BAB II TINJAUAN PUSTAKA. lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998).

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998) Bentuk Persalinan Bentuk persalinan berdasarkan defenisi adalah sebagai berikut : a. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar. c. Persalinan anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan sebagai berikut (Manuaba, 1998) : a. Abortus (terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan). b. Persalinan prematuritas (persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu). c. Persalinan aterm (persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu). d. Persalinan serotinus (persalinan melampaui umur hamil 42 minggu). e. Persalinan presipitatus (persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam).

2 Proses Terjadinya Persalinan Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui secara pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his (kontraksi otot rahim). Perlu diketahui bahwa ada dua hormon yang dominan saat hamil yaitu: a. Estrogen yang berfungsi unrtuk meningkatkan sensitivitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, dan rangsangan mekanis. b. Progesteron yang berfungsi untuk menurunkan sensivisitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis dan juga menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi (Manuaba, 1998). Terdapat beberapa teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya proses persalinan: 1. Teori Keregangan 2. Teori Penurunan Progesteron 3. Teori Oksitosin Internal 4. Teori Prostaglandin 5. Teori Hipotalamus-pituitari dan Glandula suprarenalis Bagaimana terjadinya persalinan masih belum dapat dipastikan, besar kemungkinan semua faktor bekerja bersama-sama, sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor. Berdasarkan teori yang dikemukakan, persalinan anjuran (induksi persalinan) dapat dilakukan dengan jalan:

3 1. Memecahkan ketuban 2. Induksi persalinan secara hormonal/kimiawi 3. Induksi persalinan dengan mekanis 4. Persalinan dengan tindakan operasi (Manuaba, 1998) Tanda Persalinan Gejala persalinan sebagai berikut: 1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. 2. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu berupa pengeluaran lendir, dan lendir bercampur darah. 3. Dapat disertai ketuban pecah. 4. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks, dapat berupa perlunakan, pendataran maupun pembukaan serviks Faktor-faktor Penting dalam Persalinan Terdapat beberapa faktor yang berperan penting dalam persalinan yaitu: 1. Power (his, kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum). 2. Passanger (janin dan plasenta). 3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang). Dalam persalinan masih terdapat subfaktor yang memengaruhi jalannya persalinan sehingga dapat terjadi kemungkinan (1) persalinan yang berlangsung

4 dengan kekuatan sendiri yang disebut dengan persalinan eutosia dan (2) persalinan yang berlangsung dan menyimpang dari kekuatan sendiri disebut persalinan distosia. Persalinan letak belakang kepala dan berlangsung spontan terjadi paling banyak. Persalinan di Indonesia terutama di pedesaan sebagian besar ditolong oleh tenaga nonmedis yang disertai berbagai penyulit kelahiran sampai kematian. Penyebab kematian ibu adalah perdarahan, infeksi, pre-eklampsia dan eklampsia (Manuaba, 1998). Dalam upaya menurunkan AKI, maka pemerintah menjalankan berbagai program yang dicanangkan secara internasional diantaranya adalah Safe Motherhood dan Making Pregnancy Safer (MPS). Safe Motherhood dicanangkan di Nairobi Kenya 1987 dan memiliki empat pilar yaitu: 1. Keluarga Berencana untuk menjamin tiap individu dan pasangannya memiliki informasi dan pelayanan untuk merencanakan saat, jumlah, dan jarak kehamilan. 2. Pelayanan Antenatal untuk mencegah komplikasi dan menjamin bahwa komplikasi dalam persalinan dapat terdeteksi secara dini serta ditangani secara benar. 3. Persalianan Aman untuk menjamin bahwa semua tenaga kesehatan mempunyai pengetahuan, keterampilan, dan peralatan untuk melaksanakan perrsalinan yang bersih, aman dan menyediakan pelayanan pasca persalinan kepada ibu dan bayi baru lahir. 4. Pelayanan Obstetrik Neonatal Esensial/Emergensi untuk menjamin tersedianya pelayanan esensial pada kehamilan risiko tinggi dengan gawat-obstetrik/go, pelayanan emergensi untuk gawat-darurat-obstetrik/gdo dan komplikasi persalianan pada setiap ibu yang membutuhkannya.

5 Keempat pilar tersebut harus disediakan melalui pelayanan kesehatan primer yang bertumpu padafondasi keadilan (equity) bagi seluruh kaum perempuan. Safe Motherhood merupakan upaya global untuk mencegah/menurunkan kematian ibu dengan slogan Making Pregnancy Safer (MPS). Making Pregnancy Safer (MPS) memiliki 3 pesan kunci yaitu: (1) setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, (2) setiap komplikasi obstetrik dan neonatal ditangani secara adekuat, dan (3) setiap perempuan usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. MPS memiliki empat strategi utama yaitu: 1. Meningkatkan akses dan cakupan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir berkualitas. 2. Membangun kemitraan yang efektif melaui kerjasama lintas program, lintas sektor dan mitra lainnya dalam melakukan advokasi untuk memaksimalkan sumber daya yang tersedia. 3. Mendorong pemberdayaan perempuan dan keluarga melalui peningkatan pengetahuan untuk menjamin perilaku yang menunjang kesehatan ibu/bayi baru lahir serta pemanfaatan pelayanan yang tersedia. 4. Mendorong keterlibatan masyarakat dalam menjamin penyediaan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir (Prawirohardjo, 2009).

6 2.2. Penolong Persalinan Berdasarkan Depkes RI (1997), dalam program KIA dikenal beberapa jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan kepada masyarakat. Jenis tenaga tersebut adalah: 1. Tenaga Profesional : dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan, dan perawat lain. 2. Dukun bayi : a. Terlatih : ialah dukun bayi yang mendapatkan latihan oleh tenaga kesehatan yang dinyatakan lulus. b. Tidak terlatih : ialah dukun bayi yang belum pernah dilatih oleh tenaga kesehatan atau dukun bayi yang sedang dilatih dan belum dinyatakan lulus (Manalu, 2007). Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2005, dukun bersalin adalah praktek pelayanan kesehatan alternatif yang dilakukan oleh dukun yang khusus menangani masalah kehamilan/kelahiran baik yang sudah pernah mendapat pelatihan dari Departemen Kesehatan maupun belum. Istilah dukun bersalin juga dikenal dengan paraji (Jawa Barat), atau dukun beranak (DKI Jakarta). Dukun beranak di Bali dikenal dengan istilah balian manak, profesi ini pada umumnya dilakukan oleh lakilaki yang berusia di atas 50 tahun yang menurut kepercayaan umat Hindu telah mendapat wahyu atau petunjuk gaib (Swasono, 1998). Praktek tenaga kesehatan (nakes) adalah praktek pribadi/per orangan yang dilakukan oleh perawat atau bidan yang dilakukan tidak di rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu, polindes, posyandu, atau klinik.

7 Menurut Fatimah yang dikutip Manalu (2007), bidan adalah seseorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan bidan yang telah diakui pemerintah dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku. Bidan desa yang ditempatkan dan bertugas di desa, mempunyai wilayah kerja 1 sampai 2 desa dan dalam melaksanakan tugas pelayanan medik baik didalam maupun diluar jam kerjanya harus tetap bertanggung jawab langsung kepada kepala puskesmas. Tugas pokok bidan desa adalah : (1) Melaksanakan kegiatan puskesmas di desa wilayah kerjanya berdasarkan urutan prioritas masalah yang dihadapi, sesuai dengan kewenangan yang dimiliki dan diberikan, (2) Menggerakkan dan membina masyarakat desa di wilayah kerjanya agar tumbuh kesadarannya untuk dapat berperilaku hidup sehat. Bidan selama ini adalah tenaga kesehatan yang menjembatani antara pelayanan kesehatan tradisional dengan pelayanan kesehatan modern. Pada banyak situasi, terkadang mereka dihadapkan pada kasus-kasus rujukan dukun bayi terlambat yang dari sudut kompetensi dan kemampuan teknik yang mereka miliki. Mereka sudah tidak boleh menanganinya dan kemudian dirujuk ke rumah sakit dalam kondisi sangat gawat. Menurut Depkes RI (1997), dukun beranak adalah seorang anggota masyarakat, pada umumnya seorang wanita yang mendapat kepercayaan serta memiliki keterampilan menolong persalinan secara tradisional dan memperoleh keterampilan tersebut secara turun temurun, belajar secara praktis atau cara lain yang menjurus kearah peningkatan keterampilan tersebut serta melalui petugas kesehatan (Manalu, 2004).

8 Proses persalinan dapat berjalan dengan sendirinya, tetapi setiap saat mungkin terjadi kejadian yang membahayakan, sehingga memerlukan bantuan untuk memberikan pertolongan yang tetap menuju persalinan aman. Penolong persalinan wajib menerapkan upaya pencegahan infeksi seperti yang dianjurkan yaitu (Depkes,2004) : 1. Sarung Tangan Sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril harus dipakai dalam setiap pemeriksaan dalam, membantu kelahiran bayi, melakukan episiotomi, menjahit laserasi, dan memberikan asuhan bagi bayi baru lahir. Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi atau berlubang. 2. Perlengkapan Pelindung Pribadi Mengenakan penutup tubuh yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan, Jika memungkinkan, pakai masker dan kacamata yang bersih. Semua perlengkapan tersebut harus dikenakan selama membantu kelahiran bayi dan pada saat melaksanakan penjahitan laserasi atau luka episiotomi. 3. Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan Bahan Ruangan bersalin harus memiliki sistem penerangan/pencahayaan yang cukup, baik dari jendela, lampu di langit-langit kamar, maupun sumber cahaya lainnya. Ruangan harus hangat dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Harus tersedia perlengkapan dan obat-obatan esensial yang diperlukan untuk persalinan, membantu kelahiran asuhan bayi baru lahir.

9 4. Persiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi Persiapan untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir dimulai sebelum bayi lahir. Siapkan lingkungan yang sesuai untuk kelahiran bayi dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih dan bebas dari tiupan angin (Depkes RI, 2004) Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Menurut Syahrial yang dikutip Simangunsong (2009), proses pemanfaatan pelayanan kesehatan terbagi dalam beberapa tahap yaitu: a. Keinginan dan kebutuhan apa yang mendorong pelanggan untuk menggunakan suatu jasa (need arousal). b. Apakah pelanggan mengumpulkan informasi berkaitan dengan kebutuhan yang dirasakan (information gathering). c. Bagaimana pelanggan mengevaluasi alternatif (decision evaluation). d. Bagaimana pelanggan memanfaatkan jasa pelayanan (decision execution). e. Bagaimana sikap pelanggan setelah memanfaatkan jasa pelayanan (post decision assessment). Pemanfaatan (utility) pelayanan kesehatan oleh masyarakat dapat terjadi pada saat masyarakat ingin memperbaiki status kesehatannya, dengan tujuan untuk mencapai status kesehatan yang lebih baik. Alasan mengapa masyarakat memerlukan status kesehatan yang lebih baik karena didorong oleh adanya keinginan untuk dapat menikmati hidup sebaik mungkin (Simangunsong, 2009). Menurut Arrow yang dikutip Tjiptoherijanto (1994), hubungan antara keinginan sehat dan permintaan akan

10 pelayanan kesehatan hanya kelihatannya saja sederhana, tetapi sebenarnya sangat kompleks. Penyebab utamanya adalah karena persoalan kesenjangan informasi. Adanya keinginan sehat menjadi konsumsi perawatan kesehatan melibatkan berbagai informasi, yaitu aspek yang menyangkut status kesehatan yang membaik, informasi tentang macam perawatan yang tersedia dan informasi tentang efektifitas pelayanan tersebut. Dari informasi inilah masyarakat kemudian terpengaruh untuk melakukan permintaan dan penggunaan (utility) pelayanan kesehatan Faktor yang Memengaruhi Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Menurut pendapat Azwar (1996), pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh seseorang, dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sosial budaya, dan sosial ekonomi orang tersebut. Bila tingkat pendidikan, sosial budaya dan sosial ekonomi baik maka secara relatif pemanfaatan pelayanan kesehatan akan tinggi. Pemanfaatan pelayanan kesehatan erat kaitannya dengan pengambilan keputusan dalam memanfaatkan pelayanan tersebut. Menurut Robbins yang dikutip oleh Juliwanto (2009), faktor-faktor personal sangat menentukan apa yang diputuskan itu, termasuk dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Faktor tersebut diantaranya kognisi, motif dan sikap. Kognisi artinya kualitas dan kuantitas pengetahuan yang dimiliki. Motif sangat memengaruhi pengambilan keputusan. Sikap merupakan faktor penentu lainnya dalam proses pengambilan keputusan. Menurut Anderson yang dikutip Notoatmodjo (2003), faktor-faktor yang menentukan pemanfaatan pelayanan kesehatan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

11 1. Karakteristik Predisposisi (predisposing characteristics), karakteristik ini digunakan untuk menggambarkan fakta bahwa tiap individu mempunyai kecenderungan menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda. Hal ini disebabkan karena adanya cirri-ciri individu yang digolongkan ke dalam ciri-ciri : (a) Demografi (umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah keluarga), (b) Struktur sosial (tingkat pendidikan, pekerjaan, ras, kesukuan, agama, tempat tinggal), (c) Sikap, keyakinan, pandangan, individu terhadap pelayanan kesehatan. 2. Karakteristik Pendukung (enabling characteristics), karakteristik ini mencerminkan bahwa meskipun mempunyai predisposisi untuk menggunakan pelayanan kesehatan, ia tidak akan bertindak menggunakannya, kecuali jika mampu untuk menggunakan. Panggunaan pelayanan kesehatan yang ada tergantung kemampuan konsumen untuk membayar. Termasuk dalam karakteristik ini adalah sumber keluarga (pendapatan keluarga, cakupan asuransi kesehatan dan pembiayaan pelayanan kesehatan, keterjangkauan dan tarif). 3. Karakteristik Kebutuhan (need characteristics), faktor predisposisi dan faktor yang memungkinkan untuk mencapai pengobatan dapat terwujud dalam tindakan itu dirasakan sebagai kebutuhan. Pemanfaatan pelayanan kesehatan melibatkan berbagai informasi, antara lain status kesehatan, informasi tentang status kesehatan yang membaik, informasi tentang berbagai macam perawatan yang tersedia dan informasi tentang efektivitas pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh interaksi antara konsumen dan penyedia layanan (provider).

12 Menurut Green yang dikutip Notoatmodjo (2003), faktor yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan terbagi dalam 3 faktor yaitu: 1. Faktor-faktor Predisposisi (predisposing factors) adalah faktor yang dapat mempermudah atau mempredisposisikan terjadinya perilaku pada diri seseorang atau masyarakat untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan. Beberapa komponen yang termasuk faktor predisposisi yang berhubungan langsung dengan perilaku, antara lain, pengetahuan, sikap, kepercayaan, nilai-nilai, dan menyadari kemampuan dan keperluan seseorang atau masyarakat terhadap apa yang dilakukannya. 2. Faktor-faktor Pendukung (enabling factors) merupakan faktor yang sudah ada dan dapat memungkinkan realisasi dari motivasi dan aspirasi seseorang dalam memanfaatkan palayanan kesehatan. Termasuk didalamnya adalah ketersediaan sarana dan prasarana dan peraturan-peraturan. 3. Faktor-faktor Pendorong (reinforcing factors) adalah konsekuensi dari determinan perilaku, dengan adanya umpan balik (feed back) dan dukungan sosial apabila memanfaatkan pelayanan kesehatan. Hal itu dapat terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan, maupun dari pihak keluarga. Faktor pendorong ini dapat positif atau negatif tergantung dari sikap dan perilaku orang dalam lingkungannya. Menurut Dever (1984), faktor yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah:

13 1. Faktor Sosio Kultural a. Norma dan nilai yang ada di masyarakat adalah norma, nilai sosial dan keyakinan yang ada di masyarakat akan memengaruhi seseorang dalam bertindak, termasuk dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. b. Teknologi yang digunakan dalam pelayanan kesehatan sangat memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan. Kamajuan teknologi dibidang kesehatan, disatu sisi dapat meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan seperti ; transplantasi organ dan kemajuan dalam bidang radiologi. Disisi lain kemajuan teknologi dapat menurunkan pemanfaatan pelayanan kesehatan, misalnya, pemanfaatan rumah sakit TBC bisa menurun sebagai akibat dari tingginya teknologi dalam obat-obatan. 2. Faktor Organisasional a. Ketersediaan sumber daya yang mencukupi dari segi kualitas maupun kuantitas sangat mempengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan. Suatu pelayanan bisa digunakan apabila jasa tersebut tersedia. b. Keterjangkauan lokasi (akses geografi) yang dapat dilihat dari jarak, waktu tempuh maupun biaya tempuh dapat memengaruhi pemanfaatan pelayananan kesehatan. c. Keterjangkauan sosial (akses sosial) dapat dibagi dalam dua dimensi yaitu (1) Kemampuan menerima (acceptability) termasuk di dalamnya faktor psikologi, faktor sosial dan faktor budaya seperti: etnis, jenis kelamin, umur, kepercayaan. (2) Kemampuan menghasilkan (affordability) termasuk

14 didalamnya faktor ekonomi seperti: kemampuan membayar, dan ada tidaknya asuransi kesehatan. d. Karakteristik struktur pelayanan dan proses, berbagai macam bentuk praktek pelayanan kesehatan dan cara memberikan pelayanan kesehatan mengakibatkan pola pemanfaatan yang berbeda. 3. Faktor yang Berhubungan dengan Konsumen Persepsi terhadap sakit, sering kali menjadi faktor yang penting dalam keputusan mencari pelayanan kesehatan. Faktor yang berhubungan dengan konsumen dipengaruhi oleh: (1) faktor sosiodemografi meliputi umur, jenis kelamin, ras, etnis, status perkawinan, dan sosioekonomi (pendidikan, pekerjaan, dan pendapatan), (2) faktor sosiopsikologi meliputi persepsi sakit, sikap dan kepercayaan tehadap perawatan medis. 4. Faktor yang Berhubungan dengan Penyedia Layanan (Provider) Faktor ini dipengaruhi oleh: (1) faktor ekonomi, berkaitan dengan kondisi permintaan dan penawaran terhadap pelayanan kesehatan, (2) Karakteristik provider meliputi tipe palayanan kesehatan, sikap petugas, keahlian petugas dan fasilitas yang dimiliki oleh penyedia layanan (Dever, 1984). Menurut Kalangie (1994), terdapat beberapa faktor yang memengaruhi seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan, yaitu : 1. Faktor regional dan residence yaitu: regional misalnya: Sumatera Utara, Jakarta, dan lain-lain, dan residence misalnya; Rural (desa) dan Urban (kota). 2. Faktor dari Sistem Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan yaitu: Tipe organisasi, misalnya: rumah sakit, puskesmas, kelengkapan program kesehatan, tersedianya

15 tenaga dan fasilitas medis, teraturnya pelayanan, hubungan antara tenaga kesehatan dengan masyarakat, adanya asuransi kesehatan dan fasilitas pelayanan lainnya. 3. Faktor adanya fasilitas kesehatan lain. 4. Faktor-faktor dari konsumen yang menggunakan pelayanan kesehatan yaitu: faktor sosiopsikologi yang meliputi, sikap/persepsi terhadap pelayanan kesehatan secara umum, pengetahuan dan sumber informasi dari pelayanan kesehatan dan tabiat terhadap pelaksanaan kesehatan sebelumnya. Faktor ekonomis meliputi status sosioekonomi (pendidikan, pekerjaan dan penghasilan). Persepsi masyarakat terhadap sehat-sakit erat hubungannya dengan perilaku pencarian pengobatan atau pemanfaatan pelayanan kesehatan. Namun persepsi terhadap sehat atau sakit itu sendiri masih belum dapat diseragamkan dalam masyarakat. Kedua pokok pikiran tersebut akan memengaruhi dimanfaatkan atau tidaknya sarana pelayanan kesehatan. Bila persepsi sehat-sakit masyarakat sudah baik dan benar, maka kemungkinan besar pemanfaatan pelayanan kesehatan akan baik (Notoatmodjo, 2003).

16 2.5. Kerangka Konsep Penelitian Variabel Bebas Faktor Prediposisi: 1. Umur 2. Pendidikan 3. Pekerjaan 4. Penghasilan 5. Paritas Variabel Terikat Faktor Pendukung: 1. Ketersediaan sarana pelayanan kesehatan 2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan Pemanfaatan Penolong Persalinan: 1. Tenaga Kesehatan 2. Bukan Tenaga Kesehatan Faktor Pendorong: 1. Pernah tidaknya mendapat penyuluhan tentang persalinan 2. Ada tidaknya dukungan keluarga/kerabat 3. Pemeriksaan Kehamilan Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian

17 2.6. Hipotesis Penelitian Hipotesis penelitian ini adalah: ada pengaruh faktor predisposisi yang meliputi umur, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan paritas ibu hamil, faktor pendukung yang meliputi ketersediaan sarana pelayanan kesehatan dan jarak sarana kesehatan, dan faktor pendorong yaitu keterpaparan informasi/penyuluhan dari petugas kesehatan, dukungan keluarga/kerabat dan pemeriksaan kehamilan terhadap pemanfaatan penolong persalinan oleh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Butar Kecamatan Pagaran Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2010.