HUBUNGAN ANTARA LOKASI PENUSUKAN INFUS DAN TINGKAT USIA DENGAN KEJADIAN FLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP DEWASA RSUD TUGUREJO SEMARANG

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA LOKASI PENUSUKAN INFUS DAN TINGKAT USIA DENGAN KEJADIAN FLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP DEWASA RSUD TUGUREJO SEMARANG Dewi Nurjanah**) Sri Puguh Kristiyawati**), Achmad Solechan**) *) Alumni Progam Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Telogorejo Semarang **) Dosen Progam Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Telogorejo Semarang **) Dosen SI STMIK ProVisi Semarang ABSTRAK Terapi intravena digunakan untuk memperbaiki kondisi pasien dalam mempertahankan cairan tubuh. Salah satu komplikasi adalah flebitis. merupakan peradangan dinding vena yang disebabkan karena iritasi kimia, bakteri maupun mekanik yang ditandai dengan nyeri, kemerahan dan kadang sampai timbul bengkak lokal sekitar area penusukan. Pemilihan lokasi penusukan sesuai Standart Operasional Prosedur (SOP) di vena yang ideal dapat mengurangi kejadian flebitis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara lokasi penusukan infus dan tingkat usia dengan kejadian flebitis di ruang rawat inap dewasa RSUD Tugurejo Semarang. Metode yang digunakan deskriptif korelasi dengan pendekatan cross sectional. Dilaksanakan tanggal 5-30 November 2011 menggunakan purposive sampling dengan sampel 70 responden. Hasil uji statistik menunjukan ada hubungan lokasi penusukan infus dengan kejadian flebitis terlihat dari p value 0,014. Tidak ada hubungan usia dengan kejadian flebitis terlihat dari hasil p value 0,237. Pada analisa multivariat p value 0,00 dan Kendall W 0,421 yang berarti memiliki hubungan keeratan asosiasi yang cukup kuat antar keseluruhan pasangan variabel. Direkomendasikan dalam pelaksanaan pemberian terapi intravena harus sesuai dengan Standart Operasional Prosedur (SOP), meskipun dalam pemilihan lokasi vena sudah ideal apabila tidak memperhatikan faktor lain maka flebitis dapat terjadi. Kata Kunci: Lokasi Penusukan Infus, Usia, Kejadian ABSTRACT Intravenous therapy is used to improve the condition of the patient in maintaining body fluids. One of the complications is phlebitis. Phlebitis is an inflammation of the vein wall by chemical irritants, bacteria and mechanics are characterized by pain, redness and sometimes swelling to occur locally around the area of the stabbing. Stabbing site selection according to standard operasional procedure (SOP) is the ideal vein can reduced the incidence of phlebitis. This study aims to determine the relationship between location of the stabbings infusion and age level with the incidence of phlebitis at the chambers in the adult inpatient hospitals RSUD Tugurejo Semarang. The method used is a descriptive of correlation with cross sectional. The study was conducted from the date of 5 to 30 November 2011 used purposive sampling with a sample of 70 respondents. Results of statistic showed that there is relationship location of the stabbings infusion with the incidence of phlebitis seen from the p value There is no relationship of age with the incidence of phlebitis can be seen from the p value Multivariate analysis p value 0.00 and Kendall W 0.421, means that has the closeness of the relationship of quite strong association between all pairs of variables. Recommended in inflamation intravenous therapis be should to Prosedure Standart Operasional (SOP), although in venous areas choice was perfect but if not attention about other factor so phlebitis can do it. Keywords: Location Stabbings Infusion, age, Incident Phlebitis

2 PENDAHULUAN Pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit perlu mendapatkan penanganan oleh tim kesehatan. Penanganan yang diberikan salah satunya berupa pemasangan infus atau terapi intravena (Wahyuni & Nurhidayat, 2008,.1). Tujuan dalam pemasangan infus atau terapi infus intravena yaitu digunakan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan mempertahankan keseimbangan cairan, mengganti elektrolit tubuh dan zat makanan yang hilang dan juga sebagai media pemberian obat dan vitamin (Poltekes Kemenkes Maluku, 2011, hlm.79). Perlu diperhatikan dalam pemasangan infus antara lain: usia, pada lanjut usia (lansia) vena menjadi lebih rapuh, tidak elastis dan mudah hilang (kolaps) serta struktur anatomi vena mempengaruhi dalam pemberian terapi intravena karena proses perubahan fisiologis dengan bertambahnya usia; ukuran jarum atau abocath, dalam penggunaan jarum disesuaikan dengan kebutuhan pasien biasanya pada dewasa nomor dan pada anak-anak nomor 22-24; jenis cairan, dalam larutan cairan infus memiliki osmolaritas yang berbeda sehingga kebutuhan jenis cairan disesuaikan dengan kebutuhan pasien; rotasi tempat penusukan, tempat pungsi vena perlu diganti setiap jam atau diganti jika terjadi kemerahan, nyeri tekan, yang bertujuan untuk mengurangi kemungkinan terjadi flebitis dan yang terakhir pemilihan lokasi penusukan yaitu vena yang akan digunakan untuk memasukkan jarum atau abocath (Rocca & Otto, 1998, hlm.21; Aryani, et al., 2009, hlm.113; Kozier, et al., 2009, hlm.742). merupakan masalah yang serius tetapi tidak menyebabkan kematian karena dapat merugikan pasien dengan menambah kesakitan pada pasien dan semakin tingginya biaya karena lamanya perawatan di rumah sakit (Aryani,et al., 2009, hlm.115). Menurut data surveilans World Health Organisation (WHO) dinyatakan bahwa angka kejadian infeksi nosokomial cukup tinggi yaitu 5% per tahun, 9 juta orang dari 190 juta pasien yang dirawat di rumah sakit (Sriwidodo, 1993, hlm.13). Penelitian di Brigman Young University tahun 2007 menunjukkan tingkat kejadian flebitis 5,79% dari 432 pasien (Zarate, 2007, hlm.8). Penelitian yang dilakukan oleh Darmanto (2008, hlm.38) yang berjudul hubungan pemasangan infus dengan kejadian flebitis pada pasien berbagai tingkat usia di ruang Cempaka RSUD Sunan Kalijaga Demak diperoleh dari 33 responden yaitu berusia tahun menunjukan bahwa usia tahun lebih mendominasi untuk kejadian flebitis sebesar 12,1%. Jurnal yang terkait pada penelitian di Singapura oleh Zavareh dan Ghorbani (2007, hlm ) menjelaskan dari hasil penelitian didapatkan kejadian flebitis yang terpasang pada ekstremitas atas yaitu 76,9% dan di ekstremitas bawah yaitu 23,7%. Untuk hubungannya dengan pemasangan infus dari 60 responden, pada vena metakarpal 41,7% dan 8,3% didapatkan kejadian flebitis pada lokasi pemasangan infus di vena sefalika. Penelitian ini didukung oleh Utami (2007, hlm.32) di ruang rawat inap RSUD Tugurejo Semarang pada bulan Juli terdapat kejadian flebitis 27,6% dari jumlah responden 87 pasien. Lokasi pemasangan infus sebagian besar terpasang di vena metakarpal sebesar 51 orang 58,6% dan di vena radialis atau daerah sefalika hanya sebesar 36 orang 41,4%. Didukung penelitian yang dilakukan Kamma (2010) berjudul hubungan antara pemasangan infus dengan kejadian flebitis di Rumah Sakit Prikasih Jakarta Selatan. Didapatkan dari 100 responden flebitis terjadi paling banyak pada usia sebesar 46,7%. Dilihat dari lokasi pemasangan infus vena

3 metakarpal lebih mendominasi untuk kejadian flebitis sebesar 41,7%. Penelitian ini merujuk dari penelitian yang dilakukan Kamma (2010) dan Darmanto (2008) yang menghubungkan kejadian flebitis dengan lokasi penusukan infus dan tingkat usia. Didukung studi pendahuluan yang peneliti lakukan di RSUD Tugurejo menunjukkan adanya kejadian flebitis pada bulan Januari 2011 sebesar 1,02% (Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang) serta melihat uraian di atas masih didapatkan kejadian flebitis dan dampak dari terapi intravena masih cukup serius. Maka peneliti memandang perlunya penelitian tentang hubungan antara lokasi penusukan infus dan tingkat usia dengan kejadian flebitis di RSUD Tugurejo Semarang. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara lokasi penusukan infus dan tingkat usia dengan kejadian flebitis pada pasien rawat inap dewasa di RSUD Tugurejo Semarang. METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif korelasi yang merupakan bentuk analisa data penelitian, yang menghubungkan antara dua variabel yang saling berhubungan (Nursalam, 2003, hlm.88). Penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional yaitu rancangan penelitian untuk mengetahui korelasi antara faktor resiko dengan efek, dengan cara observasi atau mengumpulkan data pada satu saat, artinya tiap responden hanya diobservasi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau variabel subjek pada saat pemeriksaan (Notoatmojo, 2005, 145). penelitian ini menggunakan non random sampling dan menggunakan teknik purposive sampling di mana sampel dipilih berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tertentu (Sugiyono, 2010, hlm.118). Alat pengumpulan data menggunakan instrumen berupa lembar observasi kejadian flebitis, yang berisikan skala kejadian flebitis dari derajat 0 sampai derajat 5. Analisa yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisa univaria untuk menggunakan distribusi frekuensi memperoleh gambaran frekuensi dari variabel yang diteliti berupa nilai frekuensi presentasi (Machfudz, 2007, hlm.25). Analisa univariat dalam penelitian ini memuat tentang tingkat usia dengan kategorik dewasa muda (21-40), dewasa menengah (41-60) dan lansia (>60), lokasi penusukan yaitu pada vena lain, vena metakarpal dan vena sefalika serta kejadian flebitis. Analisa bivariat tersebut menggunakan Uji Kai Kuadrat (Chi Square). Dasar dari Uji Kai Kuadrat (Chi Square) membandingkan frekuensi yang diamati dengan frekuensi yang diharapkan dan untuk melihat ada tidaknya asosiasi antara kejadian flebitis dengan lokasi pemilihan vena dan tingkat usia (Hastono, 2007, hlm.143). Analisa multivariat menggunakan uji statistik koefisien konkordasi Kendall W karena terbentuknya W yaitu adanya dua atau beberapa variabel dalam skala ordinal dan bertujuan untuk menentukan keselarasan serta koefisien ranking di antara antara lokasi penusukan infus dan tingkat usia terhadap kejadian flebitis. Populasi dalam penelitian ini adalah responden yang terpasang infus intravena pada tanggal 5-30 November 2011 di ruang rawat inap dewasa RSUD Tugurejo Semarang. Pengambilan sampel pada

4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Lokasi Penusukan Infus Tabel 1 Distribusi Frekuensi BerdasarkanLokasi Penusukan Infusdi Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n=70) Lokasi Frekuensi Persentase Penusukan Infus Vena Sefalika Vena Metakarpal Vena Lain Lokasi penusukan infus sebagian besar terpasang pada vena metakarpal. Vena metakarpal lebih dipilih untuk terapi pemasangan infus karena vena tersebut lebih terlihat jelas, lebih besar, dan lurus. Hal ini sesuai dengan Rocca dan Otto (1998, hlm.81) menyebutkan bahwa vena yang biasa digunakan untuk terapi adalah vena yang ideal yaitu punggung telapak tangan (vena metakarpal). Sesuai aturan pada umumnya bahwa vena daerah distal harus digunakan terlebih dahulu dan berikutnya memilih vena daerah proksimal dari tempat sebelumnya. 2. Usia Responden Tabel 2 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Usia Responden di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n= 70) Usia Frekuensi Persentase Responden > Hasil penelitian sebagian besar responden berusia tahun. Seperti pernyataan Potter dan Perry (2005, hlm.716) bahwa usia merupakan usia dewasa pertengahan yang mengalami perubahan fisiologis. Dewasa menengah tersebut lebih bersikap positif dalam menghadapi realitas kesehatan, dilihat dari bagaimana mereka mencari pelayanan kesehatan. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan. 3. Kejadian Tabel 3 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Kejadian di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n=70) Kejadian Frekuensi Persentase Tidak Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa 32 responden (45,7%) tidak mengalami flebitis dan 38 responden (54,3%) mengalami flebitis. dapat terjadi karena berbagai faktor yaitu: pemilihan vena yang terlalu dekat dengan pergelangan tangan yang memudahkan untuk terjadinya aliran balik darah sehingga terjadi flebitis atau mudahnya kateter infus untuk bergerak dan terlepas. Hal ini dijelaskan oleh Potter dan Perry (2010, hlm ) bahwa posisi ekstremitas yang berubah, khususnya pada pergelangan tangan atau siku dapat mengurangi kecepatan aliran infus dan mempengaruhi aliran dalam darah. Penggunaan vena sefalika (lokasi jauh dari pergelangan tangan) lebih baik untuk digunakan.

5 4. Skala Tabel 4 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Skala di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011 (n=70) Skala Frekuensi Persentase Hasil penelitian diketahui bahwa sebagian besar responden mengalami skala flebitis 2 sebanyak 15 responden (21,4%). Adanya bengkak, rasa nyeri dan merah pada area lokasi penusukan merupakan respon inflamasi yang menyebabkan ketidaknyamanan pada responden. Ketidaknyamanan tersebut membuat kondisi responden semakin buruk karena menambah penyakit yang dideritanya, sehingga perlu penanganan dari petugas kesehatan. Dalam hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Aryani, et al., (2009, hlm.129) bahwa kejadian flebitis pada skala 2 memiliki tanda gejala nyeri, bengkak dan terdapat eritema di area penusukan. 5. Hari Infeksi Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Hari Infeksidi Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n=70) Hari Infeksi Frekuensi Persentase Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke >5 hari Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden yang terpasang infus mengalami flebitis pada hari ke 3 sebanyak 12 responden (17.1%). Hal ini dikarenakan pada pertama kali penusukan terjadi kerusakan jaringan, di mana apabila ada jaringan yang terluka atau terbuka akan memudahkan mikroorganisme masuk. Dengan masuknya mikroorganisme tersebut maka tubuh akan merespon dan ditandai adanya proses inflamasi. Proses inflamasi yang merupakan reaksi tubuh terhadap luka dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama 3 hari setelah cedera (Potter & Perry, 2005, hlm.1858). 6. Jenis Cairan Tabel 6 Distribusi Frekuensi BerdasarkanJenis Cairan Infus di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo SemarangBulan November 2011 (n=70) Jenis Cairan Frekuensi Persentase Ringer Laktat Nacl 0,9% Tranfusi darah 2 2.9

6 Hasil penelitian diketahui bahwa sebagian besar responden di RSUD Tugurejo Semarang mendapat cairan Ringer Laktat (RL) sebanyak 55 responden (78,6%). Menurut Asmadi (2010, dalam Utami, 2007) bahwa langkah utama yang dilakukan untuk perbaikan sirkulasi adalah dengan memberikan cairan isotonis. Salah satu contoh cairan isotonis adalah RL (Horne, 2000, hlm.11). 7. Lokasi Penusukan Infus Dengan Kejadian Tabel 7 Hubungan Lokasi Penusukan Infus Dengan Kejadian di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011 (n=70) Lokasi Penusukan Infus Kejadian Tidak Terjadi n Terjadi Total n n Vena Metakarpal 61,9% 38,1% 100% Vena Sefalika 33,3% 66,7% 100% Vena Lain % 0% 100% Total ,3% 45,7% 100% CC 95% P value Hasil Uji Chi-Square diperoleh hasil p value = 0,014 berarti p value < 0,05. Dapat disimpulkan ada hubungan yang bermakna antara lokasi penusukan infus dengan kejadian flebitis sebagian besar flebitis terjadi pada vena sefalika. Pemilihan tempat penusukan merupakan salah satu penyebab terjadinya flebitis. Berdasarkan lokasi penusukan, sebagian besar responden terpasang pada vena metakarpal namun kejadian flebitis terjadi pada vena sefalika. Meskipun vena sefalika merupakan vena yang ideal untuk penusukan infus namun flebitis dapat terjadi apabila dipengaruhi faktor lain. Faktor lain tersebut yaitu; jarak penusukan infus dari persendian, riwayat penusukan infus sebelumnya, perawatan kateter infus, lama dirawat, cara memfiksasi penutup kateter, dan kurangnya tanggung jawab perawat dalam mendeteksi secara dini tentang kejadian flebitis (Smeltzer & Bare, 2001, hlm ). 8. Usia Dengan Kejadian Tabel 8 Hubungan Usia Dengan Kejadian di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n=70) Usia Responden Kejadian Tidak Terjadi n Terjadi Total n% n ,1% 7,1% 24,3% ,3% 28,6% 52,9% > ,9% 10% 22,9% Total ,3% 45,7% 100% CC 95% p value Hasil Uji Chi-Square diperoleh hasil p value = 0,237 berarti p value > 0,05. Dapat disimpulkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara usia responden dengan kejadian flebitis. Kejadian flebitis didahului dengan adanya thrombus yang ada di dinding vena. Kejadian thrombus pada vena meningkat pada usia >40 tahun. Usia dianggap sebagai suatu faktor resiko terjadinya thrombus. Diperkirakan keadaan hiperkoagulasi meningkat dengan berbanding lurus usia yang disebabkan

7 oleh peningkatan aktivasi koagulasi dan faktor degenerasi sel-sel tubuh (Bakta, 2007, hlm.148). Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan bermakna antara usia responden dengan kejadian flebitis karena flebitis dapat terjadi pada siapa saja tanpa batas usia. Namun diketahui sebagian besar kejadian flebitis terjadi pada usia tahun dikarenakan pengaruh oleh aktivitas responden dan pengaruhi hiperkoagulasi yang terjadi pada usia >40 tahun (Bakta, 2007, hlm.148). Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian yang di lakukan oleh Kamma (2010) di ruang rawat inap Rumah Sakit Prikasih Jakarta Selatan diperoleh bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara tingkat usia dengan kejadian flebitis. 9. Hasil Penelitian Multivariat Tabel 9 Hasil Keseluruhan Analisa Bivariat (Chi Square) di Ruang Rawat Inap Dewasa RSUD Tugurejo Semarang Bulan November 2011(n=70) Variabel bebas CC 95% p value Lokasi Penusukan Infus Usia Responden Skala Hari Infeksi Jenis Cairan Infus Hasil Kendall W Variabel Hari Infeksi Lokasi Penusukan Infus Usia Skala Jenis Cairan Tabel 10 Ranking Kendall W Mean Rank Test Statistic Value Chi- Square Hasil analisa multivariat yang dilakukan pada lokasi penusukan, skala flebitis, tingkat usia, jenis cairan, dan hari infeksi. Didapatkan variabel hari infeksi infus menduduki mean ranking yang paling besar dengan nilai rank 4,38 dan lokasi penusukan infus menduduki ranking kedua sebanyak 3,32 dengan nilai Kendall W 0,421 yang bermakna bahwa penelitian ini memiliki keeratan asosiasi yang cukup kuat antar keseluruhan pasangan variabel. Pernyataan di atas dapat dikarenakan hari infeksi merupakan respon tubuh terhadap inflamasi sedangkan proses inflamasi berjalan sampai terlihat tanda gejala selama 3 hari. Hal tersebut menyebutkan bahwa kejadian flebitis yang merupakan inflamasi vena menunjukkan tanda gejala pada hari ketiga. Dari ini penting untuk dijadikan pertimbangan dalam penanganan kejadian flebitis lebih diobservasi dan kateter diganti setelah 3 hari pemasangan atau perawatan plester dan infus lebih diperhatikan (Asrin, 2006, hal.52). W p value KESIMPULAN Berdasarkan dari hasil uraian penelitian dan pembahasan tentang hubungan antara lokasi penusukan infus dan tingkat usia dengan kejadian flebitis. Dengan

8 menggunakan Uji Chi-Square di dapatkan Ada hubungan yang bermakna antara lokasi penusukan infus dengan kejadian flebitis terlihat dari uji statistik didapatkan p value = 0,01. Tidak ada hubungan yang bermakna antara tingkat usia responden dengan kejadian flebitis terlihat dari uji statistik didapatkan p value = 0,237. Dari hasil Uji Multivariat dengan menggunakan analisa Kendall W menggambarkan bahwa keeratan asosiasi yang cukup kuat antar keseluruhan pasangan variabel. Variabel independen mempengaruhi variabel dependen 42,1% dengan nilai contingency coefficient (CC) Kendall W sebesar 0,421 dan nilai p value 0,00 < 0,05 SARAN Berdasarkan dari hasil penelitian yang diperoleh ada beberapa saran yang perlu dijadikan pertimbangan bagi peneliti dalam penelitian antara lain : 1. Kepada pihak RSUD Tugurejo diharapkan perawat mendapatkan informasi tentang terapi intravena yang sesuai Standart Operasional Prosedur (SOP) supaya perawat mempunyai pemahaman secara lengkap tentang terapi intravena dan adanya protap dari rumah sakit tentang pemilihan lokasi, perawatan dan standart pemakaian plester atau kassa dan penggunaan skala flebitis. 2. Pelaksanaan peneliti selanjutnya diminta untuk mengacu pada Standart Operasional Prosedur (SOP) dalam pelaksanaan pemberian terapi intravena Dalam hal ini hasil penelitian kejadian flebitis tidak terlalu terpengaruhi oleh faktor lain. Sehingga meminimalkan terjadinya bias pada penelitian. DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2008). Teknik procedural keperawatan konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika Asrin, Upoyo, A.S., & Triyanto, E. (2006) Analisi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian plebitis di RSUD Purbalingga. Volume1 no1. Purbalingga: Universitas Jendral Sudirman Badan Pusat Statistik. (2010). Profil kesehatan provinsi jawa tengah tahun 2007 dinas kesehatan kota semarang: Jawa Tengah Bakta, M. (2007). Thrombosis dan usia lanjut, divisi hematologi dan onkologi medik bagian penyakit dalam fakultas kedokteran RS Sanglah Denpasar. ejournal.unud.ac.id/.../6_thrombosi s%20dan%20usia%20lanjut.pdf diperoleh 18 Februari 2012 Darmanto. (2011). Hubungan pemasangan infus dengan kejadian phlebitis pada pasien berbagai tingkat usia di ruang cempaka RSUD Sunan Kalijaga Demak. Semarang: Poltekes Ghorbani, M. & Zavareh, M.N. (2007). Pheriperal intravenous chateter related phlebitis and related risk factors. httpwww. 4808a4.pdf di peroleh 18 Mei 2011 Potter & Perry. (2000). Pocket guide to basic skills and procedure, alih bahasa monica ester, Jakarta: EGC Smeltzer, C.S. & Bare, B.G. (2001). Buku ajar keperawatan medical bedah brunner & suddarth. Volume 1. Edisi 8. Jakarta: EGC