A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB)

Transkripsi

1 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR W TAHUN2017 TANGGAL fy /^svu> 2017 A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB) 1. Bahan 2. Warna 3. Tinta 4. Ukuran 5. Design : HVS 70 Gram : Putin Kebiruan dengan latar belakang Peta Indonesia : Tinta Visible biasa : Panjang : 280 mm Lebar : 210 mm : Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut : - Pada bagian atas dicetak Surat Pendaftaran dan Pendataan Kendaraan Bermotor (SPPKB) dengan latar belakang lambang Polri, Daerah dan PT. Jasa Raharja (Persero) secara transparan; - Padabagian kananatas terdapat nomerator dan dibawahnya nomor pendaftaran bawahannya dicetak nomor pendaftaran; - Pada bagian kiri atas dicetak Formulir Tidak Dipungut Biaya; - Dibagian bawah tulisan SPPKB dicetak berturut-turut sebagai berikut: A. Identitas Pemilik 1. Nama Lengkap Pemilik/Badan; 2. Kebangsaan; 3. Status Kepemilikan; 4. Tanda Jati Diri; 5. ; 6. Keterangan Ijin Menetap Sementara (KIMS). B. Identitas Kendaraan Bermotor: 1. Nomor Polisi; 2. Merk/Type; 3. Jenis Kendaraan; 4. Tahun Pembuatan/perakitan; 5. Isi Cylinder/HP; 6. Warna; 7. Nomor Rangka/NIK; 8. Nomor Mesin; 9. Warna TNKB; 10. Nomor BPKB/Register; 11. Kode Lokasi; 12. Penggunaan Fungsi; 13. Jumlah Sumbu/As/Roda; 14. JBB/Jumlah Penumpang;

2 15. Bahan Bakar; - Bensin - Campur - Solar - Gas - Lain-Lain 16. Type Mesin; 17. Kemudi; 18. Jumlah Pintu; 19. Negara Asal; C. Jenis Pendaftaran : 1. Pendaftaran Pertama; 2. Pengesahan tiap tahun; 3. Perpanjangan Mutasi; 4. Pendaftaran Mutasi; 5. Pendaftaran Khusus; 6. STNK Khusus/Rahasia; Dibagian bawah SPPKAB terdapat kolom Tanda Terima dengan komposisi sebagai berikut: - TANDA TERIMA SPPKB - Nomerator - No. Pendaftaran - Tanda Terima SPPKB: 1. Nama; 2. Nomor Polisi; 3. Lampiran; a. STNKAsli; b. Tanda Jati Diri; c. Bukti Lunas PKB/BBNKB-KB/SWDKLJJ/Premi; d. BPKB Asli; e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin; f. Faktur/Kwitansi; g. Lain-lain. Pangkalpinang, Petugas ( Tulisan dibagian belakang D. Data Kepemilikan: 1. Dasar Penyerahan: JualBeli/Lelang Negara/Hibah/Warisan/Dump 2. Jenis Perubahan: Rubah bentuk/ganti mesin, lain-lain 3. Tanggal Penyerahan: 4. Tanggal Faktur/Kwitansi E. Lain-lain: 1. Cara Import; 2. Tanggal Import; 3. Nomor Surat; 4. Pelabuhan;

3 5. No. PIB; 6. No. Formulir A/B/C; 7. No. Faktur; 8. Sertifikat NIK; 9. No. Sertifikat Uji Type; 10. No. Register Uji Type; 11. No. Buku Uji Berkala; 12. No. Tanda Uji Berkala; 13. No. Tanda Pendaftaran Type. F. STCK : 1. No. DO; 2. APM/Dealer/Show Room/Toko. - Pada bagian akhir terdapat kata-kata : Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebut diatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengan sebenarnya saya bersedia dan dan sanggup dituntut sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. - Di bawahnya tercetak tempat tanggal, bulan dan tahun, pemohon, tempat tanda tangan dan tempat nama pemohon. Contoh SPPKB sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut

4 BENTUK SPPKB SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB) A. IDENTITAS PEMILIK 1. Nama Lengkap Pemilik/Badan 2. Kebangsaan 3. Status Kepemilikan 4. Tanda Jati Diri Keterangan Menetap Sementara B. IDENTITAS KENDARAAN BERMOTOR 1. No. Polisi 2. Merk/Type 3. Jenis Kendaraan 4. Thn. Pembuatan/Perakitan 5. Isi Selinder/HP 6. Warna 7. No. Rangka/NIK 8. No. Mesin 9. Warna TNKB 10. No. BPKB/Register 11. Kode Lokasi 12. Penggunaan/Fungsi 13. Jumlah Sumbu/As/Roda 14. JBB/Jumlah Penumpang 15. Bahan Bakar Bensin Solar Lain-lain 16. Type Mesin 17. Kemudi 18. Jumlah Pintu 19. Negara Asal Campur Gas C. JENIS PENDAFTARAN 1. Pendaftaran Pertama 2. Pengesahan Tiap Tahun 3. Perpanjang STNK Setelah 5 (lima) Tahun 4. Pendaftaran Mutasi 5. Pendaftaran Khusus 6. STNK Khusus/Rahasia TANDA TERIMA SPPKB Tanda Terima SPPKB 1. Nama 2. No. Polisi 3. Lampiran a. STNK Asli b. Tanda Jati Diri c. Bukti Lunas PKB/BBN-KB/SWDKLJJ/Premi d. BPKB Asli e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin f. Faktur/Kwitansi g. Lain-lain No. No. Pendaftaran Pangkalpinang, Petugas

5 D. DATA KEPEMILIKAN 1. Dasar Penyerahan 2. Jenis Perubahan IJual Beli ILelang Negara I ihibah * Warisan Dump _ Rubah Bentuk JGanti Mesin ~~1 Lain-lain 3. Tanggal Penyerahan 4. Tanggal Faktur/Kwitansi E. LAIN-LAIN 1. Cara Import 2. Tanggal Import 3. Nomor Surat 4. Pelabuhan 5. No. PIB 6. No. Formulir A/B/C 7. No. Faktur ^CDK ]]lkd I ICBU 8. Sertifikat NIK 9. No. Sertifikat Uji Type 10. No. Register Uji Type 11. No. Buku Uji Berkala 12. No. Tanda Uji Berkala 13. No. Tanda Pendaftaran Type E. STCK 1. No. DO : 2. APM/Dealer/Show Room : Toko Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebut diatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengan keaadan sebenamya saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemohon.20

6 B.SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB) 1. Bahan 2. Warna 3. Tinta 4. Ukuran 5. Design HVS 80 Gram Putih Hitarn Panjang: 127 mm Lebar : 210 mm Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut : a. Pada bagian atas dicetak SPUKB : b. Dibawah dicetak berturut-turut sebagai berikut : Nama Pemilik/Badan; NIK; ; No. HP; Menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor dengan No. Polisi Milik kami, tidak mengalami perubahan, Identitas Pemilik, Identitas Kendaraan Bermotor dan data kepemilikan; c. Di bagian bawah terdapat kata-kata sebagai berikut: Keterangan : Apabila mengalami perubahan data kendaraan bermotor agar mengisi blanko SPPKB; d. Disebelah kanan kata keterangan dicetak tempat, tanggal, bulan dan tahun yang menyatakan tempat tanda tangan; e. Dibagian atas sebelah kanan tercetak berturut-turut kebawah: - No - Tanda Terima Dokumen Pengesahan - Nomor Polisi - Lampiran Berkas - STNK - Tanda Jati Diri Asli - SKPD Asli Petugas,20... Contoh SPUKB sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut

7 BENTUK SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB) SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pemilik NIK No. HP Menyatakan bahwa data Kendaraan Bermotor dengan Nomor Polisi Milik kami tidak mengalami perubahan identitas pemilik, identitas kendaraan bermotor dan data kepemilikan Nomor : TANDA TERIMA DOKUMEN PENGESAHAN Nomor Polisi : Lampiran Berkas : - STNK - Tanda Jati Diri Asli - SKPD Asli 20 Petugas.20 Yang Menyatakan Keterangan : Apabila mengalami perubahan data Kendaraan Bermotor agar mengisi blanko SPPKB

8 C. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) 1. Bahan: - Lembaran pertama security paper, sensitif terhadap bahan kimia mengandung 2fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masing perusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram; - Lembar kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank; - Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54 gram; - Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijau muda, merah muda dan kuning muda; 2. Tinta : - Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow 3. Ukuran: - Panjang : 76.2 mm; - Lebar : 210 mm; - Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan terdapat perporasi dan pada jarak 6.5mmdari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang bergerigi dengan diameter 4 mm dan jarak antara lubang ke lubang sama yaitu 8.5 mm. 4. Design: Dasar dibuat dengan Security Gabungan : a. Kombinasi line width dan relief design 2 (dua) warna, yaitudesain khusus yang merupakangabungan dari garis halus dan tipis; b. Guilloche 2 warna, yaitu ornamen garis tipis yang berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu; c. Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yang berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu; d. Tepat dikolomjumlah terdapattulisan SKPD dan disebelah kiri Terdapat lambang Polri, Daerah, PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabila menggunakan Sinar Ultra Violet; e. Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan Pajak DaerahPKB/BBN-KB dan SWDKLLJ; f. Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBNKB dan SWDKLLJ terdapat kata-kata : g. Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasan PKB, BBN-KB, SWDKLLJ, Biaya Adminitrasi, TNKB berikut; h. Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupa tulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baik melalui foto copy maupun reproduksi lainnya; i. Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teks yang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alat khusus. Gambar ini terbentuk dari garis yang berlawanan. j. Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut : - Nomor Registrasi - Nama Pemilik - - Merk - Type - Jenis - Isi Silinder/HP - Model - Bahan Bakar - Tahun Pembuatan/Perakitan -Warna TNKB - Warna Kendaraan Bermotor - No. Reg. Lama - Nomor Rangka/NIK -Nomor BPKB - Nomor Mesin

9 k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT PropinsiPada bagian tengah dibawah No. Registrasi terdapat kata-kata dengan tulisan; - No. Urut - No. Kohir - No. KTP/NIK - Dibagian bawahnya terdapat lagi kata-kata Pokok, Sanksi Adminitrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Biaya Administrasi STNK, Biaya Administrasi TNKB, Jumlah. Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaran sah apabila telah divalidasi. - Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai DIRLANTAS, Kepala BAKUDA, PT. JASA RAHARJA (Persero). - Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NRP/NIP pejabat bersangkutan. - Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yang terbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus. - Garis tersebut dapat berupa garis biasa, gelombang ataupun ornamen 5. Banyaknya Rangkap : SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing : a. Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajak b. Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerah c. Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero) d. Lembaran 4 untuk Bendahara Khusus Penerimaan (BKP) pada Kantor Bersama SAMSAT e. Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara intansi terkai dalam SAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuai dengan kebutuhan, namun kode lembar alokasinya tetap mengikuti ketentuan di atas. Contoh SKPD sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut.

10 SAMSAT PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG JUMLAH BBNKB PKB Lembar 1 UNTUK WAJIB PAJAK SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PKB/BBNKB DAN SWDKLLJ HARAP SEDIAKAN UANG SEJUMLAH TERSEBUT DI SEBELAH INI UNTUK PELUNASAN PKB/BBNKB DAN SWDKLLJ, BIAYA ADM. STNK DAN BIAYA ADM. TNKB SEBAGAI BERIKUT : NOMOR REGISTRASI [NAMA PEMILIK ALAMAT No.: NO. URU NO. KOHIR NO. KTP POKOK SI ADM MEREK TYPE JENIS MODEL THN. PEMBUATAN/PERAKITAN WARNA KENDARAAN NO. RANGKA/NIK NO. MESIN BERLAKU SAMPAI ISISILINDER/HP BAHAN BAKAR WARNA TNKB NO. REG. LAMA NO. BPKB DIREKTUR LALU LINTAS POLDA KEP. BANGKA BELITUNG DITETAPKAN TGL. PETUGAS PENETAPA KEPALA PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SWDKLLJ BIAYA ADM STNK BIAYA ADM TNKB JUMLAH J KOREKTOR PERHATIAN : Pembayaran sah apabila telah divalidasi KEPALA CABANG PT. JASA RAHARJA (PERSERO) CABANG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BARCODE:

11 D. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) UNTUK KENDARAAN BERMOTOR ALAT BERAT/BESAR 1. Bahan : - Lembaran pertama security paper, sensitif terhadap bahan kimia mengandung 2 fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masing perusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram; - Lembaran kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank; - Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54 gram; - Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijau muda, merah muda dan kuning muda; 2. Tinta : - Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow 3. Ukuran : - Panjang : 76.2 mm; - Lebar : 210 mm; - Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang bergerigi dengan diameter 4 mm dan antara lubang ke lubang sama yaitu 8.5 mm. 4. Design : - Dasar dibuat dengan Security Gabungan : a. Kombinasi line widht dan relief design 2 (dua) warna, yaitu desain khusus yang merupakan gabungan dari garis halus dan tipis; b. Gullloche 2 (dua) warna, yaitu orname garis tipis yang berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu; c. Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yang berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu; d. Tepat dikolom jumlah tulisan SKPD dan disebelah kiri terdapat lambang Daerah dan PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabila menggunakan Sinar Ultra Violet; e. Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB/BBN-KB dan SWDKLLJ; f. Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBN-KB dan SWDKLLJ terdapat kata-kata; g. Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasan PKB, BBN-KB, SWDKLLJ Alat Berat/Besar Sebagai Berikut: ; h. Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupa tulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baik melalui fotocopy maupun reproduksi lainnya; i. Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teks yang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alat khusus. Gambar ini terbentuk dari garis berlawanan. j. Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut: - Nomor Registrasi - Nama Pemilik - - Merk - Type - Jenis - Model - Tahun Pembuatan/Perakitan - Warna Kendaraan - Isi Selinder / HP - No. Rangka / NIK - No. Mesin - Bahan Bakar

12 k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT Propinsi pada bagian tengah dibawah No.Registrasi terdapat kata-kata dengan tulisan; - No. Urut - No. Kohir - No. KTP - Dibagian bawahnya terdapat lagi kata-kata Pokok, Sanksi Administrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Jumlah. - Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaran sah apabila telah divalidasi. - Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai a.n. Kepala BAKUDA Prov. Kep. Bangka Belitung Kepala UPT BAKUDA Kabupaten/Kota, Kepala Perwakilan PT. JASA RAHARJA (Persero) Pangkalpinang. - Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NPP/NIP pejabat bersangkutan. - Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yang terbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus. - Garis tersebut dapat berupa garis biasa, gelombang ataupun ornamen. 5. Banyaknya Rangkap : SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing : a. Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajak b. Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerah c. Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero) d. Lembaran 4 untuk Bendahara Khusus Penerima (BKP) pada Kantor Bersama SAMSAT e. Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara instansi terkait dalam SAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuai dengan kebutuhan, namun kode lembar alokasinya tetap mengikuti ketentuan diatas. Contoh SKPD sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut.

13 Lembar 1 UNTUK WAJIB PAJAK BBNKB PKB SWDKLLJ JUMLAH SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PKB/BBNKB DAN SWDKLLJ No. : HARAP SEDIAKAN UANG SEJUMLAH TERSEBUT DI SEBELAH INI UNTUK PELUNASAN PKB/BBNKB DAN SWDKLLJ ALAT BERAT/BESAR SEBAGAI BERIKUT : p NO. URUT^ NOMOR REGISTRASI NO. KOHIR NAMA PEMILIK NO. KTP ALAMAT POKOK MEREK TYPE JENIS MODEL THN. PEMBUATAN/PERAKITAN DITETAPKAN TGL. PETUGAS PENETAPAN KOREKTOR PERHATIAN : Pembayaran sah apabila telah divalidasi WARNA KENDARAAN ISISILINDER/HP NO. RANGKA/NIK NO. MESIN BAHAN BAKAR An. KEPALA PROV. KEP. BANGKA BELITUNG KEPALA UPT KABUPATEN/KOTA KEPALA CABANG PT. JASA RAHARJA (PERSERO) CABANG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BERLAKU SAMPAI

14 : TGL-BLN-THN KASIE PENETAPAN POKOK DENDA JUMLAH UPT DI NO. Kohir NO. Skum Jenis Mohon KUTIPAN SURAT KETETAPAN PKB/BBN-KB Nomor Polisi Nama Pemilik Merek / Type Jenis Tahun Buatan Tahun Rakitan Jumlah CC Warna Kendaraan No. Chasis No. Mesin No. BPKB NJKB Masa Pajak BBN-KB PKB SWDKLLJ Bea STNK Bea TNKB Terbilang

15 E. SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD) 1. Bahan : - Lembaran pertama kertas HVS 70 gram - Lembaran kedua kertas NCR 2. Warna : - Lembaran pertama hijau muda dengan latar belakang peta Indonesia, - Lembaran kedua merah muda 3. Tinta - Tinta visible biasa 4. Ukuran : - Panjang 127 mm - Lebar210mm 5. Design: Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut : - Pada bagian kiri sebelah atas terdapat kata-katapemerintah ProvinsiKepulauan Bangka Belitung danbadan Keuangan Daerah. - Pada bagian kanan sebelah atas terdapat kata-kata Surat Tagihan Paiak Daerah (STPD). - Dibawahnya secara berurutan terdapat kata-kata : a. No b. Nama Pemilik c. d. Nomor Registrasi e. Pajak terutang Rp. f. Perincian Pajak Terutang g. Pajak Terutang pada : - SKPDPKB Rp. - BBN-KB Rp. - Sanksi Adm. PKB Rp. - BBN-KB Rp. - Jumlah Pajak Terutang Rp. - Sejajar dengan kata-kata Pajak Terutangpada bagian kanan terdapat tempat, tanggal, bulan, tahun dan dibawahnya dicetak kata-kata : Kepala Badan KeuanganDaerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. - Dibagian bawah dicetak tempat nama pejabat dan NIP. - Dibagian kiribawahdicetaktulisanjatuhtempodalamkotak dan sebelah kanan bawah dicetak TEMPAT PEMBAYARAN dalam kotak - Pada bagian akhir dicetak kata-kata : Perhatian : 1. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempo, jumlah pajak terutang belum dilunasi dapt ditagih dengan Surat Paksa, Sita dan Lelang (Perda No Tahun...dan Pasal...Perda No Tahun...) 2. Jumlah pajak terutang tersebut belum termasuksanksi adminitrasi, SKDKLLJ dan biaya administrasi - Pada bagian bawah tercetak tanda terima yang memuat tempat, tanggal, bulan dan tahun penerimaan serta dicetak nama penerima dan petugas. Contoh STPD sebagaimana dimaksud tercantum pada Lampiran Gubernur ini.

16 F. KUTIPAN SURAT KETETAPAN PKB/BBNKB ATAS ALAT-ALAT BERAT DAN ALAT-ALAT BESAR 1. Bahan : Kertas NCR 2. Warna : Putih 3. Tinta : Hitam 4. Ukuran : Panjang: 297 mm Lebar: 210 mm 5. Design : Empat persegi panjang dengan komposisisebagai berikut : a. Pada bagian kiri atas dicetak Upt Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan Dan Asset Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Wilayah Kabupaten/Kota b. Dibawah kata-kata UPT Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan Dan Asset Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Wilayah Kabupaten/Kota, dicetak kata-kata sebagai berikut : - Kutipan Surat Ketetapan PKB/BBN KB Alat-Alat Berat Dan Alat-Alat Besar - Nomor Registrasi - Nama Pemilik - - Merek - ^Pe - Jenis - Isi Silinder/HP. - Model - No. Rangka/NIK - Tahun Pembuatan/Perakitan - No. Mesin - Warna Kendaraan - Bahan Bakar - Berlaku Sampai c. Pada bagian kanan diatas terdapat kata-kata Petugas Penetapan, dibawahnya terdapat kata-kata sebagai berikut : - No. Urut - No. Kohir - Dibagian bawahnya terdapat kata-kata Pokok, Denda, Jumlah, BBN KB, PKB SWDKLLJ - Jumlah - Terbilang Contoh Surat Kutipan PKB/BBNKB Atas Alat-Alat Berat dan Alat-Alat Besar sebagaimana dimaksud tercantum pada Lampiran Gubernur ini

17 BENTUK SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH PEMERINTAH PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Nomor : 973/ SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD) Kepada Yth. Bpk/Ibu/Sdr PKB BBNKB Berdasarkan ketetapan yang tercantum pada SKPD, SKPDKB, SKPDKBT Tanggal, ternyata Saudara belum melunasi PKB/BBNKB atas Kendaraan Bermotor : Nomor Registrasi Nomor Kohir : Jenis Pungutan Pokok Sanksi Adm. Jumlah Jumlah Sanksi Adm. Berupa Bunga 2% setiap bulan Jumlah yang harus dibayar *) Jatuh Tempo Pembayaran : Tempat Pembayaran KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG X JUMLAH TERSEBUT BELUM TERMASUK SWDKLJJ, Biaya Adminitrasi STNK dan TNKB Perhatian : 1. Surat TagihanPajak Daerah (STPD)ini harus dilunasi 30hari sejak tanggal diterbitkan apabila tidak dipenuhi dikenakan Sanksi Administrasi berupa bunga 2% setiap bulan. 2. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempojumlah Pajak Terutang belum dilunasi dapat ditagihdengan Surat Paksa (Pasal 54 ayat 1Perda Nomor ITahun 2011 dan Pasal 54 ayat 2 perda Nomor 1 Tahun 2011). TANDA TERIMA DAN STATUS KENDARAAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD) Nomor STPD Tgl. Diterbitkan Nama Nomor Registrasi Nomor Kohir Jumlah yang harus dibayar Rp. Tgl. Diterima/Dikembalikan LAPORAN JUAL RUSAK HILANG MASIH DIMILIKI ALASAN LAIN-LAIN WAJIB PAJAK/KUASA PETUGAS DINAS LUAR GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA LITUNG, OSMAN

18 PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL SSPD (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH) Tahun 20.. Nama : : N.P.W.P.D : Menyetor berdasarkan : Keberatan Masa Pajak : 1. SPTPD 3. SK. 2. SK Pembetulan 4. Lain-lain Tahun 20.. Nn Unit No Ayat Jenis Pajak (PBBKB) Jumlah (Rp) Jumlah setoran pajak Dengan huruf Ruang untuk Teraan Kas Register / Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Pangkalpinang, 20.. Penyetor Tanda Tangan : Nama Terang :

19 PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL BANGKA BELITUNG No. SPTPD : Masa Pajak : Tahun Pajak : 20. SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR N.P.W.P.D : Yang Terhormat Kepala Badan Keuangan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung di PANGKALPINANG PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD Provinsi Kep. Bangka Belitung Paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya (Self Assesment) 3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment A. DIISI OLEH (Penyedia BBKB) 1. Data Objek Pajak No. Nama BBKB Volume (Ltr) Bulan Harga Jual Jumlah B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT 1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Maa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu) No. Masa Pajak Nama BBKB Harga Jual Tarif PBB-KB (Sesuai Perda) Pajak Terhutang Jumlah 2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foto copy dokumen) No. Masa Pajak Nama BBKB Harga Jual Tarif PBB-KB (Sesuai Perda) Pajak Terhutang Jumlah

20 C. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas D. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki : Self Assesment (menghitung dan menetapkan pajak sendiri) Diterima Tanggal Nama Petugas NIP gunting disini No. SPTPD TANDA TERIMA N.P.W.P.D : Nama : : Dari 20.. Yang menerima Note : harap lembar ini segera diserahkan ke bag. Keuangan akuntansi minyak BBM Upms IIPalembang saat dokumen sudah diterima

21 PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL JL. PULAU BELITUNG NO. 4 KOMP. PERKANTORAN PEMROV. KEP. BANGKA BELITUNG SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR (SPTPD PBBKB) Nama Wajib Pungut N.P.W.P.D Masa Pajak I. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI 86 KONTRAKTOR : No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR PERTAMBANGAN 8b KEHUTANAN : No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR INSDUSTRI No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas 20.

22 PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL JL. PULAU BELITUNG NO. 4 KOMP. PERKANTORAN PEMROV. KEP. BANGKA BELITUNG SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR (SPTPD PBBKB) Nama Wajib Pungut N.P.W.P.D Masa Pajak I. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI PSO (7,5%) A No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) NON PSO B No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA INDUSTRl (TARIF PERSEKTOR) INDUSTRl No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) PERTAMBANGAN DAN KEHUTANAN B No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA PEMUNGUT LAIN : (WAPU PBBKB) No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah) IV. JUMLAH PEMUNGUTAN PBBKB ( I + II + III ) :Rp Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas 20.

23 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SPOPD (SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK DAERAH Tahun : NPWPD: Kepada Yth. PERHAT1AN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah. 3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang berdasarkan Official Assesment A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Jenis Sumber Air 2. Lokasi sumber Air 3. Volume air yang diambil (lampirkan rincian jumlah pengambilan dari tiap-tiap lokasi sumber air) B. DIISI OLEH OFFICIAL ASSESMENT Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu) : a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan) c. Tarif Pajak (sesuai Perda) d. Pajak Terhutang ( b x c) Tgl Rp. Rp. s/dtgl. % Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak Sekarang (lampirkan foto copy dokumen) a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan) c. Tarif Pajak (sesuai Perda) d. Pajak Terhutang ( b x c) Tgl Rp. Rp. s/dtgl. % C.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas Wajib Pajak Nama Jelas D. DIISI OLEH PETUGAS BADAN Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki Official Assesment (dihitungdan ditetapkan oleh Pejabat BAKUDA) Diterima tanggal Tanda Tangan NIP.Glinting disini. No. SPTPD TANDA TERIMA Nama : : Yang menerima

24 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SPOPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Tahun : NPWPD : Kepada Yth. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali Kepada Badan Keuangan Daerah 3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK Data Objek Pajak a. No. b. Nama Pajak c. Volume d. Bulan e. Harga Jual B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT 1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu) a. No, b. Masa Pajak c. Nama Pajak d. Harga Jual d. Tarif Pajak (sesuai Perda) e. Pajak Terhutang 2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foro copy dokumen) a. No. b. Masa Pajak c. Nama Pajak d. Harga Jual e. Tarif Pajak (sesuai Perda) f. Pajak Terhutang C. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-iampirannya adalah benar, lengkap dan jelas Wajib Pajak Nama Jelas D. DIISI OLEH PETUGAS Badan Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki : Self Assesment ( Menghitung dan menetapkan pajak sendiri ) Diterima tanggal Tanda Tangan NIP.Gunting disini. No. SPTPD TANDA TERIMA NPWPD Nama Dari Yang menerima

25 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SSPD (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH) Tahun : Nama NPWPD Menyetor berdasarkan SKPD ^ SKPDT SKPDKB SKPDKBT ] STPD ] SPTPD ] SK Pembetulan ] SK Keberatan 1 Lain-lain No. Ayat Jenis Pajak Jumlah (Rp) Jumlah Setoran Pajak Dengan huruf Ruang untuk Teraan Kas Register Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh : Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Peyetor Tanda Tangan Petugas : Nama Terang : ( )

26 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) Tahun : No. Urut Nama NPWPD Tanggal jatuh tempo No. Ayat Jenis Pajak Dengan huruf Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Sanksi : a. Bunga Jumlah Keseluruhan b. Kenaikan PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat tanggaljatuh tempo, dikenakan denda sebanyak 25% (dua puluh lima persen) ditambah sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan. Pangkalpinang, KEPALA ( ) NIP.Glinting disini. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Yang menerima

27 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG STPD (SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH) Tahun : Nama NPWPD Tgl. Jatuh Tempo I. Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiba Ayat Pajak : Nama Pajak : II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Pajak kurang bayar : 2. Sanksi Administrasi : 3. Kredit Pajak : a. Bunga : 4. Junlah yang masih harus dibayar (l+2a) : Dengan huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD). 2. Apabila STPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh ) hari sejak STPD ini diterima dikenakai sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan. Pangkalpinang, KEPALA.Glinting disini. NIP. No. STPD TANDA TERIMA NPWPD Nama Yang menerima

28 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SKPDN (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL) Tahun : Nama NPWPD I. Berdasarkan Pasal Undang undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Ayat Pajak : Nama Pajak II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Dasar Pengenaan 2. Pajak yang terhutang 3. Kredit Pajak : a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan c. Lain-lain d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan (a + b + c + d) 4. Junlah yang masih harus dibayar (2-3e) Pangkalpinang, KEPALA NIP..Glinting disini. No. SKPDN TANDA TERIMA Nama : Yang menerima

29 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SKPDLB (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR) Tahun : Nama NPWPD I. Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Ayat Pajak : Nama Pajak : II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Dasar Pengenaan : 2. Pajak yang terhutang : 3. Kredit Pajak : a. Seteoran yang dilakukan b. Lain-lain c. Dikurangi kopensasi kelebihan ke tahun yang akan datang/hutang pajak d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan 4. Jumlah kelebihan pembayran pokok Pajak (3d-2) 5. Sanksi Administrasi: a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi 6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang (4+5c) PERHATIAN : Pengambilan Kelebihan Pajak dilakukan pada kas daerah dengan mengunakan Surat Perintah Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SPMU) Pangkalpinang KEPALA.Gunting disini NIP. No. SKPDLB TANDA TERIMA Nama : ; Yang menerima

30 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SKPDKB (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR) Tahun : No. Urut : Nama NPWPD Tanggal jatuh tempo No. Ayat Jenis Pajak Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Sanksi : a. Bunga Jumlah Keseluruhan b. Kenaikan Dengan huruf PERHATIAN Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) ) dengan menggunakan Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak SKPD ini diterima, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan. Pangkalpinang KEPALA ( ) NIP.Glinting disini. No. SKPDKB TANDA TERIMA Nama Yang menerima

31 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SKPDKBT (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN) Tahun : Nama NPWPD I Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telahdilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Pajak : Nama Pajak II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah : 1. Dasar Pengenaan 2. Pajak yang terhutang : 3. Kredit Pajak a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan c. Lain lain d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan 4. Jumlah kekurangan pembayaran 5. Sanksi administrasi a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi 6. Junlah yang masih harus dibayar Dengan huruf : 1. PERHATIAN Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. Apabila SKPDKBT ini tidakatau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama30 (tiga puluh ) hari sejakskpdkbt iniditerima, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan. Pangkalpinang, KEPALA ( NIP..Gunting disini. No. SKPDKBT TANDA TERIMA Nama : : Yang menerima

32 PROVINSI KEPULAUAN BANGKABELITUNG SURAT KEPUTUSAN KEPALA Tentang PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor Tanggal Atas Nama NPWPD Menimbang Mengingat MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Menerima Surat Permohonan Nomor Tanggal Atas Nama NPWPD Berhubung KEDUA KETIGA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir. :Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya. Ditetapakan di : Pada Tanggal : Pangkalpinang, KEPALA ( ) NIP

33 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SURAT KEPUTUSAN KEPALA Tentang KEBERATAN PAJAK Membaca Surat Permohonan Keberatan Nomor Tanggal Atas Nama NPWPD Menimbang Mengingat MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Surat Ketetapan No. Urut Tahun/Bulan Nama Merk Usaha NPWPD Nama Pemilik/Pengelola Semula Ketetapan Dikurangi (ditambah) sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi Dengan huruf.. KEDUA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya Ditetapakan di : Pada Tanggal : Pangkalpinang, KEPALA NIP. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA LITUNG, OSMAN