Formulir I IDENTITAS PUSKESMAS

Transkripsi

1 Formulir I IDENTITAS PUSKESMAS Nama Puskesmas Alamat Wilayah Kerja Karakteristik Wilayah Kerja Letak Administrasi Letak Geografis Letak Strategis Jumlah Desa / Kelurahan Jumlah Penduduk Ibu Kota kec. Ibu Kota Kab. Ibu Kota Prop. Kota Metro. Kepulauan Pantai Rawa Pantai Dataran Rendah Berbukit Pegunungan Terpencil Transmigrasi Perbatasan Kab Perbatasan Prop. Perbatasan Negara Jl.Padang Pasir IV Padang 1 PADANG PASIR... Kode Pos V V V V Telp Jl.Andalas Kec.Padang Timur 2 ANDALAS Telp V V V V Jl. Medan 6, Pdg Utara 3 ULAK KARANG V V V V V Telp Jl. Murai Perumnas Air Tawar 4 AIR TAWAR V V V Telp Jl. Teuku Umar (Simpang Alai) 5 ALAI... Kode Pos Telp V V V Jl. Seb.Padang Utara I 6 SEB. PADANG Telp V V V V Jl. Jondul Rawang 7 RAWANG Telp V V V Jl. Pemancungan 8 PEMANCUNGAN Telp V V V V Jl. Adinegoro, KM 15 Padang 9 LUBUK BUAYA... Kode Pos Telp V V V V V V

2 Jl. Air Dingin Kel.Balai Gadang 1 AIR DINGIN Telp V V V V Jl. Padang Perumnas Siteba 11 NANGGALO Telp V V V V Jl. Joni Anwar Lapai I 12 LAPAI Telp V V V Jl. Raya Kuranji 13 KURANJI... Kode Pos Telp V V V V Jl. Rambutan Raya Perumnas Belimbing 14 BELIMBING Telp V V V V Jl.By Pass KM 8,5 Kel.Psr Ambacang 15 AMBACANG KRJ Telp V V V Gang Irigasi 16 PAUH Telp V V V V Jl. Pulau Air 7 D 17 LUBUK BEGALUNG... Kode Pos Telp V V V V Jl. Pirus Raya 18 PEGAMBIRAN Telp V V V Jl. Ulu Gadut 19 LUBUK KILANGAN Telp V V V V V Jl. Raya Padang Painan 2 BUNGUS Telp V V V V V V Catatan: 1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota 2. Untuk karakteristik Wilayah kerja diisi menggunakan tanda (V)

3 Formulir II KONDISI PUSKESMAS Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas Perawatan Non Perawatan Baik Ringan Berat Total PADANG PASIR V V 2 ANDALAS V V 3 ULAK KARANG V V 4 AIR TAWAR V V V 5 ALAI V V 6 SEB. PADANG V V 7 RAWANG V V 8 PEMANCUNGAN V V 9 LUBUK BUAYA V V 1 AIR DINGIN V V 11 NANGGALO V V 12 LAPAI V V 13 KURANJI V V 14 BELIMBING V V 15 AMBACANG V V 16 PAUH V V 17 LUBUK BEGALUNG V V 18 PEGAMBIRAN V V 19 LUBUK KILANGAN V V 2 BUNGUS V V Jumlah Catatan : - Untuk Jenis Puskesmas dan Kondisi Bangunan Puskesmas beri tanda (V)

4 Formulir III KETENAGAAN PUSKESMAS A Jumlah Tenaga Kesehatan Bidan Nama Puskesmas Bidan di Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten Analis Kesmas Kesmas Sanitaria Keterapi Keteknisia Perawat Desa /di Gizi Jumlah Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk Bidan S1 Farmasi Apoteker Farmasi (S1) (S2) n an Fisik n Medis Poskesdes Desa) PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS Jumlah

5 Formulir III KETENAGAAN PUSKESMAS Nama Puskesmas Jumlah Tenaga Non Kesehatan Pekarya TU Sopir Keuangan Tenaga Non Kesehatan Lain PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG 5 8. PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS Jumlah B Jumlah

6 Formulir IV KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS Jumlah Ambulance Menurut Kondisi Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi Nama Puskesmas Baik Ringan Berat Total Baik Ringan Berat Total PADANG PASIR ANDALAS 5 3 ULAK KARANG 3 4 AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI 3 14 BELIMBING AMBACANG 4 16 PAUH LUBUK BEGALUNG 4 18 PEGAMBIRAN 3 19 LUBUK KILANGAN BUNGUS 5 1 Jumlah 7 18

7 Formulir V JARINGAN PUSKESMAS Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Jumlah Pustu Menurut Kondisi Nama Puskesmas Baik Baik Ringan Berat Total Baik Ringan Berat Total Ringan Berat Total PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG 1 4 AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS 2 2 Jumlah

8 Formulir VI UKBM Jumlah UKBM Nama Puskesmas Posyandu Polindes / Poskesdes Poskestren Pratama Madya Purnama Mandiri Pos Obat Desa Pos UKK PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS Jumlah

9 Formulir VII PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Nama Kegiatan * Volume (Unit) Sumber Anggaran ** Keterangan Pembangunan baru Puskesmas 2 Pembangunan baru PUSTU 1 3 Pembangunan baru Polindes/Poskesdes 5 4 Rehabilitasi gedung Puskesmas 5 2 Rehab Total (masih dilanjutkan th 28) 5 Rehabilitasi gedung PUSTU 8 6 Rehabilitasi Polindes/Poskesdes 7 Perluasan gedung Puskesmas 1 8 Perluasan gedung PUSTU 9 Perluasan gedung Polindes/Poskesdes 1 Peningkatan PUSTU jadi Puskesmas 1 Belum selesai (masih dilanjutkan th 28) 11 Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan 12 Pengadaan Pusling Roda untuk Gudang Farmasi 13 Pengadaan Pusling Perairan 14 Rehabilitasi Pusling Roda Rehabilitasi Pusling Perairan 16 Pengadaan Sepeda Motor Pengadaan ALKES Puskesmas dan Jaringannya 1 Paket 18 Peningkatan Poskesdes jadi PUSTU 2 Keterangan : * Mengacu kepada Juknis DAK ** Coret yang tidak perlu

10 PENDATAAN POSKESDES Tahun Rencana Realisasi No Nama Puskesmas Nama Poskesdes Nama Desa Nakes Poskesdes * Kader Poskesdes * Bangunan Poskesdes * Alkes Poskesdes * PADANG PASIR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 2 ANDALAS Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 3 ULAK KARANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 4 AIR TAWAR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 5 ALAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 6 SEB. PADANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 7 RAWANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 8 PEMANCUNGAN Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 9 LUBUK BUAYA Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 1 AIR DINGIN AIE PACAH, BALAI GADANG AIE PACAH, BALAI GADANG 11 NANGGALO Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 12 LAPAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 13 KURANJI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 14 BELIMBING KURANJI, SEI SAPIH KURANJI, SEI SAPIH 15 AMBACANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 16 PAUH LAMBUNG BUKIK LAMBUNG BUKIK 17 LUBUK BEGALUNG TANJUNG AUR TANJUNG AUR 18 PEGAMBIRAN BATUANG TABA BATUANG TABA 19 LUBUK KILANGAN TARANTANG TARANTANG 2 BUNGUS BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR