PANDUAN PELAKSANAAN HIBAH K2N- PPM UI 2014

Transkripsi

1 PANDUAN PELAKSANAAN HIBAH KN- PPM UI 014 Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia 014

2 DAFTAR ISI Daftar Isi i 1. Pendahuluan Tujuan Luaran Tema Kegiatan Kriteria dan Pengusulan Lokasi Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Anggaran Sistematika Usulan Sumber Dana Kegiatan Seleksi dan Evaluasi Proposal Pelaksanaan dan Pelaporan Lampiran-Lampiran: Lampiran 1. Format Halaman Sampul Lampiran. Format Halaman Pengesahan Lampiran 3. Formulir Seleksi Substantif Lampiran 4. Lembar Monitoring dan Evaluasi Administrasi Kegiatan Lampiran 5. Format Rincian Pembiayaan yang Diajukan Lampiran 6. Format Jadwal Kegiatan Lampiran 7. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana Lampiran 8. Format Catatan Harian (Logbook) Lampiran 9. Form Penilaian Seleksi Administrasi Lampiran 10.Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme Lampiran 11.Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai DPL i

3 1. Pendahuluan Gambar 1. Sejarah Program Pengabdian Masyarakat Program ini diinisiasi melalui Kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang merupakan kegiatan lapangan bagi mahasiswa yang menempuh bagian akhir dari program pendidikan S-1. Program ini mampu mendorong empati mahasiswa, dan dapat memberikan sumbangan bagi penyelesaian persoalan yang ada di masyarakat. Dengan belajar bersama-sama masyarakat, akan banyak hal baru yang ditemui mahasiswa. Masyarakat akan belajar dari mahasiswa dan sebaliknya mahasiswa akan banyak memperoleh pengetahuan dari masyarakat. Interaksi seperti inilah yang diharapkan akan muncul dan menjadikan program ini sebagai program yang menyenangkan dan mempunyai manfaat yang signifikan bagi mahasiswa (Universitas/Institut/Sekolah Tinggi), masyarakat dan stakeholders atau mitra. Bagi (Universitas/Institut/Sekolah Tinggi), kegiatan pembelajaran yang unik ini akan dapat terdokumentasi dengan baik dalam laporan dan akan menjadi bahan pembelajaran dosen di kelas. Inilah yang menjadi nilai tambah bagi kehidupan akademik di kampus. Pengabdian masyarakat berbasis riset mendapatkan bentuknya yang nyata dalam kegiatan Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM). Program ini juga merupakan wujud nyata peran mitra (industri/pemda) dalam membantu menyelesaikan persoalan-persoalan masyarakat. Kegiatan PPM menjadi bentuk nyata kontribusi universitas bagi masyarakat, industri, pemerintah daerah dan kelompok masyarakat yang ingin mandiri secara ekonomi maupun sosial. Program PPM mensyaratkan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan mahasiswa berperan aktif dalam mengetahui permasalahan yang ada, bahkan sebelum mereka terjun selama 1 bulan di tengahtengah masyarakat. Konsep working with community telah menggantikan konsep working for the community. Berdasarkan keputusan MWA UI nomor 00/SK/MWA-UI/008 pasal 1 menyebutkan bahwa pengabdian kepada masyarakat adalah kegiatan dharma bakti serta wujud kepedulian untuk berperan aktif memberikan pencerahan, peningkatan kesejahteraan, dan 1

4 pemberdayaan masyarakat luas. Sehingga diharapkan para dosen dapat berkerjasama dengan mahasiswa mewujudkan kesejahteraan masyarakat. Keterlibatan PEMDA dan Mitra terkait Challenge: Sustainability Impactfull Program Participatory Gambar. Proses Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat Berdasarkan gambar. diharapakan proses pembelajaran terjadi secara arah, tidak hanya dari Dosen atau mahasiswa ke masyarakat tetapi masyarakat juga memiliki andil terhadap proses pembelajaran tersebut. Hal ini senada dengan renstra DRPM UI yaitu terlaksana dan meningkatnya kegiatan dan kemahasiswaan yang mendukung pengembangan soft skills. Jadi diharapakan dengan adanya KN-PPM UI, proses pembelajaran pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan secara bersama-sama oleh Dosen dan Mahasiswa serta didukung oleh para mitra atau stakeholder terkait. Untuk menjaga citra dan mutu kegiatan ini, sudah selayaknya kegiatan PPM lebih kontekstual dengan mengubah paradigma pembangunan (development) menjadi paradigma pemberdayaan (empowerment). Atas dasar hal tersebut di atas, Program Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM) di Universitas Indonesia sangatlah penting untuk dilakukan. Mengingat pembelajaran yang begitu penting tersebut, m a k a U I harus melaksanakan rekontekstualisasi kegiatan KN UI menjadi KN-PPM. Untuk itulah misi yang tersirat dibalik penyelenggaraan KN tersebut bisa tercapai secara optimal tanpa ketinggalan konteks akibat adanya dinamika perubahan yang cepat dalam masyarakat di luar dinding kampus. Dengan demikian disain operasional dan cara penyelenggaraan perlu disesuaikan dengan keadaan. Gambar 3. Jumlah Kegiatan Pengabdian Masyarakat di UI

5 Berdasarkan gambar 3. dapat kita ketahui, bahwa hampir setiap tahunny di UI lebih dari 30 program pengabdian kepada masayrakat dilakukan oleh Dosen dan mahasiswa secara sporadis di lokasi-lokasi tertentu. Sehingga diharapakan dengan adanya KN-PPM UI, kegiatan pengabdian masyarakat di UI dapat dilakukan secara menyeluruh dengan melibatkan berbagai disiplin ilmu yang ada dan dapat dirasakan secara besar manfaatnya oleh satu kawasan. Untuk mencapai maksud tersebut, peran institusi perguruan tinggi dalam hal ini Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat (DRPM UI) bekerjasama dengan Direktorat Kemahasiswaan sangat diharapkan. Salah satu kegiatan yang dapat menjadi media pelaksanaan tersebut adalah dengan mengadakan hibah program KN-PPM bagi para dosen di lingkungan UI yang dilakukan dengan cara kompetisi dan kompetensi.. Tujuan Kegiatan Program Pe mbe la ja r a n Pemberdayaan Masyarakat di Perguruan Tinggi ini bertujuan untuk: a. Mengubah pelaksanaan program KN di UI dari paradigma pembangunan (development) menjadi paradigma pemberdayaan (empowerment); b. Tools solusi penanganan masalah pembangunan di Indonesia; c. Mengembangkan program pengabdian kepada masyarakat di UI yang memiliki dampak besar terhadap masyarakat di satu kawasan tertentu dengan melibatkan banyak mahasiswa. 3. Luaran Luaran kegiatan ini dapat berupa: Luaran bersifat program a. Peningkatan Partisipasi Masyarakat b. Peningkatan Swadana dan Swadaya Masyarakat c. Perubahan Perilaku pada masyarakat d. Laporan Kemajuan e. Laporan Akhir Luaran bersifat publikasi a. Draft penelitian yang diajukan pada tahun setelah dilakukannya PPM b. Artikel di Jurnal Internasional c. Draft Buku/modul d. Tulisan Populer yang terbit di media cetak berskala nasional 4. Tema Kegiatan a. Environment b. Health c. Education and Culture d. Micro and Small Enterprises 5. Kriteria dan Pengusulan Kriteria dan persyaratan umum pengusulan hibah PPM adalah: a. Jangka waktu kegiatan minimum 1 bulan dan maksimum bulan di lapangan; b. Tim pelaksana meliputi: i. 1 Dosen Pembimbing Lapangan sebagau ketua tim; ii. orang dosen sebagai anggota dan berasal dari rumpun ilmu (fakultas) yang berbeda; iii. Melibatkan mahasiswa KN UI (berkoordinasi dengan bagian KN, di Dir. kemahasiswaan UI); c. Dosen yang mengusulkan minimal S dan berstatus sebagai dosen/peneliti aktif di UI (baik ketua maupun anggota); d. Dosen berpengalaman dalam kegiatan pengabdian masyarakat; 3

6 e. Dosen yang bersangkutan harus tinggal minimal selama 1 bulan di lokasi kegiatan KN UI; f. Dana kegiatan maksimum Rp ,-; g. Usulan hibah KN-PPM disimpan menjadi satu file dalam format PDF dengan ukuran maksimum 5 MB dan diberi nama Nama Ketua Pelaksana_Fakultas_PPM.PDF, kemudian diunggah ke Sirip. 6. Lokasi Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Anggaran Lokasi Titik lokasi Waktu Pelaksanaan Anggaran Pulau Jawa Desa Tugu Utara Kegiatan KN 100 juta Desa Tugu Selatan Desa Cibereum Kelurahan Kali Mulya 18 Juni-18 Juli 014 Pulau Kalimantan Provinsi Kalimantan Barat: 150 juta Entikong Kegiatan KN UI: Provinsi Kalimantan Utara: 1. Malinau. Nunukan 5 Agst-5 Sept 150 juta 7. Sistematika Usulan Usulan hibah kegiatan PPM maksimum berjumlah 0 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 1 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut. a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1) b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran ) c. DAFTAR ISI d. RINGKASAN (maksimum 1 halaman) Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak 1 spasi. h. BAB 1 PENDAHULUAN Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut. 1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui Program PPM;. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan; 3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program PPM berlangsung; 4. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek. i. BAB. TARGET DAN LUARAN Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program PPM yang dituju, misalnya Peningkatan Partisipasi Masyarakat, Peningkatan Swadana dan Swadaya Masyarakat atau PEMDA, Perubahan Perilaku pada masyarakat yang dihasilkan oleh Program PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya. j. BAB 3. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat tahapan berikut ini. 1. Persiapan dan Pembekalan 4

7 i. Mekanisme pelaksanaan kegiatan PPM yang dilakukan secara bersama dengan kegiatan KN UI; ii. Materi Persiapan dan pembekalan PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa pada kegiatan KN UI.. Pelaksanaan i. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KN-PPM yang diajukan; ii. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran; iii. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan; iv. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM); v. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 144 JKEM selama minimal 1 bulan kegiatan KN-PPM; vi. Volume total pekerjaan adalah n x y JKEM, dimana n adalah jumlah mahasiswa yang akan diterjunkan dalam KN-PPM dimaksud; y adalah rata-rata JKEM. Tabel 1. Volume Pekerjaan No Nama Pekerjaan Program Volume (JKEM) Keterangan 1 a. b. c. dst Total Volume kegiatan n x JKEM n = jumlah mahasiswa 3. Rencana Keberlanjutan Program Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat. k. BAB 4. KELAYAKAN TIM PENGUSUL i. Jelaskan hasil kegiatan pengabdian masyarakat yang telah dilakukan oleh Ketua atau tim pengusul secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income percapita, penurunan emisi CO, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, dan peningkatan umur harapan hidup); ii. Uraikan secara detil kepakaran ketua dan masing-masing anggota tim yang sesuai dengan program atau solusi yang akan ditawarkan. l. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 5.1 Anggaran Biaya Rincian pembiayaan yang diajukan menggunakan format tabel berikut. Tabel. Format Ringkasan Biaya yang Diajukan (dapat dilihat pada Lampiran excel yang telah disediakan) 5. Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran. Kegiatan dilakukan dari bulan Juni-Oktober Tempat Kegiatan Tempat pelaksanaan kegiatan PPM disajikan dalam format tabel berikut. Tabel 3. Tempat Pelaksanaan PPM 5

8 No Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya Dst. m. DAFTAR PUSTAKA Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka. n. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program PPM Lampiran. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Lampiran 5). Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani Lampiran 4. Surat kesediaan sebagai Dosen Pembimbing Lapangan bermaterai Sumber Dana Kegiatan Sumber dana kegiatan KN-PPM dapat berasal dari: a. Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat UI; b. Direktorat Kemahasiswaan; dan c. Dana kerjasama dengan industri, atau lembaga pemerintah/swasta. 9. Seleksi dan Evaluasi Proposal Seleksi proposal Hibah KN-PPM dilakukan beberapa tahapan, yaitu: 1. Seleksi administrasi. Seleksi substantif 3. Seleksi wawancara 4. Review Anggaran Proses seleksi dilakukan melalui kompetisi atau kompetensi dari para dosen yang memiliki pengalaman di bidang pengabdian masyarakat. Evaluasi Kegiatan dilakukan pada pertengahan kegiatan dan akhir kegiatan melalui laporan, sitevisit, dan presentasi. 10. Pelaksanaan dan Pelaporan Pelaksanaan hibah PPM akan dipantau dan dievaluasi oleh DRPM dan Direktorat Kemahasiswaan. Hasil pemantauan dan evaluasi dilaporkan oleh masing-masing Direktorat. Selanjutnya DRPM melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan pengabdian setelah menelaah hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Direktorat kemahasiswaan. Hasil penilaian evaluasi akan dikirimkan ke para penerima dana, untuk dijadikan masukan pada program selanjutnya. Pada akhir pelaksanaan kegiatan, setiap pelaksana wajib melaporkan hasil kegiatan dengan melakukan hal-hal berikut: a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan (logbook) sesuai dengan format seperti pada Lampiran 8 dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak penandatanganan perjanjian PPM; b. menyiapkan laporan untuk kegiatan MONEV; 6

9 c. mengunggah ke Sirip softcopy laporan kemajuan dan laporan akhir sesuai dengan format yang telah disahkan oleh Direktur DRPM UI dalam format PDF dengan ukuran file maksimum 5 MB, berikut softcopy luaran pengabdian kepada masyarakat (publikasi ilmiah, HKI/paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna. 7

10 LAMPIRAN-LAMPIRAN

11 Lampiran 1. Halaman Sampul Hibah KN-PPM (Warna Kuning) USULAN HIBAH KN-PPM Logo UI JUDUL KEGIATAN Oleh : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul Departemen Fakultas TAHUN

12 Lampiran. Format Halaman Pengesahan Hibah KN-PPM HALAMAN PENGESAHAN 1. Judul KN-PPM :... Lokasi (Kec/kab/prop) :.. 3. Ketua Tim (Penanggung Jawab) a. Nama :.. b. NIDN :.. c. Jabatan/Golongan :.. d. Program Studi/Dept :.. e. Faultas :.. f. Bidang Keahlian :.. g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel :.. 4. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota (DPL)* : Dosen...orang, b. Nama DPL I/bidang keahlian : /... c. Nama DPL II/bidang keahlian : /... d.... : /... e. Mahasiswa yang terlibat : orang (*berkoordinasi dengan Dir. Kemahasiswaan UI) 5. Lembaga/Institusi Mitra a. Nama Lembaga :.. b. Penanggung Jawab :.. c. Alamat/Telp./Fax/Surel :.. d. Bidang Kerja/Usaha :.. 6. Biaya yang diusulkan : Rp.. 7. Toral Biaya : Rp.. 8. Periode Pelaksanaan :... Mengetahui, Manajer Riset Fakultas tanda tangan Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul tanda tangan (Nama Lengkap) NIK (Nama Lengkap) NIK Menyetujui, Dekan Fakultas Cap dan tanda tangan Direktur Kemahasiswaan tanda tangan (Nama Lengkap) NIK (Nama Lengkap) NIK *Satu DPL membimbing kurang lebih 30 mahasiswa

13 Lampiran 3. Formulir Seleksi Substantif Program KN-PPM FORMULIR PENILAIAN SUBSTANTIF Judul Kegiatan : Ketua Tim Pelaksana : NIDN : Fakultas : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : tahun Biaya : Rp.. NO MATERI YANG DINILAI Bobot Skor* NILAI= SkorxBobot A Relevansi 1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalaha 3 Keberhasilan pemberdayaan 4 Penumbuhan empati, jiwa kepeminpinan, kewirausahaan dan kerjasama mahasiswa 40 B C D E Cakupan 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM) (n x y x JKEM) Luaran Dampak (Outcome) 1 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah Kesinambungan Program 1 Adanya dukungan dana dari mitra Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat PENDANAAN 1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan Jumlah dana yang direkomendasikan (maksimal Rp ,00) Total Nilai (A + B + C + D + E) Rp... SARAN DAN KOMENTAR REVIEWER Keterangan: Skor : 1,, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; : buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa), Nilai = skor x bobot Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, tanda tangan ( Nama Lengkap )

14 Lampiran 4 Lembar Monitoring dan Evaluasi Administrasi Kegiatan Program KN-PPM FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAN KN-PPM Sub Unit :... Unit :... Kecamatan :... Kab/Kodya :... Propinsi :... Periode :... KEDISIPLINAN Presensi 1. Form tidak difungsikan dengan baik. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksima 3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh) PELAKSANAAN CATATAN LAIN Rekapitulasi Rencana & Pelaksanaan Program Kartu Kontrol (K1, K, K3) Kartu Ijin 1. Form tidak difungsikan dengan baik. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksima 3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh) 1. Form tidak difungsikan dengan baik. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksima 3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh) 1. Form tidak difungsikan dengan baik. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksima 3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh) Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, tanda tangan ( Nama Lengkap )

15 Lampiran 5. Format Rincian Pembiayaan yang Diajukan Uraian Kegiatan Satuan Volume Jumlah (Rp) Kontribusi DirMawa UI DRPM UI PEMDA I. Persiapan 1. Rekruitment Mahasiswa. Sosialisasi ke masyarakat 3. Persiapan Perlengkapan 4. Pembekalan Mahasiswa 5. dst.. II. Pelaksanaan Program 1. Akomodasi Mahasiswa. Tiket Pesawat Mahasiswa 3. Transportasi darat dan laut mahasiswa (*khusus lokasi di Kalimantan) 4. dst III. Lapooran 1. Laporan observasi. Laporan kemajuan 3. Laporan Akhir Lampiran 6. Format Jadwal Kegiatan No Jenis Kegiatan 1 Kegiatan 1 Kegiatan Kegiatan ke-n Minggu ke: 1 3

16 Lampiran 7. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin L/P 3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 9 Nomor Telepon/HP 10 Alamat Kantor 11 Nomor Telepon/Faks 1 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = orang; S- = orang; S-3 = orang Mata Kuliah yg Diampu 3 Dst. B. Riwayat Pendidikan Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk-Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S-1 S- S-3 C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi) No. Tahun Judul Penelitian 1 3 Dst. Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp) * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.

17 D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat 1 3 Dst. Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp) * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari sumber lainnya. E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal 1 3 Dst. Volume/ Nomor/Tahun F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No 1 3 Dst Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No Judul Buku Tahun 1 3 Dst. Jumlah Halaman Penerbit H. Perolehan HKI dalam 5 10 Tahun Terakhir No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID 1 3 Dst.

18 I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Diterapkan Tahun Tempat Penerapan Respon Masyarakat 1 3 Dst. J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun 1 3 Dst. Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah.... Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul, Tanda tangan ( Nama Lengkap )

19 Lampiran 8. Format Catatan Harian (Logbook) No Tanggal Kegiatan 1 /./ Catatan: Dokumen Pendukung: /./ Catatan: Dokumen Pendukung: 3 /./ Catatan: Dokumen Pendukung: dst Dst Dan seterusnya Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data dan sebagainya) dilampirkan (diunggah)

20 Lampiran 9. Formulir Penilaian Seleksi Administrasi KN-PPM Nama Ketua Tim : Fakultas : Judul Proposal : NO DESKRIPSI YA TIDAK KOMENTAR A SYARAT MUTLAK: 1 LEMBAR PENGESAHAN a. Ditandatangani oleh Ketua Tim b. Ditandatangani Manjer Riset Fakultas c. Ditandatangani Dekan Fakultas d. Ditandatangani Dir. Kemahasiswaan B SYARAT TIDAK MUTLAK: 1 a.stempel pengesahan fakultas SURAT PERNYATAAN a.kesediaan sebagai DPL oleh ketua danb anggota, masingmasing bermaterai 6000 b.non-plagiarism dan bermaterai SISTEMATIKA ISI PROPOSAL: a. Daftar Isi b. Ringkasan c. Pendahuluan d. Target dan Luaran e. Metode Pelaksanaan f. Kelayakan tim pengusul g. Biaya dan Jadwal kegiatan h. Daftar Pustaka i. Lampiran 4 BIAYA PROGRAM Pagu biaya sesuai dengan alokasi angaran RAB dibuat secara rinci (bukan dalam bentuk paket) 5 Curriculum Vitae (CV) CV Ketua tim (sesuai format DRPM) Asal institusi: Anggota UI,.. Non-UI, asal institusi.. Keterangan: Pengisian dengan menggunakan tanda ( ) Lolos Administrasi bila: a. Syarat mutlak harus terpenuhi semua ( Ya smua) b. Syarat tidak mutlak 80% Ya (16 poin adalah Ya ) INFORMASI TAMBAHAN 1. Lokasi program a.provinsi: b.kota: c.kec/kab: d.desa/rt RW:. Data Mitra: a.nama: b.institusi: c.nomor kontak:.. d.

21 Lampiran 10. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : NIP : Unit Kerja : Alamat Kantor : Alamat Rumah : Nomor Telp/HP/ SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa program pengabdian masyarakat saya yang berjudul, yang akan didanai dari Universitas Indonesia, bebas dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain. Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian dari proposal program pengabdian masyarakat dan karya ilmiah dari hasil-hasil program tersebut terdapat indikasi plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : Depok Pada tanggal : 014 Mengetahui, Dekan Fakultas Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 NIP NIP

22 Lampiran 11. Surat Kesediaan Sebagai DPL PERNYATAAN SEBAGAI DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/Tanggal lahir : NIP/NUP : Unit Kerja : dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal Hibah KN-PPM UI Tahun 014 dengan judul dan proposal tersebut belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain. Saya bersedia menjadi Dosen pembimbing Lapangan dan meluangkan waktu selama...jam/minggu dalam program KN-PPM UI tahun 014 ini yang saya usulkan dengan judul tersebut. Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia. Dibuat di :..... Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6000,00... NIP.