menghubungkan teori dan temuan penelitian sebelumnya. 1. Pengaruh pendidikan terhadap risiko kanker serviks

Transkripsi

1 BAB V PEMBAHASAN A. Pembahasan Pembahasan hasil penelitian yang telah peneliti laksanakan sesuai dengan hasil penelitian alur kerangka konsep yang ada, yaitu menghubungkan teori dan temuan penelitian sebelumnya. 1. Pengaruh pendidikan terhadap risiko kanker serviks Mayoritas pendidikan ibu adalah SMA, dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa pendidikan ibu di Kota Yogyakarta mayoritas sesuai dengan program pemerintah wajib belajar 12 tahun. Nilai OR=0.14, dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh yang terbalik (negatif) antara pendidikan dan risiko untuk mengalami kanker serviks, tetapi pengaruh tersebut secara statistik tidak signifikan (OR=0.14, CI= , p=0.155). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Hestuningtyas (2015). Pendidikan mempengaruhi sesorang dalam mengambil keputusan untuk melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker serviks (pap smear). Selain itu pendidikan juga mempengaruhi untuk lebih peduli terhadap risiko kanker serviks, pencegahan dan kepatuhan terhadap pengobatan terkait dengan pendidikan, mungkin dimediasi melalui tingkat penalaran yang lebih tinggi (WHO, 2011). Hasil penelitian ini juga sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Franceschi et al. (2009) bahwa tingkat pendidikan berbanding tebalik dengan risiko kanker serviks. Dimana tingkat 117

2 pendidikan tidak dapat dianggap sebagai paparan, tetapi sebagai penanda untuk kombinasi karakteristik yang mendominasi pada wanita dengan tingkat pendidikan rendah. Teori Dahlgreen dan Whitehead (1991) mengatakan bahwa tingkat pendidikan merupakan faktor struktural yang berpengaruh dalam kesehatan. Akan tetapi hasil penelitian ini berbeda dengan teori dan hasil penelitian yang lainnya karena pendidikan ibu di Kota Yogyakarta rata-rata berlatar belakang pendidikan yang sama yaitu rata-rata SMA, sehingga ibu yang positif kanker serviks ataupun negatif cenderung memiliki latar belakang yang sama. Tingkat pendidikan seorang ibu dapat mendukung atau mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang dan taraf pendidikan yang rendah selalu berhubungan dengan informasi dan pengetahuan yang terbatas. Semakin tinggi pendidikan seseorang semakin tinggi pula pemahaman seseorang terhadap informasi yang didapat dan penegathuannya pun akan semakin tinggi. Pendidikan yang rendah menyebabkan seseorang tidak peduli terhadap program kesehatan yang ada, sehingga mereka tidak mengenal bahaya yang mungkin terjadi. Walaupun ada sarana yang belum tentu mereka tahu menggunakannya. Perilaku hidup sehat sangat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan penduduk. Tingkat pendidikan yang masih rendah merupakan salah satu sebab rendahnya pemahaman masyarakat terhadap informasi kesehatan serta pembentukan perilaku sehat. 118

3 Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang tinggi pada seseorang akan menjadikannya lebih kritis dalam menghadapi berbagai masalah. Sehingga pada wanita yang mempunyai tingkat pendidikan yang baik akan membangkitkan pasrtisipasinya dalam memelihara dan merawat kesehatan. Wanita yang berpendidikan tinggi cenderung akan memperhatikan kesehatan diri, keluarga dan mencari informasi mengenai kesehatan terutama kanker serviks melalui penyuluhan, media, komunkasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kanker serviks baik leaflet, booklet, spanduk dan media informasi lainnya. Pendidikan dan pendapatan keluarga dihubungkan dengan nutrisi yang dikonsumsi sehari-hari, higiene serta kepatuhan untuk melakukan pemeriksaan secara teratur. Pendidikan yang rendah menyebabkan seseorang tidak mengenal bahaya yang mungkin terjadi. Walaupun ada sarana yang baik belum tentu mereka tahu menggunakannya. Dengan pendidikan yang tinggi maka semakin banyak seseorang mengetahui tantang permasalahan yang menyangkut perbaikan lingkungan dan hidupnya. 2. Pengaruh pendapatan terhadap resiko kanker serviks Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat pengaruh positif kuat antara pendapatan keluarga dengan risiko kanker serviks dengan nilai OR=3.45. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mwaka (2016) dan Syatriani (2011) bahwa kanker serviks banyak ditemukan pada golongan masyarakat berpenghasilan rendah yaitu 4 kali lebih berisiko mengalami kanker serviks dibanding wanita yang 119

4 berpenghasilan tinggi. Pendapatan yang lebih tinggi dan akumulasi kesejahteraan membuat seseorang lebih mampu untuk membayar iuran asuransi dan obat-obatan, untuk membeli makanan yang lebih bergizi, untuk mendapatkan kualitas perawatan anak yang lebih baik dan untuk hidup di lingkungan dengan sumberdaya yang mendukung sekolah yang baik dan fasilitas rekreasi. Sebaliknya, ekonomi yang terbatas berarti membuat kehidupan sehari-hari penuh perjuangan, hanya menyisakan waktu sedikit untuk gaya hidup sehat dan mengurangi motivasi (Braveman et al.2011) Faktor pendapatan berkaitan dengan gizi dan imunitas. Golongan pendapatan rendah biasanya umumnya memiliki kuantitas dan kualitas makanan kurang dan hal ini mempengaruhi imunitas tubuh. Kelompok berpenghasilan rendah biasanya kurang terakses dengan pelayanan kesehatan yang berkualitas termasuk pemeriksaan pap smear yang seharusnya dilakukan para wanita berusia 35 tahun keatas. Wanita berpenghasilan rendah biasanya tidak memperhatikan status gizi dan imunitas. Penghasilan sangat berpengaruh terhadap kejadian kanker serviks. 3. Usia pertama melakukan hubungan seksual terhadap risiko kanker serviks Usia pertama melakukan hubungan seksual terdapat pengaruh yang positif kuat dan secara statistik signifikan antara usia pertama melakukan hubungan seksual dengan risiko mengalami kanker serviks dengan nilai OR=8.54. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang 120

5 dilakukan oleh Cooper (2007) dan Melva (2008) bahwa wanita yang melakukan hubungan seksual pertama kali kurang dari 20 tahun cenderung menderita kanker serviks, dari studi epidemiologi kejadian kanker serviks meningkat lebih sepuluh kali bila melakukan hubungan seksual pada usia kurang dari 20 tahun. Menurut Aziz (2006), wanita yang menikah dibawah usia kurang dari 20 tahun, biasanya kali lebih besar kemungkinan terjadinya kanker serviks daripada mereka yang menikah atau melakukan hubungan seksual pertama kali lebih dari 20 tahun, dimana pada usia tersebut kondisi rahim seorang remaja putri sangat sensitif dan serviks remaja lebih rentan terhadap stimulus karsinogenik karena terdapat proses metaplasia skuamosa yang aktif. Dimulainya awal aktivitas seksual terutama pada masa remaja dikaitkan dengan risiko lebih besar terkena kanker serviks karena kerentanan terhadap infeksi HPV (Ogunbode et al. 2005). Meningkatnya risiko kanker serviks karena melakukan hubungan seks pada usia muda mungkin karena pengaruh hormon steroid terhadap infeksi HPV dan respons daya tahan tubuh penjamu terhadap HPV selama masa pra remaja dan remaja. Zona transformasi dari epitel serviks telah dikenal sebagai tempat dimana infeksi HPV cenderung menyebabkan kanker, dan kerentanan area ini dipercaya terkait dengan denudasinya dari epitel yang berlapis (stratified ephitelium), sehingga lapisan basal mudah terpapar terhadap HPV hanya dengan trauma yang kecil. Ketidakmatangan secara biologis pada usia remaja juga ditunjukkan sebagai sebuah faktor 121

6 kerentanan tambahan. Selama masa remaja dan kehamilan, serviks terpapar terhadap level-level perubahan hormon yang meningkat (Singer dan Monaghan, 2000). Rodriguez (2010) menyatakan Puncak dari transmisi infeksi HPV biasanya terjadi di awal tahun pertama setelah dimulainya hubungan seks, karena infeksi HPV sangat mudah menular dan endemik. Wanita yang melakukan hubungan seks pertama kali usia dibawah 17 tahun berisiko 2-3 kali untuk terkena kanker dibandingkan dengan yang berhubungan seksual usia lebih dari 20 tahun. Usia pertama kali melakukan hubungan seksual kurang dari 20 tahun pada teori Dahlgren dan Whitehead (1991) terdapat pada lapisan pertama (level mikro) dimana perilaku dan karakteristik individu dipengaruhi oleh lingkungan di sekitar seperti pertemanan, pola keluarga dan norma-norma di komunitas. 4. Jumlah pasangan seksual terhadap risiko kanker serviks Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki jumlah pasangan lebih dari satu memiliki risiko untuk mengalami kanker serviks 10 kali lebih besar dari yang jumlah pasangannya hanya satu(or=14.6; CI= ; p=0.001). Hal ini menunjukkan terdapat pengaruh yang positif kuat dan secara statistik signifikan antara jumlah pasangan seksual dan risiko kanker serviks. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Melva (2008) bahwa berganti pasangan merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker serviks. Dalam teori Dahlgren dan Whitehead (1991) bahwa pada lapisan 122

7 pertama (level mikro, hilir/downstream) determinan kesehatan meliputi perilaku dan gaya hidup individu, yang meningkatkan ataupun merugikan kesehatan. Jumlah pasangan seksual merupakan salah satu faktor gaya hidup untuk mengalami terjadinya kanker serviks. Wanita memiliki banyak pasangan seks yang rentan terhadap HPV dan kanker serviks. Hal ini adalah karena lebih sering terpapar berbagai varian virus (Appleby et al. 2007). Pasangan dari pria yang telah memiliki pasangan berganda baik sebelum atau selama pernikahan saat ini juga dapat meningkatkan risiko kanker serviks (Hammoudeet al. 2005). Menurut International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2006), bahwa mempunyai pasangan seksual lebih dari satu orang merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya kanker serviks. Berkembangnya kanker serviks erat hubungannya dengan perilaku seksual. Risiko terkena kanker serviks akan meningkat lebih dari 10 kali bagi perempuan yang mempunyai pasangan seksual lebih 1 orang ataupun lebih.wanita memiliki banyak pasangan seks yang rentan terhadap HPV dan kanker serviks. Seks yang tidak aman merupakan penentu infeksi Human Papilloma Virus (HPV) dan kanker serviks. Penggunaan kondom menawarkan perlindungan parsial terhadap penularan Human Papilloma Virus (HPV) genital. Perlindungan parsial karena virus dapat ditumpahkan dari daerah yang tidak tercakup oleh kondom. Namun, beberapa wanita dengan Cervical Intraepithelial Neoplasm (CIN) memiliki regresi lebih spontan ketika pasangan mereka menggunakan 123

8 kondom (Winer et al. 2006). Penggunaan kondom dapat melindungi dari beberapa Penyakit Menular Seksual, akan tetapi kebanyakan penggunaan kondom tidak selalu digunakan, dikarenakan suami atau pasangan merasa tidak nyaman saat menggunakannya. Dari hasil penelitian yang dilakukan di Kota Yogyakarta bahwa proporsi terbesar terjadi pada kelompok subjek penelitian yang mempunyai riwayat hanya memiliki 1 pasangan seksual. Tidak seperti disebutkan beberapa teori dan beberapa hasil penelitian. Hal ini disebabkan karena masyarakat Indonesia khususnya perempuan yang sudah berumah tangga, masih memegang norma dan budaya yang tinggi dimana akan merasa tabu bila mempunyai pasangan lebih dari 1, juga resiko kanker serviks meningkat bila berhubungan dengan pria beresiko tinggi atau yang mengidap penyakit infeksi menular lainnya. Tetapi hal ini merupakan kelemahan peneliti karena merupakan hal yang tabu bagi subjek penelitian untuk menyatakan perilaku suami atau mungkin faktor ketidaktahuan subjek penelitian besar tentang suami yang suka berganti-ganti pasangan yang berisiko tinggi menularkan virus papilloma dari pasangan yang menderita kanker serviks. 5. Pengaruh kontrasepsi oral terhadap risiko kanker serviks Hasil penelitian menunjukkan bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral memiliki pengaruh yang lemah untuk memiliki risiko mengalami kanker serviks (OR=1.85; CI= p=0.452). Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Vaisy 124

9 (2014) dan Roura (2016) bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk mengalami kanker serviks. Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral (pil) dalam jangka waktu lama ( 5 tahun) meningkatkan risiko kanker serviks sebanyak dua kali. Namun, bagaimanapun penemuan ini hasilnya tidak selalu konsisten dan tidak semua studi dapat membenarkan perkiraan risiko dengan mengontrol pengaruh kegiatan seksual. Penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker serviks sampai dengan empat kali pada wanita yang terinfeksi HPV (Morenoet al dan Naggar, 2014). Beberapa penelitian dari University Of Maryland Medical Center (UMMC) (2015), menunjukkan bahwa hormon dalam kontrasepsi oral membantu virus memasuki materi genetik dari sel-sel rahim. Perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kurang untuk menggunakan diafragma, kondom, atau metode lain yang dapat membantu mengurangi risiko penularan HPV dan Penyakit Menular Seksual lainnya. Penggunaan kontrasepsi oral merupakan determinan gaya hidup individu dalam teori Dahlgreen dan Whitehead (1991) pada level mikro, dimana determinan ini mampu meningkatkan ataupun merugikan kesehatan. Pada level ini perilaku dan karakteristik individu dipengaruhi oleh keluarga, pola pertemanan dan norma-norma di komunitas dalam penggunaan kontrasepsi oral. 125

10 6. Pengaruh status gizi terhadap risiko kanker serviks Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan status gizi tidak normal memiliki risiko untuk mengalami kanker serviks 4 kali lebih besar darapada wanita dengan status gizi normal (OR=5.69; CI= ; p=0.017). Terdapat pengaruh yang positif kuat dan secara statistik signifikan antara status gizi dan risiko kanker serviks. Penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Poorolajal dan Jenabi(2015) bahwa kelebihan berat badan tidak terkait dengan peningkatan risiko kanker serviks, namun obesitas yang lemah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker serviks. Namun lebih banyak bukti, berdasarkan penelitian kohor, diperlukan untuk memberikan bukti konklusif apakah ada atau tidak BMI dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker serviks. Pada penelitian yang dilakukan oleh Lopez dan Hernandez (2013) menunjukkan tren antara indeks massa tubuh dan peningktan prevalensi kanker serviks. Menurut Al-Naggar dalam bukunya Principles and Practice of Cancer Prevention and Control pada pasien obesitas tidak hanya meningkatkan risiko mengembangkan kanker, tetapi kematian mereka juga meningkatkan Body Mass Index (BMI). Obesitas telah diidentifikasi sebagai risiko untuk beberapa kanker termasuk kanker endometrium dan kanker payudara, usus besar dan rektum, esofagus, ginjal, pankreas, empedu, ovarium, serviks dan hati. Status gizi adalah keadaan tubuh yang merupakan hasil akhir dari keseimbangan antara zat gizi yang masuk ke dalam tubuh dan utilisasinya (Sediaoetama, 2010). 126

11 Status gizi adalah kekebalan tubuh sebagai akibat dari konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Pada penelitian ini, didapatkan mayoritas wanita dengan status gizi tidak normal (< atau 23.00). Menurut Kolawole (2008) bahwa kekurangan beberapa zat meningkatkan risiko kanker serviks, melalui pengaruh pada sistem kekebalan tubuh. Studi berdasarkan banyak populasi telah menyarankan bahwa makan makanan yang kaya folat (vitamin B9), vitamin A, beta karoten, selenium, vitamin E, dan vitamin C dari buah-buahan dan sayuran dapat melindungi terhadap kanker serviks dan tingkat rendah dalam sel darah merah dan jaringan mungkin berhubungan. 7. Higiene Genetalia terhadap Risiko Kanker Serviks Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan higiene genetalia yang buruk memiliki risiko untuk mengalami kanker serviks 9 kali daripada wanita dengan higiene genetalia baik (OR=9.23; CI= ; p=0.009). Terdapat pengaruh yang positif kuat dan secara statistik signifikan antara keadaan higiene genetalia dan risiko kanker serviks. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Syatriani (2011) dimana higiene genetalia berkaitan dengan penggunaan celana dalam yang ketat, penggunaan pembalut dan penggunaan sabun pembersih vagina. Salah satu penyebab wanita terjangkit infeksi vagina antara lain peggunaan pembalut yang tidak berkualitas dan kebiasaan mencuci vagina dengan antiseptik berupa obat cuci vagina dan deodoran untuk menjaga kebersihan dan kesehatan vagina atau alasan lain dapat meningkatkan risiko kanker. Higiene 127

12 genetalia yang buruk juga menyebabkan berkembangnya jamur candida albicans. Dimana salah satu faktor dari kanker serviks adalah kandidais. Kandidais sendiri merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh jenis mikroorganisme yaitu jamur candida. Kandida vaginalis merupakan penyakit yang bersifat kompleks, apabila tidak bisa menjaga kebersihan pada organ vaginalis maka tidak menutup kemungkinan akan terinfeksi kandidais yang kronis. dimana infeksi kandida albican mengindikasikan sistem imun didalam tubuh melemah, yang akan menyebabkan pertumbuhan dari bakteri dan sel kanker meningkat. Pada teori Dahlgreen dan Whitehead (1991), bahwa hygiene genetalia merupakan perilaku dan gaya hidup pada lapisan pertama (level mikro) dimana pada level ini perilaku dan gaya hidup dalam kebersihan alat kelamin dapat meningkatkan ataupun merugikan kesehatan. Wanita dengan higiene genetalia yang buruk lebih mudah mengalami risiko kanker serviks. akan tetapi pada setiap lapisan determinan kesehatan tersebut sesungguhnya dapat diubah (modifiable factors) dengan perilaku menjaga kebersihan alat kelamin menjadi lebih baik. Pada level 1 (individu) diatas seperti pendidikan, pendapatan, usia pertama kali melakukan hubungan seksual, jumlah pasangan seksual, penggunaan kontrasepsi oral, status gizi dan higiene genetalia terdapat berbagai faktor dan faktor penentu terkait dengan kanker serviks, hal ini termasuk biologi, genetik, dan Infeksi Menular Seksual. 128

13 Kanker serviks merupakan keganasan pada setiap perempuan dimana serviks sebagai bagian paling bawah dari rahim ditutupi dengan epitel yang mengalami perubahan yang berbeda setelah dewasa. Pada saat remaja serviks mengalami Squamo Columnar Junction (SCJ) serviks mengalami metaplasia selama masa remaja dan merupakan target Human Papilloma Virus (HPV), sehingga infeksi HPV serviks terjadi pada banyak wanita setelah melakukan hubungan seksual, sehingga usia pertama kali melakukan hubungan seksual pada wanita sangat berpengaruh terhadap risiko mengalami kanker serviks (Kolawole, 2008). Hal ini sama dengan faktor biologi pada pria, dimana serviks yang sering terpapar prostaglandin dengan banyak air mani dapat berkontribusi untuk transformasi sel maligna terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV). Kanker serviks biasanya pada pasangan pria yang tidak disunat mungkin karena smegma dibawah kulup menguntungkan untuk terkena HPV dan Infeksi Menular Seksual lainnya. Dari beberapa faktor biologis, genetik juga merupakan penyebab kanker serviks, dimana pada saat penelitian rata-rata responden yang mengalami kanker serviks sebagian kecil memiliki keturunan penderita kanker serviks. Kolawole (2008), terdapat risiko 2-3 kali lebih tinggi jika ibu atau saudara perempuan memiliki penyakit kanker serviks, hal ini mungkin karena ketidakmampuan genetik untuk membersihkan Human Papilloma Virus (HPV) atau kesamaan dalam faktor gaya hidup dan lingkungan berperan penting dalam kanker serviks. Penyebab agen biologis lainnya adalah Infeksi Menular Seksual terutama yang ulseratif seperti chancroid dan yang viral seperti Herpes Simplex Virus (HSV), HIV dianggap sebagai ko-faktor 129

14 dalam angiogenesis kanker dan ada peningkatan terkait dalam Infeksi Menular Seksual. Ini mungkin karena perilaku seksual sebagai perancu. Sehingga pada penelitian ini harusnya perlu menggali lebih dalam tentang Infeksi Menular Seksual lainnya dan perilaku seksual suami yang berhubungan dengan risiko kanker serviks. 8. Pengaruh sanitasi lingkungan terhadap kanker serviks Hasil penelitian ditunjukkan ICC=40.68%, indikator tersebut menunjukkan bahwa risiko kanker serviks pada ibu bervariasi, dan sebanyak 40,68% dari variasi tersebut ditentukan pada level yang lebih tinggi yaitu sanitasi lingkungan rumah. Angka tersebut lebih besar dari angka patokan rule of thumb 8-10%, maka pengaruh kontekstual sanitasi rumah tersebut yang ditunjukkan dari analisis multilevel memang penting untuk diperhatikan dan konstanta bervariasi menurt level 2 yaitu sanitasi lingkungan rumah. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hammouda et al.(2005) bahwa lingkungan yang buruk atau kebersihan yang buruk memiliki risiko untuk mengalami kaker serviks 5 kali lebih besar dari lingkungan yang baik. Faktor lingkungan seperti gaya hidup, budaya, air dan kualitas udara memainkan peranan dalam penyebab kanker sehubungan dengan wilayah geografis. Penelitian yang dilakukan oleh Li et al.(2012) dengan analisis multilevel bahwa sanitasi lingkungan yang kurang sangat mempengaruhi untuk terjadinya morbiditas dan mortalitas kanker serviks. Sanitasi lingkungan rumah yang masih kurang di perkampungan perkotaan yaitu terkait dengan kemiskinan penduduk, 130

15 dimana pada daerah perkotaan di Negara berkembang ditandai dengan kesesakan, kemacetan dan padatnya pemukiman sehingga mempengaruhi kualitas udara yang tidak baik. Sanitasi lingkungan yang buruk biasanya banyak terdapat di pusat-pusat perdagangan, seperti pasar kota, perkampungan pinggir kota, dan disekitar bantaran sungai Kota. Kepadatan penduduk di daerah ini cenderung semakin meningkat dengan berbagai latar belakang sosial, ekonomi dan budaya, sehingga tanggung jawab terhadap kesehatan lingkungan tempat tinggal kurang diperhatikan. Kondisi lingkungan rumah yang kumuh dan terlalu padat mengakibatkan sanitasi kesehatan lingkungan disekitar juga tidak terjaga sehingga mengakibatkan seseorang mudah sakit. Penggunaan toilet umum juga sangat berpengaruh terhadap berkembangnya HPV. Human Papilloma Virus dapat terjadi di lingkungan yang tidak bersih, sehingga lingkungan berpengaruh sangat besar terhadap kesehatan manusia karena berbagai faktor penyebab penyakit dipengaruhi oleh lingkungan. Sanitasi lingkungan merupakan faktor penting yang harus diperhatikan terutama sarana air bersih (Kasnodiharjo, 2013). Hal ini sesuai dengan teori Dahlgreen dan Whitehead (1991) dimana pada lapisan ketiga (level ekso) bahwa sanitasi lingkungan merupakan faktor yang dialami oleh individu untuk memperngaruhi kesehatan atau penyakit. Masalah kesehatan lingkungan cenderung memiliki efek yang mengancam langsung pada kesehatan. Ibu rumah tangga yang memiliki banyak waktu untuk melakukan pekerjaan di dalam rumah lebih rentan 131

16 terhadap infeksi daripada pria, dikarenakan wanita membawa tanggung jawab yang tinggi untuk pekerjaan rumah tangga. Oleh karena itu wanita memiliki pengaruh besar terhadap kesehatan lingkungan rumah (Kjellen, 2001). Sanitasi lingkungan rumah di daerah perkotaan dihubungkan dengan urbanisasi dan pertumbuhan penduduk yang merupakan ancaman yang berkelanjutan bagi kesehatan (Pebley, 1998 dalam Kjellen, 2001). Menurut McGranahan et al.(1999) dalam Kjellen, 2001 bahwa hampir setengah dari populasi dunia tinggal di daerah perkotaan sekitar 2-3% dari luas daratan di Bumi, sehingga sangat penting untuk mengatasi kualitas sanitasi lingkungan rumah di daerah perkotaan. Kurangnya sanitasi di daerah perkotaan adalah penggunaan toilet umum yang masih aktif digunakan di daerah perkotaan, dimana pada wanita juga meningkatkan risiko untuk terkena kanker serviks. Penggunaan toilet umum yang sudah terkena virus HPV, akan menularkan ke wanita lain. Kondisi yang lembab toilet merupakan tempat yang subur bagi virus untuk berkembang biak. B. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini memiliki keterbatasan sebagai berikut: 1. Peneliti mengalami kendala saat pengambilan data, karena banyaknya subyek penilitian yang tidak terdapat di tempat seperti meninggal dunia, dirawat di Rumah Sakit, dan pindah rumah. 2. Penelitian ini seharusnya juga meneliti perilaku seksual suami, dan pekerjaan suami, dikarenakan perilaku seksual suami juga sangat erat kaitannya dengan terjadinya kanker serviks. 132

17 3. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini masih terbatas, sehingga hasil dari penelitian ini mungkin akan berbeda bila dibandingkan dengan wilayah-wilayah lainnya di Indonesia 4. Kurangnya keterbukaan responden dalam wawancara dan perasaan malu dalam menjawab serta ketidaktahuan responden tentang pertanyaan yang diajukan, khususnya pada variabel jumlah pasangan seksual dan perilaku higiene genetalia 5. Pada analisis multilevel ini tidak menjelaskan variabel antara, sehingga variabel-variabel pada level 1 individu merupakan variabel langsung dengan variabel dependent yaitu kanker serviks. 133