BAB II TINJAUAN PUSTAKA. pengobatan yang sesuai dengan managemen hipertensi (James, et al., 2013).

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Hipertensi Hipertensi adalah kondisi paling umum yang dapat menyebabkan infark miokard, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak segera diobati atau ditangani. Pasien juga diyakinkan bahwa pengobatan tekanan darah akan mengurangi beban dari penyakit tersebut, dan dokter akan memberikan pengobatan yang sesuai dengan managemen hipertensi (James, et al., 2013) Epidemiologi Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberikan gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke, penyakit jantung koroner. Penyakit ini telah menjadi masalah utama dalam kesehatan di Indonesia dan beberapa negara yang ada di dunia. Semakin bertambahnya populasi usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi akan bertambah. Diperkirakan sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang tahun 2025 dari sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, diperkirakan menjadi 1,15 miliyar kasus di tahun 2025 (Armilawati, et al., 2007). Penyakit hipertensi termasuk ke dalam sepuluh penyakit terbesar dari penderita yang dirawat inap di bangsal penyakit dalam Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi kota Medan, jumlah kasus hipertensi esensial masing-masing 150 dan 352 dengan proporsi hipertensi mencapai 4,6% dan 14,1% dari seluruh pasien yang di rawat inap (Rasmaliah, et al., 2014). 8

2 2.1.2 Etiologi Hipertensi terjadi karena faktor keturunan, obesitas, jenis kelamin, usia, konsumsi garam dan tingkat stres serta kebiasaan buruk. Berdasarkan etiologinya hipertensi dibagi atas hipertensi esensial dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial adalah hipertensi tanpa kelainan dasar patologi yang jelas. Lebih dari 90% kasus merupakan hipertensi esensial. Penyebabnya multifaktorial meliputi faktor genetik dan lingkungan. Hipertensi sekunder meliputi 5-10% kasus hipertensi. Termasuk dalam kelompok ini antara lain hipertensi akibat penyakit ginjal (hipertensi renal), obat-obatan (Gunawan, 2007) Patofisiologi Hipertensi merupakan penyakit heterogen yang dapat disebabkan oleh penyebab yang spesifik (hipertensi sekunder) atau mekanisme patofisiologi yang tidak diketahui penyebabnya (hipertensi primer atau esensial). Hipertensi sekunder bernilai kurang dari 10% kasus hipertensi, pada umumnya kasus tersebut disebabkan oleh penyakit ginjal kronik. Beberapa obat yang dapat meningkatkan tekanan darah adalah kortikosteroid, estrogen, AINS (Anti Inflamasi Non Steroid), amphetamine, siklosporin. Multifaktor yang dapat menimbulkan hipertensi primer adalah ketidaknormalan humoral meliputi sistem reninangiotensin-aldosteron (Sukandar, et al., 2008) Klasifikasi hipertensi Hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tingginya tekanan darah dan berdasarkan etiologinya. Berdasarkan tingginya tekanan darah seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darahnya lebih besar dari 140/90 mmhg. Untuk pembagian yang lebih rinci, The Joint National Committee on prevention, 9

3 detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC), membuat klasifikasi yang mengalami perubahan dari waktu ke waktu (Gunawan, 2007). Berdasarkan JNC VIII (2013), klasifikasi tekanan darah dapat dilihat pada Tabel 2.1 berikut ini: Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah berdasarkan JNC VIII, 2013 Klasifikasi Sistol (mmhg) Diastol (mmhg) Normal < 120 <80 Prehipertensi Hipertensi Tingkat Tingkat Sumber: (JNC VIII, 2013). 2.2 Gangguan Ginjal Kronik (GGK) Penyakit ginjal kronik merupakan kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih atau sama dengan tiga bulan, berdasarkan kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomelurus (LFG) dengan persentasi berupa kelainan struktur ginjal. Pertanda kerusakan ginjal meliputi kelainan komposisi darah dan urin, atau uji pencitraan ginjal, serta LFG lebih kecil dari 60 ml/menit/1,73m 2 dan lebih atau sama dengan tiga bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Sukandar, 2013) Epidemiologi Berdasarkan hasil survey Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2009), menyebutkan bahwa prevalensi di Indonesia sebesar 12,5% atau 28 juta orang dewasa yang terkena penyakit ginjal kronik dan diperkirakan terdapat penderita gangguan ginjal di Indonesia, angka ini akan terus meningkat sekitar 10% setiap tahunnya. Dilaporkan hasil Riskesdes (2013), bahwa prevalensi 10

4 tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Tengah dan terendah di Provinsi Kalimantan Timur, NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung, Sumatera Selatan, dan Riau (Kemenkes, RI., 2013). Beberapa penelitian telah dilakukan di kota Medan untuk mengetahui prevalensi penyakit GGK diantaranya penelitan yang telah dilakukan oleh Romauli (2009), menunjukkan bahwa penderita GGK yang di rawat inap di RSUD. Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi pada tahun 2007 terdapat 80 orang (54,1%) dan tahun 2008 terdapat 68 orang (45,9%). Penelitan serupa juga telah dilakukan pada pasien GGK rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan, menunjukkan bahwa pada tahun terus terjadi peningkatan jumlah pasien GGK, dimana pada tahun 2004 terdapat 116 orang (12,5%), tahun 2005 terdapat 189 orang (20,2%), tahun 2006 terdapat 275 orang (29,4%) dan tahun 2007 terdapat 354 orang (37,9%) (Ginting, 2008). Penelitan yang dilakukan Fransiska (2014) pada periode September Maret 2014 pasien GGK yang di rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan sebanyak 123 orang dan terdiri dari pasien Jamkesmas dan BPJS, telah baik dan sesuai dengan yang direkomendasikan berdasarkan pedoman standar pengobatan di RSUP H. Adam Malik Medan dan menurut NKF/KDOQI (Fransiska, 2014) Etiologi Umumnya gangguan ginjal disebabkan penyakit ginjal yang sudah menahun. Tetapi hampir semua nefropati bilateral dan progresif akan berakhir dengan gangguan ginjal kronik. Glomerulonefritis, hipertensi esensial merupakan penyebab yang paling sering dari gangguan ginjal kronik, kira-kira 60%. 11

5 Gangguan ginjal kronik yang berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik dan nefropati obstruktif hanya 15-20% (Sukandar, 2013) Klasifikasi GGK Klasifikasi derajat penurunan LFG sangat penting untuk panduan terapi konservatif dan saat dimulai terapi pengganti faal ginjal. Derajat penyakit ginjal kronik berdasarkan LFG sesuai dengan rekomendasi National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative (NKF-K/DOQI) (2004) dapat dilihat pada Tabel 2.2 Tabel 2.2. Klasifikasi GGK berdasarkan derajat penyakit ginjal kronik Derajat Penjelasan LFG (ml/menit/1,73m 2 ) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90 meningkat 2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang Kerusakan ginjal dengan LFG turun berat Gagal ginjal < 15 atau dialisis Sumber : NKF-KDOQI (2004) Menurut Sukandar (2013), banyak hal yang dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik. Berikut adalah hubungan antara penurunan LFG dan gambaran klinik pada pasien gangguan ginjal yaitu: a. Penurunan faal ginjal (LFG = 40-75%) Pada tahap ini biasanya tanpa keluhan, karena faal ekskresi dan regulasi masih dapat dipertahankan normal. b. Insufiensi renal (LFG = 20-50%) Pasien GGK pada tahap ini masih dapat melakukan aktivitas normal walaupun sudah memperlihatkan keluhan-keluhan yang berhubungan dengan 12

6 retensi azotemia. Pada pemeriksaan hanya ditemukan hipertensi, anemia dan hiperurikemia. c. Gagal ginjal (LFG = 5-25%) Gambaran klinik dan laboratorium makin nyata: anemia, hipertensi, dehidrasi, kelainan laboratorium seperti hiperurikemia, kenaikan ureum dan kreatinin serum, kalium K + serum biasanya masih normal. d. Sindrom azotemia (LFG = kurang dari 5%) Sindrom azotemia (istilah lama uremia) dengan gambaran klinik sangat komplek dan melibatkan banyak organ. 2.3 Farmakokinetik pada Pasien GGK Ginjal termasuk organ eliminasi utama di samping hati. Dalam ginjal proses ekskresi, ginjal melakukan filtrasi, sekresi dan reabsorbsi, yang mana proses ini dipengaruhi oleh kecepatan dan aliran darah ginjal. Oleh sebab itu setiap kejadian yang mengubah aliran darah ginjal akan mengubah kecepatan dan jumlah obat yang diekskresi oleh ginjal. Disamping itu dalam proses filtrasi oleh glomeruli, karena yang lolos filtrasi adalah obat yang tak terikat protein (albumin). Seperti diketahui, karena biosintesis protein terjadi di hati, maka normalitas fungsi hati secara tidak langsung turut menentukan kapasitas ekskresi ginjal (Hakim, 2013) Absorbsi dan Bioavailabitas Gangguan ginjal akan menurunkan absorbsi dan mengganggu bioavailabilitas obat yang diberikan secara oral, hal ini terjadi karena waktu pengosongan lambung yang panjang, perubahan ph lambung, berkurangnya absorbsi usus dan gangguan metabolisme di hati. Untuk mengatasi hal ini dapat 13

7 dilakukan berbagai upaya antara lain mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dengan menghindari pemakaian bersama obat yang mengganggu absorbsi dan motilitas (Nasution, et al,. 2003) Volume Distribusi Volume distribusi (Vd) merupakan rasio antara dosis obat yang diberikan dan konsentrasi obat dalam plasma. Obat dengan konsentrasi plasma rendah, seperti digoksin, volume distribusinya hampir sama dengan cairan tubuh total, sedangkan obat dengan ikatan protein yang kuat mempunyai volume distribusi lebih rendah. Akan tetapi untuk obat yang sangat kuat berikatan dengan albumin, oleh karena terjadi gangguan pengikatan albumin, menyebabkan peningkatan jumlah obat bebas sehingga terjadi perubahan volume distribusi (Nasution, et al,. 2003) Metabolisme Ginjal merupakan tempat untuk metabolisme dalam tubuh, tetapi efek gangguan ginjal hanya bermakna secara klinis pada dua kasus saja, yaitu ginjal bertanggung jawab terhadap kebutuhan insulin pada pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal akut sering menjadi berkurang. Jadi pada keadaan ini bukan hanya obat-obat yang sebagian besar tereliminasi oleh ginjal saja yang terpengaruh, namun obat-obat yang sebagian besar termetabolisme juga mengalami perubahan klirens (Hakim, 2013) Ekskresi Ginjal Fungsi ekskresi ginjal rata-rata berkurang 6-10% tiap sepuluh tahun, ketika seseorang mulai menginjak usia 40 tahun. Ginjal merupakan rute eliminasi utama untuk berbagai obat dan metabolitnya. Ekskresinya dapat melalui filtrasi 14

8 glomeruler, sekresi tubulus atau reabsorpi. Ekskresi merupakan parameter farmakokinetika yang paling terpengaruh oleh gangguan ginjal. Apabila filtrasi glomerular terganggu oleh penyakit ginjal, maka klirens obat tereliminasi terutama melalui mekanisme ini menjadi lebih panjang (Hakim, 2013). 2.4 Penilaian Terhadap Fungsi Ginjal Kreatinin merupakan metabolit endogen yang sangat berguna untuk menilai fungsi glomerulus. Semuanya diekskresikan melalui ginjal dengan proses filtrasi glomerulus bebas dengan ekskresi tubulus yang minimal. Beberapa jenis obat-obatan dapat mempengaruhi sekresi kreatinin melalui tubulus dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi kreatinin dan penurunan bersihan kreatinin tanpa perubahan LFG. Konsentrasi plasma kreatinin dan konsentrasi kreatinin urin juga harus diperiksa. Nilai normal bersihan kreatinin berkisar 120 ml/menit dan dapat bervariasi sesuai dengan permukaan tubuh (Hakim, 2013) Pemeriksaan Kreatinin Serum Pemeriksaan konsentrasi kreatinin serum sangat mudah dan secara klinis sangat berguna untuk menilai LFG (fungsi ginjal). Kreatinin klirens menggambarkan kesetimbangan antara produksi kreatinin dengan pengeluarannya oleh ginjal (Hakim, 2013). Zat yang terutama berasal dari metabolisme organ ini hanya mengalami proses filtrasi glomerulus, sedangkan sekresi tubulus sangat minimal sehingga dapat diabaikan (Effendi dan Markum, 2006) Pemeriksaan Perhitungan LFG Menurut Effendi dan Markum (2006), manfaat klinis pemeriksaan LFG adalah untuk mendeteksi dini kerusakan ginjal, pemantauan progresifitas penyakit, pemantauan kecukupan terapi ginjal pengganti dan membantu 15

9 mengoptimalkan terapi dengan obat tertentu. LFG dipengaruhi usia, jenis kelamin, luas permukaan badan, dan dapat dihitung dengan memakai: a. Persamaan Cockcroft-Gault: Untuk pria: Untuk perempuan: ( ) ( ) ( ) LFG = nilai pada pria x 0,85 Namun demikian perhitungan yang terbaik untuk LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin. Nilai normal untuk bersihan kreatinin adalah sebagai berikut: Laki-laki = ml/menit/1,73m 2 atau = 0,93-1,32 ml/detik/m 2 Perempuan = ml/menit/1,73m 2 atau 0,85-1,23 ml/detik/m 2 b. Persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): Untuk pria : GFR (ml/menit/1,73m 2 ) = 175 x (Scr) -1,154 x (usia) -0,203 Untuk perempuan : GFR pada pria dikalikan 0,742 [Scr = kreatinin serum dalam mg/dl, usia dalam tahun. Jika pasien kelebihan berat badan atau kegemukan, kalikan GFR yang diperoleh dengan BSA/1,73 sehingga ditemukan GFR dalam ml/menit] Beberapa studi menyarankan penggunaan persamaan Cockcroft-Gault atau pengukuran GFR secara langsung daripada MDRD, khususnya untuk pendosisan obat-obat yang berkisar terapeutiknya sempit, atau pada pasien yang peka terhadap perubahan dosis. Perkiraan fungsi ginjal berkaitan erat dengan pendosisan, khususnya obat-obat kisar terapi sempit yang diekskresi sebagian besar melalui ginjal, untuk mendeteksi dini gangguan ginjal, dan kondisi patologik lainnya (Hakim, 2013). 16

10 2.5 Penyesuaian Dosis pada Pasien GGK Pada gangguan ginjal riwayat penyakit dan penyakit lainnya (seperti: kelainan hati) yang mempengaruhi metabolisme obat perlu diketahui dengan jelas. Juga perlu ditelusuri riwayat pemakaian obat dan kemungkinan alergi obat. Catatan medis harus diteliti dengan cermat terutama bila ada penambahan obat baru. Pemeriksaan fisik seperti: tinggi badan, berat badan, adanya edema atau dehidrasi perlu diidentifikasi untuk pengaturan dosis obat (Nasution, et al,. 2003) Dosis Loading Dosis loading yang ditubutuhkan guna tercapainya konsentrasi obat yang diinginkan di dalam darah. Dalam keadaan normal pencapaian dosis terapeutik memakan waktu 4-5 kali waktu paruh obat. Pada gangguan ginjal waktu paruh beberapa jenis obat akan memanjang sehingga dibutuhkan pemberian dosis loading. Umumnya dosis loading semua pasien hampir sama tanpa memperhatikan fungsi ginjal. Akan tetapi penyesuaiaan dosis tetap diperlukan sesuai dengan perhitungan berdasarkan berat badan (Nasution, et al,. 2003) Dosis Pemeliharaan Bila kadar terapeutik obat sudah diperoleh, konsentrasi ini harus tetap dipertahankan untuk menghindari toksisitas. Obat dengan waktu paruh panjang dan cakupan terapi luas, interval pemberiannya dapat diperpanjang, atau juga dapat dilakukan dengan interval tetap, namun dosisnya disesuaikan. Regimen pengobatan yang telah diberikan harus tetap dipantau pemakaiannya dengan ketat, karena kadar obat dapat turun sehingga tidak mencapai efek terapeutik. Pemeriksaan kadar obat sangat dianjurkan setidaknya setelah pemberian dosis ketiga sampai kelima (Hakim, 2013). 17

11 2.6 Penyakit Hipertensi pada Pasien GGK Berkembangnya penyakit GGK dapat diatasi dengan pengobatan hipertensi. Diuretik, ß-bloker, Angiotensin Converting Enzyme-Inhibitor (ACE-I), dan antagonis kalsium semuanya efektif pada pasien dengan gagal ginjal dini. ACE-I dan Calsium Channel blocker (CCB) tidak mengubah metabolisme glukosa atau lipid, memiliki efek yang diinginkan pada hipertrofi ventrikel kiri dan memiliki efek nefroprotektif. ACE-I memiliki manfaat tambahan berupa berkurangnya proteinuria pada pasien baik dengan penyakit diabetik maupun nondiabetik (Rubenstein, et al., 2005). Hipertensi dalam penyakit gangguan ginjal dapat dikelompokkan dalam: pada penyakit glomerulus akut, penyakit vascular, penyakit gagal ginjal kronik stage III-V dan penyakit glomerulus kronik. Hipertensi oleh karena hal-hal sebagi berikut: retensi natrium, peningkatan system RAA akibat iskemik relative karena kerusakan regional, aktivitas saraf simpatis meningkat akibat kerusakan ginjal (Agus, 2006). 2.7 Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien GGK Terdapat banyak kelas atau golongan obat antihertensi yang dapat digunakan, tetapi beberapa obat yang sering digunakan dan direkomendasikan sebagai first-line therapy, yaitu ACE-I, ß-blocker, CCB dan diuretik. Penggunaan obat-obat ini harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Pemilihan obat awal pada pasien harus mempertimbangkan banyak faktor antara lain: umur, riwayat perjalanan penyakit, faktor resiko, kerusakan target organ, diabetes, indikasi dan kontraindikasi (Sutter, 2007). 18

12 a. Golongan Diuretik Diuretik bekerja meningkatkan ekskresi natrium, air dan klorida sehingga menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah. Selain mekanisme tersebut, beberapa diuretik juga menurunkan resistensi perifer sehingga menambah efek hipotensinya. Efek ini diduga akibat penurunan natrium di ruang interstial dan di dalam sel otot polos pembuluh darah yang selanjutnya menghambat influks kalsium (Gunawan, 2007). Golongan Diuretik terutama digunakan adalah zat-zat long-acting berhubung pentakarannya praktis sebagai single-dose, yang meningkatkan kesetiaan pasien pada obat (Tjay dan Rahardja, 2007). b. Golongan ACE-I Secara umum ACE-I dibedakan atas dua kelompok yaitu kelompok pertama yang bekerja langsung seperti captopril dan lisinopril dan kelompok kedua berperan sebagai Prodrug seperti enalapril, kuinapril, ramipril (Gunawan, 2007). Efek peniadaan pembentukan angiotensin II adalah vasodilatasi dan berkurangnya retensi garam dan air. Captopril digunakan pada hipertensi ringan sampai berat dan pada dekompensasi jantung. Diuretik memperkuat efeknya, sedangkan kombinasinya dengan ß-bloker hanya menghasilkan adisi. Efek samping dari kaptopril adalah batuk kering (Tjay dan Rahardja, 2007). Adanya ACE-inhibitor di ginjal menyebabkan vasodilatasi arteri renalis sehingga meningkatkan aliran darah ginjal dan secara umum akan memperbaiki laju filtrasi glomerulus. Penurunan tekanan filtrasi glomerulus pada keadaan stenosis arteri renalis dapat menimbulkan kegagalan filtrasi (Gunawan, 2007). Captopril dan enalapril pada pemberian secara oral diabsorpsi dengan cepat 19

13 sekitar 75%. Ekskresi terutama terjadi melalui ginjal. Dosis captopril adalah mg per hari dan enalapril mg per hari. Zat penghambat sintesis prostaglandin (misalnya indometasin) akan memperlemah kerja inhibitor ACE (Mutschler, 2006). c. Golongan ß-bloker Golongan ß-bloker merupakan satu obat yang sering digunakan untuk mengatasi hipertensi. Dalam distribusinya sekitar 30% terikat oleh protein dan sebesar 50% diekskresikan tidak berubah dalam urin dengan waktu paruh selama 9-12 jam (Ashley dan Currie, 2009). Berbagai mekanisme penurunan tekanan darah akibat pemberian ß-bloker dapat dikaitkan dengan hambatan reseptor ß1 antara lain: (1) penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung; (2) hambatan sekresi renin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan produksi angiotensin II; (3) efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas baroreseptor (Gunawan, 2007). d. Golongan CCB CCB menyebabkan menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan, sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel. Relaksasi otot polos vaskular menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah (Sukandar, et al., 2008). Setelah pemberian dosis terapeutik secara oral, amlodipin diabsorbsi dengan baik dan kadar puncak dalam plasma tercapai setelah 6-12 jam. Waktu paruh eliminasi plasma terminal adalah jam dan konsisten 20

14 pada pemberian dosis sekali sehari. Sebanyak 97,5% amlodipin dalam sirkulasi terikat dengan protein plasma (Ashley dan Currie, 2009). Antagonis kalsium hanya sedikit sekali yang diekskresi dalam bentuk utuh lewat ginjal sehingga tidak perlu penyesuaian dosis pada gangguan fungsi ginjal. Antagonis kalsium telah menjadi salah satu golongan antihipertensi tahap pertama. Sebagai monoterapi sama dengan obat antihipertensi lain. Antagonis kalsium terbukti sangat efektif pada hipertensi dengan kadar renin yang rendah seperti pada usia lanjut (Gunawan, 2007). e. Golongan Angiotensin Receptor Bloker (ARB) Berlainan dengan penghambat ACE, zat ini tidak menghambat enzim ACE yang merombak angiotensin I menjadi angiotensin II, melainkan memblok reseptor angiotensin II dengan efek vasodilatasi. Efek maksimalnya baru nyata setelah beberapa minggu (Tjay dan Rahardja, 2007). ARB sangat efektif menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi dengan kadar renin yang tinggi seperti hipertensi renovaskular dan hipertensi genetik, tapi kurang efektif pada hipertensi dengan aktivitas renin yang rendah (Gunawan, 2007). 2.8 Obat Antihipertensi yang Perlu Penyesuaian Dosis pada Pasien GGK Sebagian besar obat yang larut air diekskresikan dalam jumlah tertentu dalam bentuk utuh melalui ginjal. Dosis obat-obat tersebut butuh penyesuaian yang hati-hati apabila obat tersebut diresepkan pada pasien dengan fungsi ginjal yang telah menurun. Akumulasi dan toksisitas dapat meningkat dengan cepat apabila dosis tidak disesuaikan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Sebagian besar obat juga memiliki efek samping nefrotik, sehingga dosis 21

15 juga harus disesuaikan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal (Sukandar, 2006). Strategi untuk menyesuaikan dosis pada pasien gangguan ginjal dapat membantu dalam terapi obat individu dan membantu meningkatkan keamanan obat. Metode yang direkomendasikan dalam mengatur penyesuaian dosis adalah dengan mengurangi dosis, memperpanjang interval dosis atau kombinasi keduanya (Munar dan Singh, 2007). Bila kreatinin klirens dibawah 60 ml/menit maka perlu penyesuaian dosis obat yang dikonsumsi. Penyesuaian dapat dengan cara mengurangi dosis obat atau memperpanjang interval minum obat. Penyesuaian ini bertujuan untuk mendapat efek terapeutik maksimal tanpa efek samping. Berikut beberapa macam obat antihipertensi yang perlu penyesuaian dosis saat diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal, yaitu: golongan ACE-I (Captopril, Lisinopril, Ramipril, Benazepril, Enalapril), golongan ß-bloker (Bisoprolol dan Atenolol) dan golongan diuretik tidak perlu penyesuaian dosis (Munar dan Singh, 2007). Saat terapi obat antihipertensi telah diberikan pada pasien maka harus dilakukan pemantauan dan di follow up serta dilakukan penyesuaian dosis sesuai kondisi pasien secara terus menerus sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan. Kadar kalium dan kreatinin plasma harus dimonitor paling tidak 1-2 kali dalam 1 tahun. Setelah tekanan darah dicapai dan stabil maka follow up biasanya dapat dilakukan dengan interval tiga sampai enam bulan sekali, tetapi adanya penyakit penyerta seperti gagal jantung, diabetes akan mempengaruhi frekuensi kunjungan berkaitan dengan laboratorium yang dilakukan untuk memonitor perkembangan penyakit (Yogiantoro, 2006). 22