Hari : Jumat, Sabtu dan Minggu Tanggal : 31 Agustus 2 September 2018 Tempat : Padepokan Volli Sentul Bogor, Jawa Barat Waktu : WIB 17.

Transkripsi

1

2 Nomor : 04/PPSPB/PBO5/II/2018 Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan Perihal : Undangan Kejuaraan Kepada Yth. Kepala Sekolah Di Tempat Assalamu alaikum Wr.Wb. Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS.PAKUBUMI OPEN V 2018 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA Se- Nasional Asia Eropa sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di selenggarakan pada : Hari : Jumat, Sabtu dan Minggu Tanggal : 31 Agustus 2 September 2018 Tempat : Padepokan Volli Sentul Bogor, Jawa Barat Waktu : WIB WIB Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Ketua Pelaksana Bogor, 15 April 2018 Sekretaris Agus Supriatna Rina Astuti

3 Nomor : 04/PPSPB/PBO5/II/2018 Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan Perihal : Undangan Kejuaraan Kepada Yth. Rektor Universitas Di Tempat Assalamu alaikum Wr.Wb. Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS.PAKUBUMI OPEN V 2018 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA Se- Nasional Asia Eropa sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat universitas / dewasa khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Universitas yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di selenggarakan pada : Hari : Jumat, Sabtu dan Minggu Tanggal : 31 Agustus 2 September 2018 Tempat : Padepokan Volli Sentul Bogor, Jawa Barat Waktu : WIB WIB Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Ketua Pelaksana Bogor, 15 April 2018 Sekretaris Agus Supriatna Rina Astuti

4 Pendahuluan Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat. Perguruan Pencak Silat Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di Kecamatan Megamendung bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai kebudayaan Indonesia dengan motto Save Our Culture dengan cara membina kualitas dan keterampilan pribadi anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak Silat Paku Bumi bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat dengan kategori tanding, Seni Tunggal dan Beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia. Tujuan Kegiatan 1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non akademika pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa 2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa. 3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia

5 Nama Kegiatan Kegiatan ini dinamakan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA/Dewasa PPS. PAKUBUMI OPEN V PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA Kejuaraan antar pelajar tingkat SD,SMP,SMA DAN MAHASISWA / DEWASA. Tema Kegiatan Tema kegiatan ini adalah Berprestasi Tanpa Batas Dengan Semangat Pencak Silat kita jadikan cikal bakal pembibitan dan pemasalan pesilat unggul. Waktu dan Tempat Kegiatan Hari Pelaksanaan : Jumat s/d Minggu 31 Agustus s/d 02 September 2018 Waktu Pelaksanaan : WIB Tempat Pelaksanaan : Padepokan Voli Sentul Bogor, Jawa Barat

6 Deskripsi Kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA PPS. PAKUBUMI OPEN V PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA 1. Peserta berasal dari sekolah SD/MI,SMP/Mts,SMA/SMK/MA, MAHASISWA, dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (IkatanPencak Silat Indonesia) 2. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet Nasional 3. FC Akte Kelahiran 1 Lembar 4. Surat Keterangan Sehat Dokter/Puskesmas/RS Pemerintah 5. Pas Foto 3x4 2 Lembar 6. Mengisi Formulir pendaftaran 7. Membayar Biaya Pendaftaran Rp ,-/Atlit 8. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th sampai 25th.

7 Persyaratan TINGKAT SD 1. Kategori Tanding - Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter/puskesmas/rs Pemerintah - Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector (pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor - Sistem pertandingan bagan 2 final langsung - Pendamping pesilat 1 orang 2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1.20 detik - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet, penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II.

8 TINGKAT SMP dan SMA 1. Kategori Tanding - Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter /puskesmas/rs Pemerintah. - Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki. - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor. - Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung. 2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI - waktu 3.00 menit - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai kesepakatan saat technical meeting. - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II, dan 4 atlet nilai terendah juara III. 3. Kategori Ber Regu - Penampilan Jurus Regu Baku IPSI - Waktu 3.00 menit - Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul sesuai dengan peraturan IPSI Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu. Penentuan juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard juara II dan 2 regu nilai terendah menjadi juara III.

9 TINGKAT MAHASISWA/DEWASA 1. Kategori Tanding - Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter/puskesmas/rs Pemerintah. - Masing masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki. - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor. - Sistem pertandingan bagan 4 semi final / final langsung secara acak. - Peserta wajib sertakan KTP/akte kelahiran sebagai salah satu kelengkapan persyaratan. 2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI - waktu 3.00 menit - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai kesepakatan saat technical meeting. - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 9 atlet penentuan juara 3 atlit nilai tertinggi juara 1, 3 atlit nilai standard juara II, dan 3 atlet nilai terendah juara III. Wasit dan Juri Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri PENGDA IPSI Jabar (wasit yang direkomendasikan IPSI Jabar)

10 Sasaran Kegiatan Sasaran Kegiatan ini adalah Seluruh pesilat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa Dengan kuota peserta adalah : 800 Atlet untuk Kategori Tanding dan tunggal SD Atlet untuk Kategori Tanding SMP dan SMA 400 Atlet untuk Kategori Tanding Dewasa Ketentuan Juara Umum 1. Piala Juara Umum I, II, III Piala Guru Besar Abah Pakubumi ditentukan oleh perolehan medali emas yang terbanyak. Apabila terdapat kesamaan perolehan jumlah diantara kontingen, maka juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah pengiriman peserta yang paling sedikit diantara kontingen tersebut. 2. Piala Bergilir Juara I, II, III Piala Bapak DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya 3. Piala Kontingen Terbaik I, II, dan III Piala Ketua Perguruan Bapak Teguh Mulya 4. Trophy Team terbaik ditentukan oleh jumlah atlet terbanyak. 5. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari ketua pertandingan dan wasit juri.

11 Biaya Pendaftaran 1. Biaya pendaftaran per atlet Rp ,-/ kategori Tanding dan Tunggal Biaya pendaftaran kategori Ber Regu Rp ,/ Kategori Regu 2. Untuk Kontingen dari luar negri Biaya pendaftaran per atlet Rp ,-/ kategori Tanding dan Tunggal dan untuk Kategori Ber Regu Rp ,-/ Regu dan dapat mendaftar kan secara paket atlet nya. Konfirmasi paket via panitia di nomor Setiap Kontingen Menyerahkan Formulir Pendaftaran yang sudah disiapkan panitia 4. Setiap Peserta menyerahkan Formulir biodata pesilat yang sudah di siapkan panitia Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar Surat Keterangan Kesehatan Dokter FC. Akte kelahiran/surat lahir Prosedur Pendaftaran 1. Pendaftaran online dibuka pada tanggal 25 April 2018 s.d 15 Juli Pendaftaran non online dibuka pada tanggal 25 April 2018 s.d 05 Agustus 2018 di Sekretariat PPS Pakubumi di Kediaman Bapak. DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya (Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa 3. Barat) 4. Pendaftaran non online 25 Juli 2018 s.d 05 Agustus 2018 di GOR Pajajaran Bandung. Jln, Pajajaran Bandung Jawa Barat. 5. Pendaftaran non online 25 Juli 2018 s.d 05 Agustus 2018 di Jakarta 6. Pendaftaran online pencaksilatpakubumi04@gmail.com 7. Untuk Pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang 8. Pendaftaran online sah apabila biaya pendaftaran sudah dikirim ke:

12 Bank BRI a/n Ahmad Anshori Panitia pendaftaran - Rina Astuti : (Atlet SD&SMP) - M. Afrizal : (WA) / (Atlet SMA&DEWASA) 9. Kelengkapan persyaratan online paling lambat tanggal 19 Agustus Untuk pendaftaran non online panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa disertai persyaratan yang lengkap. 11. Apabila sebelum tanggal yang di tetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka pendaftaran akan ditutup secara otomatis. 12. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang mengikuti pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 05 Agustus Pendaftaran ulang dilakukan pada saat sebelum technical meeting, team manager cabang menyerahkan SELURUH BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN dan bukti pembayaran pendaftaran 14. Membayar biaya pendaftaran :kategori Tanding dan Tunggal sebesar rupiah. Dan kategori Regu Sebesar /regu 15. Technical meeting dilaksanakan pada hari Minggu, 19 Agustus 2018 Pukul WIB s/d selesai di Aula Padepokan Voli Sentul. yang dihadiri oleh seluruh official kontingen. 16. Bagi offical dari kontingen tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan ketentuan yang telah dibicarakan dalam technical meeting 17. Uang Pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat di tarik kembali. 18. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan pembayaran minimal 30% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan. 19. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan/sakit dapat mengganti pesertanya dengan kelas yang sama. Hal-hal lain yang terkait masalah peraturan pertandingan yang belum tercantum dapat di sepakati pada saat technical meeting.

13 Ketentuan dan Pertandingan Peraturan Pertandingan 1. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun Perlengkapan Pertandingan 1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing masing perguruan. 2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk 3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange 4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand protector Pelaksanaan Pertandingan 1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai. 2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak muncul di lapangan dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. 3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan pertandingan termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding. 4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan dari wasit. 5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan

14 ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit jantung, tekanan darah dan lain sebagainya). 6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan pertolongan pertama. Ketentuan dan Pertandingan 1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official / supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut: Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena pertandingan. Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan. Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan 2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi berupa Untuk pesilat - Peringatan keras - Dinyatakan kalah - Diskors - Didiskualifikasi Untuk Official - Peringatan keras - Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang bersangkutan Untuk supporter penonton - Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan - Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah - Dilaporkan kepada pihak yang berwajib Pendamping pesilat tidak diperkenankan : - Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang sedang bertanding di gelanggang - Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan - Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit.

15 Penutup Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Bogor, 15 April 2018 Ketua Pelaksana Sekretaris Agus Supriatna Rina Astuti Mengetahui, Pembina PB IPSI DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

16 Lampiran 1 LEMBAR PENGESAHAN Bogor, 15 April 2018 Bogor, 15 April 2018 Mengetahui, Pembina PB IPSI DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

17 Lampiran 2 SUSUNAN ACARA Jum at, 31 Agustus 2018 Acara Waktu Tunggal Istirahat Pembukaan Tanding Istirahat Tanding Istirahat Tanding Sabtu, 01 September 2018 Acara Waktu Tanding Istirahat Tanding Istirahat Tanding Minggu, 02 September 2018 Acara Waktu Tanding Istirahat Tanding Penutupan *Jadwal Pertandingan akan diberikan pada saat hari H

18 Lampiran 3 KELAS YANG DI PERTANDINGKAN Kategori Berat Badan SD Kelas A19 21 Kg Kelas B Kg Kelas C Kg Kelas D Kg Kelas E Kg Kelas F Kg Kelas G Kg Kelas H Kg Kelas I Kg Kelas J Kg Kelas K Kg Kelas L Kg Kelas M43 45 Kg Kelas N Kg Kelas O Kg Kelas P Kg Kelas Q Kg Kelas R Kg Kelas S Kg Kelas T Kg Kelas U Kg Kelas V Kg Seni Tunggal Kategori Berat Badan SMP Kelas A Kg Kelas B Kg Kelas C Kg Kelas D Kg Kelas E Kg Kelas F Kg Kelas G Kg Kelas H Kg Kelas I Kg Kelas J Kg Kelas K Kg Kelas L Kg Kelas M66 69 Kg Kelas N Kg Kelas O Kg Seni Tunggal Seni Regu Kategori Berat Badan SMA Kelas A Kg Kelas B Kg Kelas C Kg Kelas D Kg Kelas E Kg Kelas F Kg Kelas G Kg Kelas H Kg Kelas I Kg Kelas J Kg Kelas K Kg Kelas L Kg Kelas M87 99 Kg SeniTunggal Seni Regu Kategori Berat Badan Dewasa Kelas A Kg Kelas B Kg Kelas C Kg Kelas D Kg Kelas E Kg Kelas F Kg Kelas G Kg Kelas H Kg Kelas I Kg Seni Tunggal

19 Lampiran 4 SUSUNAN PANITIA Pelindung : Mayjend TNI (purn) DR (HC) H. Eddie M. Nalapraya Penasehat : Abah Paku bumi Kang Idoel Fitri Pembina : Ami Inda Rianda SH Heri Supriatna, SH Sterring Commite (SC) : Teguh Mulya Yusuf Sunarya Organizing Committe (OC) : Parman Ketua Pelaksana : Agus Supriatna Wakil Ketua : M Ahyar Sekretaris : Rina Astuti Amelia Daniati Bendahara : Siti Yulfani Sapitri Handayani Acara : M Nurohmat Eri Fazriani, Siti Nurmalasari

20 Dokumentasi : Syaini Syariah Nenden Febriani Publikasi : Siti Rahma M Afrizal Humas : Rismayanti Siti Yulianingsih Citra Cahya Mustika Konsumsi : Siti Halimah Siti Rusmiati Fajar Aksal Muhammad Rizky Ramdani Rani Lestari Keamanan : Egi Setiawan,, Sahli, Rama Aftianto Hanita Akomodasi : M. Karom Wildan Abdilah Septiadhy. P.P

21 Nomor : 04/PPSPB/PBO5/II/2018 Lampiran : - Perihal : Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar SD, SMP, SMA dan Dewasa PPS PAKU BUMI OPEN V 2018 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA Kepada Yth, Orangtua/Wali Murid... Di tempat Assalamu alaikum Wr. Wb. Segala puji bagi Allah SWT Rabb semesta alam. Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, para sahabat dan pengikutnya hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan selalu sukses dalam menjalani aktifitas sehari hari. Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka PPS PAKU BUMI OPEN V 2018 memperebutkan piala bergilir Bapak DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA kami selaku Panitia mengundang seluruh anggota Pencak Silat... perguruan... Untuk dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada: Hari : Jum at Minggu, 31 Agustus 2 September 2018 Tempat : Padepokan Volli, Sentul Bogor Waktu : WIB Biaya Pendaftaran : Rp ,- Demikian pemberitahuan ini kami buat, dengan harap semoga maksud dan tujuan kami mendapat dukungan dari Bapak/Ibu selaku Orangtua/Wali Murid anggota Pencak Silat...Perguruan... Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih Wassalamu alaikum Wr. Wb. Ketua Pelaksana Bogor, 15 April 2018 Sekretaris Agus Supriatna Rina Astuti

22 FORMULIR PENDAFTARAN SD/SMP/SMA/DEWASA DATA INDIVIDU NamaLengkap :... TempatTanggal Lahir :... Berat Badan :... Kg Jenis Kelamin :... Di daftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA DAN MAHASISWA PPS. PAKU BUMI OPEN V 2018 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA (Kejuaraan Pencak Silat antar pelajar tingkat SD, SMP,SMA, MAHASISWA) pada tanggal 31 Agustus sd 2 September 2018 sebagai atlet : Lingkari kategori yang diikuti. TANDING TUNGGAL REGU PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO 3 X 4 3 X 4 3 X 4 SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 Hormat kami, Official/Pelatih Hormat kami, Orang Tua/WaliMurid ( ) ( )

23 BIODATA PELATIH Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Kontingen :... SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 cm Hormat kami, Official/Pelatih ( )

24 Asal Kontingen Nama Pelatih No. Telp REKAP DATA KONTINGEN : : : Tingkat Sekolah :... No Nama L/P Tingkat SD/SMP/SMA Berat Badan / Kelas Kelas Sekolah Kategori NB. Kolom kelas sekolah hanya untuk tingkat SDk Official/Manager Team (.)