LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TUMOR GINJAL Di Ruang Cendana 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TUMOR GINJAL Di Ruang Cendana 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah Disusun oleh : Dita Hanna Febriani 09/286792/KU/13409 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2013

2 I. Definisi Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan ginjal. Tumor lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau kanker. Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-sel disekitarnya. 2 Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada anakanak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat) adalah kanker, sedangkan kista (rongga berisi cairan) atau tumor biasanya jinak. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa mengalami kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis, hipernefroma), yang berasal dari sel-sel yang melapisi tubulus renalis. 2 II. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11. Setiap ginjal terdiri dari kira- 1, 6, kira 1,3 juta nefron. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara gram, atau kurag lebih 0,4% dari berat badan. Gambar 1. Letak Ginjal

3 Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes. 4,6,7 Gambar 2. Laju filtrasi glomerulus. Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit. Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99 % yang terserap kembali 1, 6, 7 meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari. Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah vaskularisasinya. 4,6,7

4 Gambar 3. Pembuluh darah ginjal Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia. 7 Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai. 6

5 III. Klasifikasi Tumor Ginjal A. Tumor Jinak Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringanjaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Selsel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor. 1) Hamartoma Ginjal Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik. Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1. Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi abdomen(basuki,.gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial. 2) Fibroma Renalis Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis atau tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala klinis yang signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau papilla. Tumor tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di dekatnya.

6 3) Adenoma Korteks Benigna Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks. 4) Onkositoma Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis. B. Tumor Ganas (kanker) 1) Adenokarsinoma Ginjal Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT scan. Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang embrionik.

7 Klasifikasi stadium Robson Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering memakai sistem klasifikasi ini. Stadium I Stadium II : tumor terlokalisasi dalam ginjal : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia Gerota Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava (supra dan subdiafragma serta atrium kanan) IIIb : metastasis kelenjar limfe regional IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal) IVb : metastasis jauh Gambar 5. Stadium adenokarsinoma

8 2) Nefroblastoma (tumor Wilms) Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1-4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel, viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11 Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia. The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu : a. Stadium I Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap. b. Stadium II Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap. c. Stadium III Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum dan lain-lain. d. Stadium IV Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan tulang.

9 Gejala klinik Gejala dan tanda tumor Wilms. 3) Tumor Pelvis Renalis Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis. Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi. Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis. Gambaran klinis Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria (80%),kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang,dan terasa massa pada pinggang keadaan tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang menimbulkan hidronefrosis.pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti batu

10 radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan ultrasonografi atau Ctscan dapat membedakanya.pemeriksaan sitologi urine dengan mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter.melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke dalama pielum.jika ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi IV. Tanda dan Gejala Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar seperti kelenjar getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah terutama pada vena renalis dan pada gilirannya memberikan keluhan dan gejala metastasis tumor tersebut. Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan 10-15% pasien pada stadium lanjut : 1. Hematuria dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi tuberkulosa, dan kista 2. Nyeri pinggang Nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oaleh kompresi ureter perluasan tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke dalan jaringan ginjal. Nyeri kronik terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor bergerak melalui ureter. 3. Massa didaerah ginjal. Gejala lain tumor menimbulkan kelainan neoplasmatik dan eritrositosis. Hipertensi dan kelainan hati, muncul juga sindrom cushing hipoglikemia, genekomastia, anemia, hematuria dan peningkatan laju endap darah, kelainan tulang yang diikuti hiperkalsemia dan peningkatan hormon paratiroid. V. PATOFISIOLOGI Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari korteks maupun daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung meluas kedarah sekitar ginjal. Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan parenkim yang tertekan serta jaringan fibrous dan sel-sel inflamasi. Infiltrasi tumor ke daerah luar menyebabkan tonjolan yang dapat digunakan sebagai tanda diagnostik pada pemeriksaan USG atau CT scan.

11 Ukuran sangat bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai ukuran 8-9 cm. Secara makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau orange oleh karena mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih kecil tampak homogen sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di dalamnya dengan daerah perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang ditemukan kalsifikasi didaerah perifer. VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) CT-Scan CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. b) USG Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik. Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal, angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik

12 karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal c) MRI MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. VII. PENATALAKSANAAN a) Operasi pembedahan Operasi adalah perawatan umum pada kanker ginjal. Umumnya operasi akan dilakukan dengan mengangkat salah satu organ ginjal. Operasi pengangkatan ini disebut dengan nephrectomy. b) Arterial Embolization Cara ini adalah terapi untuk menyusutkan tumor dnegan menyuntikkan suatu senyawa ke dalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah ke ginjal. Halangan ini akan mencegah tumor menjadi tumbuh lebih besar. c) Terapi radiasi Pengobatan ini menggunakan sinar radiasi untuk membunuh sel kanker pada ginjal. d) Terapi biologi Terapi ini adalah metode penyembuhan menggunakan kemampuan alami tubuh manusia yakni sistem imunitas untuk melawan kanker. Hal ini dilakukan dengan menambah sel imun sehingga dapat menyerang sel kanker. e) Kemoterapi

13 Cara ini adalah dengan memasukkan obat-obatan kimia ke dalam tubuh supaya dapat menghambat pertumbuhan sel kanker. Hal ini umumnya dilakukan setelah terjadi pembedahan untuk menghancurkan sisa sel kanker yang ada. Kemoterapi tentu saja memiliki efek samping yang tidak menyenangkan sehingga cara ini seringkali dihindari oleh banyak pasien pengidap kanker. Hal-hal yang perlu dikaji A. Keluhan utama B. Riwayat penyakit sekarang C. Riwayat penyakit dahulu (riwayat kanker dalam keluarga) D. Pola kebiasaan ( meliputi pola aktivitas, pola eliminasi, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi) apakah ada perubahan E. Kaji adanya kelemahan, dan perubahan pola tidur F. Kaji tentang nyeri (tingkat nyeri, dampak nyeri) G. Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL H. Kaji apakah klien ada penurunan berat badan I. Kaji tingkat integritas ego ( stress, mekanisme koping, hubungan dengan orang lain, masalah terhadap penerimaan diri) J. Kaji pemahaman pasien dan orang terdekat tentang penyakit, pemeriksaan diagnostik, dan tindakan

14 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

15 NO Dx Kep. NOC NIC

16 Nyeri akut b.d agen biologis a. Kontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri, dengan kriteria hasil: - Pasien mengenali faktor penyebab - Mengenali onset nyeri - Pasien dapat melakukan tindakan pencegahan nyeri b. Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang diobsevasi atau dilaporkan, dengan kriteria hasil: - melaporkan nyeri - lama episode nyeri - ekspresi wajah saat nyeri - agitasi Manajemen nyeri: mengurangi nyeri sampai tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien - Bina Hubungan Saling Percaya - Monitor TTV - Mengukur skala nyeri - Kompres air hangat - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri. - Mengobservasi ketidaknyamanan secara nonverbal - Kolaborasikan pemakaian analgesic/obat farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan dokter - Pastikan bahwa pasien menerima analgesic yang tepat - Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengkaji pengalaman dan respon nyeri - Mengkaji dampak nyeri terhadap kualitas hidup - Mendukung istirahat yang

17 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Status nutrisi intake makanan dan cairan, dengan kriteria hasil pasien memiliki: - Intake makanan peroral yang adekuat - Intake cairan peroral adekuat - Intake cairan yang adekuat - Intake TPN adekuat - Monitor intake makanan dan minuman yang dikonsumsi klien setiap hari - Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi - Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein dan vitamin C - Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan

18 Risiko infeksi Kontrol Resiko - Mendeskripsikan model transmisi - Mendeskripsikan faktor yang berkontribusi terhadap transmisi - Mendeskripsikan praktek yang dapat menurunkan transmisi - Mendeskripsikan tanda & gejala infeksi - Mendeskripsikan prosedur skreening - Mendeskripsikan monitoring prosedur - Mendeskripsikan aktivitas yang meningkatkan resisten terhadap infeksi - Mendeskripsikan treatment untuk diagnosa infeksi - Mendeskripsikan follow up untuk diagnosa infeksi Proteksi Infeksi Monitor tanda-tanda infeksi Monitor kerentanan terhadap infeksi Pertahanan teknik asepsis Dukung intake nutrisi yang adekuat Dukung intake cairan Dukung istirahat Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

19 DAFTAR PUSTAKA 1. Basuki P Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta 2. Cooper CS, Snyder III HM Pediatric Genitourinary Cancer, dalam Nachtsheim D. Editor. Vademecum Urological Oncology. Texas: Landes Bioscience De Jong W Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta 4. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W Management of Wilms Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 : Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB Wilms tumor: An update. Indian Journal of Urology Rasad S Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta

20 7. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma, 8. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical Management, http: // England Journal Of Medicine.com North American Nursing Diagnosis Association Nursing Diagnoses : Definition & Classification Philadelphia