FORMULIR MODEL LPS - RADIO PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR MODEL LPS - RADIO PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO"

Harjanti Pranata
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR MODEL LPS - RADIO PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO Kop Surat Lembaga Penyiaran mor Perihal Lampiran : (nomor surat keluar) : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Peyiaran Radio : 1 (satu) berkas Kepada Yth : 1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI. 2. Ketua Komisi Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Indonesia. di - JAKARTA Yang bertanda tangan dibawah ini : : (sesuai KTP) Jabatan : (sesuai akta) Bertindak untuk dan atas nama PT yang beralamat di..kabupaten/kota*) Provinsi, dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1. Kelengkapan data : a. Data Administrasi b. Program Siaran dan c. Data Tehnik Penyiaran 2. Studi Kelayakan 3. Surat Pernyataan Keberadaan dan Penyelenggaraan Lembaga Penyiaran Komunitas 4. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standart Program Siaran (P3 dan SPS) dan 5. Surat Pernyataan Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pas foto Ukuran 4 x 6 Berwarna..,. Pemohon - Tanda tangan - Stempel/cap lembaga penyiaran - Bermaterai cukup *) pilih salah satu Terang

2 LPS -RADIO KELENGKAPAN DATA 1. DATA ADMINISTRASI A. Data Perusahaan 1 Perusahaan 2 sebutan stasiun diudara 3 Alamat Kantor Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/kota Kode Pos : Provinsi mor telepon website 4 Alamat Studio Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi mor Telepon fax 5 Contact Person mor telepon mor fax mor HP 6 Akta Pendirian & domisili notaris 7 Pengesahan akta pendirian/badan hukum dari instansi yang berwenang 8 Akta Perubahan Terakhir 9 Pengesahan akta perubahan terakhir/badan hukum dari instansi yang berwenang 10 Surat Keterangan Domosili Lembaga instansi yang & domisili notaris instansi yang instansi yang 11 NPWP. 12 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)*) instansi yang 13 Surat tanda daftar perusahaan (TDP)*) instansi yang 14 Izin gangguan (HO)*) instansi yang 15 Izin Mendirikan Bangunan kantor (IMB)*) instansi yang 16 Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower) *) instansi yang *) butir 12, 13, 14, 15, 16 harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran

3 B. Aspek Permodalan *) 1 Modal dasar Rp../ anggota 2 Banyaknya. lembar 3 Nilai nominal perlembar Rp.. 4 Modal yang di 5 pemegang a.... (nama)... lembar... % b.... (nama)... lembar... % c.... (dst)... lembar... % 6. Komposisi pemegang a. WNI... % 7. Modal yang disetor oleh pemegang Rp... b. WNA... % 8. Riwayat kepemilikan (dilampirkan pada lembar terpisah **) *) Apabila terdapat diluar bisa dan/atau perbedaan antara beberapa lembar, mohon diuraikan dalam lembaran tersendiri **) Uraian mengenai perubahan kepemilikan secara aplikasi sejak pendirian (apabila ada) C. Pemusatan dan Kepemilikan Silang NO Pemegang Saham 1 pemegang sesuai butir 8 anggota 2 Media cetak (surat kabar harian) surat kabar dan Presentase kepemilikan Media yang dimiliki & Persentase Kepemilikan Saham perusaha an radio dan LPS Radio LPS Televisi LPS Presentase kepemilikan perusahaan TV dan Presentase kepemilikan perusahaan TV dan Presen tase kepem ilikan dst NO Contoh Cara Pengisian : Pemegang Saham 1 Budi SKH Angkasa Jakarta Media cetak (surat kabar harian) Media yang dimiliki & Persentase kepemilikan 30 % PT. Radio Matahari LPS Radio LPS Televisi LPS 40 % PT. Televisi Bulan (Jakarta) 80 % PT. Bintang Vision (Jakarta) 60 % 2 PT Flora Media SKH Akasia (Jakarta) SKH Tulip (Surabaya) 5 % PT. Radio Mawar (medan) PT. Radio Uly (Jakarta) 10 % PT. Televisi Melati (Bandung) 15 % PT. Anggrek Vision Semarang 20 % dst

4 D. Data Manajemen 1. Direksi 1.1 Direktur Utama (Selaku penanggung jawab umum ) 1.2 Direktur ( Apabila direktur lebih dari satu agar ditambahkan datanya) Tempat/ Kewarganegaraan Tempat / tanggal 2. Komisaris 2.1 Komisaris utama Tempat/ Kewarganegaraan 2.2 Komisaris...(Apabila komisaris lebih dari satu agar ditambahkan datanya ) 3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran Tempat / tanggal 3.1 Penanggung Jawab bidang Pemberitaan 2.2 Penanggung Jawab Bidang Siaran 2.3 Penanggung Jawab Bidang Tehnik 2.4 Penanggung Jawab Bidang Keuangan Tempat/ Kewarganegaraan Tempat / tanggal Tempat / tanggal Telepon Kantor HP Tempat / tanggal

5 2.5 Penanggung Jawab Bidang Usaha Telepon Kantor HP Tempat / tanggal Telepon Kantor HP 4. Data Kepegawaian Jumlah Pengurus PENDIDIKAN Siaran/ Tehnik Tata pemberitaan Teknik studio Program transmisi usaha/umum a. Pasca Sarjana b. Sarjana c. Diploma d. SLTA e. SLTP f. SD TOTAL Keterangan 1)= Pegawai Tetap 2)= pegawai tidak tetap Total E. PROGRAM SIARAN 1 Format siaran (pilih salah satu yang paling dominan) 2 Persentase materi siaran lokal & asing Umum Musik Olah raga 3 Sumber materi acara siaran a. in house production (alat, SDM, dan biaya ditanggung sendiri) Berita Lainnya (sebutkan) a. Lokal...% b. Asing...%...% b. akuisisi (membeli produk dari dalam maupun luar negeri)...% c. kerjasama (program, revenue sharing, antar negara)...% 4 Waktu Siaran Setiap Hari a. pada hari kerja Pukul..s/d pukul b. pada hari libur Pukul..s/d pukul 5 Penggolongan dan Persentase Mata Acara Siaran a. berita. % b. penerangan/informasi. % c. pendidikan dan kebudayaan. % d. agama. % e. olah raga. % f. hiburan dan musik. % g. iklan. % h. acara penunjang / layanan masyarakat. % 6 Persentase siaran musik a. Indonesia popular. %

6 7 Khalayak sasaran komunitas (gunakan data hasil survey audience terkini, apabila belum pernah dilakukan gunakan angka estimasi manajemen) b. Dangdut. % c. Barat. % d. Tradisionil / daerah. % e. Keroncong. % f. Musik lainnya (sebutkan). % a. Kelompok usia (dalam tahun) b. jenis kelamin c. Status ekonomi sosial (pengeluaran dalam rupiah perbulan) d. terakhir e. Pekerjaan Dibawah 15. % 15 s/d 19 tahun. % 20 s/d 24 tahun. % 25 s/d 29 tahun. % 30 s/d 34 tahun. % 35 s/d 39 tahun. % 40 s/d 50 tahun. % Diatas 50 tahun. % a. Pria. % b. Wanita. % > % % % % % < % Tidak tamat SD Tamat SD. % Tamat SLTP. % Tamat SLTA. % Akademi. % Perguruan tinggi. % PNS/TNI/Polri Pegawai swasta. % Wiraswasta. % Pensiunan. % Pelajar. % mahasiswa. % Ibu Rumah Tangga. % lainnya. % Tidak bekerja. % F. DATA TEKNIK (diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan) 1 Studio penyiaran *) a. Jumlah studio produksi. buah b. Jumlah studio siaran. buah 2 Alamat pemancar Jalan Kelurahan/desa Kecamatan Kab/Kota Kode Pos : Provinsi mor telepon Tinggi lokasi.. meter diatas permukaan laut koordinat 3 Sistem modulasi dan frekuensi (pillih salah satu) Amplitude Modulasi (AM/MW) Frekuensi Modulasi (FM) 4 Mulai beroperasi *) (tanggal/bulan/tahun)..... LU/LS..... BT Khz.Khz

7 5 Menara *) a. Jenis (pilih salah satu) self supporting tower guy wire lainnya (sebutkan) b. Tinggi. Meter dari permukaan tanah 6 Peralatan pemancar a. Merek b. Tipe c. mor seri *) (bagi yang sudah punya peralatan) d. Buatan : (pilih salah satu)*) pabrikan (sebutkan nama negaranya) buatan sendiri e. Tahun *) f. Daya pemancar maksimum *) watt g. Gaya pemancar terpasang watt (running)*) 7 Antena a. Merek b. Tipe c. Buatan(pilih salah satu)*) pabrikan (sebutkan nama negara) buatan sendiri d. jenis (pilih salah satu)*) ring antenna ג¼ ג¼ lainnya (sebutkan) e. polarisasi (pilih salah satu)*) horizontal vertikal sirkular f. jumlah bay *). Bay g. total gain *). Db h. tinggi *). Meter dari permukaan tanah 8 Feeder *) a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, bolrh lebih dari satu) 9 Sistem hubungan dari studio ke pemancar *) Studio to transmitter link (STL) (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu) : 10 Wilayah jangkauan siaran (sebutkan nama daerah kecamatan/kabupaten yang dapat di jangkau) coaxial waveguide lainnya (sebutkan) b. merek c. tipe dan ukuran d. panjang kabel. Meter e. loss kabel per meter. db f. total loss feeder. db (kabel + connector) melalui kabel menggunakan radio link (Micro wavel/uhf) menggunakan satelit *) butir 1, 4, 5, 6(c, d, e, f, g), 7(c, d, e, f, g, h), 8, dan 9 diisi apabila sudah memiliki perangkat

dokumen-dokumen yang mirip

KELENGKAPAN DATA. Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan. website Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan. Nomor telepon. Nama & domisili notaris No

KELENGKAPAN DATA. Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan. website Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan. Nomor telepon. Nama & domisili notaris No I. DATA ADMINISTRASI A. Data Lembaga 1 Lembaga 2 sebutan stasiun di udara 3 Alamat Kantor 4 Alamat Studio 5 Contact Person 6 Akta Pendirian 7 Pengesahaan akta pendirian/ badan hukum dari instansi yang