakukan oleh pemegang kuasa 1.1.2O Pelaku transaksi PJK Asuransi Jiwa dan Kerugian Diisi dengan melengkapi semua data pada: I.1.2O.1 Pemegang Polis I.I.2O.2 Tertanggung 1,.1.2O.3 Pembayar Premi 1.I.2O.4 Penerima Manfaat l.f.2i Pelaku transaksi PJK Pialang Asuransi Diisi dengan melengkapi semua data pada: I.I.2I.1 Klien L.2 Nomor Rekening Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi. Jika terlapor menggunakan lebih dari 1 rekening untuk bertransaksi, maka field ini diisi dengan salah satu rekening yang dimiliki. Rekening lain dicantumkan pada field 'Rekening iain yang terkait dengan transaksi'. 1.3 Gelar Diisi dengan gelar dari pelaku Dapat diisi lebih dari 1 gelar. contoh:h.. Prof.. Dr.. SE.. L.4 Nama Lengkap Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk) untuk Pengguna Jasa Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam Passport atau identitas lainnya yang berlaku di negara pelaku transaksi (field ini wajib diisi). i.5 Tempat Lahir Diisi tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan KTP/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara. L.6 Tanggal lahir Diisi dengan tanggai lahir sesuai dengan KTP/Passport/ldentitas yang berlaku di suatu negara dengan format ddlmrnlyyyy. L.7 Kewarganegaraan yaitu 'WNI' atau 'WN{' sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraan pelaku (Field ini wajib diisi). 1,.7.I Negara Diisi dengan nama negara dari pelaku 1.8 Alamat lengkap domisili Alamat lengkap domisili wajib diisi baik oleh WNI maupun WNA Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari domisili pelaku RT/RW Diisi dengan RT/RW dari domisili pelaku trahsaksi Negara

6 1.8.4 Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi domisili pelaku transaksi (field ini wajib diisi) Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota domisili pelaku transaksi (field ini wajib diisi) Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan domisili pelaku Kelurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan domisili pelaku Kodepos 1.9 Alamat Lengkap Sesuai Bukti Identitas Jika WNI wajib diisi alamat lengkap sesuai bukti identitas (KTP/ SIM / Passport/ Lainnya) Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku r.9.2 RT/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi alamat pelaku transaksi (field ini wajib diisi) Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota alamat pelaku (field ini wajib diisi) Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan alamat pelaku Kelurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan alamat pelaku Kodepos 1.10 Alamat Negara Asal Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam Passport Nama Jalan I Street Address Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku l.lo.2 Negara / Country Diisi dengan memilih nama Negara dari alamat pelaku transaksi (field ini wajib diisi) Propinsi / State Diisi dengan mengisi nama Propinsi alamat pelakw Kota / City Diisi dengan mengisi nama Kota alamat pelaku Kodepos / Postal Code / Zip Code Diisi dengan kodepos alamat pelaku

7 1.11 Buktildentitas Diisi dengan nomor bukti identitas pelaku transaksi Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP pelaku l.li.2 Nomor SIM Diisi dengan Nomor SIM sebagaimana tercantum dalam SIM pelaku Nomor Passport Diisi dengan Nomor Passport sebagaimana tercantum dalam Passport pelaku I.11.4 Lainnya Diisi dengan jenis dan nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas pelaku transaksi lainnya dan bukti identitas yang berlaku di negara lain Bukti Identitas Lain 1.I1.4.2 No. Bukti Identitas Lain NomorNPWP Diisi apabila pelaku transaksi memiliki NPWP sesuai dengan format yang dikeluarkan Direktorat Jendral Paiak Pekerjaan l.i2.i Pekerjaan Diisi dengan memilih salah satu pekerjaan pelaku transaksi (field ini wajib diisi). LI2.2 Jabatan Diisi dengan jabatan pelaku 1.I2.3 Penghasilan rata-rata / thn (Rp.) Diisi dengan jumlah penghasilan (utama & sampingan) pelaku transaksi selama 1 (satu) tahun tanpa tanda (.) dan (.). contoh : Tempat Bekerja Diisi dengan nama kantor pelaku

8 1 Korporasi Diisi apabila pihak terlapor adalah korporasi.. i. 1 Kepemilikan Pilihan sama dengan jenis kepemilikan pada identitas terlapor perorangan (field ini waiib diisi). L2 No. Rekening Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi (fie1d ini wajib diisi). Jika terlapor menggunakan lebih dari 1 rekening untuk bertransaksi, maka field ini diisi dengan salah satu rekening yang dimiliki. Rekening lain dicantumkan pada field 'Rekening lain yang terkait dengan transaksi'. 1.3 Nama Korporasi Diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi sesuai perizinanlketentuan yang berlaku. sebagai contoh PT. Maju Kena. Tbk.. Yayasan Ibu Sejahtera. CV. Sinar Dunia. 7.4 Bentuk Badan Usaha Diisi dengan memilih salah satu bentuk badan usaha sesuai dengan bentuk badan usaha korporasi. 1.5 Bidang Usaha Korporasi Diisi dengan memilih salah satu bidang usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi. 1.6 Korporasi Luar Negeri Diisi dengan memilih saiah satu, yaitu 'ya' apabila Pengguna Jasa merupakan korporasi Luar Negeri dan'tidak' apabila Pengguna Jasa bukan merupakan korporasi luar negeri. ' 7.7 Alamat Lengkap Korporasi Diisi apabila nomor 1.6 diisi Tidak' Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari korporasi. t.7.2 RT/RW Diisi dengan RT/RW dari korporasi. f.7.3 Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi korporasi. I.7.5 Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota korporasi Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan korporasi Keiurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan korporasi Kodepos Diisi dengan kodepos" 1.8 Alamat Lengkap Korporasi Luar Negeri Diisi apabila nomor 1.6 diisi'ya' Nama Jalan /StreetAddress Diisi dengan nama jalan dari korporasi. L8.2 Negara / Country Diisi oleh sistem Propinsi / State Diisi dengan mengisi nama Propinsi korporasi.

9 r Kota / City Diisi dengan mengisi nama Kota korporasi (fie1d ini wqib diisi) Kodepos / Postal Code I Zip Code No. NPWP Diisi dengan NPWP Korporasi 1 Kas Masuk 1. 1 Total seiuruh Kas Masuk (dim Rupiah) Diisi dengan nilai total kas masuk daiam mata uang Rupiah (otomatis by sistem). 1.2 Tanggal Transaksi (tgllbln/thn) Diisi dengan tanggal transaksi terjadinya TKT (field inl wajib diisi). 1.3 Kantor PJK tempat terjadinya transaksi Diisi dengan nama kantor PJK tempat terjadinya TKT (nama kantor dapat berupa kantor cabang tempat rekening dibuka atau kantor cabang tempat terjadinya transaksi) Sebasai contoh : PT PJK XY KCP Gununs (field ini watib diisi) I Propinsi Diisi dengan memilih nama propinsi kantor PJK tempat terjadinya TKT (fieid ini wajib diisi) Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota kantor PJK tempat terjadinya TKT. L4 Nomor Rekening Pengguna Jasa Diisi dengan menuliskan nomor rekening Pengguna Jasa 1.5 Detil Kas Masuk Nilai Transaksi (dlm Rupiah) Diisi dengan nilai transaksi dalam mata uang Rupiah Kas Masuk dalam Valuta Asing (dapat diisi lebih dari satu) Diisi dengan nilai transaksi dalam mata uang asing Mata Uang Diisi dengan nama mata uang asing Nilai Transaksi Diisi dengan nilai transaksi menggunakan mata uang asing Kurs Diisi dengan nilai kurs mata uang asing. 1.6 Total Kas Masuk (dalam Rupiah) Diisi dengan nilai total kas masuk dalam mata uang Rupiah. I.7 Identitas Pihak terkait dengan terlapor Perorangan Diisi dengan identitas pihak perorangan terkait lainnya dengan TKT yang dilakukan pihak terlapor perorangan. l.t.t Gelar Diisi dengan gelar dari pelaku Dapat diisi lebih dari 1 gelar. contoh : H.. Prof.. Dr.. SE..

10 I.2.2 Nama Lengkap Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk) untuk Pengguna Jasa Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam passport atau identitas lainnya yang berlaku di negara pelaku L7.3 Tempat Lahir Kolom ini diisi tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan KTP/Passport/ldentitas yang berlaku di suatu negara. I.7.4 Tanggal Lahir (tg1/bln/thn) Diisi dengan tanggal lahir sesuai dengan KTP/Passport/Identitas yang beriaku di suatu negara dengan format dd/mm/yyyy. I.T.S Kewarganegaraan (Pilih salah satu) yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraan pelaku Negara Diisi dengan nama negara dari pelaku I.7.6 Alamat Lengkap Domisili I.T.6.I Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari domisili pelaku RT/RW Diisi dengan RT/RW dari domisili pelaku Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi domisili peiaku Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota domisili pelaku L7.6.6 Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan domisili pelaku I Kelurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan domisili pelaku Kodepos L7.7 Alamat Sesuai Bukti Identitas Diisi bila WNI sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/SIM/Passport. I.7.7.I Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku RT/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku

11 t Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi alamat pelaku Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota alamat pelaku L7.7.6 Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan alamat pelaku I Kelurahan Diisi dengan memiiih nama Kelurahan alamat pelaku Kodepos Alamat Sesuai Negara Asal Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam Passport Nama Jalan I Street Address Diisi dengan mengisi nama jalan pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara. I Negara / Country Diisi dengan memilih nama negara pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara Propinsi / State Diisi dengan mengisi nama propinsi pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara. L7.8.4 Kota / City Diisi dengan mengisi nama kota.pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara Kodepos / Postal Code / Zip Code Diisi dengan mengisi kode pos. I.7.9 Bukti Identitas (dapat diisi lebih dari satu) Diisi dengan nomor bukti identitas pelaku transaksi. t.7.9.t KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP pelaku t slm Diisi dengan Nomor SIM sebagaimana tercantum dalam SIM pelaku I Passport ; Diisi dengan Nomor Passport sebagaimana tercantum dalam Passport pelaku Lainnya Diisi dengan jenis dan nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas pelaku transaksi lainnya dan bukti identitas yang berlaku di negara lain.

12 Bukti Identitas Lain No. Bukti Identitas Lain t Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Diisi apabila pelaku transaksi memiliki NPWP sesuai dengan format yang dikeluarkan Direktorat Jendral Pajak. I.7.10 Pekerjaan O.1 Pekerjaan Diisi dengan memilih salah satu pekerjaan pelaku L.7.IO.2 Jabatan Diisi dengan jabatan pelaku Penghasilan Rata-Rata / Thn (Rp.) Diisi dengan jumlah penghasilan (utama & sampingan) pelaku transaksi selama 1 (satu) tahun tanpa tanda (.) dan (.). contoh : I.7.1O.4 Tempat Bekerja Diisi dengan nama kantor pelaku Tujuan Transaksi Diisi dengan tujuan transaksi Pengguna Jasa Sumber Dana Diisi dengan sumber dana Pengguna Jasa. ),.7.13 Rekening lain yang terkait dengan transaksi (apabila ada) Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi dan yang dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya. PJK dapat menambahkan jumlah rekening yang digunakan dan dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya pada PJK pelapor sesuai dengan kebutuhan Nama Bank Lain Diisi dengan nama bank terkait TKT. L7.I3.2 Nomor Rekening Tujuan Diisi dengan nomor rekening terkait TKT. 1.8 Identitas Pihak terkait dengan teriapor Korporasi Nama Korporasi Diisi secara lengkap nama korporasi seslrai perizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Kena. Tbk., Yayasan Ibu Sejahtera, CV. Sinar Dunia Bentuk Badan Usaha Diisi dengan memilih salah satu bentuk badan usaha sesuai dengan bentuk badan usaha korporasi Bidang Usaha Korporasi t Diisi dengan memilih salah satu bidang usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi Korporasi Luar Negeri (Ya/Tidak) Diisi dengan memilih saiah satu, yaitu 'ya' apabila Pengguna Jasa merupakan korporasi Luar Negeri dan 'tidak' apabila Pengguna Jasa bukan merupakan korporasi luar negeri.

13 1.8.5 Alamat Lengkap Korporasi Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari korporasi. t RT/Rw Diisi dengan RT/RW dari korporasi Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi korporasi Kabupaten / Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota korporasi Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan korporasi. 1.8.S.7 Kelurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan korporasi g Kodepos Alamat korporasi luar negeri Nama Jalan / Street Address Diisi dengan nama jalan dari korporasi Negara / Country Diisi dengan memilih nama Negara korporasi Propinsi / State Diisi dengan mengisi nama Propinsi korporasi Kota / City Diisi dengan mengisi nama Kota korporasi Kodepos / Postal Code / Zip Code I.8.7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Diisi dengan NPWP Korporasi Tujuan Transaksi Diisi dengan tujuan transaksi Pengguna Jasa., Sumber Dana Diisi dengan sumber dana Pengguna Jasa Rekening lain yang terkait dengan transaksi (apabila ada) Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi dan yang dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya. PJK dapat menambahkan jumlah rekening yang digunakan dan dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya pada PJK pelapor sesuai dengan kebutuhan Nama Bank Lain Diisi dengan nama bank terkait TKT Nomor Rekening Tujuan Diisi dengan nomor rekening terkait TKT

14 2 Kas Keluar 2.I Total seluruh Kas Keluar (dlm Rupiah) Diisi dengan total kas keluar dalam mata uang Rupiah (otomatis by sistem). 2.2 Tanggal Transaksi (tgl/bln/thn) Diisi dengan tanggal transaksi kas keluar (fie1d ini wajib diisi). 2.3 Kantor PJK Tempat Terjadinya Transaksi Diisi dengan nama kantor PJK tempat terjadinya TKT Nama kantor PJK tempat terjadinya transaksi Diisi dengan nama perusahaan PJK Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi Kabupaten/Kota Diisi dengan memilih nama Kota/Kabupaten. 2'4 Nomor Rekening Pengguna Jasa Diisi dengan menuliskan nomor rekening Pengguna Jasa. 2.5 Detil Kas Keluar Diisi dengan detail kas keluar Nilai Transaksi (Dalam Rupiah) Diisi dengan nilai transaksi dalam rupiah Kas Keluar dalam Valuta Asing (Dapat diisi iebih dari satu) Diisi dengan nilai kas keluar dalam mata uang asing Mata Uang Diisi dengan nama mata uang asing NilaiTransaksi Diisi dengan nilai transaksi dalam mata uang asing Kurs diisi dengan nilai kurs mata uang asing. 2.6 Total Kas Keluar (dlm Rupiah) Diisi dengan nilai kas keluar dalam mata uang Rupiah. ' 2.7 Identitas Pihak terkait dengan terlapor Perorangan Diisi dengan identitas pihak perorangan terkait lainnya dengan TKT yang dilakukan pihak terlapor perorangan. 2.7.I Gelar Diisi dengan gelar dari pelaku Dapat diisi lebih dari 1 gelar. contoh : H.. Prof.. Dr.. SE Nama Lengkap ; Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu Tanda Penduduk) untuk Pengguna Jasa Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam passport atau identitas lainnya yang berlaku di negara pelaku Tempat Lahir Kolom ini diisi tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan KTP/Passport/Identitas yang berlaku di suatu negara Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)

15 Diisi dengan tanggal lahir sesuai dengan KTP/Passport/ldentitas yang berlaku di suatu negara dengan format dd/mmlyyyry Kewarganegaraan (Pilih salah satu) Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan yang tercantum daiam KTP/Passport/ldentitas yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi kewarganegaraan pelaku 2.7.S) Negara Diisi dengan nama negara dari pelaku Alamat Lengkap Domisili Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari domisili pelaku RT/RW Diisi dengan RT/RW dari domisili pelaku Negara Propinsi Diisi dengan memilih nama Propinsi domisili pelaku Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota domisili pelaku Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan domisili pelaku 2.7.6"7 Kelurahan Diisi dengan memilih nama Kelurahan domisili pelaku Kodepos Alamat Sesuai Bukti Identitas Diisi bila WNI sesuai dengan yang tercantum dalam KTP/SIM/Passport Nama Jalan Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku RT/RW Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku Negara ' Propinsi, Diisi dengan memilih nama Propinsi alamat pelaku Kabupaten I Kota Diisi dengan memilih nama Kabupaten/Kota alamat pelaku Kecamatan Diisi dengan memilih nama Kecamatan alamat pelaku

16 Kelurahan Diisi dengan memiiih nama Kelurahan alamat pelaku Kodepos Alamat Sesuai Negara Asal Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam Passport I Nama Jalan / Street Address Diisi dengan memilih nama jalan pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara Negara / Country Diisi dengan memilih nama negara pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara Propinsi / State Diisi dengan memilih nama propinsi pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku di suatu negara Kota / City Diisi dengan memilih nama kota pelaku transaksi sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku dl suatu negara Kodepos / Postal Code / Zip Code Bukti Identitas (Dapat diisi lebih dari satu) Diisi dengan nomor bukti identitas pelaku transaksi KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum dalam KTP pelaku 2,7,9,2 SIM Diisi dengan Nomor SIM sebagaimana tercantum dalam SiM pelaku Passport Diisi dengan Nomor Passport sebagaimana tercantum dalam Passport pelaku Lainnya Diisi dengan jenis dan nomor dari bukti identitas sebagaimana tercantum dalam bukti identitas pelaku transaksi lainnya dan bukti identitas vang berlaku di nesara lain Bukti ldentitas Lain No. Bukti Identitas Lain Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Diisi apabila pelaku transaksi memilikf NPWP sesuai dengan format yang dikeluarkan Direktorat Jendral Pajak. 2.7.IO Pekerjaan Diisi dengan memilih salah satu pekerjaan pelaku Jabatan Diisi dengan jabatan pelaku 2.7.1O.2 Penghasilan Rata-Rata / Thn (Rp.)

17 3 Informasi Lainnya Diisi dengan jumlah penghasilan (utama & sampingan) pelaku transaksi selama 1 (satu) tahun tanpa tanda (.) dan (.). contoh : I0.3 Tempat Bekerja Diisi dengan nama kantor pelaku 2.7.I1 TujuanTransaksi Diisi dengan tujuan transaksi Pengguna Jasa. 2.7.I2 Rekening lain yang terkait dengan transaksi (apabila ada) Diisi dengan rekening lain yang terkait dengan Diisi dengan rekening yang digunakan untuk bertransaksi dan yang dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya. PJK dapat menambahkan jumlah rekening yang digunakan dan dimiliki oleh terlapor serta rekening terkait lainnya pada PJK pelapor sesuai dengan kebutuhan. 2.7.I2.1 Nomor Rekening Pengguna Jasa Diisi dengan nomor rekening Pengguna Jasa.. Diisi dengan informasi lainnya terkait TKT (apabiia ada). g/ r::*:i."rttl?:t??ht'3iil 4e( 4 vtya{tltterfuur