Kata Kunci : Lumbal spinal stenosis degeneratif, uji provokasi, uji treadmill, uji treadmill dengan pembebanan.

Transkripsi

1 PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF (STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA) Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes*** al_lathif83@yahoo.com *Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat Utama Biomedik,Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta. **Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret RSO Prof DR.R. Soeharso,Surakarta. ***Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga,Program Pascasrajana Universitas Sebelas Maret,Surakarta. ABSTRAK Latar Belakang : Lumbal spinal stenosis degeneratif merupakan penyakit umum pada populasi lanjut usia. Meskipun definisinya sering mengacu hasil pencitraan, diagnosis klinis dan penilaian beratnya stenosis sangat tergantung deskripsi pasien dan pemeriksaan fisik. Penelitian ini menilai pengaruh uji provokasi terhadap parameter yang sering menjadi tolok ukur status fungsional pasien, yaitu munculnya rasa nyeri dan kapasitas berjalan. Keuntungan uji provokasi yaitu mengurangi recall bias, nyeri neurogenic claudication dapat diobservasi secara langsung, menilai status fungsional secara kuantitatif, bahan catatan medis, dan mudah dilakukan. Metode : Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental pada subyek dengan lumbal spinal stenosis degeneratif yang memenuhi kriteria inklusi menggunakan uji provokasi berupa uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan. Pada kedua uji dicatat waktu pasien pertama kali menyatakan muncul rasa nyeri (onset nyeri) dan jarak berjalan maksimal yang dapat ditoleransi oleh pasien. Perbedaan hasil dari kedua uji dianalisis menggunakan t- test. Hasil Penelitian : Subyek sebanyak 18 orang (11 laki-laki, 7 wanita) menjalani uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan. Pada semua subyek didapatkan hasil positif, yaitu provokasi gejala pada kedua uji. Analisis t-test menunjukkan onset nyeri uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (110, vs 54, detik, p 0,00) dan jarak berjalan maksimal uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (93, vs 47, m, p 0,00). Kesimpulan : Ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri dan jarak berjalan pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif, pada uji treadmill dengan pembebanan onset nyeri secara signifikan muncul lebih cepat dan jarak berjalan secara signifikan lebih pendek dibandingkan pada uji treadmill. Kata Kunci : Lumbal spinal stenosis degeneratif, uji provokasi, uji treadmill, uji treadmill dengan pembebanan. 1

2 Latar Belakang Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) memperkirakan antara tahun 2010 dan 2040 populasi manusia di dunia dengan usia lebih dari 65 tahun meningkat 8-14% dan di negara berkembang meningkat 16-25%. Saat ini sampai 50% populasi usia lebih dari 65 tahun menderita nyeri punggung bawah, akibatnya meliputi keterbatasan fungsional maupun permasalahan mental yang memperberat depresi pada orang tua dan gangguan keseimbangan yang meningkatkan risiko jatuh (Backstrom et al, 2011). Insidens tahunan lumbal spinal stenosis degeneratif dilaporkan 5 kasus per individu, 4 kali lebih tinggi dibanding insidens stenosis kanalis cevicalis (Siebert et al, 2009). Lumbal spinal stenosis degeneratif umumnya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dengan umur rata-rata di Amerika Serikat adalah 73 tahun. Laki-laki lebih sering terkena dengan rasio laki-laki dibanding perempuan 3:1 sampai 12:1. Berkurangnya toleransi berjalan dianggap sebagai keterbatasan fungsional yang paling signifikan sehingga sering digunakan sebagai tolok ukur penilaian fungsional (Hurri et al, 2008; Iversen dan Katz, 2001). Uji provokasi memiliki keuntungan mengurangi recall bias, secara langsung mencatat neurogenic claudication yang memang menjadi keluhan pasien, menilai status fungsional pasien berupa keterbatasan jarak berjalan secara kuantitatif, bahan catatan medis yang baik, dan mudah dilakukan (Markman et al, 2011; Rainville et al, 2012; Thomas, 2003). Pemeriksaan radiologis yang penting dalam evaluasi lumbal spinal stenosis adalah MRI (Magnetic Resonance Imaging), tetapi beratnya stenosis dari hasil MRI tidak selalu berkaitan dengan intensitas gejala klinis (Thomé et al, 2008). Penelitian ini 2

3 dapat menjadi pertimbangan bagi dokter klinisi untuk mempertajam diagnosis lumbal spinal stenosis degeneratif berdasarkan metode obyektif dan kuantitatif. Metode Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental, dilaksanakan di Rumah Sakit Orthopedi Prof Dr R Soeharso Surakarta. Populasi penelitian adalah pasien yang datang ke Rumah Sakit Orthopedi Prof Dr R Soeharso Surakarta dengan diagnosis lumbal spinal stenosis degeneratif. Dari pasien pasien tersebut dipilih sampel dengan cara simple random sampling dengan kriteria inklusi yaitu usia tahun, indeks massa tubuh normal, tidak terdapat defisit neurologis dan hanya mengalami satu level stenosis regio lumbal (dibuktikan dengan MRI). Pasien dengan penyakit sistemik atau peradangan sendi simtomatik di ekstremitas bawah dieksklusikan dari penelitian. Uji provokasi pada penelitian ini terdiri dari dua bagian yaitu uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan. Pada uji treadmill subyek berjalan pada alat jalan statis (treadmill) pada posisi tegak dengan kecepatan jalan 1,5 km/jam (Tenhula et al, 2000). Prosedur uji treadmill dengan pembebanan sama dengan uji treadmill tetapi pada pasien ditambahkan beban melalui rompi khusus seberat 5 kg. Onset nyeri (detik) adalah waktu yang dicatat oleh pemeriksa saat subyek pertama kali menyatakan muncul rasa nyeri selama uji berlangsung. Jarak berjalan (meter) adalah jarak maksimal berjalan yang mampu ditoleransi oleh subyek dalam uji. Jeda antar uji adalah sampai pasien tidak mengeluhkan nyeri sama sekali, dilakukan pada hari yang sama atau hari berikutnya. Analisis statistik perbedaan onset nyeri dan jarak berjalan dari uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan menggunakan t-test (Sopiyudin, 2009). Data diolah menggunakan software SPSS 17 for Windows. 3

4 Hasil degeneratif pada penelitian ini ditegakkan Jumlah subyek pada penelitian ini adalah 18 pasien, yang terdiri dari 11 pasien laki laki dan 7 pasien perempuan, dengan rata rata umur 57,5 tahun (minimum 51 tahun, maksimum 63 tahun). Diagnosis lumbal spinal stenosis dengan MRI dengan salah satu kriteria inklusi adalah lumbal spinal stenosis yang terbatas hanya pada satu segmen lumbal saja (Gambar 1). Setelah diagnosis ditegakkan, subyek menjalani uji provokasi sesuai prosedur. A B Gambar 1. Contoh MRI subyek dengan lumbal spinal stenosis. Gambar (A) MRI potongan sagital midline, tampak stenosis pada segmen L4-L5 (panah). Gambar (B) MRI potongan aksial setinggi diskus L4-L5, tampak penyempitan canalis spinalis (panah). Rata rata lama keluhan pasien pada penelitian ini adalah 8,0 bulan (minimum 3 bulan, maksimum 18 bulan). Dari anamnesis mengenai perkiraan jarak berjalan maksimal dalam aktivitas sehari hari didapatkan rata rata 81,9 m (minimum 50 m dan maksimum 100 m). Pada sesi uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan didapatkan rata rata onset nyeri dengan uji treadmill adalah 110,33 detik (minimum 83 detik, maksimum 136 detik). Pada uji treadmill dengan pembebanan rata rata onset nyeri adalah 54,61 detik (minimum 38 detik, 4

5 maksimum 77 detik). Jarak berjalan maksimal pada uji treadmill didapatkan rata rata 93,18 m (minimum 73,1 m, maksimum 113,4 m), sedangkan pada uji treadmill dengan pembebanan didapatkan rata rata 47,13 m (minimum 34,9 m, maksimum 60 m) (Gambar 2, Gambar 3, Tabel 1) Laki-Laki Perempuan Total Gambar 1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin. Gambar 2. Distribusi pasien berdasarkan perkiraan jarak berjalan maksimal pada aktivitas sehari-hari dan jarak berjalan pada uji provokasi. 5

6 Tabel 1. Karakteristik data pasien N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Usia (Tahun) Lama Keluhan (Bulan) Perkiraan Jalan (Meter) Onset nyeri Uji treadmill (Detik) Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter) Hasil analisis t-test memperlihatkan rata-rata onset nyeri pada uji treadmill sebesar 110,33 detik dan rata-rata onset nyeri pada uji treadmill dengan pembebanan sebesar 54,61 detik dengan nilai signifikansi (sig.) sebesar 0,00 (<0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa rata-rata onset nyeri uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan adalah berbeda secara signifikan (Tabel 2). Tabel 2. Tabel uji t onset nyeri. Onset nyeri Uji treadmill (Detik) Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) t df Sig. (2- tailed) Test Value = 0 Mean Differenc e 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Hasil analisis t-test memperlihatkan rata-rata jarak berjalan maksimal pada uji treadmill sebesar 93,18 m dan rata-rata jarak berjalan maksimal pada uji treadmill dengan nilai signifikansi (sig.) sebesar 0,00 (<0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa rata-rata jarak berjalan maksimal pada uji treadmill dan uji treadmill dengan dengan pembebanan sebesar 47,13 m 6

7 pembebanan adalah berbeda secara signifikan (Tabel 3). Tabel 3. Tabel uji t jarak berjalan. Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter) t df Sig. (2-tailed) Test Value = 0 Mean Differenc e 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pembahasan dengan pembebanan aksial yang hanya Pada penelitian ini ditemukan bahwa onset nyeri muncul lebih cepat dan jarak berjalan menjadi lebih pendek pada uji treadmill dengan pembebanan daripada uji treadmill. Sesuai dengan penelitian Hamanishi et al (1994) yang menyatakan bahwa pemberian beban aksial sebesar 5 kg lebih menurunkan luas permukaan lintang kanalis spinalis yang sudah stenotik yang diukur melalui MRI. Secara klinis, hal ini bermanifestasi sebagai berkurangnya kapasitas fungsional pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif, dimana rasa nyeri saat berjalan muncul sebesar 5 kg. Hasil ini juga menunjukkan kesesuaian dengan penelitian sebelumnya oleh Oguz et al (2007) pada 80 pasien dengan lumbal stenosis yang mendapatkan bahwa berjalan pada posisi mendatar 0 dengan pembebanan 10 kg secara signifikan memperpendek waktu munculnya gejala nyeri dan waktu berjalan total dibandingkan tanpa pembebanan. Pada penelitian Oguz et al tersebut juga menyimpulkan bahwa pembebanan lebih efektif dalam memicu gejala neurogenic claudication dibandingkan uji berjalan dengan bidang menanjak atau menurun. lebih cepat dan kapasitas berjalan menjadi berkurang secara signifikan walaupun 7

8 Kesimpulan Dari penelitian ini dapat diambil kesimpulan ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif, dimana pada uji treadmill dengan pembebanan onset nyeri secara signifikan muncul lebih cepat dan jarak berjalan secara signifikan lebih pendek dibandingkan pada uji treadmill. Daftar Pustaka Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. (2011). Lumbar spinal stenosisdiagnosis and management of the aging spine. Manual Therapy. 16: Deen HG, Zimmerman RS, Lyons MK, McPhee MC, Verheijde JL, Lemens SM. (2000). Test Restest Reproducibility of the Exercise Treadmill Examinaion in Lumbar Spinal Stenosis. Mayo Clin Proc. 75: Fleiss JL. (1981). Statistical Methods for Rates and Proportions. Second Edition. John Wiley & Sons Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, Welch WC, Nowakowski PE, Nowakowski PE. (1997). Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 10(5): Hamanishi C, Matukura N, Fujita M, Tomihara M, Tanaka S. (1994) Cross-sectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse views of magnetic resonance imaging. J Spinal Disord.7: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA (2011). Rothman-Simeone, The Spine, 6 th Edition. Philadelphia, Elsevier Saunders Hurri H, Sainio P, Kinnunen H, Kankare J, Heliövaara M, Slätis P, Malmivaara A. (2008). Walking Distance as a Measure of Disability in Lumbar Spinal Stenosis. Suomen Ortopedia ja Traumatologia. 31: Iversen MD, Katz JN (2001). Examination Findings and Self-Reported Walking Capacity in Patients With Lumbar Spinal Stenosis. Phys Ther. 81: Markman JD, Frazer ME, Girgis PS, McCormick KR. (2011).Diagnosis and Management Approaches to 8

9 Lumbar Spinal Stenosis. Journal of Current Clinical Care. January/February p 5-13 Oguz HE, Levendog F, Tunc L Ogun TC, Tantug A. (2007). Loading is more effective than posture in lumbar spinal stenosis: a study with a treadmill equipment. Eur Spine J. 16: Rainville J, Childs L, Peña E, Suri P, Limke J, Jouve C, Hunter DJ. (2012). Quantification of Walking Ability in Subjects with Neurogenic Claudication from Lumbar Spinal Stenosis A Comparative Study. Spine J. 12(2): Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. (2009). Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat. Rev. Neurol. 5: Sopiyudin M (2009). Seri Evidence Based Medicine: Statistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan (Edisi ke-4). Jakarta : Salemba Medika Tenhula J, Lenke LG, Bridwell KH, Gupta P, Riew D. (2000). Prospective Functional Evaluation of the Surgical Treatment of Neurogenic Claudication in Patients with Lumbar Spinal Stenosis. J Spinal Disord. 13(4); Thomas SA. (2003). Spinal stenosis: history and physical examination. Phys Med Rehabil Clin N Am 14: Thomé C, Börm W, Meyer F. (2008). Degenerative Lumbar Spinal Stenosis, Current Strategies in Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 105(20):