TINJAUAN PUSTAKA Iodium dan Masalah GAKI

Transkripsi

1 TINJAUAN PUSTAKA Iodium dan Masalah GAKI Gangguan akibat kurang iodium (GAKI) merupakan salah satu masalah yang serius di Indonesia dan memiliki kaitan erat dengan gangguan perkembangan mental dan kecerdasan. Saat ini di Indonesia ada sekitar 42 juta penduduk tinggal didaerah yang lingkungannya kekurangan iodium. Dari 42 juta ada 10 juta penderita gondok, menderita kretin endemik dan 3,5 juta menderita GAKI lainnya. Diperkirakan 8,2 juta penduduk tinggal di daerah endemik sedang dan 8,8 juta tinggal di daerah endemik berat (Depkes, 2000). Pengaruh negatif GAKI terhadap kelangsungan hidup manusia dapat terjadi sejak masih dalam kandungan, setelah lahir sampai dewasa. GAKI yang terjadi pada ibu hamil mempunyai risiko terjadinya abortus, lahir mati, cacat bawaan yang sangat merugikan. Hal ini dapat berakibat negatif pada susunan saraf pusat, berpengaruh terhadap kecerdasan dan perkembangan sosial masyarakat dikemudian hari. Sedangkan gangguan yang terjadi setelah lahir merupakan lanjutan dari gangguan pada waktu dalam kandungan (Djokomoeljanto, 2001). Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa satu dari tiga ibu hamil berisiko kekurangan iodium. Penduduk yang tinggal didaerah rawan GAKI kehilangan IQ sebesar 13,5 point lebih rendah dibandingkan dengan yang tinggal didaerah cukup iodium. Indonesia diperkirakan telah defisit tingkat kecerdasan sebesar juta IQ point. Keadaan ini tentu amat berpengaruh pada upaya-upaya peningkatan kualitas sumber daya manusia (BPS-UNICEF, 1995). Mengingat bahwa sesungguhnya pengaruh GAKI di masyarakat merupakan fenomena gunung es dan kretin endemik sebagai puncaknya dengan prevalensi berkisar 1-10 %, namun pengaruh yang jauh lebih besar lagi yaitu pengaruh yang tidak nampak pada populasi yang mengalami kerusakan otak serta hipothyroidisme serebral. Maka sesungguhnya pengaruh GAKI yang paling merugikan adalah perkembangan otak selama kehidupan fetal (janin 14 minggu) atau pengaruh fase intra uterin growth retadardation (IUGR) (ACC/SCN, 2001).

2 Regulasi Kelenjar Thyroid. Aktivitas kelenjar thyroid pada leher diatur oleh hormon yang disekresi oleh dua kelenjar di otak yaitu kelenjar Pituitary dan Hypothalamus. Aktivitas kelenjar thyroid dikontrol melalui stimulasi TSH (thyroid stimulating hormon) disekresi oleh pituitary. TSH juga disebut thyrotropin, suatu protein dengan berat molekul yaitu glycoprotein terdiri dari oligosakarida yang mengikat residu asporagin (beberapa gula residu yang mengandung sulfat). Thyroid mampu mengubah sensitivitasnya dengan adanya iodium dalam makanan. Dengan defisiensi iodium, sensitivitas TSH meningkat, mengakibatkan stimulasi kelenjar thyroid. Stimulasi ini membentuk peningkatan transpor iodida, peningkatan aktivitas thyroperoxidase dan pembesaran kelenjar thyroid (Bender, 2002). Kelenjar pituitary berperan dalam pengaturan aktivitas thyroid. Tingginya T4 dalam darah akan menghambat sekresi TSH, sebaliknya kadar T4 yang rendah akan meningkatkan sekresi TSH. Hal ini bergantung pada konversi T4 ke T3 dengan pituitary yang sangat ditentukan cukup atau tidaknya kandungan selenium. Aktivitas pituitary dikontrol oleh thyrotropin releasing hormon (TRH) yang disintesis oleh hypothalamus. TRH adalah tripeptida dengan struktur pyroglutamat histidin proline NH2 (Brody, 1999). Peningkatan hormon thyroid akan meningkatkan basal metabolic rate (BMR). Pengukuran BMR dapat digunakan untuk menilai status thyroid. Metoda ini untuk mendiagnosa hypothyroid atau hyperthyroidi tetapi tidak lazim digunakan karena tidak praktis. Peningkatan BMR telah dihubungkan dengan peningkatan bermacam-macam reaksi yang menggunakan ATP. Peningkatan penggunaan ATP disesuaikan dengan peningkatan aktivitas dari rantai respirasi dan dalam reduksi O 2. Dua reaksi yang berhubungan erat dengan kenaikan BMR dan level tertinggi plasma hormon thyroid adalah Na,K-ATP-ase (pompa sodium) dan sintesis asam lemak. Na,K,ATP ase ada dalam membran pada semua sel tubuh. Peningkatan sintesis asam lemak dengan naiknya aktivitas thyroid dihubungkan dengan diversi asam lemak pada lintasan hati dari sintesis trigliserida menuju oksidasi. Peningkatan aktivitas thyroid juga menyebabkan kenaikan sintesis asam lemak. Efek keseluruhan berupa gagalnya peningkatan oksidasi asam lemak dan

3 sintesis asam lemak yang mengakibatkan produksi panas berlebihan. Perubahan kadar hormon thyroid sering terjadi pada penyakit yang tidak brehubungan dengan status iodium. Penyakit ini dikenal dengan hyperthyroidism dan hypothyroidism, disebabkan kerusakan kelenjar thyroid, pituitary atau hypothalamus. Hyperthyroidism mengakibatkan penurunan berat badan, meskipun terjadi peningkatan asupan energi yang menghasilkan pelepasan asam lemak berlebihan dari jaringan adipose selama berpuasa. Hyperthyroidism dapat diatasi dengan obat-obat yang menghambat 5 deiodinase seperti propylthiouracil yang mempunyai struktur yang sama dengan senyawa antithyroid dalam sayur kol (Stipanuk, 2000). Pada hypothyroidism, kecenderungan metabolisme terjadi berlawanan yaitu, menurunkan BMR disertai penurunan suhu tubuh, dan perubahan berat badan. Hormon thyroid berperan utama dalam pertumbuhan normal fetus. Defesiensi hormon thyroid mengakibatkan efek buruk pada perkembangan otak. Perubahan kandungan hormon thyroid dalam tubuh mengakibatkan perubahan metabolisme dengan membentuk reseptor hormon thyroid. Untuk melepaskan hormon thyroid dalam darah, iodothyroglobulin harus diresorbsi dalam bentuk butiran koloid oleh endocytosis kembali ke sel thyroid. Di dalam sel thyroid, iodothyroglobulin dihidrolisa oleh lysosomal protease, sehingga T4 dan T3 dilepaskan ke dalam darah. Di dalam darah T4 dan T3 berhubungan dengan transport protein dan didistribusikan ke sel-sel sasaran dalam jaringan peripheral. Tiga protein transport ini mengikat dan mengangkut T4 dan T3 dalam darah. Thyroid mengikat globulin dalam plasma, mempunyai kapasitas terkecil tetapi afinitas (daya tarik menarik) T4 dan T3 terbesar. Albumin dan transthyretin (prealbumin) juga mengangkut hormon thyroid. Diiodotyrosin dan monoiodotyrosin tidak digunakan untuk sintesis hormon thyroid dalam sel thyroid yang diiodinasi, dan iodium dibuat tersedia untuk daur ulang pembentukan iodothyroglobulin baru. Beberapa jaringan seperti hati, ginjal, otak, pituitary dan adipose dapat mengiodinasi T4 untuk menghasilkan T3 dan Reseptor T3 (Gambar 1). T3 dalam darah disintesis di dalam hati dari T4. A5 selenium dependent deiodinase menghasilkan T3 dan 5 deiodinase menghasilkan 5T3. Konversi T4 menjadi T3 gagal bila defisiensi selenium.

4 T4 T3 5 deiodinase 5 deiodinase Reseptor T3 Gambar 1 Konversi T4 menjadi T3 (Burk & Hill, 1993) Efek ganda dari hormon thyroid dihasilkan dari reseptor inti dengan efek ekspresi gen. Reseptor-reseptor ini terlihat sama dalam semua jaringan, dan lebih suka mengikat T3 daripada T4. Walaupun mekanisme peran hormon thyroid belum jelas, efek biologi dalam responsnya untuk meningkatkan messenger RNA (mrna) dan sintesis protein digerakkan oleh reseptor hormon thyroid. Sejumlah hipotesis tentang mekanisme ini telah dikemukakan meliputi modulasi NA + / K +, ATPase, sistem transport, sensitivitas reseptor adrenergic dan neurotransmitters. Dampak hormon thyroid pada metabolisme diantaranya menstimulasi Basal Metabolisme Rate (BMR), konsumsi oksigen dan produksi panas, penting untuk perkembangan sistem saraf normal dan pertumbuhan linear. Secara langsung atau tidak langsung banyak sistem organ dipengaruhi oleh hormon thyroid. Pelepasan hormon-hormon thyroid oleh kelenjar thyroid dikontrol dan dibebaskan dari hypothalamus pada kelenjar pituitary untuk menstimulasi thyroid stimulating hormon (TSH). TSH disekresi dari anterior pituitary dan meningkatkan aktivitas kelenjar thyroid untuk menghasilkan T4. Output TSH diatur oleh T4 melalui umpan balik negatif ke pituitary. Penurunan T4 dalam darah menggerakkan pelepasan TSH pituitary, menghasilkan hyperplasia thyroid, Tingginya T4 menghambat TSH dan pelepasan hormon thyrotropin. Asupan iodium μg/hari sudah memenuhi kecukupan gizi. Kandungan iodium urine sama dengan level asupan dan dapat digunakan untuk memperkirakan konsumsi iodium. Defisiensi iodium terjadi dengan asupan < 50μg /hari. Orang yang mengkonsumsi <50 μg/hari berisiko berkembang menjadi

5 goiter. Goiter hampir selalu disebabkan asupan iodium <10μg /hari. Goiter adalah pembesaran atau hypertrophy dari kelenjar thyroid. Grade goiter ada 3 yaitu : 1. Terjadi pembesaran dengan ukuran kecil dapat dideteksi dengan palpasi 2. Leher yang tebal 3. Pembengkakan kelenjar yang besar dan terlihat dari jarak jauh Grade ketiga ini menekan trachea dan menghasilkan nafas pendek selama melakukan pekerjaan berat. Insiden tertinggi goiter ditemukan pada negara berkembang seperti Republik Cheko, Yugoslavia, India, Paraguay, Peru, Argentina, Pakistan, Afrika, Asia Tenggara dan New Guinea. Goiter mulai diberantas pada tahun 1950 melalui fortifikasi garam dengan iodium. Garam meja difortifikasi dengan 100 mg KI / kg NaCl. Susu dan roti difortifikasi dengan iodium. Iodium dalam susu awalnya berasal dari desinfektan yang digunakan dalam industri susu. Iodida dalam roti (1mg Iodium/kg roti) bermula dari pembuat oksidasi adonan oleh pabrik roti (SCN, 2004). Komplikasi serius dari defesiensi iodium adalah kretin. Sebaran goiter pada masyarakat yang mengalami GAKI ada ± 2% populasi kretin. Kretin berdampak retardasi mental dan mempunyai karakteristik penampilan wajah dan lidah besar. Beberapa diantaranya bisu dan tuli, kerdil, displegia dan quadriplegia juga dapat terjadi. Kretin berasal dari defesiensi iodium maternal, yaitu diet yang berhubungan dengan intra uterin growth retardation (IUGR). Kerusakan mental dan fisik pada kretin tidak dapat pulih kembali. Kerusakan ini dapat dicegah dengan memberikan iodium pada ibu yang defisien pada awal kehamilan (Suitor & Crowley, 1984). Goiter mudah didiagnosa dengan terjadinya pembengkakan di tenggorokan. Kretin susah didiagnosa karena muncul dengan berbagai cara yang berbeda. Kerusakan yang timbul menggambarkan pentingnya hormon thyroid untuk perkembangan janin. Defisiensi iodium hubungannya dengan goiter dan kretin dapat diatasi melalui program fortifikasi iodium pada garam dan suntikan minyak Iodium, maupun dengan kapsul iodium. Garam dapat difortifikasi dengan Iodida (KI) atau kalium iodat (KIO 3 ). Iodat lebih stabil terhadap kelembaban dan sinar matahari dan digunakan sebagai suplemen di negara sedang berkembang. Iodium dalam minyak terikat secara kovalen dengan asam lemak dan dilepaskan

6 dengan katabolisme minyak. Suntikan minyak lebih diterima di daerah dimana makanan tidak diasinkan seperti di New Guinea. Efikasi minyak dinyatakan pada studi iodium terhadap anak sekolah yang defisiensi (Dunn et al.1995). Ambang batas iodium dalam urine yang dipertimbangkan sebagai indikasi defisiensi iodium adalah 0.4 μmol iodium /L urine. Dosis single oral trigliserida mengandung 675 mg iodium menghasilkan konsentrasi iodium urine diatas ambang batas. Dampak defisiensi iodium terhadap berat thyroid dan plasma T4 digambarkan dengan percobaan tikus yang diberi diet normal (0.2 mg I /kg diet), diet rendah (0.1 mg I /kg diet) selama 4 bulan (Suitor & Crowley, 1984). Tabel 1 Dampak Defisiensi Iodium pada Organ dan Hormon Tikus (Suitor & Crowley,1984). Normal Defisiensi Berat Kelenjar thyroid (mg) Plasma T4 (ng / ml) Aliran darah thyroid (ml/min per gr jaringan) Thyroid stimulating hormon (ng / ml ) Dampak dari GAKI pada Berbagai Tahapan Perkembangan Dampak defisiensi iodium pada pertumbuhan dan perkembangan dinyatakan sebagai gangguan akibat kekurangan iodium. Dampak GAKI terlihat pada semua tahap pertumbuhan khususnya pada fetus, neonatus dan bayi, yaitu pada periode pertumbuhan cepat. Ketahanan dan perkembangan fetus peka terhadap defisiensi iodium. Perkembangan otak pada fetus dan neonatus dipengaruhi dengan peningkatan proporsi defisiensi iodium berat (Tabel 2). Hal ini berasal dari rendahnya thyroxine maternal pada fetus yang berhubungan dengan tingkat asupan iodium yang kurang dari 25% dibanding normal. Bila tingkat asupan kurang dari 50% dari normal disebut goitre (Stipanuk, 2000) Telah banyak data yang menunjukkan bahwa anak yang goiter mempunyai kemampuan belajar lebih rendah dibanding anak tidak goiter. Semua dampak GAKI dapat dicegah bila defisiensi iodium diatasi sebelum kehamilan. Goiter telah digunakan selama beberapa tahun untuk memaparkan efek defisiensi iodium. Efek klinis dari asupan iodium berlebih (20 mg/hari) juga terdapat pada goiter endemik dan hipothyroidism. Penderita defisiensi iodium pada usia lanjut lebih

7 sensitif terhadap peningkatan asupan iodium karena persisten thyroid. Iodium menimbulkan hyperthyroidism telah dipaparkan pada banyak negara dengan latar belakang defisiensi iodium. Status iodium dapat diukur dengan determinasi dari eksresi iodium urine, dan pengukuran level hormon thyroid dan pituitary thyroid stimulating hormon (TSH) (Depkes, 2000). Defisiensi iodium mengurangi simpanan iodium thyroid dan mengurangi produksi T4. Penurunan T4 dalam darah menimbulkan sekreasi peningkatan TSH yang meningkatkan aktivitas thyroid dengan akibat hyperplasia thyroid. Peningkatan mortality perinatal disebabkan defisiensi iodium telah ditemukan di Zaire dalam percobaan suntikan minyak beriodium dan suntikan kontrol yang diberi pada pertengahan kehamilan. Pada kelompok yang diberi perlakuan ternyata perinatal dan kematian bayi dengan kenaikan berat lahir. Berat lahir terendah secara umum dihubungkan dengan tingginya kelainan congenital dan risiko morbiditas pada anak (UNICEF, 2003). Defisiensi iodium pada anak karakteristiknya berhubungan dengan goiter. Tingkatan goiter meningkat sejalan dengan umur, yang maksimum pada masa remaja. Prevalensi kurang iodium lebih banyak pada wanita daripada pria. Goiter pada anak sekolah 6-12 tahun merupakan indikator defisiensi iodium pada masyarakat. Studi tentang anak sekolah yang tinggal di daerah defisiensi iodium pada sejumlah negara menunjukkan kerusakan kemampuan belajar dan IQ dibandingkan pada daerah non defisiensi iodium. Studi ini sulit untuk didesain karena sulitnya menentukan kelompok kontrol yang tepat (Gellispie et al. 2003). Pentingnya fungsi thyroid pada neonatus berhubungan dengan fakta bahwa pada saat lahir otak bayi hanya 1/3 dari ukuran penuhnya dan tumbuh secara cepat sampai akhir tahun kedua. Hormon thyroid yang tergantung pada suplai iodium cukup penting untuk perkembangan otak normal. Hasil observasi neonatal di Zaire menemukan bahwa tingkat hypothyroidism kimiawi 10% akan mengakibatkan hypothyroidism pada bayi dan anak-anak dan jika defisiensi tidak diperbaiki akan mengakibatkan retardasi fisik dan mental. Observasi ini menunjukkan risiko besar kerusakan mental pada populasi defisiensi iodium berat (Hetzel et al. 1990). Tabel 2. Dampak Dari Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (Hetzel et al. 1990)

8 Tahapan Perkembangan Fetus Neonatus Anak-anak dan Remaja Orang Dewasa Semua Umur Dampak - Aborsi - Lahir Mati - Anomali Congenital - Peningkatan Kematian Perinatal - Peningkatan Kematian Bayi - Cretinism Neurologi (defisiensi mental, tuli, spastic diplegia) - Gangguan psikomotor - neonatal Goiter - Neonatal Hypothyroid - Goitre - Juvenile hypothyroid - Kerusakan fungsi mental - Retardasi perkembangan fisik - Goitre dengan segala komplikasinya - Hypothyroid - Kerusakan fungsi mental - Hyperthyroid - Rentan terhadap radiasi nuklir Banyak penyebab yang merupakan faktor terjadinya penurunan kemampuan belajar dan IQ yang rendah sehingga mengacaukan interpretasi dari perbedaan antara daerah-daerah yang diteliti. Daerah defisiensi iodium sama dengan daerah yang mempunyai sekolah miskin, menderita banyak deprivasi sosial, status sosial ekonomi rendah dan miskin zat gizi lainnya. Beberapa studi menunjukkan bahwa defisiensi iodium dapat merusak kemampuan belajar bahkan bila dampak faktor lain seperti deprivasi sosial tidak diperhitungkan akan terjadi kerugian ekonomi dan sosial (UNICEF, 2000). Menurut Widodo (2000) secara umum anak umur tahun dapat dipastikan akan menjadi kretin bila memiliki ciri / tanda khas sebagai berikut : 1. Gerakan anak tidak terkoordinasi 2. Motivasi belajar kurang 3. Bila berjalan sering jatuh, terhuyung-huyung, langkah tidak teratur 4. Sering kejang 5. Sulit diajak bicara

9 6. Sulit menangkap pembicaraan orang lain 7. Kurang/tidak dapat mendengar 8. Juling (starbismus) 9. Pendek dibanding seusianya 10. Kulit berbintik / berbercak 11. Ada benjolan di leher 12. Apatis, tidak bersemangat 13. Anaemia (pucat, lemah, malas) 14. Muka, tangan bengkak, lidah membesar 15. Mengalami gangguan pertumbuhan fisik Upaya iodisasi garam, roti atau minyak telah menunjukkan pencegahan yang efektif terhadap goiter pada orang dewasa. Determinan utama otak dan pituitary T3 adalah serum T4. Hasil penelitian pada tikus yang kekurangan iodium ternyata memiliki serum T3 pada otak yang rendah. Hal ini berhubungan dengan penurunan serum T4, sehingga perlu dipertimbangkan untuk memperbaiki defisiensi iodium pada manusia. Penemuan ini menjelaskan bahwa fungsi otak pada manusia yang mempunyai serum T4 rendah di daerah endemik GAKI sangat dipengaruhi oleh selenium, suatu komponen enzim yang memfasilitasi konversi iodium (Kanarek et al. 1991) Penilaian Status Iodium Banyaknya populasi yang berisiko GAKI disebabkan hidup di lingkungan kurang iodium ditandai dengan tanah dimana iodium tercuci oleh es, air hujan atau lumpur. Pencucian ini banyak terjadi pada daerah pegunungan. Penilaian status iodida umumnya diarahkan pada populasi yang tinggal didaerah yang diduga defisiensi iodida. Penilaian didasarkan pada pengujian fisik dan kimia dari individu. Data yang dikumpulkan untuk penilaian ini meliputi : - total populasi dihitung meliputi jumlah anak-anak dibawah 15 tahun - insiden goiter yang dinyatakan dengan pengujian fisik (palpasi atau visible goiter) dan kretin dalam populasi - jumlah ekskresi iodida dalam urine dan jumlah iodida dalam air minum

10 - penentuan serum T4 atau TSH dalam berbagai kelompok umur, khususnya neonatus dan ibu hamil memerlukan fungsi thyroid untuk perkembangan otak - tes kimia yang mengukur ekskresi iodida dalam urine berdasarkan kemampuan iodida untuk mereduksi cerric ion (Ce 4+ ) menjadi cerrous (Ce 3+ ). Pembagian tingkat keparahan (severity) telah diadopsi dari WHO, meskipun dengan pengamatan berbeda untuk menentukan severity. Secara umum, visible goiter rate (VGR) lebih mudah diverifikasi daripada palpasi. Observasi terbaru di Tanzania menunjukkan bahwa palpasi thyroid over estimasi terhadap ukuran kelenjar dibanding ultrasonografi, khususnya pada anak. Skala penilaian goiter rate, tidak esensial karena butuh waktu dan dana, dan sampel terbatas tidak cukup untuk menetapkan goiter rate (Glinoer & Delange, 2000). Semua bayi di negara maju ditapis untuk menjamin kadar hormon thyroidnya cukup. Dalam program tapis tersebut darah neonatus diambil dan diteteskan pada kertas filter yang kemudian kering untuk dikirim ke laboratorium. Kadar serum T4 dan TSH atau keduanya diukur dengan teknik immunoassay. Monitoring hypothyroid neonatal juga telah dimulai pada beberapa daerah kurang iodium dinegara berkembang. Beberapa penelitian menyatakan pada populasi yang defisien iodium, kadar serum T4 terendah pada saat lahir dan rendah pada anak-anak daripada orang dewasa (Gellispie et al. 2003) Kecukupan Iodium Makin parah tingkat kekurangan iodium yang dialami makin banyak komplikasi yang ditimbulkannya. Karena sulit sekali memeriksa jumlah iodium yang dikonsumsi seseorang perhari maka sebagai penggantinya diperiksa ekskresi iodium dalam urine sehari karena dianggap dapat memberi gambaran masukan iodium orang tersebut. Besaran ini dinyatakan dalam jumlah mikrogram iodium per gram kreatinin urine, atau mikrogram iodium per desiliter. Untuk itu di Indonesia tiap lima tahun diadakan Widyakarya Nasional Pangan Gizi (WKNPG) tahun 2004 guna menyusun angka kecukupan gizi (AKG) yang dianjurkan untuk tiap orang menurut kelompok jenis kelamin dan umurnya (Tabel 3).

11 Tabel 3 Rekomendasi Asupan Iodium (μg / hari) WKNPG-VIII LIPI, 2004) Sebaran Umur dan Keadaan 0 6 bulan 7 11 bulan 1 3 tahun 4 6 tahun 7 9 tahun perempuan tahun tahun tahun tahun > 64 tahun Hamil Menyusui WKNPG_2004 IOM_2001 FAO/WHO_ Banyaknya metoda suplemen iodium tergantung pada beratnya masalah GAKI pada populasi, grade iodium urine dan prevalensi goiter dan kretin. Dari segi kriteria berat ringan GAKI, komplikasi terbesar adalah kretin endemik. Menurut Djokomoeljanto (2002) Kretin endemik ini mempunyai 3 sifat pokok : 1. secara epidemiologis selalu berhubungan dengan gondok endemik dan defisiensi iodium berat; 2. secara klinis ditandai dengan defisiensi mental, bersama dengan : - gejala neurologik yang mencolok; terdiri atas gangguan pendengaran dan berbicara, kelainan khas dalam cara berjalan dan sikap berdiri, - hipothyroidi dan mencolok gangguan perkembangan pertumbuhan; 3. dengan upaya pencegahan yang baik, yaitu dengan jalan mengoreksi defisiensi iodium, dan zat gizi lainnya maka kelahiran bayi dengan kretin dapat dicegah. Pengobatan penderita kretin dengan iodium tidak memperbaiki gangguan perkembangan fisik, mental maupun saraf, namun dapat memperbaiki hipothyroidi apabila hal itu bukan disebabkan atrofi kelenjar thyroid. Dengan demikian kretin neurologi pasti menetap, sedangkan perbaikan kretin miksedematosa dalam hal hipothyroidinya, masih mungkin disembuhkan (Djokomoeljanto, 2002). Beberapa upaya penanggulangan GAKI telah dilakukan oleh Depkes (Tabel 4) namun hasilnya masih belum sebaik yang diharapkan.

12 Tabel 4 Upaya Penanggulangan GAKI oleh Depkes (Glinoer dan Delange, 2000) Prevalensi Goiter GAKI Ringan GAKI Sedang GAKI Berat 5 19,9% 20 29,9%, beberapa hypothyroidism 30%, endemik kretin Iodium Urine mg/ l mg/ l < 20 mg/ l Upaya Penanggulangan Eliminasi dengan garam beriodium garam beriodium minyak beriodium oral dan suntik garam beriodium minyak beriodium Pengalaman Djokomoeljanto ( ) menunjukkan bahwa pada kasus kretin, sebagian besar terdapat defisiensi mental serta gangguan pendengaran, khususnya sensori neural dan bilateral. Pada kasus ini ditemukan 76% dengan kelainan neurologik, dan 29 % dengan kelainan tubuh pendek atau cebol (Tabel 5). Dimensi baru GAKI lebih diperkuat oleh hasil yang didapat akhir-akhir ini dari binatang percobaan. Pada binatang tersebut (domba) diberlakukan defisiensi iodium berat sebelum atau selama hamil, kemudian diperiksa efeknya terhadap perkembangan janin, khususnya perkembangan otak. Penelitian pada domba yang kekurangan iodium menunjukkan kejadian lahir mati (still-birth) serta keguguran (abortus) meningkat. Pada akhir kehamilan, janin tampak kecil, terdapat gangguan pertumbuhan tengkorak serta adanya gangguan perkembangan skelet. Jelas terlihat adanya gangguan perkembangan otak berat otak kurang, demikian pula jumlah selnya, seperti halnya dengan kadar DNA. Pada semua kasus kadar T4 fetus maupun ibu sangat rendah. Karena efek defisiensi iodium berat dapat diulang dengan hasil sama seperti membuat kombinasi perlakuan trioidektomi pada ibu hamil 6 minggu sebelum kehamilan, demikian pula dengan thyroidektomi fetus, maka data ini mendukung dugaan bahwa dampak kekurangan iodium pada perkembangan fetus disebabkan karena mengurangnya fungsi thyroid fetus maupun ibu.

13 Tabel 5 Simtomatologi kretin endemik, Sengi (Djokomoeljanto, 2001) A. Gangguan pendengaran - bisu tuli B. Retardasi mental C. Gangguan neuromotor - gangguan bicara - cara jalan khas - refleks meninggi - mata juling - berjalan terlambat D. Hipothyroidi - cebol E. Gondok 93 % 12 % 95 % 76 % 37 % 46 % 29 % 2 % 27 % 29 % 29 % 70 % Spektrum Kretin Endemik dan Kelainan Hipothyroid Sudah menjadi kesepakatan internasional, bahwa istilah gondok endemik (dengan sebab yang multi faktorial) berbeda dengan GAKI (dengan sebab defisiensi iodium). Menurut Djokomoeljanto (2002) dari tahun ke tahun spektrum klinik yang dikelompokkan dalam GAKI merupakan satu evolusi perkembangan IPTEK. Pada Gambar 2 dapat dilihat gambaran spektrum GAKI yang diketahui sejak tahun 1983 hingga tahun 1993 dimulai dari aspek demografis (angka kematian) aspek klinis yang mudah dilihat (gondok, kretin endemik, hipothyroidisme) dan aspek lain yang memerlukan perhatian dan pemeriksaan khusus (gangguan perkembangan saraf dan mental). Dari aspek demografis yang terjadi di Zaire, diketahui : berat badan neonatus berhubungan dengan terkoreksinya defisiensi iodium pada pertengahan kehamilan pada berat badan sama maka Infant Mortality Rate (IMR) anak dari ibu defisiensi iodium belum dikoreksi akan lebih tinggi IMR menurun dengan pemberian iodium pada ibu dengan defisiensi berat. Selanjutnya dari aspek klinis yang mudah diketahui seperti : a. Gondok endemik Penyebab utama gondok memang defisiensi iodium tetapi juga didukung dengan zat goitrogen, kelebihan iodium, dan status gizi yang kurang baik. Namun tidak terlihatnya gondok bukan berarti bebas GAKI.

14 b. Kretin endemik Pada kretin endemik ada dua komponen yaitu hipothyroidi dan kerusakan susunan saraf pusat (mental retardasi, tuli perseptif, retardasi neuromotor dan kerusakan batang otak. Berdasarkan kenyataan bahwa ternyata hipothyroidisme juga terlihat pada orang normal maka di Indonesia difinisi seseorang termasuk kretin endemik bila dilahirkan di daerah gondok endemik dan menunjukkan dua atau tiga gejala dari : retardasi mental; tuli perseptif (sensorineural) nada tinggi; gangguan neuro-muskuler). Ia dapat disertai atau tidak disertai Hipothyroidisme. Sedangkan di Zaire tipe kretin miksudematosa merupakan predominan sehingga dihipotesiskan bahwa defisiensi selenium (Se) yang kebetulan prevalen akan melindungi otak fetus (deiodenase II bukan selenium enzim) dan bukan perifer (deiodenase I adalah selenium enzim). c. Hipothyroidisme Hipothyroidisme terlihat jelas pada kretin tipe miksudematosa tetapi juga ditemukan pada populasi normal, sehingga hipothyroidisme dapat mengenai siapa saja asal ia kekurangan iodium berat. Data yang dikumpulkan Hartono (1999) menunjukkan bahwa meskipun kadar TSH ibu sedikit diatas 5 uu/ml namun sebagai transien hipothyroidisme yang berdampak buruk terhadap anaknya. d. Kretin Sub-klinik Istilah ini diperkenalkan dari Cina yang melihat gejala anak sangat bodoh tetapi tidak menunjukkan gejala kretin klasik. Kemudian berdasarkan IQ anak sekolah dibagi menjadi : amat berat (IQ = 0-20); berat (IQ = 20-35); sedang (IQ = 35-50) dan gejala kretin sub-klinik ringan (IQ = 50-75) dan mereka menunjukkan perbaikan setelah diberi iodium. Namun pada kretin sub-klinik ternyata juga menunjukkan gangguan ringan pada perkembangan psikomotor dan pendengaran. Data epidemiologi dari Spanyol dan Indonesia menyebutkan bahwa meskipun defisiensi iodium ringan tetap akan mempengaruhi perkembangan neuropsikologis populasi. Jadi kretin sub-klinik di Cina sama dengan kretin endemik tipe neurologis (Djokomoeljanto, 2002).

15 e. Gangguan Perkembangan Saraf Hasil diagnosis gejala kretin endemik klasik memiliki gangguan perkembangan saraf yang menyebabkan kelainan cara berjalan, sikap berdiri, hingga badan menjorok ke depan hampir menyerupai sindrom Parkinson. Pada anak diawali dengan kesulitan mengangkat kepala sehingga kepala seperti lunglai. Selanjutnya Gambar 2 memperlihatkan spektrum endemik kretin dan hipothyroid. Spektrum GAKI terhadap Gangguan Perkembangan Saraf dan Mental Gangguan Perkembangan Saraf Mixedematous Kebutuhan /Kec. Se? Kongenital Hipothyroid Masa Ibu Hamil T4 Masa Usia Anak Cerebral Cortex Myelinasi Striatum Perkembangan Sistem Syaraf Pusat Serabut Otak Cerebellum Corpus Collasum Hippocampus Mata Lahir-5 tahun Masa kehamilan 9 bulan Gambar 2 Spektrum Kretin Endemik dan Kongenital Hipothyroid Program penanggulangan GAKI secara nasional telah berjalan sejak tahun 1978, dimulai dengan iodisasi garam dilanjutkan dengan suntikan lipiodol yang akhirnya diganti dengan kapsul minyak beriodium. Dampak penanggulangan GAKI Nasional diketahui dengan membandingkan hasil pemetaan tahun 1982 dibanding dengan pemetaan tahun Terdapat penurunan yang sangat tajam dari 37 % menjadi 9,8 % (Depkes, 2003). Selain itu, target yang harus dicapai dalam program penanggulangan GAKI telah dicanangkan yaitu Indonesia bebas kretin baru tahun Kini kita sudah berada di tahun 2006 apakah Indonesia telah bebas kretin baru? Kita masih

16 belum mampu menjawab dengan pasti karena tidak ada alat, indikator, metode yang dapat digunakan oleh petugas pelaksana pelayanan kesehatan di daerah endemik untuk menilai ada / tidak kretin baru. Menurut Widodo (2000) wanita usia subur (WUS) adalah salah satu kelompok umur berisiko tinggi menderita GAKI. Dampak yang ditimbulkan jika WUS menderita kekurangan iodium dapat terbawa jika hamil dan menghambat pertumbuhan bayi yang dikandung. Pada tahun 1994 saat pengambilan data dasar penelitian dilakukan pemeriksaan TSH. Hasilnya, sebanyak 23,8 % (190 orang) dari 798 orang yang mempunyai TSH > 10 microunit/ml. Dan 70 % (559 orang) yang belum menerima kapsul iodium sejak lebih dari setahun yang lalu. Ditemukan adanya indikasi Anak-anak tersangka kretin baru. Selain 254 anak-anak usia 6-20 tahun yang dilaporkan tersangka kretin tersebut, sebenarnya setiap tahun selalu muncul penderita-penderita baru yang memiliki gejala kretin. Mereka umumnya mempunyai kelainan fisik dan mental yang nampak nyata. Untuk melihat tanda-tanda klinis yang nampak pada penderita digunakan indeks khusus tanda-tanda klinis penderita hipothyroid, seperti digunakan pada Index Quibex untuk bayi neonatal. Tanda-tanda yang dihimpun dari berbagai literatur untuk mendeteksi adanya hambatan tumbuh kembang / tersangka kretin mulai dari neonatal hingga anak usia sekolah. Himpunan tandatanda klinis tersebut bersifat terbuka artinya boleh ditambahkan bila daftar tidak ada. Selanjutnya gold standard adalah hasil pemeriksaan TSH, T3, T4 atau mungkin pemeriksaan kematangan tulang. Hasil pemeriksaan tulang dan darah di rumah sakit Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang dan UGM Yogyakarta terhadap lima anak yang baru terdaftar diduga kretin dapat dilihat pada Tabel 6. Tiga anak diduga menderita kretin berkaitan dengan GAKI, namun masih harus dipastikan dengan pemeriksaan laboratorium TSH, T3, T4 dan jika perlu Bone maturation. Selanjutnya kurang jelas ada keterkaitan dengan GAKI atau tidak.

17 Tabel 6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Anak Tersangka Kretin (Widodo, 2000) No Nama TSH T4 (45 120) ng/ml (Ref 0,32 5,0) u/ml 1. M. Efendi 8,9 110,7 2. Rahmawati 1,1 116,4 3. Reza 0,41 102,6 4. Nurohman 2,10 108,5 5. Rohmat 0,47 122,3 Menurut hasil pemeriksaan laboratorium, dari lima anak yang sudah dapat diambil darahnya hanya satu yang mengarah kepada tanda hiperthyrotropenemia. Apakah kondisi kasus ini sedang menuju ke arah perbaikan? Kemungkinan itu ada karena kasus ini pernah dirujuk ke RSUP Sarjito Yogyakarta dan tiga kali ditangani melalui JPS namun tidak berlanjut karena kekurangan biaya transport. Selain itu juga ditemukan anak dengan kondisi yang sangat lemah, berat badan tidak sesuai dengan umurnya (6,7 kg pada usia 2 tahun). Hormon T4 normal, namun kadar TSH lebih tinggi dari batas normal. Hal ini dikarenakan sedikitnya asupan iodium, sehingga untuk memenuhi kecukupan tiroksin diperlukan pemacu (TSH) dalam jumlah yang melebihi normal. Kondisi ini bila berlarut akan menyebabkan terjadinya hipothyroid dan jika terus berlanjut akan menjadi kretin. Sampai saat ini berdasarkan pemetakan GAKI di Propinsi Jawa Tengah yang dilakukan oleh Tim GAKI Fakultas Kedokteran-UNDIP dan Kanwil Depkes Jateng Tahun 1996 masih ditemukan TGR pada anak perempuan usia Sekolah Dasar (SD) sebanyak 4,5 % dan VGR 0,7 %. Apabila mengikuti kriteria daerah endemik dan non endemik berdasarkan prevalensi TGR pada anak perempuan usia SD yang digunakan WHO (1994), maka daerah Kabupaten Boyolali termasuk daerah endemik ringan. Ada 89 Desa IDT yang tersebar di 16 Kecamatan dalam wilayah Kabupaten Boyolali yang di antaranya merupakan endemik GAKI (Hadisaputro, 1996). Hilangnya zat gizi terutama zat gizi mikro pada anak usia sekolah umumnya melalui sel dari kulit dan permukaan dalam tubuh (seperti: usus, tractus urinarius, saluran napas) sebanyak 14 ug/hari. Disamping kekurangan iodium, anemia juga merupakan bagian tanda kretin pada anak SD sehingga anak menjadi pucat, lemah dan lesu yang akhirnya motivasi belajar menurun. Keadaan anak

18 yang ditandai dengan penurunan jumlah sel darah merah yang disebabkan oleh rendahnya kadar besi dan zat gizi mikro lainnya seperti selenium dalam darah akan menjadikan salah satu risiko tinggi anemia pada anak usia sekolah sehingga mengganggu pertumbuhan pada masa cepat atau Growth sprout (Frey, 2002). Defisiensi zat gizi mikro essesnsial seperti iodium, besi, zinc, dan selenium biasanya merupakan hasil akhir dari keseimbangan zat gizi mikro tersebut yang negatif dalam jangka waktu lama. Apabila kadar zat gizi mikro total mulai menurun, terjadi deplesi pada berbagai lien, dan sumsum tulang. Setelah cadangan komponen zat gizi mikro habis terjadi penurunan kandungan zat gizi mikro dalam plasma dan suplai zat gizi mikro pada sumsum tulang maupun otak dan sistem syaraf ssehingga tidak mencukupi untuk regenerasi sel yang normal. Selanjutnya jumlah protoporphyrin eritrosit meningkat, mulai terjadi produksi eritrosit mikrositik dan selanjutnya kadar Hb darah menurun (Carley, 2003). Dampak peningkatan status iodium terhadap mental dan psikomotor anak sekolah (7 11 tahun) dilaporkan oleh Van den Briel, dan West (2000) yang menunjukkan bahwa intervensi garam beriodium selama 1 tahun dapat meningkatkan performance mental dan psikomotor pada kelompok intervensi sedangkan kelompok kontrol tidak ada perubahan. Sementara itu hasil penelitian tentang evaluasi efektivitas iodisasi garam, dan elevasi konsentrasi iodium hubungannya dengan status goiter anak sekolah di daerah endemik Goiter dilaporkan oleh Jooste dan Weight (2000) bahwa iodisasi garam sebenarnya telah menghilangkan defisiensi iodium selama satu tahun, tetapi goiter rate tidak menurun. Pengukuran goiter dengan palpasi tidak tepat untuk evaluasi jangka panjang program iodisasi. UNICEF (1997) mengungkapkan bahwa status gizi dan kesehatan anak Indonesia masih belum sebaik negara ASEAN lainnya, sehingga dikhawatirkan akan menjadi beban negara dalam memperoleh sumberdaya manusia yang berkualitas. Oleh karena itu pemberian obat cacing dalam program PMT-AS sangat membantu pemulihan kasus-kasus gizi kurang. Namun sampai saat ini anak SD masih belum semuanya mendapatkan program pemberian obat cacing dan makanan tambahan.

19 Investigasi variabel biologis (Serum Zn, retinal, Thyrotropin, Fe) yang berkontribusi terhadap retardasi pertumbuhan linear anak pra sekolah telah diteleliti oleh Elnour dan Hambraeus (2000) dengan hasil variabel biologis berkontribusi positif terhadap retardasi pertumbuhan linear anak pra sekolah. Artinya semakin rendah variable biologis maka pertumbuhan anak makin terhambat. Selanjutnya ketidakmampuan belajar dan pencapaian motivasi yang rendah sebagai akibat defisiensi iodium dalam jangka waktu lama telah diteliti oleh Tiwari dan Godbole et al. (1996) dengan hasil anak-anak yang defisiensi iodium berat (severe) mempunyai kemampuan belajar dan pencapaian motivasi yang rendah dibandingkan dengan anak yang defisiensi iodiumnya sedang (mild). Selanjutnya keragaan konsumsi garam beriodium pada anak usia SD di daerah endemik GAKI, Kecamatan Selo, Kabupaten Boyolali, Jawa Tengah juga ditunjukkan oleh Hanim dan Purwoko (2001) bahwa ada lebih 19 merek dagang garam beriodium yang beredar di pasar Kecamatan Selo tetapi yang dikonsumsi oleh keluarga ditemukan 11 merek dagang garam dengan kandungan iodium ratarata ppm. Setelah semua garam yang beredar di warung dan pasar di desa Selo sebagai daerah endemik GAKI Kab. Boyolali di analisis ternyata Selo belum merupakan desa bergaram baik. Penelitian penetapan kehilangan iodium dilakukan dengan cara menambahkan larutan kalium iodat berlabel radioisotop (mengeluarkan sinar gamma) ke dalam campuran cabe dan garam di dalam tabung khusus untuk radioisotop. Setelah dicampur, iodium radioisotop dibaca dengan gamma counter lalu dibandingkan dengan hasil pembacaan iodium radioisotop standar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa iodium sisa yang masih terdeteksi sekitar %, walaupun komposisi jumlah iodium dan cabe bervariasi. Bila selain bumbu cabe ditambahkan cuka maka sisa iodium terdeteksi sekitar %. Bila volume iodium radioisotop ditingkatkan 2,5 kali lipat meskipun ditambahkan cabe dan cuka, maka iodium sisa yang terdeteksi % (Purawisastra et al. 2002). Selenium dan GAKI Hasil penelitian Rimbawan et al. (2000) tentang keterkaitan antara defisiensi selenium dan defisiensi iodium dalam menentukan masalah GAKI (Gangguan Akibat Kekurangan Iodium) dan upaya penanggulangannya melalui

20 fortifikasi ganda menunjukkan bahwa ada keterkaitan antara defisiensi iodium dengan selenium di daerah endemik GAKI di Jawa Timur. Sementara hasil penelitian Adriani et al. (2002) tentang identifikasi Gondok di daerah pantai telah menunjukkan bahwa ibu hamil di daerah pantai memiliki kandungan selenium dalam batas marginal (rata-rata 0.1 μg/ml) dan bila hal ini dibiarkan akan menimbulkan masalah kretin di daerah pantai Tuban Jawa Timur. Hartono dan Djokomoeljanto (2002) telah melaporkan hasil penelitian tentang perkembangan sistem saraf pada anak di daerah endemik GAKI, Ngantang, Jawa Timur, Indonesia. Hasilnya menunjukkan bahwa kadar TSH ibu hamil yang > 5 μu/ml akan memberikan dampak negatif pada perkembangan anak yang dilahirkannya (yaitu cerebral hypothyroidism). Sementara hasil penelitian Brown et al. (2003) menunjukkan ada pengaruh positif terhadap perbaikan profil darah orang sehat yang diberi suplemen Se organik (Se methionine : 50 μg/hari ) dan Se inorganik (Na 2 SeO 3 : 50 μg/hari) selama 2 bulan sedangkan kelompok plasebo tidak. Adapun rata-rata peningkatan eritrosit sekitar μg/ml (dengan Na 2 SeO 3 : 50 μg/hari) dan μg/ml (dengan Se methionine : 50 μg/hari) disamping itu juga terjadi peningkatan aktivitas ekstraseluler GPx dan sitosol GPx (cytosolic glutation peroxidase). Manifestasi dari Gangguan Akibat Kekurangan Iodium tingkat berat adalah kretin. Berdasarkan hasil survey nasional GAKI (1998) diperkirakan masih terdapat 9000 bayi lahir kretin per tahun di Indonesia. Meskipun angka ini relatif kecil namun penderita kretin memberikan dampat yang besar bagi kualitas SDM. Penderita membebani keluarga dan masyarakat seumur hidupnya. Berbagai faktor diduga sebagai penyebab terjadinya kretin. Selain kekurangan iodium, kekurangan zat gizi mikro lain dan faktor genetik diperkirakan sebagai penyebab terjadinya kelainan tumbuh kembang pada anak. Sampai saat ini, penanganan masalah kretin belum dilakukan secara intensif mulai dari promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif (Depkes, 2000). Namun perkembangan upaya penanggulangan masalah GAKI di negara berkembang dari laporan ACC/SCN (2001) menyebutkan bahwa suplemen yang memiliki biaya tinggi mulai dihentikan kecuali untuk penanganan GAKI di daerah endemik termasuk wilayah

21 pantai. Gambar 3 menunjukkan alternatif upaya penanggulangan GAKI yang sudah dilakukan di beberapa negara berkembang termasuk Indonesia. Hasil penelitian Widardo (1998) menunjukkan bahwa pemberian suplemen minyak iodium dosis rendah ditambah beta karoten yang diberikan pada anak di daerah endemik GAKI ternyata mampu meningkatkan sintesa dan sekresi hormon tiroksin bebas (FT4) dari kelenjar thyroid, meningkatkan kadar EIU dan menghambat (menurunkan) sekresi hormon TSH oleh kelenjar hipofisa pada masa tumbuh cepat dibanding dengan pemberian suplemen iodium dosis tinggi. Selain itu tambahan beta karoten pada suplemen minyak iodium dosis rendah dapat meningkatkan kadar serum vitamin A dan memicu peningkatan hormon tiroksin (setelah 4 bulan penelitian). Selanjutnya hormon tiroksin digunakan untuk metabolisme dalam tubuh, pertumbuhan jaringan otak dan tulang. Oleh karena itu, anak yang mengalami defisiensi iodium dan selenium akan mengalami gangguan pertumbuhan tulang (menjadi pendek) dan gangguan perkembangan otak (menjadi bodoh). Hal yang sama juga terjadi pada ibu hamil dan ibu masa nifas yang diteliti oleh Lamid (2007). Strategi Penurunan Kejadian Defisiensi Gizi Mikro perbaikan penduduk Supplem entasi Fortifikasi M a k a n a n Ta m bah a n Kretin? Waktu tim e Suplemen Fortifikasi Pemberian Makanan Tambahan Gambar 3 Alternatif Upaya Penanggulangan GAKI di Negara Berkembang Hasil penelitian Widodo (2000) menunjukkan bahwa ada keterkaitan antara kejadian kretin baru pada anak usia sekolah (6-20 tahun) dengan masalah kekurangan Selenium, karena daerah endemik GAKI di kaki gungung Merapi dan

22 Merbabu termasuk daerah yang kekurangan selenium. Selanjutnya beberapa hipotesis hubungan sebab akibat antara defisiensi Se dan I yang telah terbukti melalui penelitian di berbagai negara dapat dilihat pada Tabel 7. Table 7 Matriks Hipotesis yang Sudah Dibuktikan Hubungan Sebab Akibat antara Defiiensi Se & I REFERENCES VARIABEL 1 VARIABEL 2 Gondok Kadar Iodium Hetzel, et al. (1990) Gondok Suplemen Selenium Scultinc & Yulia (2000) Gondok Suplemen Vitamin A dan selenium Widardo, Scultinc, and Yulia (2000) Gangguan Kadar Iodium Hetzel, et al. (1990) pertumbuhan Kadar Iodium dalam plasma Kekurangan Vitamin A (KVA) Widardo, Scultinc, and Yulia (2000) Kadar Iodium dalam plasma Kekurangan Selenium Ma, et al. (1993) Beckett, et al. (1993) Kadar Iodium dalam plasma Kadar Iodium dalam plasma Kandungan Iodium Kandungan selenium Kandungan Iodium Thilly, et al. (1993) Goitrogenik Thilly, et al. (1993) Osman, et al. (1992) Rao (1995) Suplemen Selenium Vanderpas, et al. (1993) Pharoah (1993) Lingkungan dengan kadar Koutras, et al. (1980) Iodium rendah Rao (1995) Lingkungan dengan kadar Lahagu, et al. (1993) Selenium rendah Air minum dengan Osman et al. (1992) kandungan iodium rendah Growth Spurt II pada Anak Sekolah Dasar Growth Spurt II merupakan masa pertumbuhan cepat dan unik karena adanya karakteristik pertumbuhan fisik (Tabel 8) dan perubahan komposisi tubuh yaitu: 1. Kecepatan pertumbuhan fisik masa remaja adalah tercepat kedua kecepatan pertumbuhan pada masa bayi. Kira-kira 20 % tinggi badan dan 50 % berat badan dicapai pada masa remaja disebut Growth Spurt (Soetjiningsih, 1998) Perlu lebih banyak energi dan zat gizi mikro untuk mendukung pertumbuhan fisik yang optimal (James, 2001; Shils and Young, 1988)

23 2. Pertumbuhan fisik remaja ditandai dengan peningkatan jumlah dan ukuran sel dan kematangan sistem reproduksi. Pertumbuhan fisik remaja umumnya diiringi dengan penyempurnaan kematangan seksual dan epifise tulang (Wardlaw et al. 1992). 3. Pada usia 10 tahun : 80 % tubuh terbentuk, dan 50 % bobot skeletal tercapai. Bobot skeletal meningkat sampai dekade ke-empat (6 % pada Perempuan) Tabel 8 Karakteristik Pertumbuhan Fisik dan Perubahan Komposisi Tubuh pada Masa Growth Spurt II No. Pertumbuhan remaja Perempuan (P) Keterangan 1 Tinggi badan (9-10 th) P = laki-laki (L) Gizi baik dg TB >120 cm 2 Puncak kecepatan TB 9.0 cm /th Laju TB cm /bln 3 Usia kecepatan TB 12.1 th Ada faktor genetik & etnik 4 Berat badan (9-10 th) P < L Gizi baik dg BB: kg 5 Puncak kecepatan BB 8.8 kg /th Laju BB kg /bln 6 Usia kecepatan BB 12.9 th Ada faktor genetik & etnik 7 Peningkatan BB P = 0.75 x L Peningkatan BB pd (P) yang kurus 7 kematangan seksual P lebih cepat 2 th dari L Di daerah endemik GAKI belum ada data 8 Pertumbuhan pubertas Peningkatan lemak > L Di daerah endemik GAKI belum ada data 9 Spurt pubertas Usia 12.8 th Kisaran usia mens awal th 10 Cadangan lemak subkutan 11 Bentuk /tanda awal pubertas P > L karena lemak untuk menstruasi 17 % BB dan 22 % untuk mengatur siklus ovulasi Kematangan sex dg menstruasi tiap bulan Perubahan payudara Pertumbuhan rambut pubis Di daerah endemik GAKI belum ada data Di daerah endemik GAKI belum ada data Sama untuk semua lingkungan (daerah endemik GAKI = daerah bukan endemik) Sumber : Modifikasi Shils and Young (1988); Soetjiningsih (1998) dan Adiningsih (2002) Adanya perubahan hormonal sebagai penyebab terjadinya perbedaan karakteristik remaja laki-laki dan perempuan, sehingga remaja perempuan lebih berisiko terhadap kretin dan gangguan kesehatan lainnya. Hormon yang berpengaruh pada tumbuh kembang remaja adalah growth hormon, thyroid,

24 hormon sex, insulin, IGFs (Insulin-like Growth Factors) dan hormon yang dihasilkan kelenjar adrenal, antara lain : 1. Somatotropin atau hormon pertumbuhan : merupakan pengatur utama pada pertumbuhan somatis terutama kerangka. Pertambahan tinggi badan sangat dipengaruhi hormon somatotropin. Growth Hormon (GH) merangsang terbentuknya somatomedin yang kemudian berefek pada tulang rawan anak umur tahun. GH mempunyai circadian variation yang aktivitasnya meningkat pada malam hari waktu tidur, sesudah makan, sesudah latihan fisik, dan perubahan kadar gula darah. 2. Glukokortikoid : memiliki fungsi yang bertentangan dengan somatotropin dan hormon thyroid, serta androgen karena kortison memiliki efek anti anabolik. Kalau kortison berlebihan akan mengakibatkan pertumbuhan terhambat dan terjadi osteoporosis. 3. Insulin like Growth Factors (IGFs) : merupakan somatomedin yang kerjanya sebagai mediator GH dan kerjanya mirip dengan insulin juga sebagai efek mitogenik terhadap kondrosit, dan osteoblas. IGFs terutama diproduksi oleh hati. 4. Masa remaja terjadi perubahan hormonal rata-rata pada usia tahun. 5. Pertumbuhan hormon estrogen dan androgen di mulai saat pubertas. Hormon tersebut sangat berperan dalam perilaku sexual 6. Perubahan hormonal di masa puber terjadi secara teratur, terintegrasi, yang diselaraskan oleh sistem syaraf pusat dan kelanjar endokrin. Kelenjar pituitari, yang terletak di dasar otak, berperanan penting. Kelenjar ini disebut master gland karena mensekresi hormon ke sistem aliran darah yang menstimulasi kelenjar lain untuk menghasilkan berbagai macam hormon. Pada masa puber, kelenjar pituitari meningkatkan produksi hormon pertumbuhan dan mentriger dua hormon gonadotropin, yaitu folliclestimulating hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH). Pada perempuan FSH dan LH menstimulasi ovari untuk mengolah dan mensekresi hormon estrogen dan progesteron. Oleh karena itu masa puber sebagai suatu sistem prenatal yang menjadi aktif. Walaupun masa puber memiliki landasan secara

25 biologis, namun beberapa pengalaman remaja pada masa ini dipengaruhi oleh faktor sosial dan psikologisnya (Zanden, 1985). Peningkatan kebutuhan beberapa mineral dalam tubuh pada masa remaja (per hari) disesuaikan dengan daerah endemik GAKI dapat dilihat pada Tabel 9. Perbedaan karakteristik pertumbuhan remaja laki-laki dan perempuan berdampak terhadap kecukupan zat gizi. Seluruh perubahan pada masa remaja memberikan pengaruh yang besar pada kebiasaan makan remaja. Adapun kebutuhan gizi pada masa remaja menurut Martianto (2004) adalah : 1. Beberapa vitamin yang penting selama masa remaja : - Vitamin A diperlukan untuk penglihatan, pertumbuhan, diferensiasi dan proleferasi sel, reproduksi dan integritas sistem kekebalan (imunitas) - Vitamin D berperanan dalam memelihara homeostasis Ca dan P dalam pengerasan tulang - Vitamin C penting untuk sintesis collagen - Folacin penting untuk sintesis DNA - Vitamin B12 diperlukan untuk pertumbuhan sel yang cepat - Vitamin B6 penting pada masa pubertas (terutama laki-laki yang banyak memiliki massa otot). Vit. B6 berperan dalam pembentukan enzim yang terkait dengan metabolisme Nitrogen - Riboflavin, Niacin dan Thiamin penting untuk metabolisme energi yang diperlukan saat pubertas (Growth Spurt II) 2. Masa remaja membutuhkan mineral yang cukup tinggi, terutama Ca, Fe dan Zn untuk pertumbuhan cepat : - Ca untuk memelihara peningkatan massa tulang - Fe untuk membantu perkembangan sel darah merah dan massa otot - Zn untuk pembentukan tulang baru dan jaringan otot

26 Tabel 9 Kebutuhan Zat Gizi (RDA) pada Puncak Growth Spurt II Modifikasi Hartono (2001), IOM (2001) dan Martianto (2004) Mineral/hari Jenis kelamin Rata-rata untuk Periode usia th Pada Puncak Growth Spurt II Ca (mg/hari) L P Fe (mg/hari) L P Zn (mg/hari) L P Mg (mg/hari) L P Se (μg/hari) L P Iodium (μg/hari) L P Tes IQ pada Anak Sekolah Dasar Banyak tes IQ untuk mengukur kualitas anak seperti tingkat pengetahuan, daya ingat sesaat, alasan abstrak, bagian kemampuan visual dan perasaan. Test IQ mengukur sebagian dari budaya seseorang baik yang nyata maupun budaya yang tidak dilakukan. Namun biasanya untuk keperluan akademik sehingga kurang baik untuk mengukur kreativitas anak. Banyak tipe tes IQ yang disesuaikan dengan umur anak, salah satunya dari The Wechsler tests yang digunakan untuk mengukur individually administered IQ tests termasuk WISC-IV (umur 6-16 tahun), WAIS-III (umur tahun), dan WPPSI-III (umur tahun) dengan frequency of Wechsler IQ scores. Setelah pengamatan secara acak, ternyata banyak faktor yang menetukan nilai/skor sehingga perlu diamati ulangan tes setiap minggunya karena dapat berubah antara 5-10 point. Untuk ukuran kemampuan verbal pada anak dengan kelainan fisik atau mental tertentu Wechsler tidak menganjurkan pengukuran verbal, karena memang sudah dapat dipastikan anak dengan kelainan pasti memiliki kemampuan verbal yang buruk. Hal ini juga diakui oleh Raven yang kemudian mengembangkan Block Design untuk mengukur IQ melalui ketajaman pengamatan gambar berwarna yang diambil untuk dipasangkan ke gambar design utamanya (WISC_IV

27 untuk anak umur 6-16 tahun). Model ini kemudian dikenal sebagai Modeled after Raven's Progressive Matrices atau Matrix Reasoning (WAIS-III) (Morris, 2006). Tabel 10 Skor IQ Wechsler yang dikembangkan oleh Raven (Morris, 2006) IQ Diskripsi Lama Diskripsi Raven Skor (100) 10 Idiot Retardasi mental sangat berat Kurang dari 1 25 Idiot Retardasi Mental Berat Kurang dari 1 40 Imbecile Retardasi Mental Sedang Kurang dari 3 55 Moron Retardasi Mental Ringan Kurang dari Garis Batas Kurang dari Dull Normal Di bawah Rata-rata Kurang dari Rata-rata Di Atas Rata-rata Superior Jenius Sangat Superior Sangat Sangat Superior Selenium, Perkembangan Otak dan Hasil Tes IQ Sudah tiga dekade terakhir, selenium diteliti sebagai pemelihara dari perkembangan otak sebagai akibat dari defisiensi selenium. Perubahan kandungan selenium nampak jelas pada penderita Alzheimer dan tumor otak. Adapun jenis selenium yang paling berpengaruh adalah selenoprotein dan selenocystein yang mampu melindungi kerusakan lebih lanjut dari penyakit Parkinson. Selenoprotein juga telah dilaporkan aktif sebagai keberlangsungan sel saraf otak bersama-sama dengan 2 iodothyronine deiodenase (Chen and Berry, 2003). Perkembangan otak manusia sudah mulai berlangsung pada saat individu berada di dalam kandungan. Perkembangan otak ini tidak dapat dipisahkan dengan proses pertumbuhan yang berjalan secara bersamaan dan saling melengkapi. Otak akan tumbuh dan berkembang dengan baik jika sistem saraf berfungsi dengan baik serta pertumbuhan dari organ yang membangun sistem saraf juga telah terbentuk secara sempurna. Otak tersusun atas 3 bagian, yaitu : cerebrum (sisi sadar), cerebellum, dan medulla oblongata (dua bagian terakhir ini) merupakan bagian otak yang tidak sadar. Medulla oblongata merupakan bagian yang terdekat ke spinal cord, dan terlibat dalam pengaturan detak jantung, proses bernafas, pengaturan tekanan darah, pusat refleks rasa mual, batuk, bersin,