PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS

Transkripsi

1 PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS Kab. Sragen SOP No. Kode : Ditetapkan Oleh Ka.Puskesmas Terbitan : 01 No. Revisi : 00 Tgl. Mulai Berlaku : Halaman : 1-2 dr.udayanti Proborini,M.Kes NIP Puskesmas 1. Pengertian Pembakuan singkatan dimaksudkan untuk menyamakan presepsi atas suatu istilah atau kata yang disingkat disamping untuk tujuan efisiensi sehingga komunikasi secara tertulis dapat baik dan dimengerti. 2. Tujuan Sebagai acuan untuk pembakuan singkatan dalam memberikan pelayanan 3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor... tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis 4. Referensi Tim akreditasi puskesmas Sambungamacan II 5. Peralatan Rekam medis pasien, ATK 6. Prosedur Tetap 1. Penulisan dalam berkas rekam medis harus jelas terbaca dan bisa dimengerti 2. Penulisan singkatan dalam berkas rekam medis harus dibakukan sesuai kesepakatan antar petugas medis, paramedis dan petugas rekam medis 3. Hal ini dimaksudkan supaya ada persamaan presepsi dan menghindari kesalahfahaman. 4. Apabila ada hal yang kurang jelas sehubungan dengan penulisan di berkas rekam medis tiap petugas wajib mengkonfirmasikan kepada yang menulis di berkas tersebut 5. Apabila ada singkatan yang baru harus disosialisasikan 6. Daftar singkatan yang dipakai di puskesmas (Lampiran)

2 PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS No. Kode : Kab. Sragen SOP Terbitan : 01 No. Revisi : 00 Tgl. Mulai Berlaku : Halaman : 2-2. Puskesmas 7. Diagram Alir Diagram alir Penulisan di BRM harus jelas terbaca dan bisa dimengerti Penulisan singkatan sesuai kesepakatan dan sudah dibakukan Hal yang kurang jelas harus dikonfirmasikan Istilah & singkatan baru harus disosialisasikan Terwujud komunikasi secara tertulis yang baik, dimengerti dan efisien 8. Unit terkait UGD, R. PU, R. KIA, R. Laborat, R. GIGi, Apotek 9. Rekaman historis perubahan No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN

3 YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS 1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum PF Pemeriksaan Fisik BB Berat Badan TB Tinggi Badan T / TD Tensi / Tekanan Darah S Suhu N Nadi RR Respiratory Rate CA Conjungtiva Anemia SI Sklera Ikterik UKK Ujud Kelainan Kulit Dbn Dalam Batas Normal APS Atas Permintaan Sendiri Presbo Presentasi Bokong Presmuk Presentasi Muka Preskep Presentasi Kepala 2. Diagnosis 1. Pelayanan PU DM Diabetes Melitus NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes melitus DB Demam Berdarah DBD Demam Berdarah Dengue DSS Dengue Syok Sindrom ISK Infeksi Saluran Kencing Go Gonorhoe CRF Cronik Renal Failure ( gagal Ginjal Kronik ) TB Tuberculosis PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik Brpn Bronchopneumonia ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas CC Common Cold RA Reumatoid artritis OA Osteo Artritis DC Decomp Cordis HT Hipertensi AMI Akut Miokard Infark SNH Stroke Non hemoragik SH Stroke Hemoragik LBP Lower back Pain ( nyeri tulang belakang ) CTS Carpal Tunnel Syndrom

4 OMA OMP GEA DADR DADS DADB App CKR CKS CKB Obs Susp Fr Otitis Media Akut Otitis Media Kronis Gastroenteritis Akut Diare aakut Dehidrasi Ringan Diare Akut Dehidrasi Sedang Diare Akut Dehidrasi Berat Appendicitis Cedera Kepala Ringan Cedera kepala Sedang Cedera Kepala Berat Observasi Suspek Fraktur 2. Pelayanan KIA PEB Pre Eklamsi Berat KPD Ketuban Pecah Dini KET Kehamilan Ektopik Terganggu IUFD Intra Uterin Fetal Death CPD Cepalopelvic Disproportion Inpartu Inta Partum Ab Abortus 3. Pelayanan Gigi Pulp Pulpitis Gp Gangren pulpa GR Ganggren radix Perst Persistensi 4. Laboratorium Hb Hemoglobin BTA Basil Tahan Asam Gol. Da Golongan Darah GDS Gula Darah Sewaktu GDP Gula Darah Puasa Hcg Test Test kehamilan AU Asam Urat Chol Cholesterol DR Darah Rutin UR Urin Rutin LED Laju endap Darah OT SGOT PT SGPT 5. Farmasi PCT Paracetamol GG Gliseryl Guaikolat TM Tetes Mata

5 SM Salep Mata SK Salep Kulit PK Permanganat Kalium Dexa Dexametason Pred Prennison Isdn Isosorbit dinitrat Cillo Cillomidon Della Delladryl/ diphenhydramin Gtt Gutata ( tetes ) Mf Pulv Dibuat dalam sediaan puyer Ac Ante cunam (sebelum makan) Pc Post cunam ( setelah makan) Dtd Dalam tiap dosis im Inta muskular Iv Intra vena Ic Intra cutan SL Sub Lingual Supp vag Masukan di vagina Supp Masukkan di anus