BAB II TINJAUAN PUSTKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a Definisi Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) diihitung dari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketiga sampai 9 bulan. ( Waspodo Djoko h;89 ) Proses kehamilan merupakan matarantai yang saling berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm. (Manuaba h. 75) Kehamilan merupakan proses pertumbuhan janin yang berawal dari proses ovulasi hingga terdapat hasil konsepsi sampai aterm

2 b Perubahan Fisiologis Kehamilan Adaptasi anatomi, fisiologi dan biokimiawi yang terjadi pada wanita selama kehamilan segera terjadi setelah fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan. (Ai Yeyeh dkk h; 38) 1) Sistem reproduksi dan payudara a) Perubahan uterus Uterus membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. (1). Tidak hamil : sebesar telur ayam (2). Kehamilan 8 minggu : telur bebek (3). Kehamilan 12 minggu : telur angsa (4). Kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat (5). Kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat (6). Kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat (7). Kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid (8). Kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid (9) minggu : 3 sampai 1 jari dibawah xyphoid (Sukami. 2013; h. 66) b) Serviks uteri Vaskularisasi ke serviks meningkat selama kehamilan, sehingga serviks menjadi lebih lunak dan warnanya lebih biru. Menjelang akhir kehamilan kadar hormon relaksin memberikan pengaruh perlunakan kandungan kolagen pada serviks. Dalam

3 persiapan persalinan, estrogen dan hormon plasenta relaksin membuat serviks lebih lunak. c) Segmen bawah Rahim Segmen bawah uterus berkembang dari bagian atas kanalis servikalis setinggi ostium interna bersama-sama isthmus uteri. d) Kontraksi Braxton-Hick Merupakan kontraksi yang tak teraturdan terjadi rasa nyeri di sepanjang kehamilan. Kontraksi ini membantu sirkulasi darah dalam plasenta. e) Vagina dan vulva Vagina dan serviks akibat hormon estrogen mengalami perubahan yaitu adanya vaskularisasi yang mengakibatkan vagina dan vulva tampak ebih merah, agak kebiruan (livide) disebut tanda Chadwick. Vagina membiru karena pelebaran pembuluh darah, PH 3,5-6 merupakan akibat meningkatnya produksi asam laktat karena kerja laktobaci Acidopilus, keputihan, selaput lendir vagina mengalami edematus, hypertrophy, lebih sensitif meningkatkan seksual terutama triwulan ke III. f) Ovarium Pada permulaan kehamilan didapatkan korpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Hormon relaxing yaitu suatu hormon immunoreaktive inhibin dalam sirkulasi maternal yang mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuha janin

4 menjadi baik hingga aterm. Hormon ini ditemukan pada awal ovulasi setelah terbentuknya plasenta. g) Mammae Mammae akan membesar akibat hormon somatomammotropin, esrogen dan progesteron akan tetapi belum mengeluarkan progesteron. Perubahan payudaya yang menyebabkan fungsi laktasi disebabkan oleh peningkata kadar estrogen, progesteron, laktogen plasental dan prolaktin. Payudara semakin membesar dan areola menjadi lebih gelap dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar sebasea yang menonjol (tuberkel montgomeri), kelenjar ini terlihat pada kelahimilan sekita 12 minggu. h) Kenaikan berat badan Pada ibu hamil kenaikan berat badan sekitar 6,5 kg sampai 15 kg selama kehamil. (Manuaba, 2010; h.117) 2) Sistem endokrin, kekebalan, perkemihan a) Sistem endokrin Estrogen merupakan faktor yang mempengaruhi pertumbuhan fetus, pertumbuhan payudara, retensi air dan natrium, pelepasan hormon hipofise. Progesteron mempengaruhi ubuh ibu melalui relaksasi otot polos, relaksasi jaringan ikat, kenaikan suhu, pengembangan duktus laktiferus dan alveoli, perubahan sekretorik dalam payudara. Hormon-hormon plasenta selain korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron, plasenta menghasilkan dua hormon

5 spesifik yaitu hormon laktogenik dan relaksin. Hormo laktogenik plasenta meningkatkan pertumbuhan, menstimulasi perkembangan payudara dan mempunyai peranan yang sangat penting dalam metabolisme lemak maternal. Sekresi kelenjar hipofise umumnya menurun dan penurunan ini selanjutnya akan meningkatkan sekresi semua kelenjar endokrin. Prolaktin meningkat secara berangsu-angsur menjelang akhir kehamilan, namun fungsi prolaktin dalam memicu laktasi disupresi sampai plasenta lahir dan estrogen menurun. b) Sistem kekebalan Selama kehamilan leukosit darah cukup bervariasi. Biasanya berkisar dari 5000 sampai per µl. Pada saat persalinan dan masa nifas leukosit meningkat hingga mencapai atau lebih, tetapi konsentrasi rata-rata adalah µl. c) Tractus urinarius Progesteron dengan efek relaksan pada serabut-serabut otot polos menyebabkan terjadinya dilatasi, pemanjangan dan penekukan ureter. Penumpukan urine terjadi dalam ureter pada bagian bawah dan penurunan tonus kandung kemih serta menimbulkan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas.selain sering kencing, terdapat juga poliuria yang disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan,

6 c Perubahan dan Adaptasi psikologis dalam masa kehamilan 1) Trimester pertama Trimester pertama dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya. 2) Trimester Kedua Merupakan periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Trimester kedua terbagi atas dua fase yaitu fase pra-quickening dan pasca-quickening. Quickening menunjukan kenyataan adanya kehidupan yang terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya. 3) Trimester Ketiga Periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Ada perasaan was was mengingat bayi dapat lahir kapanpun. Hal ini membuatnya berjaga jaga sementara ia memperhatikan dan menunggu tanda dan gejala persalinan muncul. (Varney h; )

7 d Proses terjadinya kehamilan Proses kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm. ( Manuaba h; 75) 1) Ovulasi Ovulasi suatu proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal. Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Proses pertumbuhan ovum (oogenesis) asalnya epitel germinal -> oogonium -> folikel primer -> proses pematanagn pertama. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovarium menyebabkan penipisan dan disertai pembentukan cairan folikel. Desakan folikel de Graaf ke permukaan ovarium menyebabkan penipisan dan disertai devaskularisasi. Selama pertumbuhan menjadi folikel de Graaf, ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat memengaruhi gerak dari tuba yang makin mendekati ovarium, gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, peristaltik tuba makin aktif. Ketiga faktor ini menyebabkan aliran cairan dalam tuba makin deras menuju uterus. Dengan pengaruh LH yang semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut

8 ovulasi. Dengan gerak aktif tuba yang mempunyai umbai (fimbriae) maka ovum yang telah dilepaskan segera ditangkap oleh fimbrae tuba. Proses penangkapan ini disebut ovum pick up mechanism. Ovum yang tertangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus, dalam bentuk pematangan pertama, artinya telah siap untuk dibuahi. 2) Spermatozoa Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium berasal dari sel primitif tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua, menjadi spermatid, akhirnya spermatozoa. Pertumbuhan spermatozoa dipengaruhi matarantai hormonal yang kompleks dari pancaindra, hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga spermatogonium dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (Panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energi sehingga dapat bergerak). Sebagian besar spermatozoa mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi. Spermatozoa yang masuk ke dalam alat genitalia wanita dapat

9 hdup selama tiga hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi. 3) Konsepsi Pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Proses konsepsi dapat berlangsung seperti uraian di bawah ini. Keseluruhan proses tersebut merupakan matarantai fertilisasi atau konsepsi. a) Ovum yang dilepaskan dalam proses ovulasi, diliputi oleh korona radiata, yang mengandung persediaan nutrisi. b) Pada ovum, dijumpai inti dalam bentuk metafase di tengah sitoplasma yang disebut vitelus. c) Dalam perjalanan, korona radiata makin berkurang pada zona pelusida. Nutrisi dialirkan ke dalam vitelus, melalui saluran pada zona pelusida. d) Konsepsi terjadi pada pars ampularis tuba, tempat yang paling luas yang dindingnya penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai silia. Ovum mempunyai waktu hidup terlama di dalam ampula tuba. e) Ovum siap dibuahi setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam. Spermatozoa menyebar, masuk melalui kanalis servikalis dengan kekuatan sendiri. Pada kavum uteri, terjadi proses kapasitasi, yaitu pelepasan lipoprotein dari sperma sehingga mampu mengadakan fertilisasi. Spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna. Spermatozoa akan mengelilingi ovum yang telah siap dibuahi serta mengkikis

10 korona radiata dan zona pelusida dengan proses enzimatik; hialuronidase. Melalui stomata, dalam ovum, ekornya lepas dan teringgal di luar. Kedua inti ovum dan inti spermatozoa bertemu dengan membentuk zigot. 4) Proses nidasi atau implantasi Dengan masuknya inti sprematozoa ke dalam sitoplasma, vitelus membangkitkan kembali pembelahan dalam inti ovum yang dalam keadaan metafase. Proses pemecahan dan pematangan mengikuti bentuk anafase dan telofase sehingga pronukleusnya menjadi haploid. Pronukleus spermatozoa dalam keadaan haploid saling mendekati dengan inti ovum yang kini haploid dan bertemu dalam pasangan pembawa tanda dari pihak pria maupun wanita. Pada manusia, terdapat 46 kromosom dengan rincian 44 dalam bentuk autosom sedangkan 2 kromosom sisanya sebagai pembawa tanda seks. Wanita selalu resesif dengan kromosom X. Laki-laki memiliki dua bentuk kromosom seks yaitu kromosom X dan Y. Bila spermatozoa kromosom X bertemu dengan sel ovum, terjadi jenis kelamin wanita sedangkan bila kromosom seks Y bertemu sel ovum, terjadi jenis kelamin laki-laki. Oleh karena itu, pihak wanita tidak dapat disalahkan dengan jenis kelamin bayinya yang lahir karena yang menentukan jenis kelamin adalah pihak suami. Setelah pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah

11 dirinya menjadi dua dan seterusnya. Berbarengan dengan pembelahan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU atau 01 mm dan disebut stadium morula. Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radiata yang menjadi sel trofoblas. Sel trofoblas dalam pertumbuhannyam mampumengeluarkan hormon korionik gonadotropin, yang mempertahankan korpus luteum gravidarium. Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terbentuk ruangan yang mengadung cairan yang disebut blastula. Perkembangan dan pertumbuhan berlangsung, blastula dengan vili korealisnya yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi. Sementara itu, pada fase sekresi, endometrium telah makin tebal dan makin banyak mengandung glikogen yang disebut desidua. Sel trofoblas yang meliputi primer vili korealis melakukan destruksi enzimatik-proteolitik, sehingga dapat menanamkan diri di dalam endometrium. Proses peanaman blastula yang disebut nidasi atau implantasi terjadi pada hari ke 6 sampai 7 satelah konsepsi. Pada saat tertanamnya blastula ke dalam endometrium, mungkin terjadi pendarahan. 5) Pembentukan plasenta Nidasi atau implantasi terjadi pada bagian fundus uteri di dinding depan atau belakang. Pada blastula, penyebaran sel trofoblas yang tumbuh tidak rata, sehingga bagian blastula dengan

12 inner cell mass akan tertanam ke dalam endometrium. Sel trofoblas menghancurkan endimetrium sampai terjadi pembentukan plasenta yang berasal dari primer vili korealis. Terjadinya nidasi (implantasi) mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk entoderm dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk ektoderm dan ruangan amnion. Plat embrio (embryonal plate) terbentuk di antara dua ruang yaitu ruang amnion dan katung yolk sac. Plat embrio terdiri dari unsur ektoderm, endoderm, dan mesoderm. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat di antara amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi tali pusat. Awalnya yolk sac berfungsi sebagai pembentuk darah bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada minggu ke dua sampai ketiga, terbentuk bakal jantung dengan pembuluh darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat). Jantung bayi mulai dapat dideteksi pada minggu ke-6 sampai 8 dengan menggunakan ultrasonografi atau sistem Doppler. Pembuluh darah pada body stalk terdiri dari arteri umbikalis dan vena umbilikalis. Cabang arteri dan vena umbilikalis masuk ke vili korealis sehingga dapat melakukan pertukaran nutrisi dan sekaligus membuang hasil metabolisme yang tidak diperlukan.

13 Dengan berbagai bentuk implantasi (nidasi) dimana posisi plat embrio berada, akan dijumpai berbagai variasi dari insersio tali pusat, yaitu insersio sentralis, para sentralis, marginalis atau insersio vilamentosa. Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah, mulai dengan pembuluh darah vena pada hari ke-10 sampai 11 setelah konsepsi, sehingga sejak saat itu embrio mendapat tambahan nutrisi dari darah ibu secara langsung. Selanjutnya vili korealis menghancurkan pembuluh darah arteri sehingga terjadilah aliran darah pertama reptroplasenter pada hari ke-14 sampai 15 setelah konsepsi. Bagian desidua yang tidak dihancurkan membagi plasenta menjadi sekitar 15 sampai 20 kotiledon maternal. Pada janin plasenta akan dibagi menjadi sekitar 200 kotiledon fetus. Setiap kotiledon fetus terus bercabang dan mengembang di tengah aliran darah untuk menunaikan fungsinya memberikan nutrisi, pertumbuhan, dan perkembangan janin dalam rahim ibu. Darah ibu dan darah janin tidak berhubungan langsung dan dipisahkan oleh lapisan trofoblas, dinding dan enzimatik serta pinositosis. Situasi plasenta demikian disebutkan sistem plasenta-hemokorial. Sebagian dari vili kerealis tetap berhubungan langsung dengan pars besalis desidua, tetapi tidak sampai menembusnya. Hubungan vili korealis dengan lapisan desidua tersebut dibatasi oleh jaringan fibrotik yang disebut lapisan Nitabusch. Melalui lapisan Nitabusch plasenta dilepaskan pada saat persalinan kala

14 ketiga (kala uri). Dengan terjadinya nidasi maka desidua yang berkembang menjadi plasenta; desidua kapsularis yang menutupi hasil konsepsi; desidua yang berlawanan dengan desidua kapsularis disebut desidua perietalis; kelanjutan antara desidua kapsularis dan desidua parietalis disebut desidua reflexa. Vili korealis yang tumbuhnya tidak subur disebut korion leaf. (Manuaba h; 75-85) e Tanda tanda kehamilan 1) Tanda dugaan kehamilan a) Amenorea (terlambat datang bulan) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui haid pertama haid terkhir dengan menghitung rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. b) Mual dan muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang. c) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang tersebut disebut ngidam.

15 d) Sinkope atau pingsan terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan syaraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu e) Payudara tegang. Pengaruh estrogen progesteron dan somatomamotrofin manimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung syaraf tertelan menyebabkan rasa sakit terutama ada kehamilan pertama. f) Sering miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kesua, gejala ini sudah menghilang. g) konstipasi atau obstipasi pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. h) Epulis Hipertrofi gusi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil i) Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan p[embuluh darah itu terjadi sekitar genetalia eksterna, kaki, dan betis, dan

16 payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan. (Manuaba h; 107) j) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan 12 minggi, terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat tempat berikut ini : (1). sekitar pipi ( cloasma gravidarum) penghitaman daerah dahi, hidung,pipi dan leher. (2). Sekitar leher nampak hitam. (3). Dinding perut : striae gravidarum/lividae (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), striae nigra, linea alba menjadi lebih hitam (linea grisea/nigra) (4). Sekitar payudara : hiperpigmentasi areola mammae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam padawanita kulit hitam. Selain itu kelenjar montgomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. ( Ummi hani,dkk h; 73) 2) Tanda tidak pasti hamil a) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan

17 b) Tanda hegar Pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri c) Tanda goodel Pelunakan serviks. Pada wanita tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir. d) Tanda chadwicks Perubahan warna mebjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk porsio dan serviks e) Tanda piscasrck Pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang terlebih dahulu f) Kontraksi Braxton Hicks Peregangan sel sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasa timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati pada pemeriksaaan abdominal trimester ketuga. Kontraksi ini terus meningkan mendekati persalinan. g) Teraba balotemen Ketukan mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaab bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup

18 karena dapat saja merupakan myoma uter. (Ummi hani h; 74) h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu (Manuaba h; 108) 3) Tanda pasti kehamilan a) Gerakan janin dlam rahim b) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian bagian janin c) Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiokografi, alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi. (Manuaba h; 109) f Asuhan Kehamilan Kunjungan Awal (Ai Yeyeh dkk, 2009; h. 144) 1) Tujuan kunjungan Tujuan Asuhan kehamilan pada kunjungan awal yaitu mengumpulkan informasi mengenai ibu hamil yang dapat membantu bidan dalam membina hubungan yang baik dan rasa saling percaya antara ibu dan bidan, mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi, menggunakan data untuk menghitung usia kehamilan dan tafsiran tanggal persalinan, merencanakan asuhan khusus yang dibutuhkan ibu. 2) Pengkajian data subjektif ibu hamil Pengkajian data subjektif ibu hamil yaitu anamnesa, tujuan dari anamnesa yaitu mendeteksi komplikasikomplikasi dan menyiapkan kelahiran dengan mempelajari keadaan kehamilan

19 dan kelahiran terdahulu, kesehatan umum dan kondisi sosial ekonomi. Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Panggul, Pemeriksaan Laboratorium. Tujuan dari pemeriksaan fisik dan tes laboratorium adalah untuk mendeteksi komplikasi-komplikasi kehamilan. a) Pemeriksaan fisik (1). Pemeriksaan fisik umum, meliputi tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan). (2). Kepala dan leher, meliputi edema di wajah, ikterus pada mata, bibir pucat, leher (pembengkakan saluran limfe atau pembengkakan kelenjar tiroid). (3). Payudara, meliputi ukuran, simetris, puting payudara (menonjol atau masuk), keluarnya kolostrum atau cairan lain, retraksi, massa, nodul axilla. (4). Abdomen, meliputi luka bekas operasi, membesar, bentuk (melintang atau membujur). (5). Tangan dan kaki, meliputi edema dijari tangan, kuku jari pucat, varices vena, refleks. (6). Genitalia luar (eksterna), meliputi varices, perdarahan, luka, cairan yang keluar, kelenjar bartolini (bengkak, cairan yang keluar).

20 (7). Genitalia dalam (interna), meliputi serviks (cairan yang keluar, luka, kelunakan, posisi, mobilisasi, tertutup atau membuka), vagina (cairan yang keluar, luka, darah. b) Tes Laboratorium Tes laboratorium penting untuk dilakukan untuk menilai adanya masalah pada ibu hamil dan jika tertangani maka akan mencegah kematian dan kesakitan pada ibu dan anak. Tes lain berguna hanya jika ada indikasi antara lain hemoglobin, protein urin, glukosa dalam urin, VDRL/RPL, faktor rhesus, golongan darah, HIV, rubela, tinja untuk telur cacing dan parasit. (1). Pemeriksaan Hemoglobin Pemeriksaan Hemoglobin adalah pengambilan darah melalui jaringan perifer untuk mengetahui kadar hemoglobin dalam darah. Pemeriksaan hemoglobin merupakankegiatan rutin untuk mendeteksi anemia. Perubahan fisiologis yang terjadi dalam masa kehamilan mengakibatkan penurunan HB secara progresif sekitar minggu ke 30 yang secara fidiologis masih dianggap normal. Pemeriksaan Hb sahli dilakukan pada ibu hamil pada kunjungan awal dan pada trimester III (28 minggu) dan bila didapatkan tandatanda anemia menjelang persalinanannya sebagai tindakan antisipasi pada proses persalinan seandainya terjadi komplikasi.

21 (2). Pemeriksaan protein urin Pemeriksaan protein urin bertujuan untuk mengetahui komplikasi adanya pre eklamsi pada ibu hamil yang sering kali menyebabkan masalah dalam kehamilan maupun persalinan. Standar kadar kekeruhan protein urin adalah: (a). Negatif (b). Positif 1 (+) (c). Positif 2 (++) : urin jernih. : ada kekeruhan. : kekeruhan mudah terlihat dan ada endapan. (d). Positif 3 (+++) : Urin lebih keruh dan endapan yang lebih jelas. (e). Positif 4 (++++) : Urin sangat keruh dan disertai endapan yang menggumpal. (3). Pemeriksaan urin reduksi Pemeriksaan urin reduksi bertujuan untuk melihat adanya glukosa dalam urin. Urin normal biasanya tidak mengandung glukosa. g Kunjungan Ulang 1) Kunjungan I Dilakukan pada 16 minggu, dilakukan untuk : a) Penapisan dan pengobatan anemia b) Perencanaan persalinan c) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya.

22 2) Kunjungan II (24 28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk : a) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. b) Penapisan preeklamsi, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan c) Mengulang perencanaan persalinan 3) Kunjungan IV pada 36 minggu sampai lahir a) Sama seperti kegiatan kunjungan I dan II b) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi c) Memantapkan rencana persalinan d) Mengenali tanda tanda persalinan. (Djoko Waspodo h;98) h Bahaya / Komplikasi Ibu dan Janin dalam kehamilan Pada umunya kehamilan akan berlangsung normal dan ada sebagian kahamilan yang disertai dengan penyulit atau perkambangan janin menjadi patologi. Kehamilan patologis sendiri tidak terjadi secara mendadak karena kehamilan dan efeknya terhadap organ tubuh berlangsung bertahap dan berangsur angsur. (Prawirohardjo h; 281). 1) Tidak mau makan dan muntah terus Biasanya terjadi pada ibu hamil dengan umur kehamilan 1 3 bulan sering merasa mual dan muntah. Keadaan ini akan hilang sendirinya pada kkehamilan lebih dari 3 bulan.

23 2) Berat badan wanita hamil Selama kehamilann peningkatan berat badan ± 9 12 kg karena pertumbuhan janin dan bertambahnay jaringan tubuh ibu karena kehamilan. Kenaikan pada bulan ke 4 sampai menjelang persalinan. Bila berat badan naik pada akhir bulan keempat kurang dari 45 kg pada akhir bulan keenam, pertumbuhan mungkin terganggu. 3) Perdarahan Perdarahan melalui jalan lahir sebelum 3 bulan disebabkan keguguran, nyeri perut bagian bawah yang hebat pada kehamilan 1 2bulan. Perdarahan 7 9 bulan meskipun hanya sedikit ancaman bagi ibu dan janin. 4) Odema Bengkan tangan, wajah, pusing dapat diikuti kejang. Sedikit bengkak pada kaki/tungkai bwah pada umur kehamilan 6 bulan keatas masih dikatan normal. 5) Kelainan letak didalam rahim Dalam keadaan normal kepaja janin ada dibagian bawah rahim ibu dan menghadap ke punggung ibu menjelang persalinankepala turun dan masuk ke rongga panggul ibu hamil, kelainan letak janin antara lain: Letak SU Letak LI : kepala janin berada dibagian atas rahim : letak janin melintang didalam rahim

24 6) Ketuban pecah sebelum waktunya ketuban pecah normalnya menjelang persalinan setelah ada tanda-tanda persalinan. Bila ketuban pecah dan cairan keluar sebelum ibu mengalami tanda-tanda persalinan janin mudah terinfeksi. Penyakit ibu Kesehatan dan pertumbuhan janin dipengaruhi oleh kesehatan ibu, apabila ibu mempunyai penyakit yang berlangsung lama/ merugikan kehamilan maka kesehatan dan kehidupan janin terancam.(ai Yeyeh, 2009, h;174) 2. Persalinan a Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kahamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Icemi Sukarni. dkk h;187) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (tenaga sendiri). (Manuaba h; 164) Persalinan adalah proses dari pengeluaran hasil konsepsi yang sudah aterm dari intauteri ke ekstrauteri. Dengan menggunakan bantuan ataupun tanpa bantuan.

25 b Klasifikasi atau jenis persalinan Ada 2 klasifikasi persalinan, yaitu berdasarkan cara dan usia kehamilan. 1) Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan a) Persalinan normal (spontan) Adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat 0 alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. b) Persalinan buatan Adalh proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar c) Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. 2) Menurut usia kehamilan dan berat janin dilahirkan a) Abortus (keguguran) Berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. b) Persalinan prematur Persalinan dengan usia kehamilan minggu dengn berat janin kurang dari 2499 gram c) Persalinan mature (aterm) Persalinan dengan usia kehamilan minggu dan berat janin di ats 2500 gram.

26 d) Persalinan serotinus Persalinan dengan usia kehamilan lebih dari 42 minggu atau 2 minggu lebih dari waktu partus yang ditaksir. (Asrinah,dkk h; 2) c Sebab mulainya persalinan Perlu diketahui bahwa selama kehamilan, dalam tubuh wanita terdaoat dua hormon yang dominan yaitu estrogen dan progesteron. Estrogen berfungsi meningkatkan sensivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis. Sedangkan progesteron dapat menurunkan sensitivitas otot rahim, menghambat rangsangandari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis, seerta menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. (Ari Sulistyawati h; 4) Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya berupa teori teori yang kompleks antara lain faktor hormon, struktur rahim, sirkulasi rahi, pengaruh tekanan syaraf dan nutrisi. Teori kemungkinan terjadinya persalinan 1) Teori penurunan hormon Saat 1 2 minggu sebelum proses melahirkan dimulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot otot rahim, jika kadar progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan mneimbulkan his.

27 2) Teori plasenta menjadi Tua Seiring matangnya usia kehamilan, villi chorialis dalam plasenta mengalami beberapa perubahan, hal ini menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang mengakibatkan tegangan pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi. 3) Teori Distensi rahim a) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu b) Setelah melewati batas tersebut, akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai 4) Teori iritasi mekanis 5) Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini digeser dan ditekan (misanya kepala janin), maka akan timbul kontraksi uterus. 6) Teori oksitosin a) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisi posterior. b) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks c) Menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, dan akhirnya persalinan dimulai.

28 7) Teori Hipotalamus Pituitari dan Glandula Suprarenalis a) Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan. b) Teori ini menunjukkan, pada kehamilan dengan bayi anenssefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. 8) Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilakn oleh desidua disangka sebagai salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglanding F 2 atau E 2 yang diberikan secar intravena menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap usia kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan. 9) Teori berkurangnya nutrisi Bila nutrisi pada janin berkurang, maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. (Asrinah,dkk h; 3) d Faktor faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Faktor Power Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan sempurna.

29 a) His (kontaksi uterus) Adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi. b) Tenaga mengejan Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut, yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. (1). Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar, tapi jauh lebih kuat lagi. (2). Saat kepala sampai ke dasar panggul, timbul refleks yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perut dan menekan diafragmanya ke bawah. (3). Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu ada his. (4). Tanpa tenaga mengejan, anak tidak dapat lahir. Misalnya, pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. (5). Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah terlepas dari dinding rahim.

30 2) Faktor Passeger Faktor lain yang berpengaruh tehadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah, dan posisi janin. a) Sikap (Habitus): Menunjukan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya berada dalam sikap fleksi, dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada. b) Letak (Situs) Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya Letak Lintang, yaitu sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu. Letak, membujur, yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. c) Presentasi: Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim, yang dijumpai ketika palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya preentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain. d) Bagian terbawah janin: Sama dengan presentasi, hanya lebih diperjelas istilahnya. e) Posisi janin Untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan, belakang terhadap sumbu

31 ibu (material-pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang. 3) Faktor Passage (Jalan Lahir) Passage atau faktor jalan lahir dibagi menjadi: (a) Bagian keras: Tulang-tulang panggul (Rangka panggul), (b) Bagian Lunak: Otototot, jaringan-jaringan dan ligament ligament. e Tanda persalinan sudah dekat 1) Lightening Menjelang minggu ke -36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masi=uk ke dalam panggul. Penyebab dari proses inni adalah sebagai berikut : a) Kontraksi Braxton Hicks b) Keteganagn dinding perut c) Ketegangan ligamentum rotundum d) Gaya berat janin, kepala kearah bawah uterus. Masuknya kepala janin ke dalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda tanda sebagai berikut : a) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang b) Dibagian bawah terasa penuh dan mengganjal c) Kesulitan saat berjalan d) Sering berkemih. Gambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara power, pasage, dan passeger. Pada multipara gambarannya menjadi tidak jelas karena masuknya kepala janin

32 ke dalam panggul terjadi bersamaan dengan proses persalinan. (Ari Sulistyawati,dkk h;6) 2) Terjadinya His permulaan Dengan makin tua usi kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron semakin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi, yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu : a) Rasa nyeri ringan dibagian bawah b) Datangnya tida teratur c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda d) Durasinya pendek e) Tidak bertambah jika beraktivitas. (Asrinah,dkk h;5) f Tanda Masuk persalinan 1) Terjadinya his persalinan Sifat his persalinan : a) Pinggang terasa sakit menjalar kedepan b) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar c) Makin beraktivitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah. 2) Pengeluaran lendir darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulakn: 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.

33 3) Terjadi perdarahan karena kapile pembuluh darah pecah. 3) Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus perselinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam. (Jenny J.S h; 3) g Asuhan Persalinan Normal Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi. ( Prawirohardjo h; 334) a. Mengenali Gejala dan Tanda Kala II 1) Melihat adanya tanda Persalinan Kala II a) Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum. c) Perineum tampak menonjol. d) Vulva dan sfingter ani membuka. b. Menyiapkan Pertolongan Persalinan 1) Memastikan kelengkapan persalinan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan tata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia -> tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.

34 a) Meletakkan kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi, serta ganjal bahu bayi. b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam di dalam partus set. 2) Memakai celemek plastik. 3) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 4) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. 5) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT atau steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)). c. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik. 1) Membersihkan vulva dan perineum dengan hati-hati (jari tidak menyentuh vulva dan perineum) dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT. a) Jika introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi feses, membersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang. b) Membuang kapas atau kasa pembersih yang telah digunakan. 2) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

35 a) Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap, maka melakukan amniotomi. 3) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan dengan air mengalir setelah sarung tangan dilepaskan. 4) Memeriksa detak jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat uterus relaksasi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( x/menit) a) Melakukan tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil penilaian, serta asuhan lainnya pada partograf. d. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran 1) memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, serta bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a) Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janun (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan seua temuan yang ada.

36 b) Menjelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman. 5) melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. a) Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b) Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya ( kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama). d) Mengajurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. e) Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu. f) Memberikan cukup asupan makan dan cairan per oral (minum). g) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. h) Merujuk bila bayi belum atau tidak segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).

37 6) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. e. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi 7) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 8) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 9) Membuka tutup partus set dan memeprhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 10) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. f. Mempersiapkan Pertolonga Kelahiran Bayi 11) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi kepala bayi tetap fleksi agar tidak defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal saat 1/3 bagian bayi telah keluar dari vagina. 12) Memerikasa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

38 a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, melepaskan melalui bagian atas kepala bayi. b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut. 13) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi secara spontan. Lahirnya Bahu 14) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, memegang secara biparietal. menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahirnya Badan dan Tungkai 15) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke atas arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 16) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan ke atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Memegang kedua mata kaki (memasukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).

39 g. Penanganan Bayi Baru Lahir 17) Melakukan penilaian (selintas): a) Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan? b) Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap, melakukan resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir). 18) Mengeringkan tubuh bayi a) Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 19) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal). 20) Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik. 21) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM (intramaskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 22) Setelah 2 menit pasca-persaliinan, menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm dari klem pertama.

40 23) Pemotongan dan pengikatan tali pusat. a) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut. b) Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c) Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. 24) Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 25) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. h. Penatalaksanaan Aktif Kala III 26) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 27) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, pada tepi atas simfisis, untuk mendeteksi adanya kontraksi. Tangan lain memegang tali pusat. 28) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (donso kranial) secara hati-hati ( untuk

41 mencegah inversio uteri). Pertahankan posisi tangn dorso kranial selama detik. Jika plasenta tidak lahir setelah detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. a) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakuka stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta 29) Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorso kranial). a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: (1). Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. (2). Lakukan keteterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. (3). Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. (4). Ulangi penanganan tali pusat 15 menit berikutnya. (5). Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi pendarahan, segera lakukan plasenta manual.

42 30) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta (searah jarum jam) hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. a) Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksporasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan Taktil (Masase) Uterus 31) Segera lepas plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan mamase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus teraba keras ). a) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. i. Menilai Pendarahan 32) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi, dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. 33) Evaluasi kemungkinan leserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan pendarahan. (Bila ada robekan yang menimbulkan pendarahan aktif, segera lakukan penjahitan).

43 j. Melakukan Prosedur-Pasca Persalinan 34) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan per vaginam. 35) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu minimal 1 jam. a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung selama menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara. b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 36) Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K 1 1 mg intramaskular di paha kiri anterolateral. 37) Setelah satu jam pemberiak vitamin K 1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. a) Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. b) Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. Evaluasi 38) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan per vaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca-persalinan.

44 b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca-persalinan. c) Setiap menit pada jam kedua pasca-persalinan. d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk tata laksana atonia uteri. 39) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 40) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 41) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca-persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca-persalinan. a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca-persalinan. b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan tidak normal. 42) Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bahi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 0 C). Kebersihan dan Keamanan 43) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 44) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.