Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT.Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.

Transkripsi

1 PT. ASKES INDONESIA (perser) 1. ASKES SOSIAL Prgram Asuransi Kesehatan Ssial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT.Askes (Perser) melalui Peraturan Pemerintah N. 69 tahun SIAPA PESERTA PT. ASKES (PERSERO) PROGRAM ASKES SOSIAL? 1. Peserta prgram Askes Ssial adalah : Pegawai Negeri Sipil dan Caln Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Caln PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Plri), Caln PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan Kementrian Pertahanan, TNI/Plri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran ( Tuvet dan Nn Tuvet) dan Perintis Kemerdekaan beserta anggta keluarga*) yang di tangggung. Pegawai Tidak Tetap (Dkter/Dkter Gigi/Bidan PTT, melalui SK Menkes nmr 1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain). Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indnesia (Perser) beserta anggta keluarganya*) *) Anggta Keluarga adalah : Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami (Daftar isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem). Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan pendidikan frmal, dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta. Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan tanggal lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu rang. APA HAK SEBAGAI PESERTA ASKES SOSIAL? Memperleh Kartu Peserta. Memperleh penjelasan/infrmasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan PT Askes (Perser), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantr PT Askes (Perser). APA KEWAJIBAN SEBAGAI PESERTA ASKES SOSIAL?

2 Mengurus Kartu Peserta dan melaprkan perubahan data peserta. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan leh rang yang tidak berhak. Melaprkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke Kantr PT Askes (Perser) Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlak APAKAH KARTU ASKES ITU? Sebagai identitas Peserta. Sebagai prasyarat untuk memperleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan PT. Askes (Perser). Setiap Peserta memiliki 1 (satu) Kartu Peserta dengan nmr yang unik dan tetap Berlaku secara Nasinal. Kartu Peserta berlaku selama Peserta masih mempunyai hak. BAGAIMANA MEMPEROLEH KARTU ASKES? Mengisi Data Induk Daftar Isian Registrasi Peserta dengan menunjukkan persyaratan : Asli / ftcpy Surat Keputusan sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiunan / Petikan Gelar Kehrmatan Veteran / Perintis Kemerdekaan / Pegawai Tidak Tetap. Ftcpy Daftar Gaji terakhir yang dilegalisir bagi PNS dan Surat Tanda Bukti Penerima Pensiun (STBPP) bagi Penerima Pensiun. Ftcpy Surat Nikah, Akte Kelahiran Anak/Keterangan Lahir, Surat Keputusan Pengadilan Negeri untuk Anak Angkat. Surat Keterangan dari Seklah/ Perguruan Tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun). Asli / ftcpy Kartu Tanda Penduduk (KTP). Surat Pernyataan/Keterangan Melaksanakan Tugas perrangan (SPMT) bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT). Melampirkan pasft terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 x 4 cm, kecuali bagi anak usia balita. APAKAH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PT. ASKES (PERSERO)? Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT. Askes (Perser), yang terdiri : 1. Puskesmas, Dkter Keluarga, Klinik dan Balai Pengbatan Umum 2. Rumah Sakit Pemerintah 3. Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta 4. Rumah Sakit Swasta tertentu 5. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI 6. Aptik 7. Optikal 8. Balai Pengbatan Khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya) 9. Labratrium Kesehatan Daerah di seluruh Indnesia

3 APA SAJA JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN OLEH PT. ASKES (PERSERO) BAGI PESERTA ASKES SOSIAL? 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas atau Dkter Keluarga, yang meliputi layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Inap Tingkat Pertama. 2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit, yang meliputi layanan : Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU) Pelayanan Gawat Darurat (Emergency) Persalinan Pelayanan Transfusi Darah Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafn Harga Obat (DPHO) PT. Askes Tindakan medis peratif dan tindakan medis nn peratif Pelayanan cuci darah Cangkk (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal) Penunjang Diagnstik, seperti Labratrium, Radidiagnstik, Elektrmedik, termasuk USG, CT Scan dan MRI 3. Alat Kesehatan, yang meliputi : Alat bantu Hidrsephalus/VP Shunt Kaca Mata IOL Alat bantu dengar Prthesa gigi Prthesa Mandibula Vitrektmi Set Penyangga leher/cllar Neck Jaket penyangga patah tulang belakang/crset Mesh Anus buatan/clstmi/pesarium/dj Stent Duble lumen kateter untuk CAPD Triple lumen kateter untuk CAPD Vaskuler Graf Pen/Screw Prthesa alat gerak Tulang buatan Sendi buatan Cln Set PELAYANAN APA SAJA YANG TIDAK DIJAMIN OLEH PT ASKES (PERSERO)? Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prsedur ataupun ketentuan yang berlaku. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT. Askes, kecuali kasus emergency. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. Pelayanan kesehatan untuk tujuan ksmetik.

4 Semua jenis imunisasi selain imunisasi dasar bagi bayi dan balita (DPT, Pli, BCG, Campak) dan bagi Ibu hamil (TT). Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak. Sirkumsisi tanpa indikasi medis. Pemeriksaan kehamilan, persalinan, masa nifas pada anak ke-tiga dan seterusnya. Usaha meratakan gigi (Orthdntie), membersihkan karang gigi (Scalling gigi). Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan bat, alkhl dan atau zat adiktif lainnya. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri sendiri. Kursi rda, tngkat penyangga, krset, elastic bandage. Ksmetik, Tilettries, Makanan bayi, bat gsk, susu. Obat diluar DPHO Lain-lain:(Biaya perjalanan / transprtasi, biaya sewa ambulans, biaya pengurusan Jenazah, biaya ftcpy, biaya telekmunikasi, biaya Kartu berbat) 2. Prgram Askes Jamkesmas Sebagai salah satu upaya untuk mengentasan kemiskinan, Pemerintah melalui Departemen Kesehatan sejak tahun 2005 membuat Prgram Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu yang disebut dengan prgram Askeskin. Pengellaan Prgram Askeskin yang dilaksanakan leh PT Askes (Perser) merupakan penugasan dari Pemerintah berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nmr: 1241/MENKES/SK/XI/2004. Sebagai BUMN, penugasan tersebut dilaksanakan dengan mengacu pada pasal 66 UU nmr 19 tahun 2003 tentang BUMN dan telah mendapatkan persetujuan Menteri Negara BUMN dengan Surat Persetujuan Meneg BUMN Nmr S-697/HBU/2004 tanggal 31 Desember Sejak tahun 2008, Departemen Kesehatan merubah terminlgi Askeskin menjadi Jamkesmas dengan menugaskan PT Askes (Perser) untuk mengella manajemen kepesertaannya. 1. Sasaran Prgram Jamkesmas Sasaran Prgram JAMKESMAS adalah setiap rang miskin dan tidak mampu yang pada tahun 2008 sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang kuta untuk Kabupaten/Kta dan gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas ditetapkan leh Menteri Kesehatan RI (Menkes). 2. Kepesertaan Jamkesmas

5 Berdasarkan Kuta yang ditetapkan leh Menkes RI, Bupati/Walikta menetapkan Surat Keputusan tentang peserta JAMKESMAS yang dilampiri dengan identitas secara lengkap. Sedangkan penetapan peserta untuk gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas dilakukan leh Kepala Dinas Ssial Kabupaten/Kta atau Dinas lainyang ditunjuk leh Bupati/Walikta. Berdasarkan penetapan tersebut di atas, PT. Askes (Perser) melakukan pencetakan dan mendistribusikan kartu peserta Jamkesmas Pengellaan Jamkesmas Tahun 2009 Berdasarkan surat Menkes RI Nmr 1199/Menkes/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008, untuk pelaksanaan prgram Jamkesmas tahun 2009 Depkes RI tetap mengikutsertakan dan menugaskan PT. Askes (Perser) dalam penyelenggaraan Jamkesmas. Penugasan kepada PT. Askes (Perser) dikhususkan dalam hal penyelenggaraan manajemen kepesertaan sesuai ketentuan yang ditetapkan leh Departemen Kesehatan RI. Sampai dengan pertengahan bulan Agustus 2009, Perjanjian Kerjasama antara Departemen Kesehatan dengan PT Askes (Perser) dalam pengellaan manajemen kepesertaan Prgram Jamkesmas masih dalam prses pembahasan. Hal ini disebabkan karena terdapat permasalahan pkk yang belum dapat disepakati yang berupa penggunaan satuan biaya umum APBN ( UU APBN) atau satuan biaya krprasi BUMN (UU BUMN). Ruang Lingkup Penugasan Jamkesmas Tahun 2008 Penugasan Departemen Kesehatan kepada PT Askes (Perser) dalam manajemen kepesertaan prgram Jamkesmas tahun 2008 meliputi :

6 3. Prgram Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) Prgram Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum selanjutnya disebut PJKMU adalah suatu prgram yang memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat umum yang iurannya dapat bersumber dari Pemerintah Daerah atau badan/rganisasi/lembaga yang berbadan hukum. Prgram ini merupakan bagian dari upaya untuk memperluas cakupan kepesertaan masyarakat yang akan menjadi bagian dari Jaminan Kesehatan Nasinal, yang dilaksanakan dengan prinsip Fee Based Cncept dan dapat juga dilakukan dengan Premium based Cncept. Universal cverage adalah upaya Pemerintah Daerah Kabupten / kta yang telah menjaminkan kesehatan seluruh masyarakatnya dalam prgram jaminan kesehatan yang dikella leh PT Askes (Perser). Pembangunan Nasinal di bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya karena kesehatan merupakan salah satu hak azasi manusia yang fundamental dan unsur penting dari kesejahteraan. Pada tahun 2004, Pemerintah telah menetapkan Undang-Undang Nmr 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Ssial Nasinal (SJSN). Dalam Undang-undang ini ditegaskan pula bahwa Jaminan Kesehatan merupakan prgram jaminan ssial yang menjadi priritas untuk diimplementasikan. Penetapan Undang Undang ini merupakan salah satu wujud nyata

7 kmitmen peyelenggara negara untuk menjalankan amanat knstitusi Undang - Undang Dasar Salah satu hambatan utama bagi masyarakat untuk memperleh pelayanan kesehatan adalah keterbatasan finansial dan kemampuan masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan. Kndisi tersebut diperparah lagi dengan adanya kenaikan biaya pelayanan kesehatan yang selalu terjadi di atas nilai inflasi umum, terutama harga bat dan alat kesehatan yang mengalami trend kenaikan per tahun dengan variasi antara 30%-50%. Apabila kndisi ini tidak diatasi melalui upaya-upaya pengendalian biaya maka kenaikan biaya pelayanan kesehatan tersebut akan semakin mempersulit masyarakat untuk menjangkau pelayanan kesehatan. Upaya yang paling tepat dalam mengatasi ketidak mampuan masyarakat untuk mengatasi kenaikan biaya pelayanan kesehatan dan terpenuhi kebutuhan medis adalah melalui Jaminan Kesehatan atau asuransi kesehatan.. Sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara nasinal PT Askes (Perser) merasa terpanggil untuk menjadi mitra Pemerintah (Pusat dan Daerah) dalam menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi masyarakat umum (PJKMU) untuk mencapai Universal Cverage. Dengan pengellaan jaminan kesehatan secara nasinal maka dapat dicapai azas ekuitas yaitu kesetaraan hak dimana manfaat pelayanabn kesehatan antara satu daerah dengan daerah lainnya sama dan azas prtabilitas yaitu pelayanan kesehatan tidak dibatasi leh wilayah pemerintahan atau gegrafis Kabupaten / Kta (Telah MOU : 27 Pemda) Peserta jiwa jiwa Siapakah Peserta PJKMU? a. Penetapan Peserta Pemerintah daerah Prpinsi, Kabupaten dan Kta menetapkan masyarakat yang menjadi peserta PJKMU. Identitas peserta tersebut ditetapkan leh Pemerintah Daerah dan disampaikan kepada PT Askes (Perser) setempat yang selanjutnya dilakukan perekaman data peserta, penerbitan kartu peserta dan pendistribusian kartu peserta. b. Kartu Peserta. Setiap peserta (kepala keluarga dan anggta keluarga) berhak untuk mendapatkan kartu dengan nmr identitas unik yang ditetapkan leh PT Askes (Perser). Kartu peserta merupakan identitas yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada kartu peserta dapat ditampilkan lg dari Pemerintah Daerah. c. Hak Peserta. Peserta berhak untuk: a. Mendapatkan kartu peserta. b. Mendapatkan infrmasi dan ssialisasi tentang hak, kewajiban dan prsedur untukmendapatkan pelayanan. c. Mendapatkan pelayanan administrasi dan pelayanan kesehatan. d. Menyampaikan keluhan, kritik, saran dan pujian. d. Kewajiban Peserta Peserta mempunyai kewajiban untuk : 1. Memberikan infrmasi yang benar dan akurat tentang identitas peserta.

8 2. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang dan dimanfaatkan leh rang lain yang tidak berhak. 3. Melaprkan apabila ada anggta keluarganya yang menjadi peserta PJKMU telah meninggal. Bagaimana dengan Iuran PJKMU? a. Besaran Besarnya iuran PJKMU sesuai dengan perhitungan aktuarial. Besaran tersebut dapat bervariasi tergantung kepada jumlah peserta, aksestabilitas masyarakat untuk memperleh pelayanan kesehatan, luasnya cakupan manfaat (Nasinal, Prpinsi atau setempat). b. Sumber Pendanaan (Iuran) 1. Premi atau iuran PJKMU bersumber dari: Pemerintah Daerah. Badan/rganisasi/lembaga yang berbadan hukum. Sisa dana tahun sebelumnya (untuk penyelenggaraan dengan fee based). 2. Pembayaran premi atau iuran menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah atau badan/rganisasi/lembaga yang berbadan hukum. 3. Premi atau iuran dibayar minimal 3 (tiga) bulan dimuka. 4. Tingkat premi ditetapkan secara nasinal untuk selanjutnya disesuaikan berdasarkan cakupan wilayah pelayanan. 5. Besaran iuran tergantung pada kemampuan keuangan daerah atau kelmpk masyarakat yang berbadan hukum dengan mempertimbangkan nilai minimal yang harus dibayarkan. c. Pemanfaatan Iuran Iuran digunakan untuk 3 (tiga) kelmpk besar yaitu : 1. Biaya Pelayanan Kesehatan Langsung yang meliputi: pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). 2. Biaya Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung yang meliputi: administrasi kepesertaan (pembuatan blank kartu, pembuatan masterfile sampai dengan distribusi kartu ke peserta), ssialisasi, krdinasi, mnitring dan evaluasi. 3. Biaya perasinal PT Askes (Perser) dalam menyelenggarakan PJKMU yang digunakan untuk pembiayaan pegawai, biaya umum, biaya administrasi. Dalam pengellaan PJKMU leh PT Askes (Perser) ditetapkan ketentuan terhadap biaya pelayanan kesehatan langsung dan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung yaitu: 4. Apabila terdapat sisa dana dari pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung dipergunakan sebagai dana yang bergulir untuk tahun berikutnya. 5. Apabila dalam pelaksanaannya terdapat kekurangan dana pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung, maka Pemerintah daerah mempunyai kewajiban untuk memenuhi kekurangan tersebut.

9 Guna mengantisipasi ketercukupan dana, maka secara peridik setiap triwulan, PT Askes (Perser) melakukan pertemuan evaluasi realisasi biaya pelayanan kesehatan langsung maupun tidak langsung dengan pihak terkait. 4. ASKES JAMKESMEN ASKES JAMKESMEN SIAPA PESERTA PT. ASKES (PERSERO) PROGRAM ASKES JAMKESMEN? Peserta Jamkesmen adalah Menteri atau pejabat tertentu beserta keluarganya selama yang bersangkutan menduduki jabatan dan melaksanakan tugasnya. Menteri adalah menteri yang memimpin kementerian dan pejabat yang diberi kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat menteri. Pejabat Tertentu adalah pejabat di lingkungan Pemerintah Pusat yang memimpin lembaga pemerintah nn departemen, pejabat eseln I, dan pejabat yang diberikan kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat eseln I. Keluarga adalah istri/suami, dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai peraturan perundang-undangan di bidang pegawai negeri sipil. APA HAK SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN? Mendapat pelayanan sesuai aturan yang berlaku dalam PMK Memperleh Kartu Askes Jamkesmen Memperleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk/dipilih peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku Memperleh penjelasan / infrmasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan Menyampaikan keluhan serta memperleh tanggapan dan slusi terhadap keluhan yang disampaikan. APA KEWAJIBAN SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN? Mengisi Daftar Isian Peserta dengan data identitas diri sebagai dasar untuk penerbitan Kartu Askes Jamkesmen Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prsedur yang berlaku Menggunakan haknya secara wajar sesuai ketentuan Menjaga agar Kartu Askes Jamkesmen tidak dimanfaatkan leh yang tidak berhak Menginfrmasikan kepada satf Persnal care Officer (PCO) di Kantr Cabang PT Askes (Perser) setempat tentang dkter pilihan / prvider pilihan peserta Menghubungi PCO di Kantr Cabang PT Askes (Perser) setempat bila mendapat pelayanan di prvider dalam waktu 2x24 jam. APAKAH KARTU ASKES JAMKESMEN ITU? Kartu Askes Jamkesmen merupakan identitas peserta sebagai bukti yang sah dalam memperleh pelayanan kesehatan yang wajib dimiliki leh setiap Menteri dan Pejabat Tertentu beserta keluarganya selama melaksanakan tugasnya.

10 PROSES KARTU JAMKESMEN Pendataan Menteri dan Pejabat Tertentu dikrdinir melalui Departemen / Instansi/ Lembaga/ badan yang bersangkutan atau sesuai ketentuan yang ditetapkan leh Menteri Keuangan Peserta mengisi Daftar Isian Peserta Jamkesmen Menyerahkan pas ft berwarna ukuran 2x3 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar. TEMPAT PERAWATAN Fasilitas kesehatan di seluruh Indnesia yang bekerjasama dengan PT Askes (Perser) atau prvider pilihan peserta yang terdiri dari : 1. Dkter Keluarga dan Pliklinik 24 jam 2. Dkter Spesialis 3. RS Swasta 4. RS Pemerintah 5. RS TNI/POLRI 6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI 7. Aptek 8. Optikal 9. Labratrium Jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dapat diperleh di : 1. Dkter keluarga yang ditunjuk 2. Dkter keluarga pilihan peserta 3. Dkter spesialis di Rumah Sakit yang ditunjuk 4. Dkter spesialis pilihan peserta Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (RI), dapat diperleh di Rumah Sakit Swasta yang telah ditunjuk untuk bekerjasama dengan PT Askes (Perser), atau Rumah Sakit pilihan peserta. PROSEDUR DAN RUANG LINGKUP PELAYANAN Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu terdiri dari : 1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP) 2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) 3. Pelayanan Rawat Inap (RI) 4. Pelayanan gigi dan mulut 5. Pelayanan persalinan 6. Penggantian alat kesehatan 7. Pelayanan darah 8. Pelayanan General Check Up 9. Pelayanan kesehatan di luar negeri 10. Pelayanan ambulans

11 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP), meliputi : Penyuluhan kesehatan Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi Pemeriksaan dan pengbatan leh Tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu Pemeriksaan penunjang diagnstik sederhana Tindakan medis ringan/kecil Pelayanan Keluarga Berencana dan upaya penyembuhan efek samping kntrasepsi Pemberian bat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan sejenisnya mengikuti ketentuan PT Askes (Perser)) Pemberian rujukan atas indikasi medis 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL), meliputi : Knsultasi, pemeriksaan dan pengbatan spesialistis leh tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat tertentu. Pemeriksaan penunjang diagnstik Tindakan medis dari yang ringan sampai yang memrlukan ketrampilan khusus dan mengandung risik Pelayanan rehabilitasi medis Pemberian bat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan bat sejenis mengikuti ketentuan PT Askes (Perser) 3. RAWAT INAP (RI), meliputi : Akmdasi di kelas perawatan VVIP bagi Menteri dan Pejabat Tertentu di rumah sakit pemerintah/swasta yang ditunjuk Tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu Pemeriksaan, pengbatan dan perawatan leh dkter spesialis Pemeriksaan penunjang diagnstik Tindakan medis diagnstik dan terapi (perasi kecil, sedang, besar dan khusus termasuk alat kesehatan yang digunakan dalam paket perasi dengan teknlgi terkini) Perawatan intensif (ICU/ICCU) Rehabilitasi medis Pemberian bat sesuai dengan kebutuhan medis Alat kesehatan lainnya. 4. Pelayanan gigi dan mulut meliputi : Penyuluhan Pemeriksaan Penunjang diagnsa Pengbatan Tindakan 5. Pelayanan Obat Pemberian bat kepada peserta, berpedman kepada Daftar dan Plafn Harga Obat (DPHO) dan DPHO Tambahan yang berlaku. Obat dapat diambil di aptek yang telah ditunjuk yang bekerjasama dengan PT Askes (Perser) Apabila peserta mendapatkan bat diluar aptek yang ditunjuk peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perrangan dan diganti dalam waktu 7 x 24 jam hari kerja terhitung sejak klaim diajukan 6. Pelayanan Persalinan

12 Persalinan dan gangguan kehamilan dijamin untuk kehamilan sampai dengan anak kedua hidup Pemeriksaan kehamilan diberikan di dkter keluarga/dkter spesialis yang ditunjuk Tim dkter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu Pelayanan Rawat Inap (RI) 7. Pelayanan Alat Kesehatan Pelayanan alat kesehatan antara lain : Kacamata, prtese gigi, prtese anggta gerak, alat bantu dengar, dan Intra Ocular Lens (IOL) diberikan maksimal 1 kali per dua tahun per peserta dengan batasan tertentu. Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perrangan dengan menghubungi PCO Kantr Cabang PT Askes (Perser) setempat dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan Pelayanan alat kesehatan implan dan mesh merupakan bagian dari manfaat pelayanan rawat inap Penggantian kaca mata maksimal senilai Rp ,- (tiga juta rupiah) per dua tahun Penggantian prtese gigi maksimal senilai Rp ,- (tiga juta rupiah) per dua tahun Penggantian anggta gerak maksimal senilai Rp ,- (tiga juta rupiah) per dua tahun Penggantian Intra Ocular Lens (IOL) maksimal senilai Rp ,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per tindakan. 8. Pelayanan Darah, adalah pelayanan yang berhubungan dengan transfusi darah. 9. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri Pelayanan kesehatan di luar negeri diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu, tidak termasuk keluarganya. Pelayanan yang memerlukan pelayanan kesehatan di luar negeri, harus mendapat rekmendasi dari Tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu. Pelayanan kesehatan di luar negeri dilaksanakan dengan menggunakan sistem penggantian biaya (reimbursement), sesuai dengan pelayanan medik yang diberikan. Dalam keadaan gawat darurat Menteri dan Pejabat Tertentu yang sedang berada di luar negeri dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan di luar negeri tanpa memerlukan rekmendasi dari Tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu. Pemberian manfaat mengacu pada prtkler yang berlaku bagi Menteri dan Pejabat tertentu Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perrangan dan diganti untuk pelayanan medik dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan. 10. Pelayanan General Check Up Pelayanan General Check up hanya diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun (tidak termasuk keluarga). Pelayanan dapat diberikan dengan mekanisme yang ditetapkan leh PT Askes (Perser) Apabila diperlukan, sesuai dengan permintaan dkter yang merawat, dapat dilakukan diluar mekanisme yang ditetapkan leh PT Askes (Perser) 11. Pelayanan Ambulans

13 Pelayanan diberikan kepada peserta yang membutuhkan pelayanan ambulans dalam kta dan atau antar kta Peserta dapat menghubungi petugas PCO PT Askes (Perser) untuk menyediakan ambulans apabila diperlukan, seluruh biaya menjadi beban PT Askes (Perser) Apabila peserta menggunakan ambulans atas pilihan sendiri, peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perrangan dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan 12. GAWAT DARURAT (EMERGENCY) 1. Mengisi Frmulir Pengajuan Klaim (FPK) 2. Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup 3. Berkas pendukung asli lainnya 4. Berkas Pengajuan klaim diserahkan kepada PCO Kantr Cabang setempat 5. Batas pembayaran klaim 7 (tujuh) hari kerja Kedaruratan Sistem Pernafasan : Mimisan, Sumbatan Jalan Nafas, Batuk darah hebat, status asmatikus, cidera dada (trauma thrax), keluhan lain : sesak nafas, asma, batuk darah, ada benda asing Kedaruratan system jantung dan pembuluh darah : shck, Dengue Shck Syndrme, payah jantung akut, krisis Hipertensi, Infark Jantung Akut, cidera vascular (edema,nyeri yang bertambah), keluhan lain : nyeri dada, pusing kepala hebat, vertig, migran, panas tinggi. Kedaruratan sistem syaraf pusat : kma, kejang, gangguan peredaran darah (strke), cidera/trauma system saraf pusat, Keluhan lain : cidera kepala, leher, tulang belakang Kedaruratan sistem saluran cerna : muntah darah dan berak darah (melena dan hematemesis), gastrenteritis, dehidrasi, Akut Abdmen, cidera perut, keluhan lain : nyeri perut hebat, tidak bisa BAB dan tidak bisa buang angin Kedaruratan sistem saluran kemih : gagal ginjal akut, retensi urine, cidera saluran kemih, klik renal, uriter, keluhan lain : nyeri perut, nyeri pinggang hebat, tidak bisa buang air kecil, bengkak seluruh tubuh, kencing darah. Kedaruratan sistem musculskeletal : patah tulang, cidera anggta badan (ekstremitas), cidera sendi/dislkasi, cidera tulang belakang, sindrma kmpartemen Kedaruratan mata : glaukma akut, ulcus crnea, uveitis anterir, cidera mata, penyumbatan pembuluh darah nadi/balik sentralis retinae, retinal detachment/ablati retinae, keluhan lain : nyeri mata, kelpak mata sulit membuka, luka mata, penglihatan gelap mendadak. Kedaruratan akibat agent lain : luka bakar, shck listrik, trauma dingin/panas,tenggelam Keracunan, alergi dan gigitan/sengatan Lain-lain : panas lebih dari 39 derajat, perdarahan leh sebab apapun Pelayanan dan tindakan ksmetika Prgram dalam rangka ingin mempunyai anak Kecanduan narkba (narktika/bat-batan/zat adiktif lain) dan kecanduan alkhl, serta bat berbahaya lainnya Pengbatan dan tindakan medis yang masih dikategrikan eksperimen Hal-hal lain yang ditentukan leh Tim Dkter Menteri dan Pejabat Tertentu

14 Kasus Gawat Darurat (Emergency) adalah : Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resik kematian atau cacat, tanpa memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta atau anggta keluarganya.