KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Transkripsi

1 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta Telepon: (0274) , , Faksimile: (0274) Laman: No : 454/J10.3/DL/ September 2014 Lamp : 1 (satu) set Hal : Kegiatan Pelatihan PPKSPS/M SMP/MTs In Service Learning 2 Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan 2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bantul Kab. Klungkung Kab. Pangkajene Kepulauan Kab. Gunung Kidul Kab. Tabanan Kab. Sidenreng Rappang Kab. Kulonprogo Kota Denpasar Kab. Sinjai Kab. Sleman Kab. Bantaeng Kab. Soppeng Kota. Yogyakarta Kab. Barru Kab. Wajo Kab. Badung Kab. Bone Kab. Majene Kab. Bangli Kab. Enrekang Kab. Mamuju Kab. Buleleng Kab. Jeneponto Kab. Polewali Mandar Kab. Gianyar Kab. Kep. Selayar Kab. Jembrana Kab. Luwu Timur Kab. Karangasem Kab. Maros Dengan hormat, kami informasikan bahwa dalam rangka implementasi Program Pengembangan Keprofesian Tenaga Kependidikan atau Professional Development for Education Personnel (ProDEP), PPPPTK Matematika akan menyelenggarakan Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah (PPKSPS/M) - In Service Learning 2. Kegiatan ini merupakan lanjutan/rangkaian dari kegiatan PPKSPS/M - In Service Learning 1 dan On the Job Learning. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menugaskan Pengawas SMP/MTs, sesuai nama peserta terlampir untuk dapat untuk hadir tepat waktu dan mengikuti kegiatan dimaksud. Nama peserta terlampir merupakan peserta yang telah ditunjuk oleh Dinas Pendidikan dan Kementerian Agama pada saat kegiatan Rakortek program ProDEP dan merupakan peserta dua kegiatan sebelumnya yaitu kegiatan Pelatihan PPKSPS/M SMP/MTs In Service Learning 1 dan On the Job Learning. Pengaturan jadwal kegiatan adalah sebagai berikut: No. Asal Peserta Tempat Kegiatan Hari, Tanggal 1 Prov. DIY Horison Ultima RISS Yogyakarta Jl. Gowongan Kidul No Yogyakarta. Telp. (0274) Prov. Bali The Jayakarta Bali Beach Resort Jl. Werkudara, Legian, Bali 80033, Telp. (0361) Rabu, 17 September 2014 s.d. Jumat, 19 September Prov. Sulsel Hotel Aryaduta Makassar Jl. Somba Opu No. 4 Prov. Sulbar 297, Makassar, Sulawesi Selatan 90111, telp. (0411)

2 Registrasi Peserta Check In kamar Pembukaan Check out : Rabu, 17 September 2014 mulai pukul waktu setempat : Rabu, 17 September 2014 mulai pukul waktu setempat : Rabu, 17 September 2014 pukul waktu setempat : Jumat, 19 September 2014, maksimal pukul waktu setempat Pada saat registrasi, peserta menyerahkan: 1. Surat Tugas (2 lembar) 2. SPD yang telah ditandatangani dan distempel rangkap 3/orang (format terlampir) 3. Bukti pengeluaran perjalanan (tiket) PP Asli. Perlu kami sampaikan bahwa: 1. Dokumen/sarana akademik: a. Peserta harus membawa hasil pelaksanaan On the Job Learning. b. PPKS 03 c. Daftar Prioritas PKB KS binaan (format hal. 12 Panduan IN-2 PPKSPS) d. Rekapitulasi Kebutuhan PKB KS binaan (format hal. 13 Panduan IN-2 PPKSPS) e. Peserta diharapkan membawa laptop, flash disk IN-1, dan rol kabel. 2. Dokumen untuk administrasi perjalanan: a. Peserta diharapkan menyiapkan dan menyerahkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan. b. Peserta menggunakan perjalanan darat, khusus peserta dari Provinsi Sulawesi Barat, bila diperlukan dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi. Pertanggungjawaban perjalanan peserta, yang meliputi tiket, boarding pass, airport tax, dsb harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam database penerbangan (karena dalam pemeriksaan, Auditor akan mengecek bukti perjalanan). Panitia mengganti biaya tiket sesuai dengan nominal yang tercantum pada tiket setelah crosscheck ke maskapai, bukan nominal yang tercantum di dalam kuitansi agen penjualan tiket. c. Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, boarding pass, airport tax, serta bukti pengeluaran lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut harus bisa dipertanggungjawabkan. 3. Panitia hanya menanggung penginapan dan konsumsi selama kegiatan. Seluruh pengeluaran pribadi seperti telepon, laundry, minibar, dan kehilangan barang-barang hotel (handuk, asbak, dsb) sepenuhnya ditanggung peserta. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi: Peserta Provinsi DIY : Astuti Waluyati ( ) Peserta Provinsi Bali : Suhermin ( ) Peserta Provinsi Sulsel dan Sulbar : Adi Hutomo ( ) prodep@p4tkmatematika.org Demikian atas kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih. Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP

3 Lampiran 1 Nomor : 454 /J10.3/DL/2014 Tanggal : 12 September 2014 DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN PPKSPS/M SMP/MTs IN SERVICE LEARNING 2 PROVINSI DIY NO NAMA PEGID/NUPTK INSTANSI KAB/KOTA 1. Subardo Dinas Pendidikan Kab. Bantul 2. Supriyanto Dinas Pendidikan Kab. Bantul 3. Kuwatana Dinas Pendidikan Kab. Bantul 4. Warsidi Dinas Pendidikan Kab. Bantul 5. Ramea Agus Purnama Dinas Pendidikan Kab. Bantul 6. Suwarsih Dinas Pendidikan Kab. Bantul 7. Waluya Dinas Pendidikan Kab. Bantul 8. Mugiyanta Kemenag Kab. Bantul 9. Achmad Jamil Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 10. Amad Romelan Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 11. Sarjana Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 12. Rukiyono Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 13. Edy Widodo Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 14. Kadung Supriyono Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 15. Suwarto Disdik Pemuda dan Kab. Gunungkidul 16. Sugeng Wibowo Kemenag Kab. Gunungkidul 17. Suwanto Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 18. Sri Subekti Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 19. Yosafat Jaiman Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 20. Turmudi Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 21. Pandaya Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 22. Suharno Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 23. Daryono Dinas Pendidikan Kab. Kulon Progo 24. Kalimah Kemenag Kab. Kulon Progo 25. Endang Sulisytaningrum Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 26. Priyono Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 27. Sri Prihartini Yulia Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 28. Wilopo Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 29. Supriyadi Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 30. Tri Edi Santoso Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 31. Sudarwanto Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sleman 32. Charisa Tuniswah Olahraga Kemenag Kab. Sleman 33. Endang Triningsih Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta 34. Nur Widayat Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta 35. Suparno Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta 36. Sugiyana Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta 37. Noor Imanah Kemenag Kota Yogyakarta Lampiran halaman 1

4 DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN PPKSPS/M SMP/MTs IN SERVICE LEARNING 2 PROVINSI BALI No Nama PEGID/NUPTK INSTANSI Kab/Kota 1 I Gst. Nyoman Mariartha Disdikpora Kab. Badung 2 I Ketut Wijana Disdikpora Kab. Badung 3 I Nyoman Suara Disdikpora Kab. Badung 4 I Nyoman sukajaya Disdikpora Kab. Badung 5 I Nyoman Sulantra Disdikpora Kab. Badung 6 I Wayan Namia Disdikpora Kab. Badung 7 Made Ngurah Tusan Disdikpora Kab. Badung 8 H. Wakhid Mukhtarom Kemenag Kab. Badung 9 I Gusti Ngurah Yuda Disdikpora Kab. Bangli 10 I Made Mustika Disdikpora Kab. Bangli 11 Ida Bagus Nyoman Bajera Disdikpora Kab. Bangli 12 Anak Agung Ketut Disdikpora Kab. Bangli 13 I Wayan Karsana Disdikpora Kab. Bangli 14 I Nengah Tugas Disdikpora Kab. Bangli 15 Ni Wayan Riani Disdikpora Kab. Bangli 16 Ceningjon Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 17 I Gede Dunawan Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 18 I Putu Sudaratmaja Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 19 I Ketut Suwija Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 20 Made Suyasa Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 21 Putu Pararta Mandala Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 22 Made Adiningsih Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 23 Zahruddin Kemenag Kab. Buleleng 24 I Gede Sunarya Disdikpora Pariwisata Disdikpora dan Kab. Jembrana Kab. Jembrana 25 I Dewa Putu Oka Pariwisata dan Kebudayaan 26 I Wayan Wika Disdikpora Pariwisata dan Kab. Jembrana 27 I Gede Nengah Dwijendra Kebudayaan Disdikpora Kab. Jembrana Pariwisata dan 28 Agus Subagya Kebudayaan Kemenag Kab. Jembrana 29 I Gede Ngurah Kartika Disdikpora Kab. Karangasem 30 I Ketut Latri Disdikpora Kab. Karangasem 31 I Made Dirga Disdikpora Kab. Karangasem 32 I Nyoman Selatra Disdikpora Kab. Karangasem 33 I Wayan Darma Disdikpora Kab. Karangasem 34 I Wayan Sangga Disdikpora Kab. Karangasem 35 Ida Bagus Nyoman Japa Disdikpora Kab. Karangasem 36 Mursalin Kemenag Kab. Karangasem 37 Agus Gede Seleb Disdikpora Kab. Klungkung 38 I Gede Satria Wibawa Disdikpora Kab. Klungkung Lampiran halaman 2

5 No Nama PEGID/NUPTK INSTANSI Kab/Kota 39 I Dewa Ketut Oka Disdikpora Kab. Klungkung 40 I Ketut Tantra Disdikpora Kab. Klungkung 41 I Nyoman Sudana Disdikpora Kab. Klungkung 42 Dewa Nyoman Suartama Disdikpora Kab. Tabanan 43 I Made Suteja Disdikpora Kab. Tabanan 44 I Nengah Suka Narta Disdikpora Kab. Tabanan 45 I Putu Sukarya Disdikpora Kab. Tabanan 46 I Wayan Suandha Disdikpora Kab. Tabanan 47 Ida Bagus Putu Sudiasa Disdikpora Kab. Tabanan 48 Ni Luh Putu Puji Astuti Disdikpora Kab. Tabanan 49 Eko Srigunawan Kemenag Kab. Tabanan 50 I Nyoman Suwendra Disdikpora Kota Denpasar 51 I Putu Sudika Disdikpora Kota Denpasar 52 Titik Sri Widayati Disdikpora Kota Denpasar 53 Ni Nyoman Kartiniasih Disdikpora Kota Denpasar 54 Ni Made Warsi Astiti Disdikpora Kota Denpasar 55 A.A Gede Anom Sudarma Disdikpora Kota Denpasar 56 I Wayan Ginastra Disdikpora Kota Denpasar 57 Makhfudh Kemenag Kota Denpasar 58 I Gusti Ngurah Rai Disdikpora Kab. Gianyar 59 I Wayan Timbal Disdikpora Kab. Gianyar 60 Luh Gede Budi Utami Disdikpora Kab. Gianyar 61 I Made Bira Disdikpora Kab. Gianyar 62 Dewa Made Mudita Disdikpora Kab. Gianyar 63 I Ketut Wedhana Disdikpora Kab. Gianyar 64 Endang Nurani Disdikpora Kab. Gianyar 65 Azizah Aziz Kemenang Kab. Gianyar DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN PPKSPS/M SMP/MTs IN SERVICE LEARNING 2 PROVINSI SULAWESI SELATAN NO NAMA PEGID/NUPTK INSTANSI KAB/KOTA 1. Masna Intang Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 2. Muhammad Nurung Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 3. Abdul Gaffar Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 4. ST. Rohani Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 5. Arman Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 6. Sitti Hasminah Yusuf Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 7. Bahtiar Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Bantaeng 8. Marzuki Olahraga Kemenag Kab. Bantaeng 9. Abd. Gani Dinas Pendidikan Kab. Barru 10. Umar M Dinas Pendidikan Kab. Barru 11. Latuoakal Dinas Pendidikan Kab. Barru 12. Hasan Chalid Dinas Pendidikan Kab. Barru 13. Akhmad Dinas Pendidikan Kab. Barru 14. Marwan Kemenag Kab. Barru Lampiran halaman 3

6 NO NAMA PEGID/NUPTK INSTANSI KAB/KOTA 15. Sam Arif A Dinas Pendidikan Kab. Bone 16. Pihering Dinas Pendidikan Kab. Bone 17. J. Aksan.AL, S.Pd Dinas Pendidikan Kab. Bone 18. Drs. M.Risal, M.Si Dinas Pendidikan Kab. Bone 19. Muh Ramli Dinas Pendidikan Kab. Bone 20. Setta Dinas Pendidikan Kab. Bone 21. Andi Massingkaruang Dinas Pendidikan Kab. Bone 22. Hj. ST.Arifah Kemenag Kab. Bone 23. Roket Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 24. Hamzah Mundi Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 25. Yusuf Timang Serong Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 26. Ansar Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 27. Arson Pata Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 28. Patahuddin Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 29. Yasang Kebudayaan Dinas Pendidikan dan Kab. Enrekang 30. Astuti Nurdin Yudhar Kebudayaan Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 31. Muhammad Kasim Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 32. Mukhlis Rahman Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 33. Muhammad Hasim Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 34. H. Kamaruddin Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 35. Syahruddin Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 36. Abdul Karim Pemuda Disdik Olahraga dan Kab. Gowa 37. Hj. ST. Saharina Pemuda Kemenag Kab. Gowa 38. Muh. Jalil Fattah Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 39. Daeng Sihaka Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 40. Sangkala Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 41. Pammusu Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 42. ST Salma Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 43. M. Taibin Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 44. H. Abdul Rajab Makele Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Jeneponto 45. Gassing Olahraga Kemenag Kab. Jeneponto 46. Gazali Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 47. Suburu S Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 48. Ahmad Saleh Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 49. Abdullah Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 50. ST Rosminah Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 51. Patta Iding Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 52. M. Sair, S.Ag Nasional Dinas Pendidikan Kab. Kep. Selayar 53. Risnawaty Jufri Nasional Kemenag Kab. Kep. Selayar Disdik Kebudayaan 54. Benyamin Baraling Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kab. Luwu Timur 55. Drs. H. Muhammad Rusli Disdik Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kab. Luwu Timur Lampiran halaman 4

7 NO NAMA PEGID/NUPTK INSTANSI KAB/KOTA Disdik Kebudayaan 56. Harmain Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kab. Luwu Timur 57. Muhammad Jaya Disdik Kebudayaan Pariwisata Pemuda Kab. Luwu Timur dan Olahraga 58. Saifuddin Disdik Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kab. Luwu Timur 59. Drs. Saleh Ahmad, Kemenag Kab. Luwu Timur 60. M.PD.I Burhanuddin Dinas Pendidikan Kab. Maros 61. Muhammad Yasin Dinas Pendidikan Kab. Maros 62. Limpo Alimuddin Dinas Pendidikan Kab. Maros 63. Muhammad Saing Dinas Pendidikan Kab. Maros 64. H. Muhammad Arif Dinas Pendidikan Kab. Maros 65. H. Nurdin Dinas Pendidikan Kab. Maros 66. Mappiati Dinas Pendidikan Kab. Maros 67. H. Alimuddin Kemenag Kab. Maros 68. Muhammad Dassir Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 69. Hasanuddin Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 70. Syamsuddin Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 71. Nadi Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 72. Usman Ali Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 73. Ahmad Dahlan Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 74. M. Ramli Disdik Olahraga dan Kab. Pangkep 75. Ibnu Hajar Syamsul Kemenag Kab. Pangkep 76. Aswang Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 77. Lukman Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 78. Abdul Latif Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 79. Muhammad Alimin Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 80. Hasmin B Harun Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 81. Hamzah Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 82. Andhi Akhir Zaman Dinas Pendidikan Kab. Sidrap 83. Mansur Kemenag Kab. Sidrap 84. Abdullah Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 85. Ambogiling Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 86. Khaeratis Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 87. Andi Makkumpelle Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 88. Armin Pawawoi Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 89. Makking Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 90. Muhammad Syahrir Olahraga Disdik Pemuda dan Kab. Sinjai 91. Tamsil Olahraga Kemenag Kab. Sinjai 92. HJ.A.A.Astati Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 93. Mustafa Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 94. Harmidong Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 95. Arif Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 96. Mahmud Mustari Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 97. Sandang Dinas Dikmudora Kab. Soppeng Lampiran halaman 5

8 NO NAMA PEGID/NUPTK INSTANSI KAB/KOTA 98. Aribe Dinas Dikmudora Kab. Soppeng 99. Nadirah K Kemenag Kab. Soppeng 100. Elisabeth Sule Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 101. David Mangera Lita Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 102. Lukas Pangala Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 103. Basri Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 104. Yohanis Roya Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 105. Drs Daud Kaba Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 106. Marius Minggu Tonapa Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja 107. M. Ramli Kemenag Kab. Tana Toraja 108. Andi Artati Dinas Pendidikan Kab. Wajo 109. Anwar Dinas Pendidikan Kab. Wajo 110. Umar Muhadi Dinas Pendidikan Kab. Wajo 111. Hayanuddin Dinas Pendidikan Kab. Wajo 112. Haeruddin Sumange, Dinas Pendidikan Kab. Wajo 113. Ahmad Muktamar Dinas Pendidikan Kab. Wajo 114. H Abd. Salam Dinas Pendidikan Kab. Wajo 115. Musbahaeri Kemenag Kab. Wajo DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN PPKSPS/M SMP/MTs IN SERVICE LEARNING 2 PROVINSI SULAWESI BARAT No Nama PEGID/NUPTK INSTANSI Kab/Kota 1 Rusdi Arsyad Dinas Pendidikan Kab. Majene 2 Salwiah Nurdin Dinas Pendidikan Kab. Majene 3 Hj. Ahliah Rahman Dinas Pendidikan Kab. Majene 4 Sahlul Dinas Pendidikan Kab. Majene 5 Ahmad Nurung Dinas Pendidikan Kab. Majene 6 Adolfina Tandi Pandang Dinas Pendidikan Kab. Majene 7 Hamri Kading Dinas Pendidikan Kab. Majene 8 Muhammad Darwis Kemenag Kab. Majene 9 Nasaruddin Disdikpora Kab. Mamuju 10 H. La Ode Sanaluddin Disdikpora Kab. Mamuju 11 Abdul Rahman Disdikpora Kab. Mamuju 12 Ahmad Hasan Disdikpora Kab. Mamuju 13 Suparman Disdikpora Kab. Mamuju 14 Muskar Disdikpora Kab. Mamuju 15 Sudirman Disdikpora Kab. Mamuju 16 Rasmin Kemenag Kab. Mamuju 17 Baedawi Disdikpora Kab. Polewali 18 Bahtiar Ramlan Disdikpora Mandar Kab. Polewali 19 Imron Disdikpora Mandar Kab. Polewali Mandar Lampiran halaman 6

9 No Nama PEGID/NUPTK INSTANSI Kab/Kota 20 Sulpakar Disdikpora Kab. Polewali 21 Abd. Rahman Disdikpora Kab. Polewali 22 Muhdar Disdikpora Kab. Polewali 23 Liwauddin Disdikpora Kab. Polewali 24 Manju Kemenag Kab. Polewali Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP Lampiran halaman 7

10 PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan : Lampiran halaman 8

11

12 LAMPIRAN I No. SPD : PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD : NOMOR 113/PMK.05/2012 I Berangkatdari : (Tempatkedudukan) Ke : PadaTanggal : II Tiba di : Berangkatdari : PadaTanggal : Ke : Padatanggal : III Tiba di : Berangkatdari : PadaTanggal : Ke : Padatanggal : IV Tiba di : Berangkatdari : PadaTanggal : Ke : Padatanggal : V Tiba di : Telahdiperiksa, denganketeranganbahwa (Tempatkedudukan) perjalanantersebutbenar-benardilaksanankan semata-matauntukkepentinganjabatandalam Padatanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya. PejabatPembuatKomitmen, a.n. KuasaPenggunaAnggaran PejabatPembuatKomitmen, Yuliawanto, M.Si. NIP V Catatan Lain-lain Yuliawanto, M.Si. NIP VI PERHATIAN: PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturankeuangan Negara apabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.