BAGIAN III BERBAGAI KONSEP EKONOMI UNTUK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 BAGIAN III BERBAGAI KONSEP EKONOMI UNTUK MANAJEMEN RUMAH SAKIT PENGANTAR Pada Bagian II, telah dibahas aplikasi ilmu ekonomi dalam sektor kesehatan dengan menggunakan pendekatan Circular Flow dan Demand and Supply. Sebagai kelanjutannya, Bagian III membahas tentang aplikasi ilmu ekonomi khususnya dalam manajemen seharihari di rumah sakit. Pembahasan tetap menggunakan model Circular Flow yang mencakup kajian mengenai perilaku rumah tangga dan perorangan dalam mengkonsumsi rumah sakit serta rumah sakit sebagai suatu firma. Terlihat bahwa aplikasi ekonomi dalam manajemen rumah sakit perlu mendapat perhatian khusus yang disebabkan oleh adanya berbagai hal yang tidak sesuai dengan aplikasi ekonomi dalam sektor lain. Pada bagian ini akan dibahas dengan cukup detail yaitu prinsip-prinsip ekonomi yang harus diperhatikan oleh rumah sakit sebagai suatu firma. Bab VIII menguraikan berbagai hal mengenai demand rumah sakit. Rumah tangga sebagai konsumen produk pelayanan kesehatan yang ditawarkan rumah sakit mempunyai berbagai perilaku menarik karena memang pelayanan kesehatan mempunyai ciri khusus. Oleh karena itu, diperlukan berbagai pemahaman khusus, seperti supplier induced demand dan supplier reduced demand. Selanjutnya Bab IX membahas rumah sakit sebagai suatu lembaga yang memproduksi jasa pelayanan kesehatan dengan menggunakan biaya. Diharapkan dengan menggunakan konsep produksi, para manajer rumah sakit menyadari bahwa efisiensi merupakan hal yang perlu dituju dalam pelaksanaan

2 110 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi rumah sakit. Bab X membahas tentang tarif dan berbagai teknik penetapan tarif, hingga investasi. Dalam penetapan tarif ini dikaji perbedaan antara proses yang terjadi di rumah sakit swasta dan di rumah sakit pemerintah. Secara umum dapat dinyatakan bahwa sebenarnya rumah sakit adalah suatu unit produksi. Rumah sakit bukanlah sebuah pabrik, tetapi rumah sakit mempunyai proses produksi berupa jasa pelayanan kesehatan yang mempunyai aspek ekonomi sangat besar. Pemahaman mengenai aplikasi ekonomi dalam manajemen rumah sakit menjadi sangat penting.

3 Bagian III 111 BAB VIII KONSEP DEMAND DALAM SEKTOR KESEHATAN 8.1 Pengertian Demand Kesehatan Dalam membahas konsep demand sektor kesehatan, perlu ada pembedaan mengenai demand for health dan demand for health care. Hal ini penting untuk dibahas mengingat terdapat berbagai hal dalam sektor kesehatan yang berbeda dengan sektor lainnya (lihat Bagian II). Beberapa pertanyaan kunci dalam membahas demand for health dan demand for health care: Mengapa orang ingin sehat? Apa yang menentukan demand seseorang untuk menjadi sehat? Apa pengaruh pelayanan kesehatan dalam meningkatkan status kesehatan? Dalam pemikiran rasional, semua orang ingin menjadi sehat. Kesehatan merupakan modal untuk bekerja dan hidup untuk mengembangkan keturunan. Timbul keinginan yang bersumber dari kebutuhan hidup manusia. Tentunya demand untuk menjadi sehat tidaklah sama antarmanusia. Seseorang yang kebutuhan hidupnya sangat tergantung dari kesehatannya tentu akan mempunyai demand yang lebih tinggi akan status kesehatannya. Sebagai contoh, seorang atlet profesional akan lebih memperhatikan status kesehatannya dibanding seseorang yang menganggur. Pertanyaan selanjutnya adalah bagaimana hubungan antara demand terhadap kesehatan dengan demand terhadap pelayanan kesehatan? Menurut Teori Blum, kesehatan dipengaruhi oleh: (1) keturunan; (2) lingkungan hidup, (3) perilaku, dan (4) pelayanan kesehatan. Akan tetapi konsep ini dinilai sulit untuk menerangkan hubungan antara demand terhadap kesehatan dan demand terhadap

4 112 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi pelayanan kesehatan. Untuk menerangkan hubungan tersebut digunakan konsep yang berasal dari prinsip ekonomi. Pendekatan ekonomi menekankan bahwa kesehatan merupakan suatu modal untuk bekerja. Pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit merupakan salah satu input dalam proses menghasilkan hari-hari sehat. Dengan berbasis pada konsep produksi, pelayanan kesehatan dapat dilukiskan pada Gambar 8.1. Dengan konsep ini, maka pelayanan kesehatan merupakan salah satu input yang digunakan untuk proses produksi yang akan menghasilkan kesehatan. Demand terhadap pelayanan rumah sakit tergantung terhadap demand akan kesehatan sendiri. Input - Lingkungan hidup - Makanan - Olahraga - Gaya hidup - Genetis - Pelayanan kesehatan Fungsi Produksi - Pendidikan - Pendapatan Hasil Hari-hari/waktu-waktu hidup sehat Gambar 8.1 Proses produksi sehat Serupa dengan model ekonomi di atas, Grossman (1972) dalam penelitian yang sangat berpengaruh dalam khasanah ekonomi kesehatan menggunakan teori modal manusia (human capital) untuk menggambarkan demand untuk kesehatan dan demand untuk pelayanan kesehatan. Dalam teori ini disebutkan bahwa seseorang melakukan investasi untuk bekerja dan menghasilkan uang melalui pendidikan, pelatihan, dan kesehatan. Grossman menguraikan bahwa demand untuk kesehatan memiliki beberapa hal yang membedakan dengan pendekatan tradisional demand dalam sektor lain: 1. Yang diinginkan masyarakat atau konsumen adalah kesehatan, bukan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan merupakan derived demand sebagai input untuk menghasilkan kesehatan. Dengan demikian, demand untuk pelayanan rumah sakit pada

5 Bagian III 113 umumnya berbeda dengan demand untuk pelayanan hotel. 2. Masyarakat tidak membeli kesehatan dari pasar secara pasif. Masyarakat menghasilkannya, menggunakan waktu untuk usahausaha peningkatan kesehatan, di samping menggunakan pelayanan kesehatan. 3. Kesehatan dapat dianggap sebagai bahan investasi karena tahan lama dan tidak terdepresiasi dengan segera. 4. Kesehatan dapat dianggap sebagai bahan konsumsi sekaligus sebagai bahan investasi. Awal pembahasan mengenai demand terhadap kesehatan dapat dilakukan melalui pengertian tentang keinginan (wants), permintaan (demand), dan kebutuhan (needs). Pengertian ini dibutuhkan mengingat demand dalam pelayanan kesehatan merupakan suatu hal yang agak berbeda dibandingkan dengan demand untuk komoditi atau pelayanan lain. Pada Bagian II telah dibahas secara singkat mengenai Keinginan seseorang untuk menjadi lebih sehat dalam hidup. Keinginan ini didasarkan pada penilaian diri terhadap status kesehatannya Keinginan (Wants) Keinginan untuk lebih sehat diwujudkan dalam perilaku mencari pertolongan tenaga kedokteran Permintaan (Demands) Keadaan kesehatan yang oleh tenaga kedokteran dinyatakan harus mendapatkan penanganan medis Kebutuhan (Needs) Gambar 8.2 Konsep keinginan (wants), permintaan (demand), dan kebutuhan (needs)

6 114 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi demand and supply. Pada bab ini pembahasan mengenai demand terhadap pelayanan kesehatan akan dilakukan lebih mendalam dengan pendekatan-pendekatan sosial ekonomi. Dalam membahas pengertian ini, model dari Cooper (Posnett, 1988) merupakan kajian untuk dibahas. Secara skematis model tersebut digambarkan dalam Gambar 8.2. Dalam model ini dapat dilihat pula hubungan antara demand for health dan demand for health care. Berdasarkan model Grossman, keinginan seseorang bekerja menghasilkan pendapatan membutuhkan modal, antara lain kesehatan. Dalam istilah sosial disebut dengan keinginan untuk sehat. Dengan konsep keinginan ini seseorang dapat menilai dirinya sendiri. Kasus di bawah ini dapat dipergunakan untuk menerangkan demand for health dan demand for health care. Dra. Sartika, wanita berumur 45 tahun merasa sakit di bawah perut. Sebagai seorang sekretaris direktur perusahaan, dia merasakan bahwa sakit perutnya mengganggu pekerjaannya sehari-hari. Dia mempunyai keinginan (wants) untuk sehat, bebas dari rasa sakitnya. Pada titik ini, konsep human capital dari Grossman (1972) sangat relevan. Tanpa mempunyai kesehatan yang baik, Dra. Sartika tidak dapat bekerja dengan baik. Untuk mencoba mengatasi sakit yang dirasakannya, Dra. Sartika minum obat pengurang sakit perut yang dijual bebas. Informasi mengenai obat tersebut di perolehnya dari iklan sebuah acara televisi swasta. Akan tetapi setelah dua hari minum obat, ternyata rasa sakit perut belum berkurang. Sesuai anjuran iklan televisi, Dra. Sartika kemudian mendatangi dokter perusahaannya untuk berkonsultasi. Dengan demikian, dari keinginannya menjadi sehat (dalam model Grossman disebut sebagai demand untuk kesehatan), Dra. Sartika telah merubah demand akan kesehatan menjadi demand (permintaan) akan pelayanan tenaga medis, khususnya dokter umum. Pada keadaan ini sudah terjadi demand for health care. Oleh dokter perusahaan kemudian ia diberi obat, tetapi ternyata rasa sakitnya tidak berkurang. Selanjutnya, dokter perusahaan merujuk Dra. Sartika ke dokter spesialis penyakit dalam karena diduga ada kelainan di bagian perutnya. Dengan dikirimnya ke dokter

7 Bagian III 115 spesialis penyakit dalam, demand Dra. Sartika telah "meningkat" menjadi demand terhadap pelayanan kedokteran spesialis. Pada pemeriksaan di tingkat dokter spesialis ini maka ada berbagai kemungkinan yang berkaitan dengan pemakaian teknologi tinggi, misalnya penggunaan USG atau CT Scan sebagai alat bantu diagnosis. Berbeda dengan pembelian dan penggunaan barang-barang ekonomi lain, Dra. Sartika tidak dapat menggunakan USG sesuai dengan keinginannya. Demand terhadap pemeriksaan USG akan ditentukan berdasarkan needs yang ditetapkan oleh dokter. Pada titik ini terjadi berbagai kemungkinan. Kemungkinan pertama, berbasis pada need, Dra. Sartika tidak perlu mempunyai demand terhadap pemakaian USG. Sakit perut yang ada pada Dra. Sartika mungkin merupakan gejala penyakit psikosomatis akibat stress pekerjaan. Kemungkinan kedua, berbasis pada need, Dra. Sartika perlu mempunyai demand terhadap pemakaian USG. Sakit perut yang ada pada Dra. Sartika mungkin merupakan suatu gejala penyakit yang serius (misalnya tumor kandungan). Pada kemungkinan pertama, terjadi suatu keadaan yang disebut sebagai Supplier Induced Demand. Istilah ini menggambarkan suatu keadaan seorang dokter menetapkan demand pasiennya dengan cara tidak berbasis pada need. Patut ditekankan bahwa keadaan ini bukan suatu "over-treatment". Supplier Induced Demand terjadi akibat tidak seimbangnya informasi yang ada pada dokter dengan pasiennya (Rice 1998). Dokter meningkatkan demand pasiennya berbasis pada motivasi ekonomi untuk meningkatkan pendapatannya. Folland dkk (2001), memberikan suatu pernyataan bahwa supplier induced demand adalah penyalahgunaan hubungan dokter-pasien oleh dokter dalam usaha memperoleh keuntungan pribadi dokter. Sebagai gambaran dalam kasus tersebut, berbasis pada pendidikan dan pengalamannya, dokter lebih menguasai informasi keluhan sakit perut dibanding Dra. Sartika yang mengeluh. Dokter dalam hal ini bertindak sebagai pemberi jasa sekaligus bertindak sebagai wakil dari pasien untuk mendapatkan jasa lain, misalnya obatobatan, pemeriksaan, atau tindakan dokter lain. Pemahaman pasien mengenai prosedur tindakan kesehatan sangat terbatas dan dokter

8 116 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi mempunyai wewenang untuk bertindak atas nama pasien. Keadaan informasi yang dimiliki oleh penjual dan pembeli yang tidak seimbang ini serupa dengan hubungan kerja antara montir mobil dan pemilik mobil yang awam soal mesin dan hubungan pengacara dengan kliennya yang awam soal hukum. Akibat ketidakseimbangan pengetahuan ini maka hubungan kerja dapat disalahgunakan untuk keuntungan dokter, montir, ataupun pengacara. Supplier induced demand terutama terjadi pada sistem pembayaran fee-for-service (dibahas pada Bagian IV). Apabila tidak terdapat etika yang kuat, maka dengan mudah akan terjadi penyimpangan profesi seperti diperiksanya Dra. Sartika dengan USG walapun secara medis tidak ada indikasi untuk hal tersebut. Pada keadaan ini dokter spesialis yang memberikan perintah agar Dra. Sartika diperiksa USG mendapat jasa medik atau keuntungan pribadi dari pemeriksaan tersebut, walaupun dokter menyadari bahwa Dra. Sartika tidak mempunyai need untuk menjalani pemeriksaan USG. Dengan bergesernya sifat rumah sakit menjadi suatu lembaga ekonomi, maka risiko penyimpangan profesi akan semakin tinggi akibat tuntutan investasi. Pada kasus di atas, apabila pembelian USG dilakukan atas dasar pinjaman kredit bank, maka kaidah-kaidah investasi harus diperhatikan misalnya melalui payback period. Prinsip bahwa "bangsal rumah sakit harus diisi" atau peralatan medik harus digunakan dapat mendorong terjadinya Supplier Induced Demand. Sebaliknya dapat terjadi suatu keadaan yang disebut sebagai Supplier Reduced Demand. Istilah ini mencerminkan keadaan bahwa justru dokter atau rumah sakit menetapkan demand di bawah yang seharusnya. Pada kasus Dra. Sartika seharusnya diperiksa menggunakan USG. Akan tetapi, mungkin reimburstment asuransi kesehatan yang dimiliki perusahaan tersebut memberikan ganti rugi di bawah unit-cost pemeriksaan USG. Rumah sakit akan rugi jika menggunakan USG untuk Dra. Sartika. Secara perhitungan ekonomi, tidak diperiksanya Dra Sartika dengan USG akan menghindarkan rumah sakit dari kerugian. Dengan demikian, need Dra. Sartika tidak dapat terwujud sebagai demand. Contoh lain, pada sistem pembiayaan rumah sakit yang berbasis pada anggaran. Apabila rumah sakit dapat menyeleng-

9 Bagian III 117 garakan pelayanan di bawah anggaran, misalnya 90% maka 10% sisanya dapat masuk sebagai jasa rumah sakit. Dengan konsep seperti ini rumah sakit akan mempunyai insentif untuk melakukan Supplier Reduced Demand. Penggunaan Analisis Demand for Health dan Demand for Health Care Secara umum keadaan demand dan need pelayanan kesehatan dapat dilukiskan dalam suatu konsep yang disebut fenomena gunung es (Iceberg phenomenon). Konsep ini mengacu pada pengertian bahwa demand yang benar seharusnya merupakan bagian dari need. Secara konsepsual, need akan pelayanan kesehatan dapat berwujud suatu gunung es yang hanya sedikit puncaknya terlihat sebagai demand. "Sedikit" tersebut bersifat variatif. Di negara-negara maju mungkin puncak gunung es akan terlihat relatif besar bila dibanding dengan negara-negara yang masih dalam keadaan miskin. Pelayanan kesehatan tentunya berusaha agar batas air menjadi serendah mungkin. demand need Gambar 8.3 Need untuk pelayanan kesehatan

10 118 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Besar kecilnya demand dan need sebaiknya dipahami dengan baik oleh tenaga-tenaga kesehatan. Dalam hal ini harus ada pengertian mengenai faktor-faktor yang dapat mempengaruhi demand for health dan demand for health care melalui analisis yang tepat. Analisis demand yang pada akhirnya akan menghasilkan peramalan demand merupakan hal penting untuk dilakukan oleh suatu rumah sakit. Dari peramalan demand ini akan timbul berbagai pertanyaan seperti: (1) berapa jumlah dan jenis tenaga medis yang diperlukan untuk memenuhi demand terhadap pelayanan rumah sakit pada masa mendatang?; (2) apakah produksi pelayanan rumah sakit saat ini sudah cukup untuk memenuhi demand? ; dan (3) apakah sarana, prasarana, dan berbagai kegiatan pokok rumah sakit dapat diandalkan untuk memenuhi demand pada masa mendatang? Pada prinsipnya analisis demand merupakan aktivitas dasar dalam manajemen rumah sakit karena memberikan basis untuk menganalisis pengaruh pasar pada jenis kegiatan yang dihasilkan rumah sakit dan mengadaptasikannya. Selain itu analisis demand juga akan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi demand dan memberikan arah untuk perencanaan rumah sakit. 8.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Demand Terhadap Pelayanan Kesehatan dan Rumah Sakit Menurut Fuchs (1998), Dunlop dan Zubkoff (1981) faktorfaktor yang mempengaruhi demand pelayanan kesehatan antara lain: kebutuhan berbasis pada aspek fisiologis; penilaian pribadi akan status kesehatannya; variabel-variabel ekonomi seperti tarif, ada tidaknya sistem asuransi, dan penghasilan; variabel-variabel demografis dan organisasi. Di samping faktor-faktor tersebut terdapat faktor lain misalnya, pengiklanan, pengaruh jumlah dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan, dan pengaruh inflasi. Faktor-faktor ini satu sama lain saling terkait secara kompleks.

11 Bagian III 119 Kebutuhan Berbasis Fisiologis Kebutuhan berbasis pada aspek fisiologis menekankan pentingnya keputusan petugas medis yang menentukan perlu tidaknya seseorang mendapat pelayanan medis. Keputusan petugas medis ini akan mempengaruhi penilaian seseorang akan status kesehatannya. Berdasarkan situasi ini maka demand pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan atau dikurangi. Faktor-faktor ini dapat diwakilkan dalam pola epidemiologi yang seharusnya diukur berdasarkan kebutuhan masyarakat. Akan tetapi, data epidemiologi yang ada sebagian besar menggambarkan puncak gunung es yaitu demand, bukan kebutuhan (needs). Penilaian Pribadi akan Status Kesehatan Secara sosio-antropologis, penilaian pribadi akan status kesehatan dipengaruhi oleh kepercayaan, budaya dan norma-norma sosial di masyarakat. Indonesia sebagai negara Timur sejak dahulu telah mempunyai pengobatan alternatif dalam bentuk pelayanan dukun ataupun tabib. Pelayanan ini sudah berumur ratusan tahun sehingga dapat dilihat bahwa demand terhadap pelayaanan pengobatan alternatif ada dalam masyarakat. Sebagai contoh, untuk berbagai masalah kesehatan jiwa peranan dukun masih besar. Di samping itu, masalah persepsi mengenai risiko sakit merupakan hal yang penting. Sebagian masyarakat sangat memperhatikan status kesehatannya, sebagian lain tidak memperhatikannya. Variabel-Variabel Ekonomi Tarif Hubungan tarif dengan demand terhadap pelayanan kesehatan adalah negatif. Semakin tinggi tarif maka demand akan menjadi semakin rendah. Sangat penting untuk dicatat bahwa hubungan negatif ini secara khusus terlihat pada keadaan pasien yang mempunyai pilihan. Pada pelayanan rumah sakit, tingkat demand pasien sangat dipengaruhi oleh keputusan dokter. Keputusan dari dokter mempe-

12 120 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi ngaruhi length of stay, jenis pemeriksaan, keharusan untuk operasi, dan berbagai tindakan medik lainnya. Pada keadaan yang membutuhkan penanganan medis segera, maka faktor tarif mungkin tidak berperan dalam mempengaruhi demand, sehingga elastisitas harga bersifat inelastik.sebagai contoh, operasi segera akibat kecelakaan lalu lintas. Apabila tidak ditolong segera, maka korban dapat meninggal atau cacat seumur hidup. Masalah tarif rumah sakit merupakan hal yang kontroversial. Pernyataan normatif di masyarakat memang mengharapkan bahwa tarif rumah sakit harus rendah agar masyarakat miskin mendapat akses. Akan tetapi tarif yang rendah dengan subsidi yang tidak cukup dapat menyebabkan mutu pelayanan turun bagi orang miskin dan hal ini menjadi masalah besar dalam manajemen rumah sakit. Penghasilan Masyarakat Kenaikan penghasilan keluarga akan meningkatkan demand untuk pelayanan kesehatan yang sebagian besar merupakan barang normal. Akan tetapi, ada pula sebagian pelayanan kesehatan yang bersifat barang inferior, yaitu adanya kenaikan penghasilan masyarakat justru menyebabkan penurunan konsumsi. Hal ini terjadi pada rumah sakit pemerintah di berbagai kota dan kabupaten. Ada pula kecenderungan mereka yang berpenghasilan tinggi tidak menyukai pelayanan kesehatan yang menghabiskan waktu banyak. Hal ini diantisipasi oleh rumah sakit-rumah sakit yang menginginkan pasien dari golongan mampu. Masa tunggu dan antrian untuk mendapatkan pelayanan medis harus dikurangi dengan menyediakan pelayanan rawat jalan dengan perjanjian misalnya. Faktor penghasilan masyarakat dan selera mereka merupakan bagian penting dalam analisis demand untuk keperluan pemasaran rumah sakit. Asuransi Kesehatan dan Jaminan Kesehatan Pada negara-negara maju, faktor asuransi kesehatan menjadi penting dalam hal demand pelayanan kesehatan. Sebagai contoh, di Amerika Serikat masyarakat tidak membayar langsung ke pelayanan

13 Bagian III 121 kesehatan, tetapi melalui sistem asuransi kesehatan. Di samping itu, dikenal pula program pemerintah dalam bentuk jaminan kesehatan untuk masyarakat miskin dan orang tua. Program pemerintah ini sering disebut sebagai asuransi sosial. Adanya asuransi kesehatan dan jaminan kesehatan dapat meningkatkan demand terhadap pelayanan kesehatan. Dengan demikian, hubungan asuransi kesehatan dengan demand terhadap pelayanan kesehatan bersifat positif. Asuransi kesehatan bersifat mengurangi efek faktor tarif sebagai hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada saat sakit. Dengan demikian, semakin banyak penduduk yang tercakup oleh asuransi kesehatan maka demand akan pelayanan kesehatan (termasuk rumah sakit) menjadi semakin tinggi. Peningkatan demand ini dipengaruhi pula oleh faktor moral hazard. Seseorang yang tercakup oleh asuransi kesehatan akan terdorong menggunakan pelayanan kesehatan sebanyak-banyaknya. Variabel-Variabel Demografis dan Umur Faktor umur sangat mempengaruhi demand terhadap pelayanan preventif dan kuratif. Semakin tua seseorang sendiri meningkat demand-nya terhadap pelayanan kuratif. Sementara itu, demand terhadap pelayanan kesehatan preventif menurun. Dengan kata lain, semakin mendekati saat kematian, seseorang merasa bahwa keuntungan dari pelayanan kesehatan preventif akan lebih kecil dibandingkan dengan saat masih muda. Fenomena ini terlihat pada pola demografi di negara-negara maju yang berubah menjadi masyarakat tua. Pengeluaran untuk pelayanan kesehatan menjadi sangat tinggi. Jenis Kelamin Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa demand terhadap pelayanan kesehatan oleh wanita ternyata lebih tinggi dibanding dengan laki-laki. Hasil ini sesuai dengan dua perkiraan. Pertama, wanita mempunyai insidensi penyakit yang lebih tinggi dibanding dengan laki-laki. Kedua, karena angka kerja wanita lebih

14 122 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi rendah maka kesediaan meluangkan waktu untuk pelayanan kesehatan lebih besar dibanding dengan laki-laki. Akan tetapi, pada kasus-kasus yang bersifat darurat perbedaan antara wanita dan laki-laki tidaklah nyata. Pendidikan Seseorang dengan pendidikan tinggi cenderung mempunyai demand yang lebih tinggi. Pendidikan yang lebih tinggi cenderung meningkatkan kesadaran akan status kesehatan, dan konsekuensinya untuk menggunakan pelayanan kesehatan. Faktor-Faktor Lain Berbagai faktor lain yang mempengaruhi demand pelayanan kesehatan, yaitu pengiklanan, tersedianya dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan, serta inflasi. Iklan merupakan faktor yang sangat lazim digunakan dalam bisnis komoditas ekonomi untuk meningkatkan demand. Akan tetapi, sektor pelayanan kesehatan secara tradisional dilarang karena bertentangan dengan etika dokter dan apabila akan diberikan maka dalam bentuk informasi mengenai pelayanan rumah sakit. Patut dicatat bahwa pelayanan kesehatan tradisional seperti para tabib, dukun, dan pengobatan alternatif sudah lazim melakukan iklan di surat kabar dan majalah. Berbagai rumah sakit di Indonesia telah memperhatikan faktor pengiklanan sebagai salah satu cara peningkatan demand. Tersedianya dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan faktor lain yang meningkatkan demand. Fuchs (1998) menyatakan bahwa pada asumsi semua faktor lain tetap, kenaikan jumlah dokter spesialis bedah sebesar 10% akan meningkatkan jumlah operasi sebesar 3%. Kehadiran dokter gigi akan meningkatkan demand untuk pelayanan kesehatan mulut. Keberadaan dokter spesialis THT akan meningkatkan demand untuk operasi tonsilektomi. Kehadiran dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan dengan peralatan operasi akan meningkatkan demand untuk pelayanan bedah caesar.

15 Bagian III 123 Efek inflasi terhadap demand terjadi melalui perubahanperubahan pada tarif pelayanan rumah sakit, jumlah relatif pendapatan keluarga, dan asuransi kesehatan. Faktor ini harus diperhatikan oleh rumah sakit karena pada saat inflasi tinggi, ataupun pada resesi ekonomi, demand terhadap pelayanan kesehatan akan dapat terpengaruh. Pada saat krisis ekonomi di Indonesia, tercatat berbagai rumah sakit di Yogyakarta tidak mengalami penurunan demand. Justru bangsal-bangsal VIP tidak menurun penghuninya, bahkan menunjukkan kecenderungan naik. Salah satu dugaan adalah pasien kaya yang biasa pergi ke Jakarta atau Singapura, mengubah perilakunya untuk mencari penyembuhan pada rumah sakit di Yogyakarta. Ketika kasus Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) merebak di Singapura, pengamatan menunjukkan bahwa BOR kelas VIP di sebuah kota besar di Indonesia ternyata meningkat. Ada kemungkinan penduduk Indonesia yang demand mencari pengobatan biasa ke Singapura, kemudian mengubahnya ke Indonesia akibat takut terkena SARS. 8.3 Menggunakan Konsep Demand untuk Perencanaan Rumah Sakit Demand terhadap pelayanan kesehatan merupakan hal penting yang mempengaruhi masa depan ataupun survival suatu rumah sakit. Oleh karena itu informasi mengenai demand perlu diketahui. Informasi mengenai demand membutuhkan pengukuran yang benar. Kesalahan melakukan penilaian terhadap demand akan berakibat fatal dalam manajemen rumah sakit, terutama pada pengembangan baru yang menggunakan kredit komersial. Pengukuran demand menjadi penting karena secara tradisional pembelian alat-alat atau pembangunan fasilitas baru rumah sakit pemerintah biasa dilakukan berdasarkan proyek, tanpa melakukan pengukuran demand. Secara garis besar pengukuran demand untuk pelayanan rumah sakit dapat dilakukan melalui analisis pasar atau melakukan peramalan demand.

16 124 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Riset Pasar Tujuan analisis pasar adalah menyediakan informasi mengenai keadaan pasar saat ini dan kemungkinan trend pasar di masa mendatang. Melalui informasi yang diperoleh, rumah sakit dapat meningkatkan pelayanan, menetapkan kebijakan pelayanan baru, menetapkan tarif dan strategi promosi. Analisis pasar akan menghasilkan profil pasar yang sebaiknya memuat informasi mengenai konsumen, kinerja (performance) rumah sakit, dan keadaan pasar. Pada profil pasar dalam hal konsumen akan diteliti mengenai jumlah total konsumen, data epidemiologi, distribusi daerah tempat tinggal, pendapatan total, pendapatan per rumah tangga, distribusi pendapatan, selera konsumen, ciri-ciri dan frekuensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh konsumen. Profil mengenai keadaan pasar mencakup berbagai hal misalnya data mengenai efek dari kenaikan tarif yang terkait dengan pengukuran elastisitas harga. Adanya data mengenai efek kenaikan atau penurunan pendapatan masyarakat dan pengaruhnya terhadap konsumsi rumah sakit akan menyangkut elastisitas rumah sakit terhadap pendapatan. Data lain adalah keunikan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, identifikasi pelayanan kesehatan, jumlah dan sifat pesaing. Situasi persaingan ini harus dapat dianalisis tidak hanya dalam batas-batas wilayah tetapi juga mencakup ke jangkauan transportasi ataupun kemampuan masyarakat dalam menggunakan rumah sakit. Kasus persaingan rumah sakit di Medan menunjukkan bahwa masyarakat Sumatera Utara juga menggunakan rumah sakit di Malaysia. Bentuk kompetisi yang dilakukan sudah seperti melakukan perjalanan wisata dengan operator yang mengatur perjalanan untuk mencari kesehatan. Dalam profil pasar rumah sakit perlu digambarkan pula mengenai pola sistem rujukan kesehatan. Hal ini terkait dengan besarkecilnya rumah sakit dan tersedianya fasilitas dan tenaga medis yang ahli dalam menangani suatu penyakit. Sistem rujukan merupakan salah satu hal yang spesifik dalam karakteristik pasar rumah sakit yang jarang ditemui di sektor lain. Sebagai contoh, pasar untuk

17 Bagian III 125 operasi jantung merupakan proses dari suatu sistem rujukan yang dapat dimulai dari dokter umum, dokter spesialis jantung atau penyakit dalam, hingga dokter ahli bedah jantung. Sistem rujukan ini dapat menjadikan suatu keadaan yang monopoli atau perilaku monopoli dari dokter tertentu. Contoh lain dari keadaan khas profil pasar rumah sakit adalah perubahan teknologi pelayanan kesehatan. Dalam hal ini teknologi kesehatan berkembang sangat cepat sehingga terkadang sulit untuk dipahami oleh konsumen. Cara memahami perkembangan teknologi tentunya dengan mengikuti perkembangan terakhir ilmu kedokteran melalui jurnal atau konferensi ilmiah. Di dalam sektor kesehatan tidak dapat dihindari adanya produk substitusi seperti pengobatan tradisional, tabib, sinshe, dukun yang memberikan pelayanan kesehatan. Profil pasar perlu mencatat hal ini termasuk mempunyai data tarif produk substitusi termasuk tarif dukun yang memberikan pelayanan rawat inap seperti ahli patah tulang yang menyediakan tempat pemondokan. Seperti sektor lainnya, profil pasar rumah sakit perlu mempunyai data mengenai hal-hal umum dalam masyarakat, misalnya keadaan harga barang-barang kebutuhan sehari-hari. Dalam hal ini perlu diperhatikan bahwa ternyata masyarakat Indonesia lebih memilih membelanjakan uang untuk rokok dibandingkan untuk kesehatan. Perbandingan seperti ini penting untuk memahami demand terhadap pelayanan kesehatan. Di samping itu, perlu diperhatikan mengenai keadaan ekonomi, tingkat kegiatan, tingkat pengangguran, kebijakan ekonomi dan kesehatan pemerintah serta besarnya pajak. Data penting lain adalah perbandingan kinerja antarrumah sakit dalam suatu wilayah. Dalam hal ini perlu dibandingkan besarnya BOR, Length of Stay, Turn Over Interval dari tempat tidur, dan angka kunjungan berbagai rawat jalan. Dalam perbandingan ini perlu dilihat trend yang terjadi. Dalam membandingkan data tersebut akan terlihat pangsa pasar (market share) yang ada serta kelemahan dan kekuatan kinerja setiap rumah sakit. Dari uraian di atas dapat dilihat bahwa pengukuran demand untuk pelayanan rumah sakit merupakan hal sulit dan kompleks. Patut

18 126 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi dicatat bahwa rumah sakit merupakan lembaga yang multi produk. Jasa yang dihasilkan rumah sakit meliputi rawat jalan, rawat inap, laboratorium, apotek, dan berbagai produk lainnya dengan berbagai macam jenis spesialisasi. Oleh karena itu, konsep demand and supply ilmu ekonomi yang membutuhkan ceteris paribus merupakan hal yang sangat sulit dijumpai dalam sektor rumah sakit. Akan tetapi yang paling penting bahwa terdapat konsep demand and supply yang harus diperhitungkan dalam mengelola rumah sakit. Hasil analisis profil pasar ini akan sangat berguna untuk penyusunan rencana usaha (business plan) rumah sakit. Metode analisis pasar dapat menggunakan wawancara dan survei. Sebagai contoh, jika tarif bangsal VIP rumah sakit dinaikkan apakah sasaran potensial akan masih menggunakannya? Pertanyaanpertanyaan ini ditujukan ke sampel sasaran melalui questionnaire. Agar dapat mewakili maka jumlah sampel harus cukup besar. Hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan keadaan. Pertanyaan mengenai penggunaan rumah sakit apabila tidak dirancang secara hati-hati dapat menimbulkan kesalahpahaman seolah-olah mengharapkan responden untuk jatuh sakit. Cara lain adalah dengan mengadakan diskusi kelompok secara riset kualitatif. Sekelompok sasaran potensial dikumpulkan untuk diajak membahas pola kenaikan tarif bangsal VIP. Forecasting Demand Tindakan ini mempunyai pengertian kegiatan peramalan. Data yang ada akan dianalisis untuk mendapatkan peramalan penggunaan rumah sakit di masa mendatang. Masa mendatang ini dapat berupa jangka pendek (setahun) ataupun jangka menengah dan panjang. Perlu diingat bahwa semakin panjang jangka waktu yang diramalkan, maka potensi meleset hasil peramalan menjadi lebih besar. Dalam hal ini terdapat tiga tahap peramalan demand. Tahap 1, penilaian keadaan umum ekonomi nasional dan lokal. Penilaian ini akan memberikan informasi mengenai kebijakan pemerintah dan kemungkinankemungkinan dampak kebijakan baru terhadap tingkat pendapatan masyarakat, trend kependudukan, epidemiologi, dan potensi sumber

19 Bagian III 127 daya masyarakat untuk pelayanan kesehatan. Pada tahap 2, dilakukan penilaian terhadap demand total penduduk terhadap pelayanan kesehatan, khususnya rumah sakit. Berbagai faktor demand yang ada harus diperhatikan dan disusun dalam suatu model. Pada tahap 3, dilakukan penilaian posisi rumah sakit terhadap total demand yang ada. Pada tahap ini dapat diuji coba beberapa tindakan, misalnya merubah tarif untuk menguji pasar atau melakukan kegiatan-kegiatan pemasaran sosial. Cara peramalan demand ini dapat menggunakan ekonometrik yang menggabungkan teori ekonomi dengan alat matematik dan statistik (Pappas dan Hirschey, 1993). Beberapa keuntungan menggunakan teknik ekonometrik yaitu pertama berbagai variabel yang mempengaruhi demand dapat diukur secara eksplisit dan ditentukan hubungan sebab-akibatnya. Hal ini memberikan manfaat berupa penyediaan hasil peramalan yang logis. Manfaat kedua, pendekatan ekonometrik sangat tepat untuk menilai demand dari periode waktu ke periode waktu lainnya (time-series). Manfaat ketiga dari metode ekonometrik yaitu dapat memberikan informasi mengenai besarnya pengaruh variabel dan arah pengaruhnya. Sebagai gambaran metode ekonometrik dapat dipergunakan untuk mengukur demand pelayanan kesehatan yang mempunyai model sebagai berikut: D = f (variabel epidemiologi atau need, perception, variabel ekonomi, variabel kependudukan, dan variabel-variabel lain) Kelemahan Analisis Demand untuk Rumah Sakit Analisis demand dalam rumah sakit mempunyai berbagai kelemahan yang bersumber pada asumsi perilaku demand pada umumnya. Kelemahan pertama bahwa masyarakat dapat memilih suatu jasa secara penuh (asas completeness). Sebagai contoh, pada kasus tindakan bedah appendisitis akut, pasien tidak mempunyai pilihan untuk membandingkan pelayanan dokter bedah, apalagi pilihan untuk

20 128 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi menunda operasi. Dengan demikian, pilihannya terbatas yaitu dioperasi secepat mungkin. Di sektor rumah sakit, akan sulit ditemui adanya pilihan konsumen yang bersifat independen, bebas, tidak terpengaruh oleh faktor-faktor lain. Dalam hubungan dokter dengan pasien, pilihan pasien dipengaruhi oleh dokter. Kasus pemakaian USG merupakan contoh pemakaian alat kesehatan yang harus atas pengaruh dokter. Pembelian obat dengan resep dokter merupakan contoh klasik dari tidak adanya pilihan pasien. Kelemahan analisis demand berikutnya terkait dengan asumsi non-satiation, konsumen selalu memilih lebih banyak barang daripada sedikit. Dalam hal konsumsi pelayanan rumah sakit, seseorang yang normal tentu tidak mengharap ingin tinggal lama di bangsal rumah sakit atau terus-menerus mengunjungi poliklinik rumah sakit.

21 Bagian III 129 BAB IX RUMAH SAKIT SEBAGAI LEMBAGA USAHA 9.1 Konsep Biaya dan Aplikasinya di Rumah Sakit Dalam model Circular Flow, firma atau lembaga usaha merupakan salahsatu dari empat faktor pembentuk sistem ekonomi di dalam masyarakat. Bagian ini membahas rumah sakit sebagai sebuah firma karena rumah sakit dapat dianggap sebagai suatu tempat yang memproduksi jasa pelayanan kesehatan dari berbagai macam input. Dengan demikian, konsep produksi dapat dipakai pada rumah sakit karena para manajer dihadapkan pada kenyataan bahwa untuk menghasilkan produk pelayanan, rumah sakit dapat dikatakan sebagai sebuah tempat produksi yang melakukan proses secara sistematis. Pabrik tersebut sangat kompleks dengan proses yang rumit dan berada pada lingkungan yang selalu berubah. Untuk memahami proses ini, dapat dilihat pada kasus penanganan kasus Sectio Caesaria (SC) di sebuah rumah sakit pendidikan. Penanganan kasus SC ini dianggap sebagai suatu garis produksi dalam rumah sakit. Dengan nama medik, garis produksi ini disebut sebagai clinical pathways. Proses produksi jasa SC dimulai dari masuknya pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Karena merupakan tindakan emergency, berarti IGD harus mengumpulkan berbagai profesi lain di luar ahli kebidanan dan kandungan. Diperlukan spesialis anastesi, spesialis anak dan juga tenaga laboratorium untuk pemeriksaan darah, petugas dari instalasi farmasi-apotek, serta perawat. Dalam hal ini IGD menjadi tempat produksi pertama untuk tindakan SC. Dari IGD, pasien yang telah melahirkan akan masuk ke bangsal perawatan.

22 130 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Untuk ibu dan anak, akan dipisah pada saat awalnya. Anak yang lahir akan masuk instalasi perinatal sedang ibunya berada di bangsal kebidanan untuk menjalani perawatan. Pada kedua instalasi ini dilakukan proses produksi jasa SC berikutnya serta mendapat penanganan dari berbagai petugas lain, termasuk ahli gizi dari instalasi gizi. Setelah dianggap cukup kuat, bila tanpa ada komplikasi ibu dan anak diperbolehkan pulang. Akan tetapi, saat di rumah masih ada penanganan berikutnya yaitu kontrol luka operasi dan berbagai kunjungan rawat jalan di poliklinik kebidanan. Proses ini cukup panjang, bahkan sebelumnya ada persiapan untuk melahirkan dalam bentuk antenatal care. Sebagai sebuah firma yang memproduksi jasa pelayanan kesehatan, sebuah rumah sakit tentunya mempunyai berbagai pertanyaan mendasar yang terkait dengan penyediaan jasa SC tersebut: bagaimana cara rumah sakit menghasilkan SC? Apakah sudah efisien atau belum? Berapa biaya dan jumlah pelayanan SC yang harus diproduksi? Berapa harga jual yang harus dibayar oleh pasien. Apakah pasien membayar penuh ataukah ada subsidi dari rumah sakit atau pihak lain? Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan penting tersebut, rumah sakit harus mempunyai data mengenai berapa biaya memproduksi pelayanan jasa bedah SC. Biaya merupakan pengeluaran keuangan yang diperlukan dalam melakukan kegiatan bisnis, lembaga pemerintah, atau organisasi yang terlibat dalam transaksi keuangan. Pertanyaan berikutnya adalah apakah sudah ada informasi mengenai biaya untuk menghitung pelayanan bedah SC? Jika ya, bagaimana cara menghitungnya? Apakah sudah memasukkan seluruh komponen dalam proses produksi tersebut. Pertanyaan-pertanyaan tersebut perlu ditekankan karena rumah sakit di Indonesia, khususnya rumah sakit pemerintah, hanya sedikit yang mempunyai informasi mengenai biaya produksi untuk menghasilkan jasa pelayanan. Hal ini tidak terlepas dari pengaruh sejarah rumah sakit yang merupakan lembaga pelayanan sosial dan keagamaan bukan sebagai lembaga usaha. Dengan menggunakan konsep produksi, maka tujuan penghitungan biaya dapat disebutkan sebagai berikut:

23 Bagian III Memberikan pemahaman mengenai pelayanan dan prosedur klinik yang diberikan pada tiap garis produksi, misalnya produksi bedah SC. Dengan demikian, penghitungan biaya diharapkan dapat memberikan data untuk direksi rumah sakit mengenai biaya dan pengeluaran suatu bangsal, bagian, ataupun kegiatan dengan prinsip untuk memelihara kontrol dalam transaksi keuangan, dan meningkatkan efisiensi. 2. Memberikan alat untuk monitoring dan mengendalikan biaya. Dalam hal ini dapat dibedakan pengeluaran rumah sakit untuk pasien, staf, ataupun hal-hal lain. Di samping itu, dapat dilihat biaya pasien rawat jalan yang dibedakan dengan pasien rawat inap. Dengan demikian, dapat dideteksi pengeluaran-pengeluaran yang boros atau sia-sia. Sebagai contoh, dengan analisis biaya yang detail sumber inefisiensi dapat ditentukan apakah pada rawat inap yang terlalu boros ataukah pemberian obat-obatan yang tidak perlu dan berbagai hal lain. 3. Menentukan tempat produksi yang memberi keuntungan atau menimbulkan kerugian. Setelah dibandingkan dengan tarif yang ada, maka adanya data biaya yang baik memungkinkan penghitungan keuntungan saat pasien berada di rawat inap atau rawat jalan. Demikian pula kerugian yang ada dapat dihitung. Pada rumah sakit yang mendapat subsidi, maka besarnya subsidi ini dihitung dari biaya produksi dan pendapatan yang diterima oleh rumah sakit dari pasien. 4. Dengan tersedianya data biaya produksi tersebut maka dapat membandingkan biaya produksi dengan pesaing yang berbasis pada perbedaan mutu pelayanan, biaya, cara pemberian, dan penetapan harga. Di samping itu, informasi biaya produksi dapat dipergunakan sebagai petunjuk untuk keperluan perencanaan berupa penyusunan anggaran, penyusunan kebijakan dan kebutuhan peramalan. Langkah awal mengembangkan penghitungan biaya berdasarkan garis produksi adalah mengelompokkan pelayanan-pelayanan yang berhubungan sesuai dengan kelompok produksi strategis. Kelompok ini misalnya berbasis pada pekerjaan yang dilakukan oleh

24 132 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi SMF seperti bagian bedah, penyakit dalam, penyakit mata. Pengelompokan tersebut dapat berupa Diagnostic-Related-Groups (DRG) yang dilakukan dengan berbasis pada penyakit. Pendekatan lain berbasis pada kelompok instalasi misalnya Instalasi Laboratorium Klinik, Instalasi Rawat Darurat (IRD). Jika mungkin, garis-garis produksi seharusnya mencerminkan output utama dan produksi rumah sakit seperti yang diinginkan pasien. Sekali garis produksi telah diidentifikasi, suatu sistem penghitungan harus ditetapkan untuk mengidentifikasi biaya pasien langsung dan tidak langsung. Dengan menggunakan konsep rumah sakit sebagai suatu jalur produksi, maka analisis biaya menjadi penting. Saat ini rumah sakit telah menjadi suatu lembaga sosial-ekonomi sehingga analisis biaya merupakan tindakan yang strategis. Namun, ada berbagai pertanyaan, apa yang disebut sebagai analisis biaya? Apa objek dan keuntungan tindakan analisis biaya dalam kaitannya dengan keuangan dan akuntansi rumah sakit? Penghitungan biaya digambarkan sebagai suatu catatan sistematis mengenai transaksi rinci yang berhubungan dengan berbagai aktivitas rumah sakit dengan pandangan untuk mendapatkan penghitungan pengeluaran total dan unit biaya bangsal, departemen, dan kegiatan. Dengan adanya data mengenai biaya, maka berbagai pertanyaan manajerial dapat lebih mudah dianalisis untuk mencari pemecahannya. Berbagai pertanyaan tersebut misalnya: Apakah menguntungkan menambah kapasitas bangsal VIP? Apakah pemborosan di dapur dapat dikurangi dengan cara mengkontrakkan ke katering luar? Apakah tarif bangsal VIP yang ditetapkan telah menghasilkan keuntungan? Apakah akademi perawat yang ada di rumah sakit merupakan hal yang menguntungkan atau merugikan? Apakah menguntungkan untuk meningkatkan ruang-ruang Kelas I menjadi ruang-ruang VIP? Apakah menguntungkan untuk melakukan hubungan kerja dengan PT Askes Indonesia yang menawarkan sistem paket dalam pem-

25 Bagian III 133 bayarannya? Apakah lebih murah mempunyai generator sendiri daripada berlangganan dengan PLN? Apakah lebih menguntungkan mengembangkan laboratorium klinik sendiri dibanding dengan melakukan kerja sama dengan laboratorium klinik swasta? Apakah tarif yang diberlakukan saat ini berada di bawah biaya (rugi) ataukah di atas biaya (menguntungkan)? Apakah rumah sakit dapat menawarkan berbagai pelayanan dalam bentuk paket misalnya pelayanan kelahiran, pelayanan operasi appendisitis, pelayanan operasi jantung, seperti pada paket general check-up? Prasyarat untuk Melakukan Analisis Biaya Kegiatan analisis dan pengendalian biaya bukan sebuah proses yang mudah. Ada tiga syarat mutlak sebelum dilakukan analisis biaya yaitu: (1) struktur organisasi rumah sakit yang baik; (2) sistem akuntansi yang tepat; dan (3) adanya informasi statistik yang cukup baik. Ketiga syarat ini saling terkait. Sebagai contoh, tanpa adanya struktur rumah sakit yang jelas, maka sistem akuntansi akan sulit dikembangkan. Jika analisis biaya diharapkan menghasilkan dampak yang berarti dan secara manajemen memang dibutuhkan, maka rumah sakit harus mempunyai struktur organisasi yang jelas. Mutlak diperlukan pembagian tugas dan wewenang secara jelas dengan cara membagi ke bangsal, bagian, instalasi, atau unit-unit kerja lain. Struktur organisasi harus mendefinisikan tugas dan tanggung jawab personilnya. Bentuk organisasi dapat bervariasi tergantung pada jenis rumah sakit. Yang penting, rumah sakit harus diorganisir berdasarkan prinsip bahwa pusat biaya dan pusat pendapatan dapat diidentifikasi dengan jelas. Prasyarat kedua yang mutlak harus ada dalam analisis biaya adalah sistem akuntansi yang baik. Dengan berbasis pada sistem akrual, akuntansi rumah sakit harus dapat menyatakan sumber biaya

26 134 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi yang dipakai oleh suatu unit. Pendapatan juga harus diklasifikasikan sesuai dengan unit-unit organisasi yang menghasilkannya. Dengan kata lain, pengeluaran dan pendapatan harus dapat dihubungkan dengan unit-unit yang terdapat pada struktur rumah sakit. Pendekatan membangun sistem akuntansi keuangan rumah sakit di Indonesia masih sangat sulit karena jumlah akuntan yang ahli masih sangat sedikit dan sistem akuntansi keuangan juga belum terbangun dengan baik. Menarik untuk dicatat bahwa pendekatan yang populer adalah menghitung unit cost berdasarkan konsep adhoc, misalnya dengan penelitian atau mengundang konsultan yang ahli menghitung unit cost. Akibatnya, setiap kali terjadi perubahan harga input-produksi atau perubahan staf dan struktur rumah sakit, pendekatan ini harus diulang lagi. Dapat dibayangkan betapa mahalnya sistem dan sulitnya melakukan pendekatan ini. Oleh karena itu, dianjurkan membangun sistem akuntansi keuangan dengan mempunyai staf akuntan yang mampu mengelolanya di setiap rumah sakit. Informasi akuntansi keuangan akan sulit digunakan dalam melakukan analisis biaya apabila tidak didukung oleh catatan (statistik) rumah sakit sebagai syarat ketiga yang harus dimiliki rumah sakit. Dalam analisis biaya ini mutlak diperlukan informasi mengenai, misalnya: berapa jumlah porsi makanan yang dihasilkan oleh dapur tiap harinya, berapa kilogram bahan-bahan yang ada di bagian laundry, dan lain-lain. 9.2 Beberapa Konsep Biaya yang Penting Perilaku biaya merupakan hal penting untuk analisis dan pengendalian biaya. Beberapa faktor seperti tingkat pengeluaran dan jumlah produksi mempunyai dampak terhadap biaya. Dengan demikian beberapa biaya tetap tidak berubah dalam volume produksi yang bervariasi, sedangkan biaya lainnya akan berubah.

27 Bagian III Fixed Costs Pemahaman mengenai fixed costs dapat dilihat dari kasus bangsal VIP Kencana Husada yang mempunyai lima belas tempat tidur. Terlepas dari fakta bahwa bangsal Kencana Husada BOR-nya 80% atau 20%, pihak rumah sakit harus mengeluarkan biaya per bulan sebesar Rp ,00. Biaya ini disebut Fixed Cost. Pada jangka panjang, semua biaya Fixed menjadi variabel sehingga konsep Fixed Cost hanya dipakai untuk analisis jangka pendek saja. Rp Rp Total Fixed Cost Output produksi Gambar 9.1 Grafik Total Fixed Cost Rp Rp Output produksi Average Fixed Cost Gambar 9.2 Grafik Average Fixed Cost.

28 136 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Pada Gambar 9.1 digambarkan Fixed Cost menyeluruh (Total Fixed Cost). Terlihat bahwa biayanya tetap walaupun output produksi berubah-ubah. Pada Gambar 9.2 informasi mengenai Fixed Cost digambarkan pula tetapi dengan sebutan Average Fixed Cost yang berbasis pada tiap unit produksi. Average Fixed Cost akan turun dengan bertambahnya jumlah produksi. - Variable Costs Biaya variabel (Variable Cost) berubah-ubah sesuai dengan perubahan output. Dengan demikian, Variable Cost merupakan fungsi dari perubahan output. Dalam kasus bangsal VIP Husada Kencana, Variable Cost akan berhubungan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. Termasuk dalam Variable Cost adalah pengeluaran bahan baku, obat-obatan, jasa medis tenaga medis, makanan, dan lain-lain. Harga makanan, misalnya, merupakan variabel. Bila untuk memasak 1000 porsi makanan dibutuhkan biaya sebesar Rp ,00 maka biaya per porsinya sebesar Rp 5.000,00. Bila bangsal VIP hanya terisi oleh 10 orang per hari, maka biaya makanan adalah 10 x 3 kali makan sehari x Rp 5.000,00 = Rp ,00. Bila 15 tempat tidur terisi maka biaya makan sehari adalah 15 x 3 x Rp 5.000,00 = Rp ,00. Dengan demikian jumlah pasien (volume kegiatan) mempunyai pengaruh langsung terhadap biaya makanan secara proporsional. - Semi-Variable Cost Perbedaan antara Fixed Cost dan Variable Cost ini terkadang tidak jelas. Beberapa perubahan biaya sesuai dengan variasi volume kegiatan. Akan tetapi, perubahan dalam biaya operasional ini tidak proposional dengan perubahan volume. Sebagai contoh: pegawai bagian dapur dapat menyajikan 125 porsi makanan tiap hari. Jika dalam sehari dapur memproduksi 300 porsi, maka tidak dapat dikatakan bahwa biaya akan meningkat 2 kali lipat (100%) apabila setiap hari mengeluarkan produksi sebanyak 600 porsi. Perhitung-

29 Bagian III 137 annya adalah sebagai berikut: porsi sejumlah 300 akan memerlukan tiga karyawan penyaji. Tenaga tambahan hanya dibutuhkan bila jumlah produksinya di atas 375 porsi. Jika 600 porsi diproduksi maka hanya butuh dua tambahan tenaga baru, menjadi lima orang. Dengan demikian, walaupun terjadi penambahan volume kegiatan sebanyak 100%, tetapi pertambahan petugas penyaji hanya 66,66% saja (dari 3 menjadi 5 orang). Gambaran ini menunjukkan bahwa perilaku biaya secara keseluruhan mempunyai tendensi meningkat sesuai dengan volume kegiatan. Akan tetapi, perilakunya juga mempunyai tendensi Fixed Cost. Sebagai contoh, pada volume kegiatan penyajian antara 251 sampai 375 porsi, biayanya tetap karena tetap mempekerjakan 3 orang penyaji. Secara teoritis, bila kegiatan penyajian melebihi 375 dan kurang dari 501 maka dibutuhkan satu tenaga tambahan. Efek dari perubahan volume pelayanan pada instalasi gizi terhadap Fixed, Variable, dan Semi-Variable Cost dapat digambarkan melalui tabel berikut (tidak berhubungan dengan grafik). Tabel 9.1 Efek perubahan volume terhadap Costs 5000 porsi 6000 porsi Costs Biaya Total Biaya per porsi Biaya Total Biaya per porsi Fixed Rp ,00 Rp 1.000,00 Rp ,00 Rp 833,00 Variable Rp ,00 Rp 800,00 Rp ,00 Rp 800,00 Semi Variable Rp ,00 Rp 400,00 Rp ,00 Rp 360,00 Total Rp ,00 Rp Rp ,00 Rp 1993,00 Catatan: Jika total biaya diamati, jumlahnya meningkat dari Rp ,00 menjadi Rp ,00. Akan tetapi, jumlah porsi yang diproduksi meningkat dengan perbandingan yang lebih besar. Sebagai hasilnya adalah total biaya per porsi menjadi menurun. Hal ini disebabkan oleh penggunaan Fixed Cost secara lebih ekonomis.

30 138 Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Kurva Biaya Jangka Pendek Fixed dan Variable Cost mempengaruhi biaya jangka pendek, misalnya penyelenggaraan bangsal VIP. Sebuah kurva biaya jangka pendek ditunjukkan oleh Gambar 9.3. Tampak jelas pada gambar tersebut bahwa biaya total atau Total Cost (TC) merupakan penjumlahan Total Fixed Cost dan Total Variable Cost. Rp Variable Cost Fixed Cost Output produksi Gambar 9.3 Kurva biaya jangka pendek Pusat Biaya pada Rumah Sakit Pusat biaya yang signifikan dalam analisis dan penetapan biaya rumah sakit adalah: 1. Instalasi dan bagian-bagian di rumah sakit, misalnya: bangsalbangsal, instalasi radiologi, laboratorium, bagian rumah tangga, pemeliharaan, dan lain-lain. 2. Unit pelayanan yang merupakan sumber biaya produksi rumah sakit yang dapat diidentifikasi misalnya biaya kamar, biaya ratarata untuk setiap pemeriksaan darah rutin, biaya rata-rata per pasien per kunjungan poliklinik, biaya rata-rata obat per pasien per hari rawat. Sebagai catatan, untuk mencapai penghitungan biaya "unit pelayanan", sebelumnya harus dilakukan penghitungan bagian-bagian dalam rumah sakit.