ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN 1

2 Fase Persalinan Kala I Fase laten : true labor dilatasi serviks 3 cm (20 jam pada nullipara, 14 jam pada multipara). Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai 10 cm. Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi lahir. Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir. Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp 2

3 PENGKAJIAN KALA I Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan psikologis Laboratorium : Ht, gol darah dan Rh 3

4 Riwayat Kesehatan Informasi Identifikasi : nama, umur, GPA, menstruasi, HT dan HPL Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab, USG, komplikasi atau masalah Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi, BBL, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan keadaan anak Riwayat medis dan keluarga Persiapan kelas persalinan 4

5 Pemeriksaan Fisik Tanda vital Review sistem : Sistem neurologi, kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi, Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital, membran mukosa dan kulit Pemeriksaan abdomen : observasi adanya jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen, palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi uterus 5

6 Pemeriksaan Fisik Pengkajian panggul : Penipisan dan dilatasi serviks Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi Selaput ketuban Presentasi dan posisi jika memungkinkan Adanya molding atau kaput Station Kapasitas panggul Kondisi rektum dan perineum 6

7 Pengkajian Perilaku Ibu Mood atau affek Tanda-tanda kecemasan Lapangan pandang Body language Tingkat energi 7

8 Masalah Keperawatan Kala I Kecemasan Nyeri Kelelahan Tidak Efektifnya koping individu Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi jaringan sistemik Perubahan persepsi-sensori Tidak efektifnya pola nafas Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurangnya volume cairan Perubahan eliminasi urin Kecemasan Tidak efektifnya koping individu Nyeri Gangguan mobilisasi fisik Perubahan persepsi-sensori Kurangnya perawatan diri : Higiene 8

9 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan dukungan emosional Sikap hangat, suportive dan empati Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan Minta ijin saat akan melakukan prosedur Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri Pertimbangkan masalah budaya yang dianut klien 9

10 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal ditinggikan 30 derajat Shower atau mandi dan massage oleh coach Mendengarkan musik bernada lembut Menonton televisi untuk distraksi Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam Lakukan massase : effleurage, memijat, counterpressure. Colds packs dan kompres hangat 10

11 11

12 MASSAGE Massaging the shoulders Massaging the back Massaging the sacrum Stroking massage Massaging the hips 12

13 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan Monitoring status fetus Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus. Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam Melakukan vulva higiene Kolaborasi pemberian antibiotik 13

14 14

15 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan hidrasi Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau jahe Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi 15

16 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan eliminasi kandung kemih Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada perineum. Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan kandung kemih secara alami gagal Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi 16

17 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Melakukan suport emosional dan meningkatkan koping yang efektif Perawat menyemangati, pendekatan yang menguatkan merupakan reinforcement terbaik Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut, suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu menyatakan takut, tidak tenang atau tegang. Catat perubahan perilaku dan intervensinya Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan reinforcement positif 17

18 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mendorong ambulasi dan perubahan posisi Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet. 18

19 Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan 19

20 Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet. 20

21 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Kontrol usaha mengedan Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum pembukaan lengkap Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum pembukaan lengkap Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas bersama Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba 21

22 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mencegah hiperventilasi Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau jari kaki, pusing, pening dan bingung Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu dalam 22

23 KALA II TANDA DAN GEJALA 1. Keringat diatas bibir 2. Episode muntah 3. Bloody show meningkat 4. Pecah selaput ketuban 5. Getaran pada ektremitas tidak disadari 6. Gelisah meningkat, mengatakan tidak dapat menahan untuk mengedan 7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran) 8. Anus membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva membuka (vul-ka) 23

24 24

25 1. The fetal head is visible at the introitus with separation of the labia 25

26 PENGKAJIAN Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban. Kemajuan persalinan : Usaha mengedan Identifikasi Adaptasi perilaku Kenyamanan ibu 26

27 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver Tidak efektifnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis Cemas b/d ketidakmampuan defekasi Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai Nyeri b/d distensi perineum Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan 27

28 LAMANYA KALA II ABNORMAL Primigravida > 2 jam Multigravida > 1,5 jam 28

29 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mempertahankan tehnik aseptik dan alatalat steril Lakukan scrub perineum Alasi ibu dengan underpad steril dibawah bokong Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung tangan steril Siapkan partus set steril 29

30 30

31 POSISI IBU SELAMA PERSALINAN Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan tekanan pada koksigis Posisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan squatting Tidak ada posisi yang ideal 31

32 32

33 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mendukung ibu mengedan Metoda mengedan traditional : valsava manuver Mengedan dengan membuka glotis ( Caldeyro Barcia) Meneran semi Fowler 33

34 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Menyiapkan untuk episiotomi Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir, anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit, perineum kaku Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong, perineum kaku, anak besar atau perineum tipis diperkirakan robek Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral 34

35 Crowning 35

36 Episiotomy Technique 36

37 37

38 KELAHIRAN BAYI PENGKAJIAN Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya. Perhatikan adanya distosia bahu Intervensi cepat mengatasi masalah untuk mencegah perburukan kondisi bayi 38

39 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko tinggi cedera maternal b/d persalinan terlalu cepat Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas b/d aspirasi cairan Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat 39

40 INTERVENSI KEPERAWATAN Bantu persalinan kepala Bersihkan area muka dan mulut bayi Melahirkan bahu dan tubuh bayi Mengirim sample darah Nilai Apgar menit pertama Bebaskan jalan nafas Lakukan Bonding Attachment IMD 40

41 41

42 42

43 3. Clamp the umbilical cord 43

44 4. Cut between the clamps 44

45 45

46 Tugas Kala III KALA III Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi Melahirkan plasenta Mengkaji saluran reproduksi Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran vagina Monitoring tanda perdarahan postpartum Identifikasi respon keluarga terhadap bayi 46

47 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko tinggi infeksi b/d trauma daerah jalan lahir Resiko tinggi cedera b/d prolapsus uteri Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan 47

48 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Strassman: fundus diketuk Kustner: PTT Klein: mengedan Bantu melahirkan plasenta Schultz: dari sentral Duncan: dari perifer Perawat siap melakukan massage uterus Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > ml pasang infus

49 49

50 50

51 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Massage fundus uteri Perawat menggunakan dua tangan untuk massage fundus, satu tangan diatas fundus tangan yang lain diatas simphisis Lakukan massage secara gentle Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras Jelaskan mengapa massage fundus penting 51

52 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali pusat 1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan 2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi 3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah 4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya 52

53 5. Inspect the placenta for completeness. 53

54 Kalsifikasi 54

55 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengukur darah yang hilang Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung darah yang lain secara langsung Perkiraan jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan lantai Bila dengan episiotomi perkiraan ml Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks, vagina, perineum atau episiotomi Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik Periksa Hb dan Ht 55

56 56

57 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Monitoring komplikasi : Perdarahan postpartum dengan pemberian uterustonika Oksitosin ( pitosin atau sintosinon) Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau mendapat anestesi lokal karena beresiko menyebabkan instabilitas vasomotor. Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan postpartum karena atonia uterus, atau jika oksitosin dan methergin tidak efektif 57

58 Tahap recovery KALA IV 2 jam pertama setelah melahirkan Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung kemih, lokea, perineum Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec suhu Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua Pengkajian bayi baru lahir 58

59 PENGKAJIAN BAYI LK, LD, BB, PB, Jenis kelamin, refleks 59

60 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti Kurangnya volume cairan b/d relaksasi uterus setelah persalinan Retensi urin b/d dampak persalinan pada sensasi berkemih Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat persalinan Resti gangguan parenting b/d kelelahan Resti cedera ibu b/d ambulasi dini 60

61 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah perdarahan o Kaji jumlah perdarahan o Kaji suhu, nadi, TD o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir o Fasilitasi laktasi 61

62 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Distensi kandung kemih o Palpasi kandung kemih o Jelaskan pentingnya miksi o Suport untuk miksi secara alami o Bila gagal lakukan kateterisasi 62

63 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mempertahankan keamanan o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi dini o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik karena efek splanchnic engorgement o Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai kondisinya stabil 63