Evaluasi pasien vertigo posisi paroksismal jinak dengan terapi reposisi kanalit dan latihan Brandt Daroff

Transkripsi

1 Laporan Penelitian Evaluasi pasien vertigo posisi paroksismal jinak dengan terapi reposisi kanalit dan latihan Brandt Daroff Rully Ferdiansyah, Brastho Bramantyo, Widayat Alviandi, Jenny Bashiruddin Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Indonesia ABSTRAK Latar belakang: Terapi reposisi kanalit (canalith repositioning treatment/crt) adalah terapi standar untuk vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ). Latihan Brandt Daroff merupakan latihan fisik yang ditambahkan pada pasien VPPJ setelah menjalani terapi reposisi kanalit. Tujuan: Mengetahui proporsi pasien VPPJ yang mengalami kesembuhan satu minggu setelah menjalani terapi reposisi kanalit dengan dan tanpa tambahan latihan Brandt Daroff. Metode: Dua kelompok pasien VPPJ yang masing-masing terdiri dari 20 pasien (n=40) menjalani terapi reposisi kanalit. Kelompok pertama tidak menjalani latihan Brandt Daroff, sedangkan kelompok kedua menjalani latihan Brandt Daroff di rumah mulai dua hari setelah pelaksanaan terapi reposisi kanalit. Proporsi kesembuhan dinilai satu minggu sesudah pelaksanaan terapi CRT. Hasil: Proporsi kesembuhan satu minggu setelah terapi pada kelompok yang menjalani CRT saja adalah sebanyak 10 pasien. Proporsi kesembuhan pada kelompok yang menjalani terapi kombinasi CRT dengan latihan Brandt Daroff adalah sebanyak 13 pasien. Kesimpulan: Proporsi kesembuhan pasien VPPJ tanpa latihan Brandt Daroff sebesar 50%, sedangkan proporsi kesembuhan pasien VPPJ dengan latihan Brandt Daroff sebesar 65%. Kata kunci: Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ), terapi reposisi kanalit, latihan Brandt Daroff ABSTRACT Background: Canalith repositioning treatment/crt is the standard therapy for patients with benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Brandt Daroff exercise is a physical exercise that can be added to BPPV patients after underwent CRT. Purpose: To obtain the proportion of BPPV patients who had resolution one week after underwent canalith repositioning treatment (CRT) with and without additional Brandt Daroff exercise. Methods: Two groups of BPPV 1

2 patients consists of 20 patients (n=40) underwent CRT. The first group did not undergo Brandt Daroff exercise, while the second group underwent Brandt Daroff exercise at home starting two days after CRT is performed. The proportion of resolution is evaluated one week after CRT. Results: Proportion of resolution one week after therapy in CRT only group is 10 patients. Proportion of resolution in combination CRT- Brandt Daroff group is 13 patients. Conclusion: The proportion of resolution in CRT only group is 50%, while the proportion of resolution in combination CRT-Brandt Daroff group is 65%. Key words: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), canalith repositioning treatment, Brandt Daroff exercise Alamat korespondensi: Rully Ferdiansyah, Departemen THT FKUI-RSCM. Jl. Diponegoro 71, Jakarta. PENDAHULUAN Sebagian besar vertigo yang dijumpai oleh ahli THT merupakan penyakit yang dikenal dengan nama vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ). Lesi pada VPPJ terletak pada labirin, sehingga ahli THT berperan besar dalam diagnosis dan tatalaksana pasien VPPJ. Penegakkan diagnosis VPPJ memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat. Patofisiologi VPPJ yang banyak dianut saat ini adalah teori canalithiasis. Teori ini menduga adanya debris otokonia yang lepas dari membran otolith di utrikulus dan masuk ke kanalis semisirkularis. Debris yang disebut juga kanalit ini akan mengganggu fungsi kupula sebagai organ detektor perubahan posisi kepala dan mengirimkan impuls yang salah ke otak, akibatnya terjadi vertigo. Kanalit paling sering terjadi di kanalis semisirkularis posterior. 1,2 Terapi untuk VPPJ pada kanalis semisirkularis posterior dan anterior adalah perasat prosedur reposisi kanalit/ canalith repositioning procedure (CRP) menurut Epley dan perasat liberatory menurut Semont. 3 Perasat Epley merupakan terapi yang banyak dipakai di berbagai negara, termasuk di Departemen THT FKUI-RSCM Jakarta. Perasat Epley telah mengalami modifikasi berupa tidak digunakannya vibrator. Modifikasi seperti ini dikenal dengan istilah terapi reposisi 2

3 kanalit/canalith repositioning treatment (CRT). 4,5 Latihan Brandt Daroff merupakan latihan fisik yang bertujuan untuk melakukan habituasi terhadap sistem vestibuler sentral. Selain itu, sebagian ahli berpendapat bahwa gerakan pada latihan Brandt Daroff dapat melepaskan otokonia dari kupula berdasarkan teori cupulolithiasis. 4 Latihan ini mudah diajarkan pada pasien VPPJ dan mudah pula dilakukan di rumah. Selain itu, latihan ini tidak memerlukan waktu lama dalam pelaksanaannya. Di Departemen THT FKUI-RSCM, latihan Brandt Daroff ini telah sering diajarkan pada pasien VPPJ. Bila ditegakkan diagnosis VPPJ kanalis semisirkularis posterior atau anterior, maka dilakukan perasat CRT sebagai modalitas terapi. Berdasarkan teori kanalithiasis, bila kanalit telah kembali ke utrikulus, maka kanalit tidak akan mengganggu fungsi kupula lagi, sehingga tidak akan tercetus gejala vertigo. Proporsi kesembuhan pada pasien VPPJ yang telah menjalani terapi CRT seharusnya dapat dinilai dalam jangka waktu pendek. Saat ini belum ada data mengenai proporsi kesembuhan pada pasien VPPJ satu minggu setelah menjalani CRT di Departemen THT FKUI-RSCM. Oleh karena itu, peneliti berniat melakukan penelitian untuk mengetahui proporsi pasien VPPJ yang mengalami kesembuhan satu minggu setelah menjalani CRT. Selain itu, peneliti juga ingin mengetahui proporsi pasien VPPJ yang mengalami kesembuhan setelah menjalani terapi CRT ditambah dengan latihan Brandt Daroff. Evaluasi kesembuhan dinilai dengan menggunakan kamera video inframerah sebagai alat penilai efektivitas terapi jangka pendek, yakni satu minggu. METODE Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif untuk melihat proporsi kesembuhan pada 20 pasien VPPJ yang menjalani terapi CRT dan 20 pasien yang menjalani kombinasi CRT dengan latihan Brandt Daroff. Karakteristik nistagmus dinilai dengan menggunakan kamera video inframerah sebelum dan satu minggu sesudah pelaksanaan terapi CRT. Penelitian dilakukan di Subdepartemen Neurotologi Departemen THT FKUI-RSCM dari bulan Maret hingga September Populasi 3

4 percontoh adalah pasien dengan VPPJ kanalis semisirkularis posterior atau anterior, unilateral maupun bilateral berdasarkan pemeriksaan perasat Dix- Hallpike, berusia minimal 10 tahun, tidak dalam pengobatan dengan obat antivertigo atau obat-obat yang menekan fungsi vestibuler dalam dua hari terakhir, tidak terdapat kontra indikasi untuk menjalani perasat Dix-Hallpike dan bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan menandatangani informed consent. Pasien dengan keluhan mengarah pada VPPJ menjalani pemeriksaan perasat Dix-Hallpike. Saat perasat dilakukan, dipasang alat kamera video inframerah dan dilakukan perekaman ke laptop menggunakan TV tuner. Pasien duduk di kursi pemeriksaan dan terpasang kamera video inframerah. Sandaran kursi direbahkan hingga memungkinkan pasien berbaring dalam posisi telentang (supinasi). Kepala pasien menoleh ke sisi kanan sejauh 45 derajat. Pemeriksa berdiri di belakang pasien lalu menarik pasien ke belakang dan bawah dengan cepat, sehingga posisi pasien menjadi berbaring dengan kepala tergantung derajat pada ujung tempat tidur periksa. Posisi ini dinamakan head hanging right (HHR) dan dipertahankan paling sedikit selama 40 detik. Pemeriksa mengamati timbulnya nistagmus dan mencatat karakteristik nistagmus dan ditunggu hingga nistagmus berhenti. Selanjutnya pasien dikembalikan ke posisi duduk dengan kepala tetap menoleh ke kanan secara cepat. Posisi ini dinamakan head up right (HUR) dan dipertahankan selama 40 detik. Bila timbul nistagmus, dilakukan pencatatan karakteristik nistagmus dan posisi ini dipertahankan hingga nistagmus berhenti. Perasat yang sama dilakukan pada sisi kiri. Posisi yang berlawanan ini disebut head hanging left (HHL) dan head up left (HUL). Bila timbul respons berupa nistagmus, pemeriksa kembali melakukan perasat Dix Hallpike pada sisi tersebut untuk melihat timbulnya fenomena kelelahan. Adanya fenomena kelelahan diketahui dengan melihat hilang atau berkurangnya lama nistagmus pada perasat Dix Hallpike kedua. 5 4

5 Gambar 1. Perasat Dix-Hallpike 5 Diagnosis VPPJ ditegakkan bila ditemukan gejala dan tanda sebagai berikut: a) adanya posisi kepala yang mencetuskan serangan vertigo; b) adanya masa laten singkat sebelum terjadi vertigo dan nistagmus (biasanya 3-15 detik); c) serangan vertigo yang disertai dengan nistagmus vestibuler (nistagmus rotatoar geotropik khas pada keterlibatan kanalis semisirkularis posterior); d) adanya fenomena kelelahan (provokasi berulang akan mengurangi respons); e) gejala berlangsung singkat (umumnya kurang dari 1 menit); f) kadang-kadang terlihat arah nistagmus berubah ke arah yang berlawanan bila pasien bergerak ke posisi berlawanan dengan posisi yang mencetuskan serangan awal. 6,7 Setelah diagnosis VPPJ kanalis semisirkularis posterior atau anterior ditegakkan, pasien menjalani terapi CRT. Sebagai contoh pasien mengalami VPPJ akibat kanalit pada kanalis semisirkularis posterior kanan. Prosedur reposisi kanalit yang dilakukan adalah prosedur reposisi kanalit kanan. Reposisi dimulai dengan pasien duduk di meja periksa dan kepala menoleh 45 derajat ke sisi telinga yang terkena, yaitu sisi kanan. Pasien lalu dibaringkan dengan cepat dengan posisi kepala tergantung seperti saat melakukan perasat Dix- Hallpike. Posisi ini dipertahankan selama 1-2 menit. Bila timbul vertigo atau nistagmus, maka posisi dipertahankan hingga vertigo atau nistagmus menghilang. Langkah berikutnya adalah melakukan rotasi kepala secara perlahan ke sisi telinga yang sehat, yakni ke kiri dan dipertahankan selama 1 menit. Saat ini posisi kepala menoleh ke sisi kiri sejauh 45 derajat. Selanjutnya badan pasien dimiringkan ke sisi kiri, dengan demikian kepala pasien menghadap ke lantai selama 1 menit. Langkah terakhir adalah mengembalikan pasien ke posisi duduk dengan kepala tetap menoleh ke kiri sejauh 45 derajat. Reposisi kanalit pada kanalis semisirkularis posterior kiri adalah dengan cara sebaliknya. 5

6 dengan kembali ke posisi duduk selama 30 detik. 8,9 Gambar 2. Terapi reposisi kanalit/crt kanan 7 Gambar 3. Latihan Brandt Daroff 8 Bila pasien termasuk dalam kelompok pasien yang mendapat terapi tambahan latihan Brandt Daroff, maka pasien diajarkan latihan tersebut untuk dilakukan sendiri di rumah yang dimulai dua hari setelah pelaksaanaan CRT. Latihan Brandt Daroff dilakukan dengan cara sebagai berikut: Pasien diminta untuk bergerak dengan cepat dari posisi duduk ke posisi berbaring pada sisi yang mencetuskan vertigo (kepala pasien menoleh ke sisi kontralateral sejauh 45 derajat) selama minimal 30 detik. Bila timbul vertigo, pasien tetap dalam posisi tersebut hingga vertigo hilang. Selanjutnya pasien kembali ke posisi duduk dengan cepat dan tetap dalam posisi duduk selama 30 detik. Setelah itu pasien berbaring ke sisi kontralateral dengan kepala menoleh menjauhi sisi tersebut selama 30 detik dilanjutkan Pasien diminta untuk kontrol satu minggu kemudian. Pada saat kontrol dilakukan perasat Dix-Hallpike dan dilakukan perekaman ulang dengan menggunakan kamera video inframerah. Selanjutnya dilakukan penilaian terhadap perbedaan gambaran nistagmus. Evaluasi juga dilakukan terhadap keluhan pasien dan dibandingkan dengan keluhan pada saat sebelum menjalani terapi CRT. Pasien dinyatakan sembuh bila tidak ditemukan nistagmus dan tidak ada keluhan pada saat kontrol. Bila masih ditemukan nistagmus atau masih ada keluhan, maka pasien dinyatakan tidak sembuh. HASIL Selama periode Maret-September 2008 telah dilakukan penelitian pada 40 orang pasien VPPJ yang datang ke 6

7 poliklinik Neurotologi Departemen THT FKUI-RSCM. Percontoh ditetapkan sesuai dengan kriteria penerimaan penelitian. Percontoh dimasukkan ke dalam dua kelompok, yakni kelompok yang menjalani terapi CRT saja dan kelompok yang menjalani kombinasi terapi CRT dan latihan Brandt Daroff, dengan cara randomisasi blok. Dengan cara tersebut didapatkan 20 percontoh untuk setiap kelompok. Dalam penelitian ini didapatkan percontoh termuda berusia 18 tahun dan tertua berusia 73 tahun. Usia rata-rata 51 tahun dengan standar deviasi 12,0. Bila dikelompokkan berdasarkan batas usia 60 tahun sebagai batasan usia lanjut, maka 30 percontoh (75%) berusia di bawah 60 tahun. Sebaran jenis kelamin percontoh memperlihatkan bahwa perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Jumlah percontoh perempuan sebanyak 26 orang (65%) sedangkan laki-laki 14 orang (35%). Keluhan yang diutarakan oleh percontoh saat diperiksa di poliklinik Neurotologi meliputi perasaan pusing berputar, melayang dan tidak stabil/goyang. Sebagian besar percontoh, yaitu sebanyak 36 orang (90%) mengeluh pusing berputar. Perasaan melayang dan tidak stabil masingmasing dikeluhkan oleh 2 percontoh (5%). Episode serangan VPPJ sering berulang. Berdasarkan waktu mulainya episode serangan VPPJ terakhir, sebanyak 33 percontoh (82,5%) telah menderita VPPJ kurang dari 8 minggu. Sisanya sebanyak 7 percontoh (17,5%) menderita VPPJ lebih dari 2 bulan. Tiga puluh sembilan percontoh (97,5%) masih mengalami keluhan gangguan keseimbangan pada hari pemeriksaan dilakukan. Dari 40 percontoh, 17 orang (42,5%) pernah mengalami keluhan yang sama, namun sempat mengalami masa sembuh tanpa keluhan. Frekuensi keluhan pada 23 percontoh (57,5%) lebih dari 2 kali sehari, sedangkan pada 15 percontoh (37,5%) frekuensi keluhan antara 1-2 kali sehari. Serangan VPPJ dirasakan kurang dari 1 menit oleh 32 (80%) percontoh. Berdasarkan anamnesis didapatkan 38 dari 40 percontoh (95%) mengalami serangan vertigo, rasa melayang atau goyang pada saat bangun dari posisi berbaring di tempat tidur. Gerakan lain yang dapat mencetuskan keluhan yaitu 7

8 menengadahkan kepala (75%), membaringkan badan (67,5%), membalikkan badan di tempat tidur (65%) dan membungkukkan badan (65%). Gejala penyerta yang terbanyak dikeluhkan pasien adalah mual, yakni 26 percontoh (65%). Sebanyak 12 percontoh (30%) mengalami gangguan dalam berjalan akibat VPPJ. Pada percontoh dengan VPPJ unilateral, kanalis semisirkularis posterior kanan lebih sering terkena, yaitu pada 20 percontoh (50%) dibandingkan dengan kanalis semisirkularis posterior kiri, yakni sebanyak 17 percontoh (42,5%). Percontoh dengan VPPJ bilateral sebanyak 3 percontoh (7,5%). Pada 3 percontoh tersebut kanalis semisirkularis yang terlibat adalah kanalis semisirkularis posterior kanan dan kiri. Tidak didapatkan keterlibatan kanalis semisirkularis anterior sebagai letak lesi VPPJ pada penelitian ini. Jumlah percontoh yang menjalani terapi CRT adalah sebanyak 20 percontoh (50%), sedangkan yang menjalani kombinasi terapi CRT dan latihan Brandt Daroff juga sebanyak 20 percontoh (50%). Tabel 1. Sebaran percontoh yang menjalani terapi CRT dan kombinasi CRT-Brandt Daroff Terapi N % CRT CRT + Brandt Daroff Pada kelompok yang menjalani terapi CRT saja, proporsi percontoh yang mengalami kesembuhan satu minggu setelah terapi adalah sebanyak 10 percontoh (50%). Dari 20 percontoh yang menjalani terapi kombinasi CRT dengan latihan Brandt Daroff, 13 percontoh (65%) mengalami kesembuhan satu minggu setelah terapi. Tabel 2. Proporsi pasien yang mengalami kesembuhan setelah terapi CRT Jenis terapi Sembuh Tidak sembuh N % N % CRT CRT + Brandt Daroff DISKUSI Rentang usia pasien VPPJ yang ikut dalam penelitian ini adalah 55 tahun dengan usia termuda 18 tahun dan tertua 73 tahun. Bila usia di atas 60 tahun dianggap sebagai usia lanjut, jumlah percontoh yang berusia lanjut adalah 10 orang (25%). Usia rata-rata percontoh 8

9 adalah 51 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Smouha. 10 Usia rata-rata pasien VPPJ dalam penelitiannya adalah 52 tahun dengan rentang usia antara tahun. Chang 11 menyatakan bahwa usia awitan (onset) serangan VPPJ adalah antara tahun. Berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa percontoh perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Jumlah percontoh perempuan adalah 26 orang (65%), sedangkan laki-laki sebanyak 14 orang (35%). Smouha 10 juga mendapatkan angka yang hampir sama, yakni 67% perempuan dan 33% lakilaki. Dalam penelitian dengan jumlah pasien VPPJ yang lebih besar, yaitu 259 pasien, Macias dkk. 12 mendapatkan persentase pasien VPPJ perempuan sebanyak 72%. Barber, seperti yang dikutip oleh Vibert, 13 menyatakan bahwa VPPJ lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Sebanyak 36 percontoh (90%) mengeluhkan pusing berputar sebagai keluhan utama. Percontoh lain mengeluhkan perasaan melayang (2 orang) dan perasaan tidak stabil (2 orang). Hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa keluhan pasien VPPJ biasanya adalah serangan vertigo. Selain itu, pasien VPPJ dapat pula mengeluh adanya perasaan melayang, tidak stabil, gangguan berdiri dan berjalan. 11,14 Serangan VPPJ bersifat episodik dan pada sebagian pasien dapat mengalami resolusi spontan tanpa terapi. Dalam penelitian ini, pasien VPPJ diminta untuk mengingat waktu mulainya episode VPPJ terakhir. Sebanyak 7 orang (17,5%) telah menderita VPPJ lebih dari 2 bulan (8 minggu) sebelum datang ke poliklinik Neurotologi THT FKUI-RSCM. Sisanya sebanyak 33 orang menderita VPPJ kurang dari 8 minggu. Sebanyak 39 orang (97,5%) pasien masih mengalami serangan VPPJ pada pagi hari sebelum pemeriksaan dilakukan. Dalam penelitiannya, Seo 15 mendapatkan pasien VPPJ menjalani terapi reposisi setelah mengalami VPPJ dalam kurun 0-78 hari dengan rata-rata 20 hari (kurang lebih 3 minggu). Penelitian Dornhoffer 16 menunjukkan rentang waktu yang lebih lama, yakni antara satu hari hingga 20 tahun (rata-rata 18 bulan) sebelum pasien menjalani reposisi kanalit. Dari 27 pasien VPPJ yang diteliti oleh Smouha, (67%) di antaranya telah 9

10 mengalami VPPJ selama lebih dari satu bulan. Hal yang menyebabkan seorang penderita VPPJ dapat bertahan dengan penyakitnya dalam jangka waktu lama adalah karena ia melakukan pembatasan gerakan yang dapat mencetuskan serangan VPPJ. Adanya riwayat episode serangan VPPJ sebelumnya ditelusuri pada semua percontoh. Sebanyak 17 orang (42,5%) menyatakan pernah mengalami serangan seperti yang dirasakannya saat datang berobat ke poliklinik Neurotologi THT FKUI-RSCM, namun sempat mengalami masa bebas gejala sama sekali. Timbulnya serangan VPPJ baru setelah masa bebas gejala dianggap sebagai rekurensi. Rekurensi sering terjadi pada VPPJ. Hain dkk. 7 menemukan 33 dari 70 pasien (47,1%) yang telah sembuh dari VPPJ mengalami rekurensi dalam dua tahun. Penyebab rekurensi pada VPPJ kebanyakan tidak diketahui/idiopatik seperti halnya penyebab awal VPPJ. Hal ini mengakibatkan rekurensi sulit dihindari. Pasien VPPJ dapat mengalami serangan berkali-kali dalam satu hari bila pasien sering melakukan gerakan kepala yang mencetuskan serangan. Sebanyak 23 (57,5%) percontoh mengalami serangan lebih dari dua kali setiap harinya. Hal ini menyebabkan gangguan aktivitas pasien sehari-hari. Lama setiap serangan kurang dari 1 menit menurut 32 (80%) percontoh. Sebanyak 8 percontoh mengalami serangan lebih dari 1 menit. Durasi serangan VPPJ yang lebih lama ini mungkin disebabkan otokonia yang menempel pada kupula, sehingga kupula terus dalam posisi defleksi seperti pada teori kupulolitiasis. Pada akhirnya serangan VPPJ akan menghilang karena diduga terjadi dispersi otokonia yang menempel pada kupula atau terjadi adaptasi vestibuler sentral. 2,17 Perubahan posisi kepala yang paling sering menimbulkan serangan VPPJ pada percontoh penelitian ini adalah bila bangun dari posisi berbaring di tempat tidur. Sebanyak 38 orang (95%) mengeluhkan hal ini. Keadaan ini sesuai dengan yang didapatkan oleh Yimtae dkk, 18 namun persentasenya lebih kecil yakni 17 dari 29 pasien (58%). Hal ini disebabkan karena pada saat berbaring, kanalit akan terkumpul pada tempat yang terendah, yaitu kanalis semisirkularis posterior. Pada saat pasien bangun dari posisi berbaring, maka kanalit akan menggerakkan endolimfa 10

11 dan kupula akibat gravitasi sehingga timbul serangan vertigo. 2 Rasa mual merupakan gejala penyerta yang paling banyak dikeluhkan percontoh. Sebanyak 26 orang (65%) mengeluhkan hal ini. Gangguan berjalan dialami oleh 12 orang (30%). Keluhan tersebut sering dijumpai pada pasien dengan VPPJ. Berdasarkan anamnesis didapatkan 38 dari 40 percontoh (95%) mengalami serangan VPPJ pada saat bangun dari posisi berbaring di tempat tidur. Gerakan lain yang dapat mencetuskan serangan VPPJ yaitu menengadahkan kepala (75%), membaringkan badan (67,5%), membalikkan badan di tempat tidur (65%) dan membungkukkan badan (65%). Gejala penyerta yang terbanyak dikeluhkan pasien adalah mual, yakni 26 percontoh (65%). Sebanyak 12 percontoh (30%) mengalami gangguan dalam berjalan akibat VPPJ. Chang 11 mengemukakan bahwa penderita VPPJ menunjukkan peningkatan ayun tubuh bila berdiri di atas busa (foam) dengan mata tertutup. Peningkatan ayun tubuh juga didapatkan bila pasien berdiri dengan satu kaki dan mata tertutup. Hal ini menunjukkan bahwa penderita VPPJ mengandalkan input visual dan proprioseptif untuk mempertahankan keseimbangan karena gangguan input dari organ vestibuler. 11 Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya VPPJ dengan letak lesi di kanalis semisirkularis anterior, baik kanan maupun kiri. Semua percontoh mengalami VPPJ dengan letak lesi di kanalis semisirkularis posterior. Pada tiga percontoh (7,5%), lesi terjadi pada kanalis semisirkularis posterior bilateral, sehingga menyebabkan VPPJ bilateral. Dari 37 percontoh dengan VPPJ unilateral, lesi di kanalis semisirkularis posterior kanan menyebabkan VPPJ pada 20 percontoh (50%). Lesi di kanalis semisirkularis posterior kiri ditemukan pada 17 percontoh (42,5%). Kanalis semisirkularis posterior memang merupakan kanalis semsirkularis yang paling sering menyebabkan VPPJ. Korres dkk. 2 dalam penelitiannya mengungkapkan bahwa dari 122 pasien VPPJ, letak lesi pada 110 pasien adalah pada kanalis semsirkularis posterior. Sisanya sebanyak 10 pasien pada kanalis semisirkularis horizontal dan dua pasien pada kanalis semisirkularis anterior. Ada dua alasan mengapa kanalis semisirkularis posterior lebih sering terlibat daripada kanalis semisirkularis 11

12 lainnya. Pertama, letak kanalis semisirkularis posterior secara anatomis merupakan bagian yang paling rendah dari labirin vestibuler, baik pada posisi kepala tegak maupun berbaring telentang. Pada posisi kepala tegak, kanalit akan mengendap dalam kanalis semisirkularis posterior di posterior dan inferior dari ampula. Kedua, kanalit akan terkumpul di dalam kanalis semisirkularis posterior selama tidur atau tirah baring yang lama. 2 Pada kelompok pertama, yakni kelompok percontoh yang menjalani terapi CRT saja, didapatkan hasil 10 percontoh mengalami kesembuhan (50%). Pasien dinyatakan sembuh bila tidak didapatkan gambaran nistagmus dan tidak ada keluhan subjektif pada pemeriksaan satu minggu setelah terapi sesuai definisi operasional. Hasil ini lebih rendah daripada hasil yang didapat oleh Seo dkk, 15 yaitu 72% pasien mengalami kesembuhan satu minggu setelah CRT. Penyebab ketidaksembuhan pasien setelah menjalani terapi CRT kemungkinan karena adanya partikel kanalit yang tersisa di dalam kanalis semisirkularis. Pada pasien yang diduga mengalami hal ini, dilakukan terapi CRT ulang. Terapi CRT pada prinsipnya dapat diulang hingga seluruh kanalit dapat dikeluarkan dari kanalis semisirkularis. Cetusan serangan vertigo tergantung pada densitas, volume dan jumlah partikel. Jadi dibutuhkan jumlah partikel tertentu untuk menimbulkan vertigo, sehingga bila jumlah partikel dalam kanal tidak mencukupi, maka pasien tidak akan mengalami vertigo. 2 Smouha 10 dalam penelitiannya mendapatkan bahwa sebagian pasien tidak langsung mengalami resolusi total dari gejala VPPJ segera setelah menjalani CRT. Pada kelompok ini kemungkinan diperlukan adaptasi untuk menghilangkan gejala secara total. Dornhoffer 16 mengungkapkan pada pasien VPPJ kemungkinan telah terjadi kompensasi vestibuler sentral yang salah. Dengan demikian, walaupun kanalit sebagai penyebab utama VPPJ telah direposisi, pasien masih merasakan rasa tidak seimbang yang ringan. Chang 11 menyatakan bahwa tidak semua pasien VPPJ mencapai stabilitas postural yang normal setelah terapi CRT. Bila pasien masih menunjukkan gangguan keseimbangan, maka latihan rehabilitasi vestibuler yang menekankan peningkatan penggunaan input visual 12

13 dan proprioseptif sebaiknya diterapkan sebagai terapi tambahan. 10,11,16 Pada kelompok kedua, 20 percontoh menjalani terapi CRT dan latihan Brandt Daroff yang dilakukan dua hari setelah CRT. Hasil penelitian ini menunjukkan sebanyak 13 percontoh (65%) mengalami kesembuhan pada pemeriksaan satu minggu setelah terapi CRT. Latihan Brandt Daroff merupakan latihan fisik yang bertujuan untuk melepaskan otokonia yang diduga melekat pada kupula dan habituasi pada sistem vestibuler sentral sehingga timbul kompensasi. Otokonia yang terlepas diharapkan akan keluar dari kanalis semisirkularis, sehingga tidak mencetuskan gejala vertigo. Dalam publikasinya, Brandt dan Daroff 8 menyatakan bahwa diperlukan pengulangan dalam jumlah ratusan kali ( hundred repetitions ) untuk menimbulkan kompensasi sistem vestibuler sentral. Percontoh yang menjalani latihan Brandt Daroff sesuai protokol penelitian ini paling sedikit telah melakukan gerakan sebanyak 150 kali sebelum pemeriksaan ulang di poliklinik Neurotologi THT FKUI- RSCM. Dengan demikian diharapkan kompensasi sudah mulai terbentuk. Dari hasil penelusuran literatur, tidak didapatkan penelitian di dalam maupun di luar negeri yang menggabungkan dua modalitas terapi yakni CRT dan Brandt Daroff, serta evaluasi kesembuhannya dalam satu minggu. Dengan demikian, penelitian ini menghasilkan data dasar berupa proporsi pasien VPPJ yang mengalami kesembuhan setelah menjalani CRT dan latihan Brandt Daroff pada evaluasi satu minggu pasca-crt. Desain penelitian ini tidak memungkinkan peneliti untuk mengambil kesimpulan regimen terapi mana yang lebih baik antara CRT saja dan CRT dengan latihan Brandt Daroff. Untuk sampai pada kesimpulan tersebut diperlukan desain penelitian yang berbeda dengan jumlah sampel yang lebih besar. Sebagai kesimpulan, proporsi kesembuhan pasien VPPJ yang menjalani terapi CRT pada evaluasi satu minggu adalah sebesar 50%, sedangkan proporsi kesembuhan pasien VPPJ yang menjalani terapi kombinasi CRT dengan latihan Brandt Daroff adalah sebesar 65%. DAFTAR PUSTAKA 13

14 1. Li J. Benign paroxysmal positional vertigo. c [cited 2006 May 25]. Available from: 2. Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economou C, Kandiloros D, Ferekidis E. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2003; 23: Woodworth BA, Gillespie MB, Lambert PR. The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo: a meta-analysis. Laryngoscope 2004; 114: Herdman SL, Tusa RJ. Posterior and anterior canal VPPJ. In: Herdman SL, Tusa RJ, eds. Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Illinois: ICS Medical Corporation; p Hain TC. Benign paroxysmal positional vertigo. c [cited 2006 June 16]. Available from: tml. 6. Desmond A. Treatment of vestibular dysfunction. In: Desmond A, ed. Vestibular function: evaluation and treatment. 1 st ed. New York: Thieme; p Hain TC, Helminski JO, Reis IL, Uddin MK. Vibration does not improve results of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106: Helminski JO, Janssen I, Kotaspouikis D, Kovacs K, Sheldon P, McQueen K. Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: Smouha EE. Time course recovery after epley maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1997; 107: Chang WC, Hsu LC, Yang YR, Wang RY. Balance ability in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: Macias JD, Lambert KM, Massingale S, Ellensohn A, Fritz JA. Variables affecting treatment in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2000; 110: Vibert D, Kompis M, Hausler R. Benign paroxysmal positional vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: Karlberg M, Hall K, Quickert N, Hinson J, Halmagyi M. What inner ear diseases cause benign paroxysmal positional 14

15 vertigo? Acta Otolaryngol 2000; 120: Seo T, Miyamoto A, Saka N, Shimano K, Sakagami M. Immediate efficacy of the canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2007; 28: Dornhoffer JL, Colvin GB Kip. Benign paroxysmal positional vertigo and canalith repositioning: clinical correlations. Am J Otol 2000; 21: Korres S, Balatsouras D. Diagnostic, pathophysiologic and therapeutic aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: Yimtae K, Srirompotong S, Srirompotong S, Sae-seaw P. A randomized trial of canalith repositioning procedure. Laryngoscope 2003; 113: