DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Transkripsi

1 PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 63 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Menimbang: a. bahwa sejalan dengan perkembangan pelaksanaan pembangunan mengakibatkan meningkatnya kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat baik yang dilakukan oleh instansi Pemerintah maupun swasta, mahasiswa dan pelajar; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk tertib pelaksanaannya, perlu menetapkan peraturan Gubernur tentang Pedoman Pelaksanaan Pelayanan izin mengadakan Survei Angket dan/atau Pol pendapat masyarakat. Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Propinsi Daerah Khusus Ibukota Negara Republik Indonesia Jakarta; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- Undangan; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom; 5. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 3 Tahun 2001 tentang Bentuk Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 6. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 708 Tahun 1977 tentang Pelimpahan Wewenang Penandatanganan Pemberian Surat Izin Survei, Angket dan/atau Pol di wilayah Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 7. Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 62 Tahun 2002 tentang Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Kotamadya di Propinsi DKI Jakarta; 8. Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 116 Tahun 2002 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 9. Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 45 Tahun 2003 tentang Organisasi Kearsipan Dinamis Pemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 10. Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 48 Tahun 2003 tentang Prosedur Pengelolaan Surat Masuk Pembuatan Naskah Dinas dan Pengelolaan Surat Keluar Pemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 11. Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 69 Tahun 2004 tentang Prosedur Pelayanan Pada Badan Kesatuan Bangsa Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta. MEMUTUSKAN: Menetapkan:

2 PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksudkan dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 3. Gubernur adalah Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 4. Asisten Tata Praja dan Aparatur adalah Asisten Tata Praja dan Aparatur Sekda Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 5. Badan Kesatuan Bangsa adalah Badan Kesatuan Bangsa Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 6. Kotamadya adalah Kotamadya di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 7. Kabupaten Administrasi adalah Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 8. Walikotamadya adalah Walikotamadya di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 9. Bupati adalah Bupati Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 10. Biro Administrasi Wilayah adalah Biro Administrasi Wilayah Setda Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 11. Badan Kesatuan Bangsa Kotamadya/Kabupaten Administrasi adalah Badan Kesatuan Bangsa Kotamadya/Kabupaten Administrasi di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 12. Bagian Administrasi Wilayah Kotamadya/Kabupaten Administrasi adalah Bagian Administrasi Wilayah Kotamadya/ Kabupaten Administrasi di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 13. Instansi Pemerintah adalah tembaga pemerintah yang secara resmi dibentuk berdasarkan peraturan yang berlaku untuk tugas pelayanan kepada masyarakat; 14. Instansi swasta adalah tembaga swasta yang dibentuk berdasarkan ketentuan yang berlaku dan diselenggarakan oleh masyarakat; 15. Mahasiswa adalah mereka yang berstatus sebagai mahasiswa aktif di suatu lembaga pendidikan tinggi baik negeri maupun swasta; 16. Penelitian adalah proses mengumpulkan data guna kepentingan tertentu berupa kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat; 17. Survei adalah kegiatan yang dilaksanakan guna mengetahui keadaan, kondisi suatu tempat atau masyarakat; 18. Angket adalah daftar pertanyaan tentang suatu masalah dengan ruang dan jawaban bagi setiap pertanyaan; 19. Pol pendapat masyarakat adalah kegiatan mengumpulkan pendapat masyarakat. BAB II PELAYANAN PERIZINAN Pasal 2 (1) Setiap kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat di Daerah dalam lapangan sosial, budaya, ekonomi, fisik dan politik, baik yang menyangkut instansi Pemerintah maupun instansi swasta termasuk kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa luar negeri

3 atau mahasiswa yang melaksanakan penelitian meliputi 2 (dua) Kotamadya/Kabupaten Administrasi atau lebih, harus mendapat izin terlebih dahulu dari Gubernur. (2) Setiap kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat di Daerah dalam lapangan sosial, budaya, ekonomi, fisik dan politik, yang dilaksanakan oleh mahasiswa di 1 (satu) Kotamadya/Kabupaten Administrasi, harus mendapat izin terlebih dahulu dari Walikotamadya/Bupati. (3) Izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan dengan keputusan Gubernur dan ayat (2) ditetapkan dengan keputusan Walikotamadya/Bupati sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Gubernur ini. BAB III KEWENANGAN Pasal 3 (1) Penandatanganan pemberian izin kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat untuk instansi Pemerintah, swasta, mahasiswa luar negeri maupun mahasiswa dalam negeri yang melaksanakan penelitian meliputi 2 (dua) wilayah Kotamadya/Kabupaten Administrasi atau lebih ditandatangani oleh Asisten Tata Praja dan Aparatur atas nama Gubernur. (2) Khusus untuk mahasiswa dalam negeri yang melaksanakan penelitian di 1 (satu) Kotamadya/Kabupaten Administrasi ditandatangani oleh Walikotamadya/Bupati sesuai dengan lokasi penelitian dilaksanakan. Pasal 4 (1) Proses penyelesaian administrasi pemberian izin dalam Pasal 3 ayat (1) dilaksanakan oleh Biro Administrasi Wilayah. (2) Proses penyelesaian administrasi pemberian izin dalam Pasal 3 ayat (2) dilaksanakan oleh Bagian Administrasi Wilayah Kotamadya/Kabupaten Administrasi. BAB IV PERSYARATAN Pasal 5 (1) Permohonan izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang dilaksanakan oleh instansi Pemerintah maupun swasta, diajukan secara tertulis kepada Gubernur, paling lama dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sebelum kegiatan dimaksud dimulai, sekurang-kurangnya berisi: a. Keterangan mengenai: 1. nama instansi Pemerintah/badan swasta pemohon izin disertai alamat lengkap; 2. nama, jabatan/pekerjaan dan alamat/tempat tinggal penanggung jawab umum; 3. nama, jabatan/pekerjaan dan alamat tempat tinggal penanggung jawab pelaksanaan di lapangan (supervisor); 4. nama/daftar nama, jabatan/pekerjaan dan alamat/tempat tinggal pelaksana di lapangan (field worker/ supervisor); 5. maksud dan tujuan mengadakan survei, angket dan/ atau pol pendapat masyarakat dilengkapi penjelasan untuk kepentingan siapa atau atas perintah siapa; 6. daerah/masyarakat yang dijadikan sasaran disertai keterangan jumlah responden; dan

4 7. jangka waktu yang diperlukan, baik untuk penyelesaian seluruh kegiatan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat maupun untuk penyelesaian pekerjaan di lapangan. b. Persyaratan, antara lain 1. rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa; dan 2. daftar pertanyaan/kuesioner. (2) Permohonan izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang dilaksanakan oleh mahasiswa dalam negeri untuk penelitian meliputi 2 wilayah Kotamadya/ Kabupaten Administrasi atau lebih diajukan secara tertulis kepada Gubernur, paling lama dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sebelum kegiatan itu dimulai dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: a. Surat permohonan dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan; b. Rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa sesuai dengan keberadaan Perguruan Tinggi yang bersangkutan; c. Proposal/outline survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat dimaksud; dan d. Jangka waktu dan lokasi penelitian. (3) Permohonan izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang dilaksanakan oleh mahasiswa yang lokasi penelitiannya di 1 (satu) Kotamadya/Kabupaten Administrasi diajukan secara tertulis kepada Walikotamadya/Bupati yang bersangkutan, paling lama dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sebelum kegiatan itu dimulai dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: a. Surat permohonan dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan; b. Rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa Kotamadya/ Kabupaten Administrasi sesuai dengan keberadaan Perguruan Tinggi yang bersangkutan; c. Proposal/outline survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat dimaksud; dan d. Jangka waktu dan lokasi penelitian. (4) Bagi mahasiswa yang berasal dari luar negeri, selain tetap dikenakan persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), harus melengkapi dengan: a. Surat Pemberitahuan Penelitian dari Departemen Dalam Negeri; b. Surat keterangan dari Lembaga yang mensponsori penelitian dimaksud; c. Visa dan paspor dari Departemen Kehakiman dan HAM; dan d. Travelling permit dari Mabes POLRI. Pasal 6 Jangka waktu proses penyelesaian pemberian izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lama 7 hari kerja. Pasal 7 Masa berlaku izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat sesuai dengan kebutuhan penelitian. Pasal 8 (1) Pemegang izin harus segera melaksanakan penelitian setelah izin diberikan. (2) Bagi pemegang izin yang tidak melaksanakan penelitian sesuai izin yang diberikan maka izin tersebut dinyatakan tidak berlaku. Pasal 9 Dalam hal penelitian belum selesai dilaksanakan, maka izin dapat diperpanjang dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 Peraturan Gubernur ini.

5 BAB V PELAPORAN Pasal 10 (1) Pemegang izin survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat wajib menyampaikan laporan tertulis secara berkala mengenai hasil survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang telah dilakukan kepada Gubernur melalui Kepala Biro Administrasi Wilayah dengan tembusan Kepala Badan Kesatuan Bangsa, serta mengirimkan laporan akhir paling lama dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah jangka waktu berlakunya surat izin berakhir dan jika jangka waktu itu ternyata tidak cukup harus memberitahukan terlebih dahulu kepada Gubernur. (2) Khusus pemegang izin survei, angket dan/atau pol pendapat dari kalangan mahasiswa yang melaksanakan penelitian di 1 (satu) Kotamadya/Kabupaten Administrasi wajib menyampaikan hasil survei, angket dan/atau pol pendapat berupa buku skripsi/tesis/disertasi sebanyak 2 (dua) eksemplar kepada Walikotamadya/Bupati melalui Kepala Bagian Administrasi Wilayah dengan tembusan Kepala Badan Kesatuan Bangsa Kotamadya/Kabupaten Administrasi, paling lama dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah survei, angket dan/atau pol pendapat/skripsi/tesis/disertasi yang bersangkutan selesai. (3) Dikecualikan dari kewajiban memberikan laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah pemegang izin untuk mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang menyangkut semata-mata kepentingan intern untuk memajukan atau mengembangkan perusahaan. (4) Pengumuman atau penyebarluasan hasil survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang menyangkut usaha-usaha pemerintah, hanya dapat dilakukan oleh instansi Pemerintah yang bersangkutan. (5) Apabila survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat yang menyangkut usaha-usaha Pemerintah itu dilakukan oleh swasta tanpa ditugaskan atau tanpa permintaan instansi Pemerintah, maka pengumuman atau penyebarluasan dapat dilakukan setelah hasilnya terlebih dahulu diketahui Gubernur atau Pejabat yang ditunjuk untuk itu. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 11 Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Keputusan Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 1680 Tahun 1989 tentang Persyaratan Untuk Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat Dalam Wilayah Daerah Khusus Ibukota Jakarta, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 12 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Ditetapkan Di Jakarta Pada Tanggal 26 April 2007 GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Ttd. SUTIYOSO

6 Diundangkan Di Jakarta Pada Tanggal 21 Mei 2007 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Ttd. RITOLA TASMAYA NIP BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2007 NOMOR 66

7 LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 63 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR... TENTANG PEMBERIAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPADA... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Menimbang: a. bahwa sehubungan dengan surat... tanggal... Nomor... dan Rekomendasi Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta tanggal... Nomor... hal penelitian maka perlu diberikan izin; b. bahwa pemberian izin sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan keputusan Gubernur tentang Pemberian Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Kepada... Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Propinsi Daerah Khusus Ibukota Negara Republik Indonesia Jakarta; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 63 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat. MEMUTUSKAN: Menetapkan: KESATU: Pemberian izin mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta kepada (nama dan alamat). KEDUA: Izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah Penelitian... yang dilaksanakan selama tiga bulan dengan jumlah peneliti sebanyak... orang. KETIGA: Pemegang izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU wajib menyampaikan laporan tertulis hasil kegiatan yang telah dilaksanakan kepada Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dalam hal ini Kepala Biro Administrasi Wilayah dengan tembusan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa, selambat-lambatnya satu bulan setelah habis masa berlakunya izin dimaksud. KEEMPAT: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

8 Ditetapkan Di Jakarta Pada Tanggal... a.n. GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA ASISTEN TATA PRAJA DAN APARATUR, Ttd. NAMA JELAS NIP... Tembusan: 1. Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta 2. Para Walikotamadya Provinsi DKI Jakarta 3. Bupati Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Provinsi DKI Jakarta 4. Kepala Biro Administrasi Wilayah Setda Provinsi DKI Jakarta 5. Para Camat Provinsi DKI Jakarta 6. Para Lurah Provinsi DKI Jakarta

9 KEPUTUSAN WALIKOTAMADYA JAKARTA... NOMOR... TENTANG PEMBERIAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPADA... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTAMADYA JAKARTA... Menimbang: c. bahwa sehubungan dengan surat... tanggal... Nomor... dan Rekomendasi Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta tanggal... Nomor... hal penelitian maka perlu diberikan izin; d. bahwa pemberian izin sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan keputusan Gubernur tentang Pemberian Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Kepada... Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Propinsi Daerah Khusus Ibukota Negara Republik Indonesia Jakarta; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 63 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat. MEMUTUSKAN: Menetapkan: KESATU: Pemberian izin mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta kepada (nama dan alamat). KEDUA: Izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah Penelitian... yang dilaksanakan selama tiga bulan dengan jumlah peneliti sebanyak... orang. KETIGA: Pemegang izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU wajib menyampaikan laporan tertulis hasil kegiatan yang telah dilaksanakan kepada Walikotamadya dalam hal ini Kepala Bagian Administrasi Wilayah dengan tembusan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa Kotamadya, selambat-lambatnya satu bulan setelah habis masa berlakunya izin dimaksud. KEEMPAT: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan Di Jakarta Pada Tanggal... WALIKOTAMADYA... Ttd. NAMA JELAS

10 NIP... Tembusan: 1. Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta 2. Kepala Biro Administrasi Wilayah Setda Provinsi DKI Jakarta 3. Para Camat Provinsi DKI Jakarta 4. Para Lurah Provinsi DKI Jakarta

11 KEPUTUSAN BUPATI KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU NOMOR... TENTANG PEMBERIAN IZIN MENGADAKAN SURVEI, ANGKET DAN/ATAU POL PENDAPAT MASYARAKAT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPADA... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU, Menimbang: e. bahwa sehubungan dengan surat... tanggal... Nomor... dan Rekomendasi Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta tanggal... Nomor... hal penelitian maka perlu diberikan izin; f. bahwa pemberian izin sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan keputusan Gubernur tentang Pemberian Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Kepada... Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Propinsi Daerah Khusus Ibukota Negara Republik Indonesia Jakarta; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 63 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Izin Mengadakan Survei, Angket dan/atau Pol Pendapat Masyarakat. MEMUTUSKAN: Menetapkan: KESATU: Pemberian izin mengadakan survei, angket dan/atau pol pendapat masyarakat di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta kepada (nama dan alamat). KEDUA: Izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah Penelitian... yang dilaksanakan selama tiga bulan dengan jumlah peneliti sebanyak... orang. KETIGA: Pemegang izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU wajib menyampaikan laporan tertulis hasil kegiatan yang telah dilaksanakan kepada Bupati Kabupaten Administrasi dalam hal ini Kepala Bagian Administrasi Wilayah dengan tembusan kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa Kabupaten Administrasi, selambat-lambatnya satu bulan setelah habis masa berlakunya izin dimaksud. KEEMPAT: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan Di Jakarta Pada Tanggal... BUPATI KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU, Ttd.

12 NAMA JELAS NIP... Tembusan: 1. Kepala Badan Kesatuan Bangsa Provinsi DKI Jakarta 2. Kepala Biro Administrasi Wilayah Setda Provinsi DKI Jakarta 3. Para Camat Provinsi DKI Jakarta 4. Para Lurah Provinsi DKI Jakarta GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Ttd. SUTIYOSO