MEKANISME POLA RUJUKAN READMISI PENYAKIT DEGENERATIF DENGAN KLAIM BPJS DI RAWAT INAP RSUD DR.H SOEWONDO KENDAL TAHUN 2015

Transkripsi

1 MEKANISME POLA RUJUKAN READMISI PENYAKIT DEGENERATIF DENGAN KLAIM BPJS DI RAWAT INAP RSUD DR.H SOEWONDO KENDAL TAHUN 2015 KARYA TULIS ILMIAH (KTI) Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar diploma (Amd, PK) dari program studi DIII RMIK Oleh : FEBRIANTI HERLINAWATI D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG

2 HALAMAN HAK CIPTA 2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti ii 2

3 HALAMAN PERSETUJUAN MEKANISME POLA RUJUKAN READMISI PENYAKIT DEGENERATIF DENGAN KLAIM BPJS DI RAWAT INAP RSUD DR.H SOEWONDO KENDAL TAHUN 2015 Disusun oleh : FEBRIANTI HERLINAWATI D Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal : 28 Juli

4 4

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Alhamdulillah hirobbil alamin, puji syukur kehadirat ALLAH SWT atas limpahan rahmat serta karunia-nya, membawa kemudahan kepada saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Junjungan Nabi Muhammad SAW yang kita nantikan syafa atnya di hari akhir kelak. Karya tulis ilmiah ini secara khusus Kupersembahkan kepada : Kepada Papa, Mama, My Twins Fena dan Kedua Kakakku di rumah yang senantiasa memberi dorongan serta motivasi untuk segera lulus My beloved friends, Tri Mulyani KD, Lavenia Fisca AR, Siti Amaniyah, Dian P, Via, Vita, Oppa Andre dan seluruh mahasiswa DIII RMIK tahun 2012 yang selalu ada untuk menemani dan mengerjakan Karya Tulis Ilmiah ini bersama sama. Semua Dosen Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro yang senantiasa sabar dalam membimbing kami mahasiswanya. Dan yang terakhir dan yang berkesan, untuk Ji Chang Wook oppa terima kasih telah menjadi penyemangat Saya di Drama Healer. SALAM SEMANGAT!!! (^ ~ ^) V ~~~ Good 5

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Febrianti Herlinawati Tempat & Tanggal Lahir : Kendal, 21 Februari 1994 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Pahlawan I Gg Manggis No. 5 Kebondalem, Kendal Riwayat Pendidikan : 1. SDN 1 Langenharjo Kendal tahun SMPN 1 Kendal tahun SMKN 4 Kendal tahun Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun

7 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunianya sehingga peneliti dapat menyelesaikan penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah dengan judul Mekanisme Pola Rujukan Readmisi Penyakit Degeneratif Dengan Klaim BPJS Di Rawat Inap RSUD DR.H Soewondo Kendal Tahun Proposal ini merupakan salah satu tugas sebagi syarat dalam membuat Tugas Akhir Progaram studi DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Berjalan dalam penyusunan proposal karya tulis ilmiah ini, peneliti banyak menemukan kendala, menyadari bahwa proposal ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, maka perkenankanlah peneliti menyampaikan terima kasih kepada 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Bapak Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Ibu Kriswiharsi Kun Saptorini, SKM, M.Kes (Epid), selaku pembimbing karya tulis ilmiah. 5. dr. Sri Mulyani, Sp.A, M.Kes, selaku Direktur RSUD dr.h Soewondo Kendal. 6. Bapak Imam Taufiq, S.Kep.Ns selaku Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang. 7

8 7. Bapak, ibu dan seluruh staf Rekam Medis RSUD dr.h Soewondo Kendal. 8. Teman teman RMIK 2012 yang saling bekerjasama dan membantu menyusun proposal ini. 9. Semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan proposal ini. Dalam penyusunan proposal ini, peneliti menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, peneliti berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar penelitian ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semarang, 24 Juli 2015 Peneliti 8

9 Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK MEKANISME POLA RUJUKAN READMISI PENYAKIT DEGENERATIF DENGAN KLAIMBPJS DI RAWAT INAP RSUD DR.H SOEWONDO KENDAL TAHUN 2015 FEBRIANTI HERLINAWATI Hasil survei awal di RSUD dr.h Soewondo Kendal, terdapat 2 dari 5 pasien rawat inap yang lama dirawatnya panjang sampai sekitar satu bulan, hal ini menyebabkan masalah bagi rumah sakit karena menanggung biaya yang melebih kuota rawat inap yang diberikan oleh BPJS. Pasien tersebut menderita penyakit degeneratif seperti Stroke, dan Diabetes Mellitus. Dengan keadaan pasien yang lama dirawatnya panjang dan kuota rawat inap yang ditanggung BPJS sudah habis batas pemakaian oleh pasien tersebut rumah sakit memberlakukan kebijakan Program Rujukan Readmisi. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui mekanisme pola rujukan Readmisi klaim BPJS di rawat inap RSUD dr.h Soewondo Kendal Tahun Metode penelitian dilakukan secara observasi dan wawancara dengan menggunakan pendekatan cross sectional. Obyek penelitian yang diamati adalah mekanisme pola rujukan Readmisi dengan klaim BPJS di rawat inap RSUD dr.h Soewondo Kendal. Dengan menggunakan instrumen penelitian yaitu pedoman wawancara dan pedoman observasi. Hasil penelitian yang dilakukan peneliti menunjukkan bahwa Alur Readmisi Pasien datang langsung masuk UGD setelah itu didaftarkan ke TPPRI, waktu verifikasi muncul warning pada saat pembuatan Surat Elegabilitas Peserta (SEP) bahwa pasien tersebut masih dirawat inap, lihat DRMnya setelah itu konfirmasi ke tim INA-CBG S dan menghubungi dokter penanggung jawab pasien (DPJP), setelah itu klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan. Jenis penyakit degeneratif di RSUD dr.h Soewondo Kendal dalam pola rujukan Readmisi adalah Diabetes mellitus dan Stroke yang mempunyai posisi tertinggi dalam lama perawatan. Persyaratan Rujukan Readmisi Seharusnya membawa surat rujukan terlebih dahulu dari dokter keluarga atau puskesmas. Proses klaim BPJS Rujukan Readmisi Klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan, proses klaim Readmisi sama seperti proses klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan. Saran yang di berikan adalah di RSUD dr. H Soewondo Kendal harus membuat protap yang mengatur tentang alur rujukan Readmisi. Persyaratan rujukan Readmisi juga dibuatkan protap agar jika ada pasien yang mempunyai kasus seperti ini mudah dalam menanganinya. RSUD dr.h Soewondo Kendal juga harus membuat protap tentang mekanisme klaim Readmisi Kata Kunci : Kata Kunci : Rujukan Readmisi, Penyakit Degeneratif, Klaim Kepustakaan : 15 buah ( ). 9

10 D-III Study Program Medical Record and Health Infomation Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2015 ABSTRACT THE MECHANISM OF A PATTERN OF REFERRAL READMISI DEGENERATIVE DISEASE WITH THE CLAIM BPJS IN HOSPITAL IN PATIENT DR.H SOEWONDO KENDAL 2015 FEBRIANTI HERLINAWATI Survey results in RSUD dr.h Soewondo Kendal, there were 2 from 5 patients hospitalized for inpatient with length of stay until one month. This caused problems to the hospital because the cost more than the quota that given by BPJS. The patient suffering from degenerative diseases such as stroke and diabetes mellitus. Therefore, hospital create policies readmis ireferrals program. The purpose of this research was to know the mechanism of a pattern of claim readmis ireferral in RSUD dr.h Soewondo Kendal. Research methodology was observation and interview by adopting cross sectional. An object research observed was the mechanism of readmisi referral pattern in RSUD dr.h Soewondo Kendal.The research instruments were interview guidelines and observation. The research result showed that a groove readmisi the patient came go straight the emergency room after that recorded in TPPRI, The time of verification appear on the warning letters elegabilitas participants that the patient still treated inpatients, See documents medical record after that confirmation to the team INA- CBG S and contacted the doctor responsible for patients, After that outpatient claims and inpatient billed same time. A kind of degenerative diseases in RSUD dr.h Soewondo Kendal in a pattern referral readmisi is diabetes mellitus and stroke have the highest position in old care. Referral readmisi requirements should be brought the letter first of the family doctor or health centers. The process of claims bpjs referral readmisi billed claims per month, Outpatient claims and inpatient billed same time, Claims readmisi same as process claims other diseases there is no distinguished. Suggestion in give it is in RSUD dr.h Soewondo kendal have to make procedure which regulates the flow of referral Readmisi. The requirements Readmisi referral procedure also there have been built so that residents patients who have cases like this easy in handle it. RSUD dr.h Soewondo kendal also have to make procedure about the mechanism for claims Readmisi Keywords : Readmisi Referrals, Degenerative Diseases, claims Bibliography : 15 pieces ( ) 10

11 DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul... i Halaman Hak Cipta... ii Halaman Persetujuan... iii Halaman Pengesahan... iv Halaman Persembahan... v Halaman Riwayat Hidup... vi Kata Pengantar... vii Abstrak... ix Abstract... x Daftar Isi... xi Daftar Lampiran... xiv BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 3 C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus... 3 D. Manfaat Penelitian... 4 E. Keaslian Penelitian... 4 F. Ruang Lingkup... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 7 A. Badan Penyelenggaraan Jaminan (BPJS)

12 1. Pengertian BPJS Pola Rujukan Penyakit Degeneratif Yang Ditanggung BPJS Mekanisme Klaim Pengertian Rumah Sakit Karakteristik Rumah Sakit Klasifikasi Rumah Sakit Berdasarkan Jenis Pelayanannya Susunan Organisasi Dan Tata Kerja RSU B. Kerangka Teori C. Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Identifikasi Variabel C. Definisi Operasional D. Obyek Penelitian E. Instrumen Penelitian F. Cara Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa Data BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD dr.h Soewondo Kendal B. Hasil Penelitian C. Pembahasan BAB V PENUTUP A. Kesimpulan

13 B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

14 DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat Izin Penelitian 2. Pedoman Observasi 3. Pedoman Wawancara 4. Hasil Observasi 5. Hasil Wawancara 6. Prosedur Tetap Rumah Sakit Mengenai Pengembalian DRM Rawat Inap 7. Prosedur Tetap Rumah Sakit Mengenai Pasien Pulang Rawat 8. Prosedur Tetap Rumah Sakit Mengenai Pasien Pulang Paksa 14

15 BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 28 H ayat (3) yang menyatakan bahwa: setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat, dan Pasal 34 ayat (2) yang menyatakan bahwa: Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. Dengan dimasukkannya Sistem Jaminan Sosial Nasional dalam perubahan UUD 1945, kemudian terbitnya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) sebagai salah satu bentuk perlindungan sosial, pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Program rujukan pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang, efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali 15

16 biaya. Program Rujukan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. Program Rujuk Tingkat Lanjut penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk. Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakitpenyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis. Rujukan partial dapat dilakukan antar fasilitas kesehatan dan biayanya ditanggung oleh fasilitas kesehatan yang merujuk. [1] Di RSUD dr.h Soewondo Kendal merupakan RSUD Tipe B. RSUD dr.h Soewondo Kendal yang melaksanakan Program Rujukan sebagaimana yang dicantumkan dalam Permenkes No.28 Tahun 2014 yaitu Program Rujuk Balik bagi rawat jalan dan Program Readmisi bagi Rawat Inap. Hasil survei awal di RSUD dr.h Soewondo Kendal terdapat 2 dari 5 pasien rawat inap yang lama dirawatnya panjang sampai sekitar satu bulan, hal ini menyebabkan masalah karena rumah sakit tidak mampu menanggung biaya yang melebih kuota rawat inap yang diberikan oleh BPJS pasien 16

17 tersebut menderita penyakit degeneratif seperti Stroke dan Diabetes Mellitus. Dengan keadaan pasien yang lama dirawatnya panjang dan kuota rawat inap yang ditanggung BPJS sudah habis batas pemakaian oleh pasien tersebut rumah sakit memberlakukan kebijakan Program Rujukan Readmisi. Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti ingin mengetahui bagaimana alur Readmisi, alur pendaftaran dan klaim BPJSnya. Maka penulis melakukan penelitian tentang : Mekanisme Pola Rujukan Readmisi Penyakit Degeneratif dengan Klaim BPJS Di Rawat Inap RSUD dr.h Soewondo Kendal Tahun 2015 B. Rumusan Masalah Bagaimana mekanisme pola rujukan Readmisi klaim BPJS di rawat inap RSUD dr.h Soewondo Kendal tahun 2015? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui mekanisme Pola Rujukan Readmisi Klaim BPJS Di Rawat Inap RSUD dr.h Soewondo Kendal Tahun Tujuan Khusus a. Mengetahui alur Readmisi b. Mengetahui jenis-jenis penyakit degeneratif yang termasuk dalam pola rujukan Readmisi c. Mengetahui persyaratan rujukan Readmisi (Rujuk berjenjang, tingkat lanjut, balik dan partial) d. Mengetahui proses klaim BPJS rujukan Readmisi 17

18 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi Sebagai tambahan referensi tentang rujukan Readmisi khususnya untuk Mata Kuliah Asuransi Kesehatan DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai dasar pengambilan keputusan kebijakan mengenai penanganan pasien BPJS. 3. Bagi Peneliti Menambah wawasan, pengalaman dan pengetahuan dalam bidang asuransi kesehatan, khususnya tentang analisa alur Readmisi yang kaitannya dengan BPJS E. Keaslian Penelitian No Pedoman KTI Judul Metode & Hasil 1 Eka Setya Adaninggar (D ) Tinjauan Pelaksanaan Metode penelitian dilakukan dengan Prosedur Klaim wawancara dan Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Di observasi dengan menggunakan pendekatan cross RSJD DR. Amino sectional. Hasil Gondohutomo yang diperoleh Provinsi Jawa dari penelitian ini Tengah Tahun yaitu kesalahan 2014 data pembuatan 18

19 SEP (Surat Eligibilitas Peserta) tidak surat dan adanya rujukan pemeriksaan penunjang serta hasil pemeriksaannya pada dokumen saat akan diklaim 2 Zuhrawardi Analisis Rancangan ( ) Pelaksanaan penelitian yang Rujukan digunakan pada Berjenjang Rawat penelitian Jalan Tingkat deskriptif ini Pertama Peserta Wajib PT.ASKES adalah penelitian metode Pada Puskesmas MIBO,Puskesmas kualitatif dengan menggunakan BATOH Puskesmas Dan pendekatan situation analysis BAITURAHMAN study. Hasil yang Di Kota Banda diperoleh dari 19

20 Aceh Tahun 2007 penelitian ini pasien yang meminta rujukan rawat jalan atas inisiatif sendiri, pasien rujukan pada adalah mereka alasan meminta tersebut umumnya karena obat-obatan yang diberikan puskesmas tidak bervariasi walaupun mereka menderita penyakit yang berbeda-beda. Dari penelitian sebelumnya, terdapat persamaan yaitu meneliti pelaksananaan klaim BPJS dan pelaksanaan rujukan. Perbedaan dari penelitian sebelumnya adalah peneliti sekarang meneliti mekanisme atau proses Pola Rujukan Readmisi Klaim BPJS Di Rawat Inap RSUD dr.h Soewondo Kendal Tahun F. Ruang Lingkup 20

21 1. Lingkup Keilmuan Lingkup keilmuan yang digunakan adalah Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. Lingkup Materi Lingkup materi yang digunakan adalah asuransi kesehatan khususnya asuransi kesehatan BPJS 3. Lingkup Lokasi Lingkup lokasi yang digunakan adalah Unit Rekam Medis dan Pendaftaran pasien BPJS di RSUD dr. H Soewondo Kendal 4. Lingkup Metode Lingkup metode yang digunakan adalah metode observasi atau pengamatan dan wawancara 5. Lingkup Objek Lingkup objek atau sasaran yang digunakan adalah petugas pendaftaran pasien BPJS 6. Lingkup Waktu Lingkup waktu pelaksanaan penelitian adalah pada Juni

22 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 1. Pengertian BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. a. Kepesertaan Peserta program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) terdiri atas 2 kelompok yaitu: Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan dan Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu. Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan kesehatan adalah Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, serta bukan Pekerja dan anggota keluarganya. b. Manfaat Jaminan Kesehatan Manfaat JKN terdiri atas 2 (dua) jenis yaitu manfaat medis dan manfaat non-medis. Manfaat medis berupa pelayanan kesehatan yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) sesuai dengan indikasi medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. Manfaat non-medis meliputi akomodasi dan ambulan. Manfaat akomodasi untuk layanan rawat inap sesuai hak kelas perawatan peserta. Manfaat ambulan hanya diberikan untuk pasien 7 22

23 rujukan antar fasilitas kesehatan, dengan kondisi tertentu sesuai rekomendasi dokter. c. Iuran Jaminan Kesehatan Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan Nasional. Iuran Peserta PBI dibayar oleh Pemerintah, sedangkan Iuran Peserta Bukan PBI dibayar oleh Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pekerja dan Pemberi Kerja, atau Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja dibayar oleh peserta yang bersangkutan. Iuran premi BPJS setiap bulanya besarnya premi tergantung kelas rawat yang dipilih : a. Kelas 1 maka preminya Rp ,00 b. Kelas 2 maka preminya Rp ,00 c. Kelas 3 maka preminya Rp ,00 d. Warga kurang mampu dibayarkan pemerintah namun untuk kelas 3 saja. [2] 2. Pola Rujukan a. Rujukan Berjenjang Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan 23

24 pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan. fasilitas. Puskesmas Praktek dokter/gigi RS tipe D RS tipe C RS tipe A Gambar 1.1 Skema Rujukan Berjenjang b. Rujukan Tingkat Lanjut Penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk. Puskesmas Praktek dokter/gigi RS umum/khusus Gambar 1.2 Skema Rujukan Tingkat Lanjut c. Rujukan Balik Pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis. Rujukan Readmisi yaitu pasien masih dalam keadaan sakit tetapi dipulangkan pasien tersebut tidak benar benar dipulangkan namun masih dirawat inap. 24

25 d. Rujukan Partial Dapat dilakukan antar fasilitas kesehatan dengan tipe yang sama dan biayanya ditanggung oleh fasilitas kesehatan yang merujuk. [1] RS tipe C RS tipe C Gambar 1.4 Skema Rujukan Partial 3. Penyakit Degeneratif Yang Ditanggung BPJS a. Diabetes mellitus b. Hipertensi, jantung, asma, c. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), d. Epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus 4. Mekanisme Klaim a. Mekanisme Klaim INA - CBG S Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem INA-CBG S terhadap Fasilitas Kesehatan Rujuk Tingkat Lanjut (FKRTL) berdasarkan pada pengajuan klaim dari Fasilitas Kesehatan Rujuk Tingkat Lanjut (FKRTL) baik untuk pelayanan rawat jalan maupun untuk pelayanan rawat inap. Klaim Fasilitas Kesehatan Rujuk Tingkat Lanjut (FKRTL) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim diterima lengkap. Pengaturan lebih lanjut tentang sistem paket INA CBG S di atur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis INA- CBG S. 25

26 Mekanisme Pembayaran di luar paket INA-CBG S: Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem di luar paket INA- CBG S terhadap Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) berdasarkan pada ketentuan Menteri Kesehatan. b. Mekanisme Klaim BPJS Rawat Jalan Tingkat Pertama 1) Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi). 2) Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta. 3) Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan. 4) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan. 5) Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat. 6) Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum. 7) Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat 26

27 lanjutan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku. 8) Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan. 9) Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan. 10) Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan kehamilan Ante Natal Care (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan Post Natal Care (PNC). a) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama b) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) diharapkan dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) juga dilakukan pada bidan jejaring tersebut. c) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) pada tempat yang sama dimaksudkan untuk 27

28 Monitoring terhadap perkembangan kehamilan, Keteraturan pencatatan partograf, Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan c. Mekanisme Klaim BPJS Rawat Inap Berikut ini akan dipaparkan Prosedur Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) BPJS Kesehatan sehingga pemahaman tentang hak dan kewajiban terkait baik dokter/dokter Gigi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Kesehatan maupun pihak-pihak yang memerlukan informasi tentang Program Jaminan Kesehatan Nasional. 1) Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat dengan besaran Rp ,00 per hari. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya. 2) Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya diajukan secara kolektif setiap bulan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, dengan menyampaikan kelengkapan administrasi umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut: a) Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari: (1) Nama penderita; (2) Nomor Identitas; (3) Alamat dan nomor telepon pasien; 28

29 (4) Diagnosa penyakit; (5) Tindakan yang diberikan; (6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; (7) Jumlah hari rawat; (8) Besaran tarif paket; (9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat); Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. (10) Jumlah seluruh tagihan. b) Berkas pendukung masing-masing pasien (1) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan (2) Surat perintah rawat inap dari Dokter. [5] a) CASE MIX INA-CBG's Sistem Casemix INA-CBG's adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien-pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis. Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara 29

30 meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama. Dalam pembayaran menggunakan INA-CBG's, baik Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG. Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya. Selama ini yang terjadi dalam pembiayaan kesehatan pasien di sarana pelayanan kesehatan adalah dengan Fee-For-Service (FFS), yaitu Provider layanan kesehatan menarik biaya pada pasien untuk tiap jenis pelayanan yang diberikan. Setiap pemeriksaan dan tindakan akan dikenakan biaya sesuai dengan tarif yang ada di Rumah Sakit. Tarif ditentukan setelah pelayanan dilakukan. Dengan sistem fee for service kemungkinan moral hazard oleh pihak rumah sakit relatif besar, karena tidak ada perjanjian dari awal antara pihak 30

31 rumah sakit dengan pasien, tentang standar biaya maupun standar lama waktu hari perawatan (length of stay). [4] b) Struktur Kode INA-CBG S Dasar pengelompokan dalam INA-CBG S menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9- CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG S sehingga dihasilkan Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok kasus rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik. [7] c) Tarif INA-CBG S Dalam Jaminan Kesehatan Nasional Tarif INA-CBG S merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-medis. Untuk Rumah Sakit yang belum memiliki penetapan kelas, maka tarif INA-CBG S yang digunakan setara dengan Tarif Rumah Sakit Kelas D sesuai regionalisasi masing-masing. Penghitungan tarif INA CBG S berbasis pada data costing dan data koding rumah sakit. Data costing didapatkan dari rumah sakit terpilih (rumah sakit sampel) representasi dari kelas rumah sakit, jenis rumah sakit maupun kepemilikan rumah sakit (rumah sakit swasta dan pemerintah), meliputi seluruh data biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit, tidak termasuk obat yang sumber pembiayaannya dari program pemerintah (HIV, TB, dan lainnya). 31

32 Data koding diperoleh dari data koding rumah sakit PPK Jamkesmas.Untuk penyusunan tarif JKN digunakan data costing 137 rumah sakit pemerintah dan swasta serta 6 juta data koding (kasus). [8] d) Clinical Pathway European Pathways Association (EPA) I pada kongres di Slovenia, Revisi III Desember 2005 definisi Clinical Pathways sebagai berikut: Clinical Pathways adalah metodologi dalam cara mekanisme pengambilan keputusan terhadap layanan pasien berdasarkan pengelompokan dan dalam periode waktu tertentu. Tujuan Clinical Pathway : 1) Mengurangi variasi dalam pelayanan, Cost lebih mudah diprediksi. 2) Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care) 3) Meningkatkan prosedur costing. 4) Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan. 5) Sebagai (counter-check) pada DRG cost. 6) Terutama pada kasus-kasus (high cost, high volume). 5. Pengertian Rumah Sakit Secara umum terdapat dua jenis rumah sakit a. Rumah Sakit Umum adalah tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan umum medik dasar dan spesialistik, pelayanan penunjang medik, pelayanan instalasi, serta pelayanan perawatan secara rawat jalan dan rawat inap. 32

33 b. Rumah Sakit Khusus adalah tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik tertentu, pelayanan penunjang medik, pelayanan instalasi, serta pelayanan perawatan secara rawat jalan dan rawat inap. Pengertian Rumah Sakit Menurut Para Ahli - Rumah sakit adalah suatu organisasi tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien (American Hospital Association; 1974 dalam Azwar, 1996). Wolper dan Pena (dalam Azwar, 1996) menyatakan bahwa rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan. Association of Hospital Care (dalam Azwar, 1996) menjelaskan bahwa rumah sakit adalah suatu pusat dimana pelayanan kesehatan masyarakat, pendidikan dan penelitian kedokteran diselenggarakan. [15] 6. Karakteristik Rumah Sakit Djojodibroto (1997) menyatakan bahwa organisasi rumah sakit mempunyai sejumlah sifat atau karakteristik yang tidak dipunyai organisasi lainnya, antara lain: a. Sebagian besar tenaga kerja rumah sakit adalah tenaga professional 33

34 b. Wewenang kepala rumah sakit berbeda dengan wewenang pimpinan perusahaan c. Tugas-tugas kelompok profesional lebih banyak dibandingkan tugas kelompok manajerial d. Beban kerjanya tidak bisa diatur e. Jumlah pekerjaan dan sifat pekerjaan di unit kerja beragam f. Hampir semua kegiatannya bersifat penting g. Pelayanan rumah sakit sifatnya sangat individualistik. Setiap pasien harus dipandang sebagai individu yang utuh, aspek fisik, aspek mental, aspek sosiokultur dan aspek spiritual harus mendapat perhatian penuh h. Pelayanan bersifat pribadi, cepat dan tepat i. Pelayanan berjalan terus menerus selama 24 jam dalam sehari. Azwar (1996) menyatakan bahwa rumah sakit di Indonesia jika ditinjau dari kemampuan yang dimiliki dibedakan menjadi lima macam, yaitu: 1) Rumah sakit tipe A Rumah sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis secara luas. Rumah sakit kelas A ditetapkan sebagai tempat pelayanan rumah sakit rujukan tertinggi (top referral hospital) atau rumah sakit pusat. 2) Rumah sakit tipe B Rumah sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis luas dan subspesialis terbatas. Rumah sakit kelas B didirikan di setiap ibukoata propinsi (propincial 34

35 hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit kabupaten. Rumah sakit pendidikan yang tidak termasuk kelas A juga diklasifikasikan sebagai rumah sakit kelas B. 3) Rumah sakit tipe C Rumah sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis terbatas, yaitu pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan kebidanan dan kandungan. Rumah sakit kelas C akan didirikan di setiap ibukota kabupaten (regency hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari puskesmas. 4) Rumah sakit tipe D Rumah sakit kelas D adalah rumah sakit ynag bersifat transisi karena pada satu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Kemampuan rumah sakit kelas D hanya memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Rumah sakit kelas D juga menampung pelayanan rujukan yang berasal dari puskemas. 5) Rumah sakit Tipe E Rumah sakit kelas E adalah rumah sakit khusus (spesial hospital) yang menyelenggarakan satu macam pelayanan kedokteran saja, misalnya rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit kanker, rumah sakit jantung, rumah sakit ibu dan anak, rumah sakit gigi dan mulut dan lain sebagainya. [15] 7. Klasifikasi Rumah Sakit Berdasarkan Jenis Pelayanannya Berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit ini terdiri atas: 35

36 a. Rumah sakit umum memberi pelayanan kepada berbagai penderita dengan berbagai jenis kesakitan, memberi pelayanan diagnosis dan terapi untuk berbagai kondisi medik, seperti penyakit dalam, bedah, pediatrik, psikiatri, ibu hamil, dan sebagainya. b. Rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberi pelayanan diagnosis dan pengobatan untuk penderita dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non bedah, seperti rumah sakit kanker, bersalin, psikiatri, pediatrik, ketergantungan obat, rumah sakit rehabilitasi dan penyakit kronis. [9] 8. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum dibagi menjadi tiga kelas yaitu : a. Kelas A yang melaksanakan pelayanan kesehatan yang spesialistis dan sub spesialistis luas. b. Kelas B yang melaksanakan pelayanan kesehatan spesialistik luas. c. Kelas C yang melaksanakan pelayanan kesehatan sedikitnya empat cabang spesialistis yaitu penyakit dalam, kebidanan dan kandungan, penyakit bedah dan kesehatan anak. [10] 9. Rumah sakit berdasarkan jenis pelayanan medik, penunjang medik dan perawatan yang dikemukakan oleh Departemen Kesehatan RI, sebagai berikut: a. Pelayanan medik umum. b. Pelayanan medik spesialistik dan subspesialistik : 1) Pelayanan medik spesialistik 4 dasar : a) Penyakit dalam b) Penyakit bedah 36

37 c) Kebidanan dan kandungan d) Kesehatan anak 2) Pelayanan 6 medik spesialistik a) Mata b) THT c) Kulit dan kelamin d) Syaraf e) Kesehatan jiwa f) Gigi dan mulut 3) Pelayanan medik lainnya a) Jantung b) Paru-paru c) Bedah syaraf d) Ortopaedi 4) Pelayanan medik sub-spesialistik Dari setiap cabang spesialistik, 4 dasar dan 6 spesialistik tesebut dapat berkembang satu atau lebih sub-spesialistik. c. Pelayanan penunjang medik 1) Radiologi 2) Patologi, meliputi : a) Patologi klinik b) Patologi anatomi c) Patologi forensik 3) Anestesi 4) Gizi 37

38 5) Farmasi 6) Rehabilitasi medik d. Pelayanan perawatan 1) Pelayanan perawatan umum dasar 2) Pelayanan perawatan spesialistik 3) Pelayanan perawatan sub-spesialistik. [11] 10. Sedangkan menurut Dirjen Yan. Medik Depkes RI (1993), pengelompokan rumah sakit menjadi dua yaitu berdasarkan jenis dan pengelolanya. Berdasarkan jenisnya yaitu : a. Rumah Sakit Umum b. Rumah Sakit Jiwa c. Rumah Sakit Khusus yang meliputi : 1) Rumah Sakit Kusta 2) Rumah Sakit Tuberkulosis 3) Rumah Sakit Mata 4) Rumah Sakit Ortopaedi dan Protease 5) Rumah Sakit Bersalin 6) Rumah Sakit Khusus Spesialis lainnya. Sedangkan menurut pengelolanya, rumah sakit dibedakan menjadi sebagai berikut : a. Rumah Sakit Rumah Sakit Vertikal (Depkes RI) b. Rumah Sakit Propinsi c. Rumah Sakit Kabupaten/Kota d. Rumah Sakit Tentara e. Rumah Sakit Departemen lainnya. 38

39 f. Rumah Sakit Swasta. [12] B. Kerangka Teori Penyakit Degeneratif : 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 5. Epilepsy, Skizofren, Stroke dan Sindroma Lupus Eritematosus Mekanisme Pola Rujukan Readmisi Penyakit Degeneratif dengan Klaim BPJS Di Rawat Inap Klaim BPJS Sumber :UU RI No 24 tahun 2011 C. Kerangka Konsep Mekanisme Pola Rujukan Readmisi Penyakit Degeneratif dengan Klaim BPJS Di Rawat Inap Klaim BPJS 39

40 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan untuk menjelaskan hasil penelitian berdasarkan fakta tanpa membuat perbandingan. Proses pengambilan data dilakukan melalui observasi dan wawancara yaitu peneliti mengamati secara langsung bertanya kepada petugas BPJS maupun petugas rekam medis tentang keadaan masalah yang akan diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional yaitu meneliti data secara langsung pada saat penelitian dilakukan. [6] B. Identifikasi Variabel 1. Alur Readmisi 2. Jenis-jenis Penyakit Dalam Pola Rujukan 3. Persyaratan Rujukan Readmisi 4. Proses Klaim 40 25

41 C. Definisi Operasional No Variabel Penelitian Definisi 1 Alur Readmisi Urutan pendaftaran dari pasien yang dipulangkan tetapi masih dirawat inap sampai pasien mendaftar kembali ke rumah sakit, yang diperoleh berdasarkan hasil wawancara. 2 Jenis-jenis Penyakit Dalam Pola Rujukan 3 Persyaratan Rujukan Readmisi Jenis-jenis penyakit yang termasuk dalam pola rujukan berdasarkan hasil wawancara. Persyaratan rujukan yang harus dibawa atau dilengkapi dalam rujukan Readmisi berdasarkan hasil wawancara. 4 Proses Klaim Proses pengajuan klaim Readmisi yang dilalui oleh pasien berdasarkan hasil wawancara. D. Obyek Penelitian Obyek penelitian yang diamati adalah mekanisme pola rujukan Readmisi dengan klaim BPJS di rawat inap RSUD dr.h Soewondo Kendal. E. Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Pedoman Observasi Mengamati secara langsung pekerjaan yang dilakukan petugas. 2. Pedoman Wawancara Untuk mengetahui mekanisme rujukan Readmisi pasien. 41

42 F. Cara Pengumpulan Data Untuk mendapatkan data primer, data dikumpulkan dengan menggunakan pedoman observasi yaitu untuk mengetahui proses klaim, persyaratan rujukan Readmisi dan jenis-jenis penyakit dalam pola rujukan dengan melihat DRM pasien. Dan pedoman wawancara untuk menanyakan kepada petugas verifikasi klaim BPJS Eksternal maupun Internal dan petugas rekam medis serta kepala Unit Rekam Medis untuk mengetahui mekanisme atau alur Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal, setelah itu hasil observasi dan wawancara diringkas dalam hasil penelitian. G. Pengolahan Data 1. Editing Data yang diperoleh dari hasil penelitian kemudian dikoreksi dan diperbaiki apabila terdapat kesalahan dalam mengumpulkan data, sehingga data yang dihasilkan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. 2. Tabulating Mengolah data yang diperoleh dengan memasukkan data ke dalam komputer untuk memudahkan proses pengolahan dan penyajian data sehingga mudah dipahami. H. Analisa data Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulannya. 42

43 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD dr.h Soewondo Kendal 1. Sejarah RSUD dr.h Soewondo Kendal Dari data dan informasi yang dihimpun, rumah sakit Kendal sudah ada sebelum kemerdekaan, namun tidak ada kepastian tahun berapa Rumah Sakit Umum Kendal didirikan. Sebelum tahun 1933 diketahui bahwa upaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat Kendal dilakukan disebuah balai pengobatan yang secara berkala dilayani oleh dokter Belanda. Balai pengobatan tersebut terletak di desa Karangsari Kecamatan Kendal kurang lebih 1 km di sebelah timur lokasi rumah sakit sekarang. Pada tahun 1933 balai pengobatan tersebut dipindahkan ke lokasi rumah sakit yang sekarang dengan fasilitas lebih luas, terdiri dari 4 lokal yang sangat sederhana dari bahan anyaman bambu dengan luas, kurang lebih 400 m 2. Tenaga dokter 1 orang yang sekaligus menjadi pimpinan di rumah sakit. Pelayanan kesehatan yang dilakukan terdiri dari pelayanan umum, mata dan gigi. Di tahun-tahun awal Kemerdekaan Republik Indonesia, rumah sakit Kendal sudah mengalami pergantian 3 kali kepemimpinan. Pada waktu pertempuran 5 (lima) hari di Semarang, rumah sakit Kendal menjadi pendukung pelayanan kesehatan bagi pasukan republik yang luka-luka dalam pertempuran di Semarang. 43

44 Pada masa class I, rumah sakit Kendal ditinggal oleh petugas-petugas Republik, kemudian Pemerintah Republik menugaskan Dr. Trenggono untuk bertugas di Kendal. Pada tahun 1948 sampai dengan tahun 1958 Dr. H.R. Soewondo menjadi pimpinan RSU Kendal. Pada masa kepemimpinan dan pengabdiannya di RSU Kendal, banyak hal-hal besar yang telah dilakukan dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat. Pada tahun lima puluhan, beliau mempelopori berdirinya BKIA-BKIA di Kendal dan sekitarnya, dengan tujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu-ibu terutama Ibu hamil dan anak. Keberhasilan Dr. H.R. Soewondo juga terlihat dari penanganan penyakit-penyakit kekurangan pangan, penyakit menular di daerah Kendal dan sekitarnya. Selain itu masih banyak kegiatan-kegiatan Dr. H.R. Soewondo dalam upayanya meningkatkan kesehatan di Kendal, terutama masyarakat dan lingkungan. Karena begitu besar pengabdian dan jasa-jasa beliau, maka pada tanggal 1 Agustus 1987 RSU Kendal dikukuhkan dengan Surat Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Kendal Nomor E Pada waktu itu, dalam hal pemenuhan tenaga RSUD Dr. H. Soewondo mempunyai 1 tenaga Bidan dengan fasilitas ruang rawat inap yang terdiri-dari ruang rawat wanita, ruang rawat laki-laki, ruang rawat penderita tidak mampu, dimana masing-masing ruang rawat tersebut berkapasitas tidak lebih dari 10 tempat tidur, juga ada ruang / kamar bersalin namun belum ada ruang / kamar 44

45 operasi. Untuk kasus-kasus bedah / kasus kecelakaan berat langsung di kirim ke Semarang karena belum memiliki tenaga ahli maupun alat yang memadai. Dalam perkembangannya, sampai tahun delapan puluhan RSU Kendal belum mengalami pengembangan yang berarti baik fisik maupun pelayanannya. Selanjutnya selama kurun waktu 4 (empat) tahun yaitu pada tahun 1982 sampai dengan 1986 RSU Kendal mengalami perkembangan pesat, baik pembangunan sarana gedung, peralatan medis, ketenagaan, fasilitas penunjang dan juga pelayanannya. Berdasarkan fasilitas yang dimiliki RSU Kendal dan klasifikasi RS di Indonesia, pada saat itu RSU Kendal dikatagorikan dalam kelas D Plus dan meningkat menjadi kelas C pada tanggal 30 April 1987 dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 303/MEN.KES/SK/IV/1987 tentang Penetapan Peningkatan Kelas Beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas D menjadi Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas C. Pada tahun 1998 RSUD Dr. H. Soewondo menjadi Rumah Sakit Swadana Daerah dan pada tahun 1999 RSUD Dr. H. Soewondo Kendal memperoleh predikat sebagai Rumah Sakit Daerah yang Terakreditasi Penuh dengan Keputusan Menteri Kesehatan tanggal 12 Maret 1999 Nomor YM tentang Pemberian Status Akreditasi Penuh kepada RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Sejalan dengan dinamika pelaksanaan Otonomi Daerah, bedasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor 6 Tahun 45

46 2001, RSUD Dr. H. Soewondo berubah menjadi Badan RSUD pada tanggal 12 Pebruari 2001, dengan pimpinan Badan RSUD sebagai pejabat struktural eselon II b. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka sarana maupun prasarana RSUD secara bertahap terus dibenahi dan ditingkatkan kapasitas dan kualitasnya. Hal tersebut terlihat dengan peningkatan kepercayaan masyarakat yang diberikan kepada RSUD Dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal dengan meningkatnya Kelas RSUD Dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal dari Kelas C mejadi Kelas B Non Pendidikan berdasarkan Kepmenkes Republik Indonesia Nomor 40/MENKES/SK/I/2002.tanggal 21 Januari 2002 Pada tahun 2007 tepatnya tanggal 28 Desember 2007 telah dilaksanakan pelatikan Direktur RSUD Dr. H. Soewondo Kendal berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah yang ditindaklanjuti dengan Perda Kab. Kendal Nomor 21 Tahun 2007 tentang Susunan, Kedudukan, dan Tugas Pokok Lembaga Teknis Daerah.Unit pelayanan terpadu, dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kendal. 2. Motto RSUD dr.h Soewondo Kendal SENYUMKU ADALAH PENYEMBUHANMU 3. Visi RSUD dr.h Soewondo Kendal Menjadi Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan prima yang didukung oleh sumber daya manusia yang profesional dan 46

47 sejahtera, sarana prasarana memadai serta manajemen yang bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan 4. Misi RSUD dr.h Soewondo Kendal a. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia; b. Meningkatkan kesejahteraan sumber daya manusia; c. Mengembangkan sarana dan prasarana; d. Mengembangkan manajemen pelayanan rumah sakit; dan e. Memberikan pelayanan prima yang terjangkau dan didukung jaring pelayanan kesehatan. 5. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RSUD dr.h Soewondo Kendal Bagan 1.5 Struktur Organisasi Admisi, Rekam Medis dan Rujukan RSUD Dr.H Soewondo Kendal 47

48 B. Hasil Penelitian 1. Alur Readmisi a. Pasien datang langsung masuk UGD setelah itu didaftarkan ke TPPRI. Waktu verifikasi muncul warning pada saat pembuatan Surat Elegibilitas Peserta (SEP) bahwa pasien tersebut masih dirawat inap. b. Lihat DRMnya setelah itu konfirmasi ke tim INA-CBG S tim INA- CBG S menghubungi dokter penanggung jawab pasien (DPJP) untuk memastikan diagnosa utama yang membutuhkan penanganan terbanyak., penyakit degeneratif boleh dijadikan diagnosa utama kalau memang dokter menuliskan diagnosa utamanya penyakit generatif (stroke, diabetes mellitus). c. Setelah itu klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan setelah dientri di software INA-CBG S. 2. Penyakit Degeneratif Dalam Pola Rujukan Readmisi Jenis penyakit yang termasuk dalam pola rujukan Readmisi adalah Diabetes mellitus dan Stroke yang mempunyai posisi tertinggi dalam lama perawatan di RSUD dr.h Soewondo Kendal. 3. Persyaratan Rujukan Readmisi Tidak ada persyaratan untuk rujukan Readmisi. Namun selama ini jika pasien dengan kondisi parah langsung dibawa ke UGD untuk diperiksa kemudian mendaftar ke TPPRI tanpa membawa surat rujukan, jika pasien masih dirawat inap maka keluarga pasien yang memintakan rujukan ke dokter keluarga atau puskesmas dengan saran dari dokter penanggung jawab pasien (DPJP). 48

49 4. Proses Klaim BPJS Rujukan Readmisi a. Klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan, proses klaim sama seperti proses klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan. b. Setelah dientri di software INA-CBG S. Pada saat verifikasi nanti ketahuan diriwayat pelayanannya dan muncul warning pada saat pembuatan Surat Elegabilitas Peserta (SEP) bahwa pasien tersebut masih dirawat inap. c. Proses verifikasi klaim dengan dokter atau komite medik untuk memastikan diagnosis utama yang membutuhkan perawatan terbanyak d. Proses revisi atau mencocokkan apa pasien tersebut masih di rawat inap atau tidak, klaim terbayar. C. Pembahasan 1. Alur Readmisi Alur Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia yang termasuk dalam Rujukan Balik Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, yaitu seharusnya jika pasien kembali lagi rawat inap ke rumah sakit, maka puskesmas atau dokter keluarga dulu. Namun kenyataannya pasien yang kondisinya parah lagi langsung diperiksa di UGD lalu didaftarkan di TPPRI. 49

50 2. Penyakit Degeneratif Dalam Pola Rujukan Readmisi Jenis penyakit degeneratif yang termasuk dalam pola rujukan Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal sudah sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial yaitu salah satunya Diabetes mellitus dan Stroke yang lama dirawatnya panjang. 3. Persyaratan Rujukan Readmisi Persyaratan Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia yang termasuk dalam Rujukan Balik Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, seharusnya membawa surat rujukan terlebih dahulu dari dokter keluarga atau puskesmas. 4. Proses Klaim BPJS Rujukan Readmisi Proses klaim BPJS Rujukan Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal sudah sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial bahwa proses klaim sudah sesuai karena klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan, proses klaim sama seperti proses klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan. 50

51 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Alur Readmisi a. Pasien datang langsung masuk UGD setelah itu didaftarkan ke TPPRI. Waktu verifikasi muncul warning pada saat pembuatan Surat Elegabilitas Peserta (SEP) bahwa pasien tersebut masih dirawat inap. b. Lihat DRMnya setelah itu konfirmasi ke tim INA-CBG S dan menghubungi dokter penanggung jawab pasien (DPJP) c. Setelah itu klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan. 2. Penyakit Degeneratif Dalam Pola Readmisi Jenis penyakit degeneratif di RSUD dr.h Soewondo Kendal yang termasuk dalam pola rujukan Readmisi adalah Diabetes mellitus dan Stroke yang mempunyai posisi tertinggi rawat inapnya dari kelima penyakit degeneratif yang ditanggung BPJS. 3. Persyaratan Rujukan Readmisi Seharusnya membawa surat rujukan terlebih dahulu dari dokter keluarga atau puskesmas namun kenyataannya jika pasien dengan kondisi parah langsung dibawa ke UGD untuk diperiksa kemudian mendaftar ke TPPRI. 4. Proses klaim BPJS Rujukan Readmisi 51

52 Klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan, proses klaim Readmisi sama seperti proses klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan. B. Saran 1. Di RSUD dr.h Soewondo Kendal harus membuat protap yang mengatur tentang alur rujukan Readmisi. 2. Persyaratan rujukan readmisi juga dibuatkan protap agar jika ada pasien yang mempunyai kasus seperti ini mudah dalam menanganinya. 3. RSUD dr.h Soewondo Kendal juga harus membuat Protap tentang mekanisme klaim Readmisi. 52

53 DAFTAR PUSTAKA 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. 2. Anonim. Administrasi Klaim BPJS. Diakses pada : 14 Mei European Pathways Association (EPA) I pada kongres di Slovenia, Revisi III. Desember George Palmer, Beth Reid. Case Base Groups (CBG's). Edisi 1. England Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial 6. Notoadmojo, Soekidjo. Metodologi Penelitan Kesehatan. Cetakan kedua. Jakarta Peraturan Menteri Kesehatan RI No 27 Tahun 2014, Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-cbg s). 8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Pelayanan Kesehatan. Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia. Revisi V. Jakarta Anonim. Klasifikasi Rumah Sakit. /2011/02/07/ klasifikasi-rumah-sakit/. Diakses pada : 06 Agustus Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 134/Men.Kes/SK/ IV/78 tahun 1978 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum. 53

54 11. Biro Umum Sekretariat Jenderal Depkes RI. (1980). Struktur Organisasi Departemen Kesehatan RI, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 12. Dirjen Yan. Med. Depkes RI. (1993). Informasi Rumah Sakit, Edisi : 3, Departemen Kesehatan RI, Jakarta 13. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Pelayanan Kesehatan. Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia Revisi V. Jakarta Djojodibroto, Darmanto R Kiat Mengelola Rumah Sakit. Jakarta : Hipokrates 15. Azwar, Azrul Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta : Bina Rupa Aksara 54

55 LAMPIRAN 55

56 HASIL WAWANCARA 1. Petugas Verifikasi Klaim BPJS Eksternal a. Bagaimana proses klaim BPJS rujukan Readmisi? Jawaban : Klaim ditagihkan per bulan, klaim rawat jalan dan rawat inap ditagihkan bersamaan setelah dientri di software INA-CBG S. Pada saat verifikasi nanti ketahuan diriwayat pelayanannya dan muncul warning pada saat pembuatan Surat Elegabilitas Peserta (SEP) bahwa pasien tersebut masih dirawat inap. b. Apa ada peraturan BPJS mengenai prosedur Readmisi di RSUD dr.h Soewondo Kendal? Jawaban : DiBPJS ada peraturan mengenai Readmisi, tetapi di RSUD dr.h Soewondo Kendal tidak ada c. Apa yang dilakukan saat klaim jika pasien dipulangkan tetapi pasien tersebut masih dirawat inap? Jawaban : Lihat DRMnya setelah itu konfirmasi ke tim INA-CBG S setelah itu tim INA-CBG S menghubungi dokter penanggung jawab pasien (DPJP) untuk memastikan diagnosa utama yang membutuhkan penanganan terbanyak. d. Mengenai kelengkapan rujukan Readmisi khususnya untuk penyakit degeneratif apa sajakah yang perlu dilakukan pengecekan? Jawaban : Tidak ada e. Pernahkah pengajuan klaim untuk penyakit degeneratif yang dikembalikan ke rumah sakit lagi? Jawaban : Tidak pernah Berdasarkan hasil wawancara di atas dengan Petugas Verifikasi Klaim BPJS Eksternal, didapatkan hasilklaim BPJS Readmisi itu berdasarkan diagnosis akhir. 2. Petugas Verifikasi Klaim BPJS Internal a. Bagaimana proses verifikasi klaim BPJS? 56

57 Jawaban : 1) DRM di assembling oleh tim assembling satu orang 2) DRM di koding di ruang rekam medis 3) Setelah di koding di entry data ke software INA-CBG S oleh tim entry 4) Pengajuan klaim ke BPJS center oleh tim klaim 5) Proses verifikasi / proses verifikasi klaim dengan dokter atau komite medik oleh verifikator BPJS. 6) Proses revisi klaim 7) Proses tarikan klaim 8) Setelah itu pengajuan hasil klaim ke BPJS Semarang 9) Dan klaim terbayar b. Apa yang dilakukan apabila persyaratan klaim belum lengkap pada saat proses verifikasi? Jawaban : Jika persyaratan klaim belum lengkap maka tim klaim yang melengkapi c. Apa ada peraturan BPJS mengenai prosedur klaim jika ada pasien yang rawat inapnya melebihi waktu yang telah ditentukan? Jawaban : tidak ada d. Apakah Readmisi bisa diklaimkan ke BPJS? Jawaban : bisa diklaimkan karena yang minta dokter penanggung jawab pasien (DPJP). e. Apakah terdapat perbedaan dalam proses pengajuan klaim khususnya penyakit degeneratif? Jawaban : Sama, tidak ada perbedaan Berdasarkan hasil wawancara di atas dengan Petugas Verifikasi Klaim BPJS Internal, didapatkan hasil bahwa Readmisi bisa diklaimkan ke BPJS karena yang minta dokter penanggung jawab pasien (DPJP). 3. Kepala URM 57

58 a. Dalam DRM pasien sendiri ada tidak masalah yang berhubungan dengan klaim BPJS? Jawaban : tidak ada b. Adakah masalah dialur rekam medis untuk klaim BPJS? Jawaban : tidak ada c. Bagaimanakah proses pengajuan klaim di rumah sakit dr.h Soewondo Kendal khususnya bagi penyakit degeneratif? Jawaban : Sama seperti pengajuan klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan. d. Apa yang mendasari pengajuan klaim penyakit degeneratif dengan pola readmisi di rumah sakit dr.h Soewondo Kendal? Jawaban : Pasien belum sembuh tapi dipulangkan Berdasarkan hasil wawancara di atas dengan Kepala URM didapatkan hasil bahwa proses pengajuan klaim di rumah sakit dr.h Soewondo Kendal khususnya bagi penyakit degeneratif yaitu sama seperti pengajuan klaim penyakit lainnya tidak ada yang dibedakan serta yang mendasari pola readmisi di rumah sakit dr.h Soewondo Kendal yaitu Pasien belum sembuh tapi dipulangkan. 4. Petugas Rekam Medis bagian koding a. Jika ada pasien Readmisi apakah penyakit degeneratif boleh dijadikan diagnosis utama? Jawaban : Boleh kalau memang dokter menulis diagnosis utamanya penyakit degeneratif (stroke, diabetes mellitus). b. Untuk penyakit degeneratif jenis penyakitnya apa saja dan mengkodingnya bagaimana? Jawaban : Jenis penyakitnya yang banyak yaitu Diabetes mellitus, Hipertensi, stroke. Cara mengkodingnya yaitu : 1) Cari lead team (diabetes mellitus, stroke atau hipertensi) buka ICD-10 vol.3 58

59 2) Kemudian setelah ketemu cocokkan dengan ICD-10 vol.1 c. Bagaimana dengan DRM jika ada pasien Readmisi apakah DRM tersebut masih dibangsal atau diassembling untuk disimpan difiling? Jawaban : Masih dibangsal d. Apakah rumah sakit dr.h Soewondo Kendal punya protap Readmisi khususnya penanganan klaim penyakit degeneratif? Jawaban : Tidak punya. Berdasarkan hasil wawancara di atas dengan Petugas Rekam Medis bagian koding bahwa pasien Readmisi penyakit degeneratif boleh dijadikan diagnosis utama kalau memang dokter menulis diagnosis utamanya penyakit degeneratif (stroke, diabetes mellitus).dan rumah sakit dr.h Soewondo Kendal tidak punya protap Readmisi untuk penanganan penyakit degeneratif. 59

60 60

61

62

63

64

65

66