PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR SEKRETARIAT DAERAH

Transkripsi

1 DASAR : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR SEKRETARIAT DAERAH Alamat : Komplek Perkantoran Cangakan ( 071 ) Fax. ( 071 ) Kode Pos Karanganyar PENGUMUMAN NOMOR : 810 / / 009 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR FORMASI TAHUN Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun Undang-Undang Nomor 3 Tahun 004 tentang Pemerintahan Daerah. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun Peraturan Pemerintah nomor 98 Tahun 000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 00 tanggal 17 Juni 00 tentang Pelaksanaan PP 98 tahun 000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP 11 Tahun Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara nomor K.6-30 / V.169- / 99 tanggal 8 Agustus 009 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 009. Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Karanganyar akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pelamar Umum dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM. 1) Warga Negara Republik Indonesia; ) Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 010 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 00 yaitu berusia 35 s/d 40 Tahun (empat puluh) tahun, per 1 Januari 010, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir, dari kepala / pimpinan instansi pemerintah / lembaga swasta nasional yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional ketentuan telah bekerja pada pelayanan dasar ( tenaga guru / tenaga Kesehatan ) paling kurang 5 (lima) tahun pada 17 April 00, ( sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 00) serta masih melaksanakan tugas pada lembaga tersebut sampai dengan sekarang ( masa kerja sampai 1 Januari 010 minimal 1 tahun 8 bulan 13 hari); 3) Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan; 4) Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I/Kartu kuning); 5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; 6) Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia; 7) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

2 -- 8) Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 9) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; 10) Tidak pernah mengkonsumsi / mengunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah; 11) Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia; 1) Apabila tidak bisa memenuhi sebagaimana tersebut pada angka 6 s/d 11 tersebut diatas, pelamar dinyatakan gugur. 13) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurangkurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp ,-. (untuk persyaratan nomor 4 s.d. 13 dilengkapi pada saat pelamar dinyatakan lulus seleksi). II. PERSYARATAN KHUSUS Tenaga Kesehatan khususnya Dokter Spesialis / Dokter Umum / Dokter Gigi sesuai peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku wajib memiliki Surat Tanda Register (STR). III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN. Tenaga Kependidikan Tenaga Kesehatan Tenaga Teknis Lainnya : 173 formasi : 1 formasi : 136 formasi Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini III.TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN. 1. Bagi pelamar yang memenuhi syarat kualifikasi dan persyaratan pendidikan untuk masing-masing formasi dapat mendaftarkan diri dengan mengirimkan lamaran, ditulis dengan tangan sendiri ditujukan kepada Bupati Karanganyar melalui Kantor Pos dengan alamat PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR Waktu pendaftaran dan pengiriman berkas dimulai tanggal 30 Oktober s/d 9 Nopember 009, Cap pos pada pukul s/d WIB serta harus dapat diterima oleh tim pendaftaran pengadaan CPNS paling lambat (dua) hari setelah hari pendaftaran terakhir (khusus yang diposkan di Kantor Pos wilayah Jawa Tengah). 3. Bagi pendaftar yang menyampaikan atau mengirim lamaran secara langsung / tidak memakai jasa Pos serta mengirimkan lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan dinyatakan tidak berlaku / tidak sah / gugur. 4. Kelengkapan berkas pada saat mendaftar (persyaratan pendaftaran): a. Formulir pendaftaran ( lampiran II Pengumuman ini ) b. Surat lamaran untuk diangkat menjadi CPNS yang ditulis tangan sendiri tanpa materai ditujukan kepada Bupati Karanganyar, dalam surat lamaran harus menuliskan data selengkap-lengkapnya, meliputi: nama lengkap (semua gelar pendidikan dituliskan dibelakang nama), jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, alamat (Jln, Dukuh/Kampung RT/RW Kelurahan, Kecamatan Kabupaten dan Propinsi), nomor telepon, jenis formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

3 -3- c. Foto Copy Ijazah dan transkrip dilegalisir dan / atau ijazah / sertifikat profesi yang dipersyaratkan ( Pejabat yang berwenang melegalisasi sebagaimana lampiran III Pengumuman ini.) d. Foto Copy KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kades/Kalur e. Pas Photo hitam putih 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar dan ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya, ditempel pada formulir pas photo (sebagaimana terlampir pada lampitan ) f. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp ,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pegumuman ujian tertulis yang dibubuhi materai Rp ,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III). g. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) bagi pelamar Dokter umum, Dokter gigi dan Dokter spesialis. 5. Bagi yang berusia lebih 35 s.d 40 tahun melampirkan : - Foto Copy Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh Kepala Instansi; - Foto Copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisir. - Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi. 6. Amplop ukuran 3 x 11 cm (yang didalamnya dimasukkan phas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm satu lembar) berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon / HP pelamar sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes Tertulis dan / atau pengiriman Kartu Seleksi. 7. Semua berkas sebagaimana tersebut point 4 s/d 6, dimasukan dalam Amplop tertutup ukuran 35 cm x 4,5 cm. Dihalaman sampul depan sebelah kiri atas ditulis : LAMARAN CPNS KAB.KARANGANYAR Sampul sebelah kiri bawah ditulis : Nama pelamar : Pendidikan : Formasi yang dilamar : Alamat lengkap, Nomor Telepon / HP : Sampul sebelah kanan tengah di tulis : KEPADA YTH : BUPATI KARANGANYAR PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR. KARANGANYAR Setiap peserta pendaftar / pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) jenis formasi dalam 1 (satu) daerah kabupaten/kota/provinsi Jawa Tengah, jika terbukti melamar lebih dari satu formasi/tempat otomatis dianggap gugur. 9. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas. 10. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan surat lamaran menjadi tanggung jawab pelamar.

4 IV. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 6 Desember 009, yang meliputi Tes Pengetahuan Umum (TPU) dan Tes Kemampuan Dasar (TKD) di mulai pukul WIB tepat.. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : 1. Asli Kartu / Tanda Peserta Ujian CPNS Tahun 009 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.. Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut di anggap tidak mengikuti ujian / dinyatakan gugur. 3. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang merokok, membawa bantu alat hitung dan mengaktifkan alat komunikasi dalam waktu mengerjakan ujian. 4. Pensil B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis 3. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta ujian memasuki ruangan (Ujian TPU pukul WIB dan Ujian TKD pukul WIB), tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur V. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI 1. Pengumuman hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan.. Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan oleh Panitia melalui media massa Daerah (cetak dan elektronik ) Pengumuman Tempel di papan pengumuman Instansi Pemerintah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar, pada tanggal 3 Desember 009. VI. LAIN-LAIN. 1. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi (pelaksanaan tes tertulis serempak se Jawa Tengah). 3. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS. 4. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD. 5. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku. 6. Selama proses pengadaan CPNS tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung dan seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali. 7. Pengumuman dan informasi pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar dapat diakses melalui internet dengan alamat 8. Keputusan Panitia Pengadaan CPNS Daerah tahun 009 Kabupaten Karanganyar tidak dapat diganggu gugat. Karanganyar, 6 Oktober 009 An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP

5 LAMPIRAN I PENGUMUMAN NOMOR : 810 / / 009 TANGGAL : 6 Oktober 009 ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUM KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 009 A. TENAGA PENDIDIKAN No Kode Formasi Jabatan / formasi Kualifikasi Pendidikan / Jurusan Alokasi GURU SD KELAS DII PGSD (BUKAN PGSD/MI ATAU PGMI) S1-PGSD GURU SD PENJASKES S1-PENJASKES GURU SD AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH 5 5 S1-PENDIDIKAN MATEMATIKA / S1-MIPA GURU SMP MATEMATIKA MATEMATIKA + AKTA IV GURU SMP PENJASKES S1-PENJASKES 6 7 S1-PENDIDIKAN SENI TARI / S1 SENI TARI + AKTA IV GURU SMP SENI TARI 6 8 S1-PENDIDIKAN SENI KARAWITAN / S1- SENI + AKTA GURU SMP SENI KARAWITAN IV KARAWITAN (SERTIFIKASI PROFESI) 3 9 S1-PENDIDIKAN SENI MUSIK / S1-SENI MUSIK + AKTA GURU SMP SENI MUSIK IV 5 10 S1-PENDIDIKAN SENI RUPA / S1-SENI RUPA + AKTA GURU SMP SENI RUPA IV GURU SMP PENDIDIKAN S1-PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (TATA KESEJAHTERAAN KELUARGA BOGA / TATA BUSANA) GURU SMP PPKN S1-PPKN 5 13 S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA GURU SMP BAHASA JAWA AKTA IV 6 14 S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV 1131 GURU SMP TIK 1 15 S1-PENDIDIKAN BP-BK / S1-PSIKOLOGI + AKTA IV GURU SMP BP/BK 7 16 S1-PENDIDIKAN SEJARAH / S1-SEJARAH + AKTA IV GURU SMP SEJARAH 1 17 S1-PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS / S1-SASTRA GURU SMP BAHASA INGGRIS INGGRIS + AKTA IV 6 18 S1-PENDIDIKAN FISIKA / S1-MIPA FISIKA + AKTA IV GURU SMP FISIKA 3-5-

6 GURU SMP BIOLOGI S1-PENDIDIKAN BIOLOGI / S1-BIOLOGI + AKTA IV GURU SMP AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH GURU SMA MATEMATIKA 1108 GURU SENI RUPA 11 GURU SMA TIK 1313 GURU SMA BP/BK 1411 GURU SMA BAHASA JAWA S1-PENDIDIKAN MATEMATIKA / S1-MIPA MATEMATIKA + AKTA IV S1-PENDIDIKAN SENI RUPA / S1 SENI RUPA + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV S1-PENDIDIKAN BP-BK / S1-PSIKOLOGI + AKTA IV S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA + AKTA IV GURU SMA AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH GURU SMK BAHASA JAWA 171 GURU SMK KETRAMPILAN KOMPUTER PENGELOLA INFORMASI 1818 GURU SMK KEWIRAUSAHAAN GURU SMK PRODUKTIF PERMESINAN GURU SMK PRODUKSI TEKSTIL GURU SMK PRODUKSI OTOTRONIK GURU SMK REKAYASA PERANGKAT LUNAK 133 GURU SMK PERKANTORAN S1-PENDIDIKAN BAHASA JAWA / S1-SASTRA JAWA + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV S1-PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN / S1- KEWIRAUSAHAAN + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TEKNIK MESIN / S1-TEKNIK MESIN + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TEKNIK TEKSTIL / S1-TEKNIK TEKSTIL + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TEKNIK OTOMOTIF / S1-TEKNIK MESIN + AKTA IV S1-PENDIDIKAN TIK / S1-KOMPUTER + AKTA IV S1-PENDIDIKAN EKONOMI ADMINISTRASI PERKANTORAN GURU SMK AGAMA ISLAM S1-PAI TARBIYAH JUMLAH

7 B. TENAGA KESEHATAN DOKTER UMUM DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS THT DOKTER SPESIALIS THT 1 4 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN 0103 KELAMIN DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN DOKTER SPESIALIS ANESTESI DOKTER SPESIALIS ANESTESI DOKTER SPESIALIS ICU DOKTER SPESIALIS ICU DOKTER SPESIALIS JANTUNG DOKTER SPESIALIS JANTUNG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DOKTER GIGI DOKTER GIGI APOTEKER S1-FARMASI + PROFESI ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI / D-III TEKNIK KIMIA FARMASI BIDAN D-III KEBIDANAN PERAWAT S1-KEPERWATAN + NURSE D-III KEPERAWATAN 9 15 D-III KEPERAWATAN GIGI / D-III KESEHATAN PERAWAT GIGI GIGI 1 16 D-III KESEHATAN LINGKUNGAN / AKADEMI SANITARIAN KESEHATAN LINGKUNGAN 17 PENYULUH KESEHATAN 107 MASYARAKAT SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT NUTRISIONIS D-III GIZI PEREKAM MEDIS D-III REKAM MEDIS FISIOTERAPIS D-IV FISIOTERAPI D-III FISIOTERAPI PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III ANALIS KESEHATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT 5 JUMLAH 1 C. TENAGA TEKNIS LAINNYA PERANCANG PERATURAN S1-HUKUM 5 PERUNDANGAN 3030 PRANATA KOMPUTER S1-TEKNIK INFORMATIKA / S1-ILMU KOMPUTER D-III TEKNIK INFORMATIKA / D-III TEKNIK KOMPUTER / D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 15

8 PENATA LAPORAN KEUANGAN S1-AKUNTANSI VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI 6 6 PENYUSUN PROGRAM DAN 3053 EVALUASI S1-MANAJEMEN PENYULUH PAJAK DAERAH D-III PERPAJAKAN PERENCANA S1-GEOGRAFI S1-EKONOMI PEMBANGUNAN 10 PENGAWAS TEKNIS TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN S1-TEKNIK ARSITEKTUR PENGENDALI DAMPAK S1-TEKNIK KIMIA 3 LINGKUNGAN S1-TEKNIK INDUSTRI PENYULUH PERTANIAN S1-PERTANIAN 5 14 PENYULUH KEHUTANAN / PERKEBUNAN S1-KEHUTANAN / PERKEBUNAN PRANATA HUMAS S1-FISIP KOMUNIKASI D-III PERIKLANAN (FISIP KOMUNIKASI) ANALIS KEPEGAWAIAN S1-SOSPOL S1-PSIKOLOGI ANALIS KELEMBAGAAN S1-SOSPOL 5 0 PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT S1-PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA 1 PENGAWAS TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN S1-TEKNIK SIPIL AUDITOR S1-HUKUM ARSIPARIS D-III MANAJEMEN MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN PENYULUH PETERNAKAN S1-PETERNAKAN D-III PETERNAKAN 5 JUMLAH 136 An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP

9 LAMPIRAN II PENGUMUMAN NOMOR : 810/ / 009 TANGGAL : 6 Oktober 009 FORMULIR PENDAFTARAN CPNS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR FORMASI TAHUN 009 NAMA LENGKAP : GELAR)* : : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : ALAMAT RUMAH : TELP/HP : NO KTP : KODE FORMASI : NAMA FORMASI : KUALIFIKASI PENDIDIKAN : IPK :.., Yang membuat ( ) An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP Keterangan :1. )* Gelar Pendidikan Sesuai Kualifikasi Pendidikan Yang Dipersyaratakan Dalam Formasi.Isian formulir ini diketik menggunakan aplikasi pengolah dokumen (Ms Word / open office)menggunakan huruf Tahoma ukuran

10 CONTOH SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD LAMPIRAN III PENGUMUMAN NOMOR : 810 / / 009 TANGGAL : 6 OKTOBER 009 KABUPATEN KARANGANYAR FORMASI TAHUN 009 APABILA MENGUNDURKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat tanggal lahir : Agama : Pendidikan terakhir : Formasi : Alamat yang mudah dihubungi : : Nomor Telpon : Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila diterima / diadakan pemberkasan pengajuan penetapan NIP pengadaan CPNS Daerah Kabupaten Karanganyar Formasi Tahun 009, saya tidak akan mengundurkan diri dan apabila saya mengundurkan diri saya sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNS Daerah Kabupaten Karanganyar sebesar Rp ,oo ( sepuluh juta rupiah ). Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku..., Yang membuat Pernyataan Meterai Rp ,00 ( ) An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP

11 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI/ MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB LAMPIRAN IV PENGUMUMAN NOMOR : 810 / / 009 TANGGAL : 6 Oktober 009 NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR 1 Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kepala yang bersangkutan, Kepala / Kepala Bidang / Kepala Bagian / Kepala Sub Dinas atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota Kejuruan (SMK) dan setingkatnya Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik 4 Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik 5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada Islam 6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu / Budha / Kristen / Khatolik kopertais Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs 7 Sekolah Kedinasan Kepala sekolah/ketua/direktur akademi atau PT ybs, Kapusdiklat/kabid yang berkompenten Keterangan : 1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/001 tanggal 3 November 001 harus sudah disyahkan oleh KOPERTIS setempat; 3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara. 4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus Yangbersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota). 5. Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut.. An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP

12 CONTOH BENTUK DAN ALAMAT AMPLOP A. AMPLOP SURAT LAMARAN : Ukuran 35 cm x 4,5 cm LAMPIRAN V PENGUMUMAN NOMOR : 810/ / 009 TANGGAL : 6 Oktober 009 Lamaran CPNS Kab. Karanganyar Kode formasi : Nama : SUMIDI, Drs Pendidikan : S1 Kependidikan Matematika Formasi : Tenaga Kependidikan Guru SMP Matematika Alamat : Jln. Kusuma Indah II / 75 Rt. 03 Rw. 04 Karanganyar Telp/HP. (071) / KEPADA Yth. BUPATI KARANGANYAR PO BOX CPNS KAB. KARANGANYAR KARANGANYAR B. AMPLOP SURAT BALASAN : ukuran 3 cm x 11 cm Balasan Lamaran CPNS 009 Pengirim : Bupati Karanganyar PO BOX CPNS Kab.Karanganyar Perangko KEPADA Yth : SUMIDI, Drs Jln. Kusuma Indah II / 75 Rt.03 Rw.04 Karanganyar Telp/HP (071) / An. BUPATI KARANGANYAR Sekretaris Daerah Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Karanganyar -1- Drs. KASTONO DS, MM Pembina Utama Madya NIP