*Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi **Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA PENGGUNAAN KONTRASEPSI PIL DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA WANITA USIA SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAHU KOTA MANADO Septya S. Kaunang* Billy J. Kepel** Nancy S.H. Malonda* *Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi **Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi ABSTRAK World Health Organization (WHO) mencatat pada tahun 2012 sedikitnya 839 juta kasus hipertensi, diperkirakan menjadi 1,15 milyar pada tahun 2025 atau sekitar 29% dari total penduduk dunia, dimana penderitanya lebih banyak pada wanita (30%) dibanding pria (29%). Di Sulawesi Utara prevalensi hipertensi pada tahun 2013 sebanyak 27%. Penggunaan kontrasepsi pil dapat meningkatkan kejadian hipertensi. Hal ini terjadi sebab kontrasepsi pil mengandung hormon estrogen dan progesteron yang akan meningkatkan tekanan darah. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian hipertensi pada wanita usia subur di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain case control study. Peneleitian ini dilaksanakan pada 28 Juni sampai 28 Juli Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh wanita usia subur (usia tahun) di wilayah kerja Puskesmas Bahu yang berjumlah orang. Sampel dalam penelitian ini adalah sebanyak 142 responden dengan 71 responden kasus dan 71 responden kontrol dengan menggunakan teknik purposive sampling dan matching pada umur dan status gizi. Variabel yang diteliti adalah penggunaan kontrasepsi pil pada wanita usia subur. Analisis bivariat menggunakan uji chi square (CI=95%, α=0,05). Pengguna kontrasepsi pil sebanyak 44 responden (33%). Rata-rata tekanan darah sistolik adalah 121 mmhg dan rata-rata tekanan darah diastolik adalah 85,3 mmhg. Hasil uji statistik penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian hipertensi, dengan nilai p=0,001 ; OR=3,458 ; (CI(95%)=1,613-7,413). Terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian hipertensi pada wanita usia subur di wilayah kerja Puskesmas Bahu dan pengguna kontrasepsi pil 3,458 kali lebih berisiko menderita hipertensi. Kata Kunci: Hipertensi, Kontrasepsi Pil, Wanita Usia Subur ABSTRACT The World Health Organization (WHO) reported that in 2012 at least there were 839 million cases of hypertension and it is estimated to be 1.15 billion by 2025, or about 29% of the total world population, where the sufferer more in women (30%) than men (29%). In North Sulawesi, the prevalence of hypertension was 27% in The use of contraceptive pills can increase the incidence of hypertension. This happens because the contraceptive pills containing the hormones estrogen and progesterone, which increases blood pressure. The purpose of this research is to analyse the relationship between the use of contraceptive pills with the incident of hypertension in women in reproductive age in the work-area of Bahu Community Health Center, Manado. This study was an observational analytical study with case-control study design. This study held on June 28 until July 28, The population in this study is the whole woman in reproductive age (15-49 years) in the work-area of Bahu Community Health Center were people. The sample in this study were 142 respondents with 71 cases respondents and 71 control respondents by using purposive sampling technique and matching on age and nutritional status. The variables examined is the use of the contraceptive pill in women in reproductive age. Bivariate analysis using chi square test (CI=95%, α=0,05). The number of contraceptive pill users was 44 respondents (33%). The average of systolic blood pressure was 121 mmhg and an average of diastolic blood pressure is 85,3 mmhg. The bivariate analysis between the use of contraceptive pills with the incident of hypertension, with p value = 0.001; OR = 3,458; (CI (95%) = 1,613-7,413). There is a relationship between the use of contraceptive pills with the incident of hypertension in women of fertile age in the work-area of Bahu Community Health Center and contraceptive pill users 3,458 times more suffered from hypertension. Keywords: Hypertension, Contraceptive Pill, Woman in Reproductive Age

2 PENDAHULUAN Salah satu penyakit tidak menular yang banyak ditemukan pada masyarakat saat ini salah satunya adalah hipertensi. World Health Organization (WHO) mencatat pada tahun 2012 sedikitnya 839 juta kasus hipertensi, diperkirakan menjadi 1,15 milyar pada tahun 2025 atau sekitar 29% dari total penduduk dunia, dimana penderitanya lebih banyak pada wanita (30%) dibanding pria (29%) (Triyanto,2014). Secara Nasional berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan tingginya prevalensi penyakit tidak menular, dimana hipertensi menempati urutan pertama sebesar 31,7% (Depkes,2008). Prevalensi hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah berdasarkan Riskesdas tahun 2013 menunjukkan penurunan dari 31,7% pada tahun 2007 menjadi 25,8% tahun 2013 (Kemenkes,2013). Hipertensi disebabkan oleh faktor umur, jenis kelamin, genetik, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, obesitas, stress, konsumsi garam dan penggunaan pil KB. Penggunaan kontrasepsi pil (pil KB) dapat meningkatkan kejadian hipertensi (Everett,2008). Hal ini dapat terjadi sebab kontrasepsi pil mengandung hormon estrogen dan progesteron yang akan meningkatkan tekanan darah yang dihubungkan dengan hipertropi jantung dan peningkatan respon presor angiotensin II dengan melibatkan jalur Renin Angiotensin System (RAS) (Olatunji dan Soladoye,2008). Berdasarkan hasil pelayanan mandiri BKB-PP Kota Manado tahun 2013 terdapat 135 pengguna kontrasepsi oral pil dari 793 pengguna alat kontrasepsi (BKB- PP,2013). Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita yang menggunakan pil KB selama 12 tahun berturut-turut berisiko terkena hipertensi sebesar 5,38 kali dibandingkan wanita yang tidak menggunakan pil KB selama 12 tahun berturut-turut di Kabupaten Karanganyar (Sugiharto,2007). Berdasarkan data laporan bulanan kesakitan tahun 2013, hipertensi merupakan penyakit tertinggi kedua setelah nasopharingitis akuta (common cold). Berkaitan dengan latar belakang di atas peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian hipertensi pada wanita usia subur (15-49 tahun) di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado. Berdasarkan uraian permasalahan diatas, maka rumusan masalah penelitian ini adalah apakah terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian Puskesmas Bahu Kota Manado? Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian Puskesmas Bahu Kota Manado, dengan tiga tujuan khusus berikut:

3 1. Mengetahui gambaran pengguna kontrasepsi pil pada WUS di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado 2. Mengetahui gambaran hipertensi pada WUS di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado 3. Menganalisis hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan Puskesmas Bahu Kota Manado TINJAUAN PUSTAKA Hipertensi Hipertensi adalah suatu keadaan ketika tekanan darah di pembuluh darah meningkat secara kronis. Hal tersebut dapat terjadi karena jantung bekerja lebih keras memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi tubuh (Kemenkes,2013). Seventh Report of the Joint National Committee VII (JNC VII) on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure memberikan klasifikasi tekanan darah tinggi sebagai berikut. Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC- VII 2003 Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik (mmhg) Diastolik (mmhg) Normal <120 and <80 Pre Hipertensi or Stadium Stadium Sumber:American Heart Association,2003 Faktor penyebab hipertensi dibedakan atas tidak faktor yang dapat diubah yaitu umut, jenis kelamin dan genetik dan faktor yang dapat diubah yaitu kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, obesitas, stress, konsumsi garam dan penggunaan pil KB. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah membuat kebijakan untuk mengelolah penyakit hipertensi dan penyakit tidak menular lainnya yaitu: 1. Mengembangkan dan memperkuat kegiatan deteksi dini hipertensi secara aktif (skrining) 2. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan deteksi dini melalui Posbindu PTM 3. Meningkatkan akses penderita terhadap pengobatan hipertensi melalui revitalisasi Puskesmas untuk pengendalian PTM melalui peningkatan sumberdaya tenaga kesehatan yang professional dan kompeten dalam upaya pengendalian PTM khususnya tatalaksana PTM di fasilitas pelayanan kesehatan dasar seperti Puskesmas, peningkatan manajemen pengendalian PTM secara komprehensif (terutama promotif dan preventif) dan holistik, serta peningkatan ketersediaan sarana dan prasarana promotifpreventif, maupun sarana diagnostik dan pengobatan (Kemenkes RI, 2012). Penggunaan Kontrasepsi Pil Salah satu metode kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi pil (Handayani,2010). Pil kontrasepsi mencakup pil kombinasi yang berisi hormon estrogen dan progesteron, dan pil hanya progesteron yang berisi hormon progesteron (Everett,2008). Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Pil dengan Hipertensi

4 Penggunaan kontrasepsi oral pil dapat meningkatkan tekanan darah sehingga dapat meningkatkan pula risiko stroke (Handayani,2010). Kontrasepsi oral yang mengandung hormon estrogen dan progesteron akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah yang dihubungkan dengan hipertropi jantung dan peningkatan respon presor angiotensin II dengan melibatkan jalur Renin Angiotensin System (Olatunji dan Soladoye,2008). METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan desain penelitian case control. Penelitian ini dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado, yang terbagi atas lima kelurahan yaitu Kelurahan Bahu, Kelurahan Kleak, Kelurahan Batukota, Kelurahan Winangun I, dan Kelurahan Winangun II. Penelitian ini dilakasanakan pada bulan April- Oktober Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh WUS (15-49 tahun) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bahu yang berjumlah orang dengan matching pada umur dan status gizi. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 142 dengan 71 kasus dan 71 kontrol, dengan teknik pengambilan sampel secara purposive. Variabel bebas (Independen): penggunaan kontrasepsi pil. Variabel terikat (Dependen): hipertensi Kuesioner, alat ukur tekanan darah adalah sphygmomanometer air raksa dan stetoskop, timbangan berat badan dan mictoise staturmeter. Data yang diperoleh dilakukan analisis deskriptif (analisis univariat) untuk mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian berdasarkan frekuensi dan distribusinya dengan menggunakan program komputer, dan analisis bivariat untuk mengetahui hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian Puskesmas Bahu dengan menggunakan uji statistik Chi Square dengan tingkat kemaknaan α = 0,05 dan perhitungan Odds Ratio (OR) dengan bantuan program komputer. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Analisis Univariat 1. Karakteristik Responden Distribusi kearakteristik responden dapat dilihat pada tabel 2. Distribusi responden berdasarkan kelompok umur diketahui bahwa paling banyak responden berumur >35 tahun (80,30%), responden pada kelompok umur tahun sebanyak 19,70% dan tidak terdapat responden pada kelompok umur <21 tahun. Pengelompokkan umur responden berdasarkan usia reproduktif yang berisiko, yaitu <21 tahun (terlalu muda) dan >35 tahun (terlalu tua) merupakan usia reproduksi berisiko sedangkan tahun merupakan usia reproduksi sehat. Seiring dengan bertambahnya umur, risiko terkena hipertensi menjadi semakin besar.

5 Tabel 2. Distribusi Responden Berdasarkan Karakteristik Karakteristik Kasus Kontrol Total n % n % n % Umur > 35 tahun 57 80, , , tahun 14 19, , ,70 < 21 tahun Status Gizi Gemuk (IMT 25) 21 29, , ,58 Tidak Gemuk (IMT < 25) 50 70, , ,42 Tempat Tinggal Bahu 15 21, , ,13 Kleak 19 26, , ,76 Batukota 14 19, , ,72 Winangun I 12 16, , ,90 Winangun II 11 15, , ,49 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (IRT) 52 73, , ,31 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 8 11, , ,49 Swasta/Karyawan 4 5,63 6 8, ,04 Wiraswasta 7 9,86 3 4, ,04 Penghasilan < Rp , , ,48 Rata-Rata Keluarga per Bulan Rp , , ,52 Penelitian yang dilakukan oleh Nurwidayanti tinggi dibandingkan dengan seorang yang dan Wahyuni (2013) menunjukkan bahwa karakteristik umur lebih dari 40 tahun berisiko 4,96 kali menderita hipertensi. Hal ini disebabkan oleh perubahan struktur pada pembuluh darah besar, sehingga lumen menjadi lebih sempit dan dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku, sebagai akibatnya adalah meningkatnya tekanan darah sistolik (Depkes,2006). Distribusi responden berdasarkan status gizi, responden dengan status gizi tidak gemuk (IMT<25) sebanyak 70,42% responden dan 29,58% responden dengan status gizi gemuk (IMT 25) baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol. Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada orang gemuk lima kali lebih badannya normal (Depkes,2006). Distribusi responden berdasarkan tempat tinggal, diketahui bahwa sebagian besar responden bertempat tinggal di Kelurahan Kleak yaitu 38 responden (26.76%) dan paling sedikit responden bertempat tinggal di Kelurahan Winangun II yaitu 22 responden (15,49%), sedangkan untuk Kelurahan Bahu, Kelurahan Batukota, dan Kelurahan Winangun I masing-masing sebanyak 21,13%, 19,72% dan 16,90%. Distribusi responden berdasarkan pekerjaan, pekerjaan WUS terbanyak yaitu Ibu Rumah Tangga (IRT) yaitu sebanyak 100 responden (70,42%), baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol masing-masing 52 responden (73,24%) dan 48 responden

6 (67,61%). Pekerjaan WUS yang terendah pada kelompok kasus yaitu Swasta/Karyawan sebanyak 4 responden (5,63%) dan atau tidak memiliki pengaruh yang berarti terhadap kejadian hipertensi Dilihat dari pendapatan keluarga per bulan berdasarkan Upah Minimum Provinsi (UMP) tahun 2012 sebagian besar responden memiliki pendapatan Rp per bulan (53,52%) yang terbagi atas kelompok kasus (54,93%) dan kelompok kontrol (52.11%). Diketahui juga responden dengan penghasilan <Rp per bulan (46,48%) yang terbagi atas kelompok kasus (45,07%) dan kelompok kontrol (47,89%). 2. Penggunaan Kontrasepsi Pil Responden peserta program KB dalam penelitian ini sebanyak 104 responden (73%), yang terdiri atas 53 responden kasus dan 51 responden kelompok kontrol. Hampir 70% akseptor KB menggunakan metode kontrasepsi hormonal, sebab metode ini dapat diandalkan, dengan mudah dapat kembali subur dan mereka tetap memegang kendali (Everett,2008). Jenis kontrasepsi hormonal terdiri atas kontrasepsi pil, suntik/injeksi dan implant (Handayani,2010). Pada penelitian ini responden kelompok kasus sebesar 71,70% menggunakan kontrasepsi pil dan sebagian besar kelompok kontrol menggunakan kontrasepsi suntik yaitu sebesar 50,98%. Pengguna kontrasepsi pil dalam penelitian ini pada kelompok kasus terdapat sebanyak 53,52% dan sebanyak 26,76% responden pada kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menunjukkan pengguna kontrasepsi pil ( 1 tahun) dalam penelitian Wiraswasta yaitu 3 responden (4,23%) pada kelompok kontrol. Pekerjaan WUS dalam penelitian ini dapat dikatakan hanya sedikit ini sebanyak 31%. Pengguna kontrasepsi pil pada kelompok kasus terdapat 31 responden dan 13 responden pada kelompok kontrol. 3. Hipertensi Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah pada responden baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol diperoleh rata-rata tekanan darah sistolik responden 121 mmhg dan rata-rata tekanan darah diastolik responden 85,3 mmhg. Hasil penelitian ini menunjukkan sebanyak 98,59% responden telah menderita hipertensi 1 tahun, 1,41%. lainnya telah menderita hipertensi <1 tahun. Untuk konsumsi obat antihipertensi, sebanyak 56,34% responden kelompok kasus yang sementara mengkonsumsi obat antihipertensi dan 43.66% tidak sementara mengkonsumsi obat anti hipertensi. 4. Hubungan Antara Penggunaan Kontrasepsi Pil dengan Kejadian Hipertensi Perhitungan menggunakan uji Chi-square dengan bantuan program komputer menghasilkan nilai probabilitas sebesar 0,001 dengan kesalahan (α) 0,05. Tabel 3. Hubungan Antara Penggunaan Kontrasepsi Pil dengan Kejadian Hipertensi

7 Berdasarkan hasil tersebut dapat dinyatakan bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan hipertensi pada wanita usia subur di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado. Hipertensi terjadi 2-3 kali lebih sering pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dibanding wanita dengan usia yang sama tetapi tidak menggunakan kontrasepsi oral (Sanif,2009). Hal ini dapat terjadi dengan melibatkan jalur Renin Angiotensin System (RAS), kontrasepsi pil yang mengandung hormon estrogen dan progesteron yang akan meningkatkan tekanan darah yang dihubungkan dengan hipertropi jantung dan peningkatan respon presor angiotensin II (Olatunji dan Soladoye,2008). Berdasarkan hasil analisis statistik menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian hipertensi menunjukkan nilai p<0,05 (p = 0,001),dan hasil perhitungan statistik diperoleh OR >1 yaitu OR=3,458 (CI(95%)= 1,613 7,413) maka dapat dikatakan bahwa wanita usia subur pengguna kontrasepsi pil di wilayah kerja Puskesmas Bahu 3,458 kali lebih berisiko menderita hipertensi daripada WUS yang tidak menggunakan kontrasepsi pil. Penelitian kasus kontrol tentang faktorfaktor risiko hipertensi grade II pada masyarakat (studi kasus di Kabupaten Karanganyar) yang dilakukan oleh Sugiharto (2007) pada 310 sampel, menunjukkan bahwa penggunaan pil KB selama 12 tahun berurutturut berisiko 5,38 kali menderita hipertensi. Hasil penelitian kasus kontrol tentang analisis hubungan penggunaan pil KB dengan kejadian hipertensi pada wanita usia subur di Kecamatan Tombariri dengan jumlah responden 90 sampel, yang dilakukan oleh Langi (2012), menunjukkan bahwa WUS pengguna kontrasepsi pil berisiko 17,2 kali menderita hipertensi daripada WUS yang tidak menggunakan kontrasepsi pil. Hasil penelitian kasus kontrol di Jakarta Barat oleh Kurniawati (2010) menunjukkan bahwa pemakaian pil kombinasi mempunyai hubungan bermakna dengan tekanan darah tinggi, dengan risiko sebesar 3,05 kali. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan pada WUS di wilayah kerja Puskesmas Bahu Kota Manado dan dari hasil analisis data diperoleh : 1. Pengguna kontrasepsi pil dalam penelitian ini sebanyak 44 responden (33%). 2. Rata-rata tekanan darah sistolik responden adalah 121 mmhg dan ratarata tekanan darah diastolik responden adalah 85,3 mmhg. 3. Terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi pil dengan kejadian Puskesmas Bahu dan pengguna kontrasepsi pil 3,458 kali lebih berisiko menderita hipertensi. Saran 1. Bagi Puskesmas Bahu Perlu dilakukan promosi kesehatan (penyuluhan kesehatan, sosialisasi dan pembagian poster dan sejenisnya) sebagai upaya pencegahan dan pengendalian

8 hipertensi dan memberi informasi tentang kelebihan dan kekurangan pemakaian berbagai metode kontrasepsi, serta bidan/ perawat sebagai pelaksana pelayanan KB perlu melakukan skrining terhadap WUS untuk memastikan bahwa tidak terdapat kontraindikasi bagi pemakaian kontrasepsi pil serta memberi informasi kepada WUS tentang kontrasepsi hormonal dan nonhormonal. 2. Bagi Wanita Usia Subur Perlu dilakukan kontrol tekanan darah secara aktif yaitu 6 bulan sekali, terutama bagi penderita hipertensi dan meningkatkan pengetahuan dan kesadaran untuk menjaga pola hidup sehat. 3. Bagi Penelitian Selanjutnya Perlu dilakukan penelitian tentang penggunaan jenis kontrasepsi hormonal lainnya terhadap kejadian hipertensi DAFTAR PUSTAKA Badan Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Perempuan Kota Manado Laporan Pelayanan KB Mandiri BKB-PP. Manado Departemen Kesehatan Republik Indonesia Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Hipertensi. Jakarta : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia Everett S Handbook of Contraception and Reproductive Sexual Health,2nd. Terjemahan oleh Nike Budi Subekti Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Handayani S Buku Ajar Pelayanan Keluarga Berencana. Yogyakarta : Pustaka Rihama Kementerian Kesehatan RI Masalah Hipertensi di Indonesia, Available from w=2&id=1909 Diakses pada 27 Februari 2013 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Jakarta : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia Kurniawati H Hubungan Pemakaian Kontrasepsi Pil KB Kombinasi dengan Tekanan Darah Tinggi pada Wanita Pasangan Usia Subur di Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Kota Administrasi Jakarta Barat Tahun Depok : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Langi GG Analisis Hubungan Penggunaan Pil KB dengan Kejadian Hipertensi pada Wanita Usia Subur di Kecamatan Tombariri. Manado : Fakultas Kesehatan Masyarakat Unsrat Olatunji LA., Soladove AO Oral Contraceptive Induced Blood Pressure Is Prevented By Renin Angiotensin Suppression In Female Rats But Not By Sympathetic Nervous System Blokade. Indian Journal of Experimental Biology, 46(11): Puskesmas Bahu Profil Puskesmas Bahu Kecamatan Malalayang. Manado Sanif E Hipertensi Pada Wanita. Available from ertensi/78.html Diakses pada tanggal 24 September 2014 Sugiharto A Faktor-Faktor Risiko Hipertensi Grade II Pada Masyarakat (Studi Kasus di Kabupaten Karanganyar). Semarang : Universitas Diponegoro Triyanto E Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi Secara Terpadu. Yogyakarta : Graha Ilmu

9