Contoh Obat Kategori Off Label

Transkripsi

1 Contoh Obat Kategori Off Label Berikut ini ada beberapa obat-obat yang di indikasikan Off Label, yang berarti banyak diresepkan atau digunakan oleh dokter diluar indikasi yang sebenarnya. Meski bukan berdasar indikasi yang sebenarnya penggunaan obat-obat yang masuk dalam katagori ini berdasarkan pada pengalaman dokter dan hasil-hasil penelitian terbaru, namun regulator obat seperti FDA atau BPOM belum menyetujuinya. (Dikutip dari: Obat Kategori Off label dalam aplikasi klinik, Suharyono, 2009) Penggunaan obat off-label : apa dan mengapa? Dear kawan,

2 Pernah dengar ngga bahwa sertralin (suatu obat anti depresan) bisa digunakan untuk mengatasi ejakulasi dini pada pria? Atau bahwa ketotifen (suatu anti histamin) sering diresepkan sebagai perangsang nafsu makan untuk anak-anak? Atau amitriptilin (suatu obat anti depresi juga) dipakai untuk mengobati nyeri neuropatik? Ini adalah contoh-contoh penggunaan off-label. Apa tuh penggunaan obat off-label? Obat Off-label Penggunaan obat off-label adalah penggunaan obat di luar indikasi yang disetujui oleh lembaga yang berwenang. Lembaga berwenang itu kalau di Amerika adalah Food and Drug Administration (FDA), sedangkan di Indonesia adalah Badan POM. Tetapi karena umumnya obat-obat yang masuk ke Indonesia adalah obat impor yang persetujuannya dimintakan ke FDA, maka bisa dibilang bahwa indikasi yang dimaksud adalah indikasi yang disetujui oleh FDA. Perlu diketahui bahwa sebelum obat dipasarkan, mereka harus melalui uji klinik yang ketat, mulai dari fase 1 sampai dengan 3. Uji klinik fase 1 adalah uji pada manusia sehat, untuk memastikan keamanan obat jika dipakai oleh manusia. Uji klinik fase 2 adalah uji pada manusia dengan penyakit tertentu yang dituju oleh penggunaan obat tersebut, dalam jumlah terbatas, untuk membuktikan efek farmakologi obat tersebut. Uji klinik fase 3 adalah seperti uji klinik fase 2 dengan jumlah populasi yang luas, biasanya dilakukan secara multi center di beberapa kota/negara. Jika hasil uji klinik cukup meyakinkan bahwa obat aman dan efektif, maka produsen akan mendaftarkan pada FDA untuk disetujui penggunaannya untuk indikasi tertentu. Mengapa obat digunakan secara off-label? Satu macam obat bisa memiliki lebih dari satu macam indikasi atau tujuan penggunaan obat. Jika ada lebih dari satu indikasi, maka semua indikasi tersebut harus diujikan secara klinik dan dimintakan persetujuan pada FDA atau lembaga berwenang lain di setiap negara. Suatu uji klinik yang umumnya berbiaya besar itu biasanya ditujukan hanya untuk satu macam indikasi pada keadaan penyakit tertentu pula. Nah seringkali, ada dokter yang meresepkan obat-obat untuk indikasi-indikasi yang belum diujikan secara klinik. Itu disebut penggunaan obat off-label. Atau bisa jadi, obat mungkin sudah ada bukti-bukti klinisnya, tetapi

3 memang tidak dimintakan approval kepada lembaga berwenang karena berbagai alasan (misalnya alasan finansial), maka penggunaannya juga dapat digolongkan penggunaan obat off-label. Penggunaan obat-obatan off-label cukup banyak terjadi. Seperlima dari semua obat yang diresepkan di Amerika adalah bersifat off-label. Dan pada obat-obat untuk gangguan psikiatrik, penggunaan obat off-label meningkat sampai 31%. Contohnya risperidon, yang diindikasikan sebagai obat antipsikotik untuk pengobatan penyakit skizoprenia/sakit jiwa, banyak digunakan untuk mengatasi gangguan hiperaktifitas dan gangguan pemusatan perhatian pada anak-anak, walaupun belum ada persetujuan dari FDA untuk indikasi tersebut. Selain itu, uji klinik biasanya tidak dilakukan terhadap anak-anak, sehingga diduga 50-75% dari semua obat yang diresepkan oleh dokter anak di AS adalah berupa penggunaan off-label, karena memang indikasinya untuk penggunaan pada anak-anak belum mendapat persetujuan FDA. Mengapa dokter meresepkan obat off-label? Bisa jadi karena obat-obat yang tersedia dan approved tidak memberikan efek yang diinginkan, sehingga dokter mencoba obat yang belum disetujui indikasinya. Beberapa alasannya antara lain adalah adanya dugaan bahwa obat dari golongan yang sama memiliki efek yang sama (walaupun belum disetujui indikasinya), adanya perluasan ke bentuk yang lebih ringan dari indikasi yang disetujui, atau perluasan pemakaian untuk kondisi tertentu yang masih terkait (misalnya montelukast untuk asma digunakan untuk Penyakit paru obstruksi kronis), dll. Atau memang dokternya ingin coba-coba walaupun belum ada bukti klinik yang mendukung. Penggunaan obat off-label yang sering terjadi adalah pada pengobatan kanker. Sebuah studi tahun 1991 menemukan bahwa sepertiga dari semua pemberian obat untuk pasien kanker adalah off-label, dan lebih dari setengah pasien kanker menerima sedikitnya satu obat untuk indikasi off-label. Sebuah survei pada tahun 1997 terhadap sebanyak 200 dokter kanker oleh American Enterprise Institute dan American Cancer Society menemukan bahwa 60% dari mereka meresepkan obat off-label. Hal ini karena umumnya uji klinik untuk obat kanker dilakukan pada satu jenis kanker tertentu, sehingga indikasi yang disetujui adalah hanya untuk jenis kanker tertentu. Tetapi kenyataannya, dokter sering mencoba obat kanker tersebut untuk jenis kanker yang lain yang belum disetujui penggunaannya. Maka ini termasuk juga penggunaan obat off-label. Apa saja contoh penggunaan obat off-label? Penggunaan obat off-label sendiri ada dua jenis. Yang pertama, obat disetujui untuk mengobati penyakit tertentu, tapi kemudian digunakan untuk penyakit yang sama sekali berbeda. Misalnya amitriptilin yang disetujui sebagai anti depresi, digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik. Yang kedua, obat disetujui untuk

4 pengobatan penyakit tertentu, namun kemudian diresepkan untuk keadaan yang masih terkait, tetapi di luar spesifikasi yang disetujui. Contohnya adalah Viagra, yang diindikasikan untuk mengatasi disfungsi ereksi pada pria, tetapi digunakan untuk meningkatkan gairah sexual buat pria walaupun mereka tidak mengalami impotensi atau disfungsi ereksi. Beberapa contoh lain penggunaan obat off-label antara lain adalah: Actiq (oral transmucosal fentanyl citrate), digunakan secara off-label untuk mengatasi nyeri kronis yang bukan disebabkan oleh kanker, meskipun indikasi yang disetjui oleh FDA adalah untuk nyeri kanker. Carbamazepine, suatu obat anti epilepsi, banyak dipakai sebagai mood stabilizer Gabapentin, disetujui sebagai anti kejang dan neuralgia (nyeri syaraf) post herpes, banyak dipakai secara off-label untuk gangguan bipolar, tremor/gemetar, pencegah migrain, nyeri neuropatik, dll. sertraline, yang disetujui sebagai anti-depressant, ternyata banyak juga diresepkan off-label sebagai pengatasan ejakulasi dini pada pria. Golongan obat yang sering digunakan secara off-label Dan masih banyak lagi, yang mungkin pada satu negara dengan negara lain terdapat jenis-jenis penggunaan obat off-label yang berbeda. Beberapa golongan obat populer yang sering dipakai off-label antara lain adalah obat-obat jantung, anti kejang, anti asma, anti alergi, dll. seperti tertera dalam gambar. Apa pentingnya mengetahui ini? Penggunaan obat off-label sah-sah saja dan seringkali bermanfaat. Bisa jadi bukti klinis tentang efikasinya sudah ada, tetapi belum dimintakan approval kepada

5 lembaga berwenang karena berbagai alasan. Tetapi perlu diketahui juga bahwa karena obat ini digunakan di luar indikasi yang tertulis dalam label obat, maka jika obat memberikan efek yang tidak diinginkan, produsen tidak bertanggungjawab terhadap kejadian tersebut. Kadang pasien juga tidak mendapatkan informasi yang cukup dari dokter jika dokter meresepkan obat secara off label. Dan jika terdapat penggunaan obat off-label yang tidak benar, maka tentu akan meningkatkan biaya kesehatan. Faktanya banyak penggunaan obat off-label yang memang belum didukung bukti klinis yang kuat. Lebih rugi lagi adalah bahwa obat-obat yang diresepkan secara off-label umumnya tidak dicover oleh asuransi, sehingga pasien harus membayar sendiri obat yang belum terjamin efikasi dan keamanannya. Bagi sejawat apoteker, pengetahuan tentang obat-obat off-label sangat penting untuk memahami pengobatan seorang pasien. Jika dijumpai suatu obat yang nampaknya tidak sesuai indikasi, sebaiknya tidak serta merta menyatakan bahwa pengobatan tidak rasional (atau malah bengong karena bingung hehe), karena bisa jadi ada bukti-bukti klinis baru mengenai penggunaan obat tersebut yang belum dimintakan persetujuan dan masih dalam tahap investigational. Sejawat apoteker perlu memperluas wawasan dan selalu meng-update pengetahuan mengenai obat-obat baru maupun bukti-bukti klinis baru yang sangat cepat perkembangannya. Demikian sekilas info, semoga bermanfaat. OBAT-OBAT DENGAN INDIKASI TIDAK LAZIM ( OBAT OFF LABEL) DEFINISI : Obat Off Label : Obat-obat yang diresepkan dokter dengan indikasi tidak lazim, indikasi baru dengan dosis, rute atau usia pasien yang berbeda dari informasi yang tercantum dalam brosur yang di setujui oleh FDA (Food and Drug administration) dan obat tetap memenuhi kriteria keamanan dan efikasi. Beberapa contoh obat off label ; 1. Metformin dan Pioglitazon yang di ketahui untuk OAD (Oral Antidiabetika ), sebagai obat off label di indikasikan untuk PCOS (Polycystic Ovary Syndrom) yaitu adanya ketidakseimbangan hormone pada wanita dimana adanya peningkatan hormone androgen dan gangguan ovulasi. 2. Levamisol, obat-obat antikonvulsan generasi baru untuk mengatasi nyeri neuropati, sebagai obat off label di indikasikan sebagai immunodulator. 3. Misoprostol, mencegah ulcus lambung, sebagai obat off label adalah untuk menginduksi persalinan.

6 4. Siproheptadin, antihistamin sebagai obat off label di indikasikan untuk penambah nafsu makan. 5. Vitamin A pada anak sebagai obat off label diindikasikan untuk memperbaiki mukosa saluran cerna pada kasus diare pada anak. Munculnya obat off label biasanya terjadi karena dokter dan peneliti lainnya menemukan indikasi lain dan dokter memiliki hak prerogatif untuk meresepkan dengan indikasi baru tersebut. Dan obat obat off label ini dapat digunakan sebagai indikasi barunya setelah ada laporan UJI KLINIK YANG MEMENUHI PERSYARATAN. Oleh FDA obat off label ini sudah ada yang menjadi obat on label seperti ; 1. Aspirin, antipiretik digunakan sebagai antiplatelet 2. Amitriptilin, antipdepresan digunakan sebagai nyeri neuropati. 3. Laktulosa, pencahar digunakan untuk ensefalopati hepatic. 4. Karbamazepin, Gabapentin, antiepilepsi digunakan sebagai nyeri neuropati PERAN FARMASIS Dengan adanya obat-obat off label, para farmasis harus berhati-hati dalam memberikan informasi kepada pasien. Hendaknya informasi yang disampaikan kepada pasien tidaklah salah sehingga tidak menimbulkan kekhawatiran kepada pasien atau hal-hal lain yang tidak diinginkan. Kurangnya informasi adanya obat-obat off label ini oleh farmasis tentunya bisa menimbulkan kesalahan penafsiran dan tujuan dari peresepan itu sendiri. Informasi obat off label ini sangat terbatas dan tidak ditemukan dalam buku-buku monografi obat yang baku (sumber tersier), ataupun brosur dari produsen. INFORMASI OBAT OFF LABEL BIASANYA KITA DAPATKAN DARI JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN MAUPUN FARMASI. Dari berbagai sumber dan trimakasih u/ bpk Dr Suharjono, Apt.(Ka Prodi Magister Farmasi Klinik Univ. Airlangga) OFF-LABEL DRUG USE Obat Off-label (OL) adalah obat yang diresepkan dokter untuk indikasi baru dan dosis,rute, maupun untuk usia yang mungkin juga berbeda dari informasi yang tercantum dalam brosur yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Administration) Amerika Serikat.

7 Seringkali munculnya obat OL terjadi setelah dokter dan peneliti lainnya menemukan indikasi lain dan dokter mempunyai kebebasan (prerogatif) untuk meresepkan obat untuk indikasi baru tersebut. Jadi FDA tidak memiliki peran dalam sertifikasi obat OL. Hal lain adalah informasi atau riset yang dimiliki oleh FDA lebih lambat daripada yang dilakukan oleh peneliti lain. (ASHP, 2003; Klein dan Tabarrok,2004; Gazanan et al, 2006). Dalam sejarah, banyak obat OL yang dulu pada saat ditemukan dan disetujui oleh FDA untuk indikasi penyakit tertentu, namun akhirnya obat-obat OL ini dapat digunakan untuk indikasi baru dan akhirnya setelah ada laporan uji klinik yang memenuhi syarat oleh FDA, obat-obat ini dapat digunaskan untuk indikasi ynag baru dan menjadi obat-obat on-label. Sebagai contoh aspirin yang dahulu digunakan untuk antipiretika anak-anak dengan dosis kecil, sekarang bamnyak digunakan untuk antiplatelet untuk orang dewasa/tua. Sildenafil yang pertama digunakan untuk mengobati angina pektoris ternyata dapat juga digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi sehingga menjadfi obat on-label, namun sildenafil juga OL untuk terapi pulmonary hypertension, dan masih banyak lagi contoh obat OL lainnya (Klein dan Tabarrok,2004) Peresepan obat OL merupakan pilihan bila standar terapi mengalami kegagalan. Pasien heterogen dan tidak selalu memberikan hasil atau respons yang sama. Harapan dari peresepan OL akan memperbaiki harapan terutama pada pengetahuan yang baru (Klein dan Tabarrok, 2004). Dalam melakukan peresepan obat OL, dokter berdasarkan riset kedokteran dan pengalaman peer-review dari beberapa publikasi ilmiah, newsletter, kuliah, konperensi dan komunikasi dengan pakarnya. Banyak obat OL yang alhirnya sudah menjadi on-label, seperti aspirin sebagai antiplatelet, viagra untuk disfungsi ereksi, magnesium, sulfat untuk tokolitik pada preeklamsia, amitriptilen untuk neuropati pada kanker, dll,seperti berikut: 1. Karbamazepin nyeri neuropati 2. Gabapentin nyeri neuropati 3. laktulosa mencegah ensefalopati hepatik 4. terbutalin tokolitik pada kehamilan 5. metotreksat reumatik arthritis 6. N-asetyl sistein antidotum parasetamol 7. diazepam antikonvulsan, muscle relaxan (DiPiro, 2005; AHFS,2001, USP DI, 2003) Dalam perkembangan pola terapi selanjutnya muncul obat-obat OL baru yang mulai banyak diresepkan dokter, misalnya metformin dan Pioglitazon untuk Sindroma polisistik ovary (PCOS = Polycystic Ovary Syndrome), levamisol dan mebendasol untuk imunomodulator. Dari penelusuran pustaka baru ternyata banyak obat OL baru yang dilaporkan penelitiannya menggunakan uji klinik pada pasien. Sumber informasi dapat ditelusuri di beberapa majalah seperti Hospital Pharmacy, NEJM atau lewat penelusuran Medline, Medscape. Obat-obat Ol ini beberapa sudah banyak diresepkan dan digunakan oleh

8 Dokter/klinisi dan sudah mulai menunjukkan hasilnya. Namun pabrik obat yang memproduksinya, terutama pabrik inovator belum mengajukan tambahan (suplemen) informasi indikasi baru dari produk obatnya. Jika sudah mengajukan ke FDA, temntunya FDA akan mengevaluasi hasil uji klinik tersebut oleh para pakar sesuai bidang keahliannya. Bila disetujui oleh FDA, maka informasi indikasi baru bisa ditambahkan dalam brosur atau leaflet produk paten tersebut. Berikut beberapa contoh obat OL 1. Lamotrigin Nyeri neuropati 2. Selekoksib mencegah kanker kolorektal, kanker payudara 3. Metoklopramid pelancar ASI 4. Domperidon pelancar ASI 5. Botulinum toksin tipe A kosmetik pada mata 6. tramadol terapi ejakulasi dini 7. N asetil sistein mencegah efek samping radiokontras dan terapi kulit Adanya obat OL, Farmasis harus berhati-hati dalam memberikan informasi kepada pasien. Diharapkan Perguruna Tinggi Farmasi segera menyelenggarkan PIO (Pelayanan Informasi Obat) agar dapat menyampaikan informasi obat OL dengan benar Pustaka: AHFS, 2001, Drug Information American Health Formulary Service. ASHP,2003, ASHP Statement on the Use of Medications for Unlabeled Uses Batukan C dan Baysal B,2001, Metformin improves ovulation and Pregnancy rates in patients with polycystic ovary syndrome, Arch Gynecol Obslet, 265: General J dan Cad DJ, 2003, Sildenafil: Pulmonary Hypertension (Pediatric, neonatal), Hosp Pharmacy, vol 38, no 7, General J dan Cad DJ, 2003,Gabapentin: Neuropathy (diabetic), Hosp Pharmacy, vol 38, no 7, General J dan Cad DJ, Tramadol: Premature Ejaculation, Hosp Pharmacy, vol 41, no 11, General J dan Cad DJ, Acetylsisteine: Prevention of Contrast Media Nephro pathy, Hosp Pharmacy, vol 38, no 2, Hale RH, Zinberg S, 2001, Use of Misoprostol in Pregnancy, N Engl J Med, vol 344, No 1, January, Hilmi I dan Gph KL, 2006, Chemoprevention of Colorectal cabcer with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Chinese J Digest Dia; 7; 1-6 Klein DB dan Tabarrok A, 2004, Who certified off-label?, Regulation Summer, Ranger G dan Mokbel K, 2001, COX-2 inhibitor and Breast Cancer, ANZ J. Surg, 2003: 73, Sousa PLR, 1975, Metoclopramide and Breast-feeding, Br Med J, 1 March, 512