BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konseling Konseling adalah suatu aktivitas pemberian nasihat atau saran terkait pengobatan dari Apoteker (konselor) kepada pasien dan/atau keluarganya (klien), secara lisan atau tertulis memberi arahan pengobatan yang tepat, informasi terhadap efek samping obat, pengaturan diet, dan modifikasi gaya hidup. Konseling pasien merupakan bagian tidak terpisahkan dalam elemen kunci dari pelayanan kefarmasian, karena Apoteker sekarang ini tidak hanya melakukan kegiatan compounding dan dispensing aja, tetapi juga harus berinteraksi dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya dimana dijelaskan dalam konsep Pharmaceutical Care (Rantucci, 2007). Pasien yang perlu untuk diberi konseling adalah pasien-pasien yang berkemungkinan untuk tidak patuh terhadap pengobatan seperti pasien dengan penyakit kronik tertentu seperti hipertensi, gagal jantung, pasien yang menerima terapi golongan obat tertentu, pasien geriatrik, pediatrik, pasien yang keluar dari rumah sakit, dan lain-lain (Hussar, 1995) Tujuan konseling Tujuan dilakukannya konseling terdiri dari dua kelompok, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus (Anonim, 2007) : a. tujuan umum i. meningkatkan keberhasilan terapi ii. memaksimalkan efek terapi iii. meminimalkan resiko efek samping

2 iv. meningkatkan cost effectiveness v. menghormati pilihan pasien dalam menjalankan terapi b. tujuan khusus i. meningkatkan hubungan kepercayaan antara apoteker dengan pasien ii. menunjukkan perhatian serta kepedulian terhadap pasien iii. membantu pasien untuk mengatur dan terbiasa dengan obatnya iv. meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan. v. mencegah atau meminimalkan Drug Related Problem vi. meningkatkan kemampuan pasien untuk memecahkan masalahnya sendiri dalam hal terapi vii. mengerti permasalahan dalam pengambilan keputusan viii. membimbing dan mendidik pasien dalam menggunakan obat sehingga dapat mencapai tujuan pengobatan dan meningkatkan mutu pengobatan pasien Manfaat konseling a. manfaat konseling bagi pasien (Anonim, 2007): i. menjamin keamanan dan efektifitas pengobatan ii. mendapatkan penjelasan tambahan mengenai penyakitnya iii. membantu dalam merawat atau perawatan kesehatan sendiri iv. meningkatkan efektivitas & efisiensi biaya kesehatan v. menurunkan kesalahan penggunaan obat vi. meningkatkan kepatuhan dalam menjalankan terapi vii. menghindari reaksi obat yang tidak diinginkan

3 b. manfaat konseling bagi Apoteker (Anonim, 2007): i. menjaga citra profesi sebagai bagian dari tim pelayanan kesehatan ii. mewujudkan bentuk pelayanan asuhan kefarmasian sebagai tanggung jawab profesi apoteker iii. menghindarkan apoteker dari tuntutan karena kesalahan penggunaan obat (medication error) iv. suatu pelayanan tambahan untuk menarik pelanggan sehingga menjadi upaya dalam memasarkan jasa pelayanan 2.2 Farmakoekonomi Definisi farmakoekonomi Farmakoekonomi adalah ilmu yang mengukur biaya dan hasil yang diperoleh dihubungkan dengan penggunaan obat dalam perawatan kesehatan (Orion, 1997). Farmakoekonomi juga didefinisikan sebagai analisis dari biaya terapi dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, tentang proses identifikasi, mengukur, membandingkan biaya, resiko dan keuntungan dari suatu program pelayanan terapi (Vogenberg, 2001) Manfaat farmakoekonomi Farmakoekonomi diperlukan karena adanya sumber daya yang terbatas, misalnya pada rumah sakit-rumah sakit pemerintah dan swasta yang memiliki dana terbatas untuk suatu program pelayanan kesehatan. Maka hal yang terpenting adalah bagaimana memberikan obat yang efektif dengan dana yang tersedia, pengalokasian sumber daya yang tersedia secara efisien, kebutuhan pasien dimana dari sudut pandang pasien adalah biaya yang seminimal mungkin (Vogenberg, 2001).

4 2.2.3 Metode farmakoekonomi Metode-metode yang digunakan dalam evaluasi farmakoekonomi, yaitu: a. cost-effectiveness analysis (CEA) Cost effectiveness analysis merupakan salah satu cara untuk menilai dan memilih program terbaik bila terdapat beberapa program berbeda dengan tujuan yang sama untuk dipilih. Program yang paling cost-effective yang akan dipilih oleh para analis/pengambil keputusan (Tjiptoherijanto dan Soesatyo, 2008). Perbedaan CEA dengan analisis farmakoekonomi yang lain adalah pengukuran outcome dinilai dalam bentuk non moneter yaitu dalam unit alamiah, baik yang secara langsung menunjukkan efek suatu terapi atau obat (misalnya, penurunan kadar low density lipoprotein (LDL) mg/dl, penurunan tekanan darah diastolik dalam mmhg) maupun hasil selanjutnya dari efek terapi tersebut (misalnya, jumlah kematian atau serangan jantung yang dapat dicegah, radang tukak lambung yang tersembuhkan) (Andayani, 2013). Alat bantu yang dapat digunakan dalam CEA adalah diagram efektivitasbiaya. Suatu alternatif intervensi kesehatan, termasuk obat, harus dibandingkan dengan intervensi (obat) standar. Menurut diagram ini, jika suatu intervensi kesehatan memiliki efektivitas lebih tinggi tetapi juga membutuhkan biaya lebih tinggi dibanding intervensi standar, intervensi alternatif ini masuk ke Kuadran I (Tukaran, Trade-off). Pemilihan intervensi Kuadran I memerlukan pertimbangan sumberdaya (terutama dana) yang dimiliki, dan semestinya dipilih jika sumberdaya yang tersedia mencukupi (Kemenkes RI,2013). Suatu intervensi kesehatan yang menjanjikan efektivitas lebih rendah dengan biaya yang lebih rendah dibanding intervensi standar juga masuk kategori

5 Tukaran, tetapi di Kuadran III. Pemilihan intervensi alternatif yang berada di Kuadran III memerlukan pertimbangan sumberdaya pula, yaitu jika dana yang tersedia lebih terbatas (Kemenkes RI,2013). Jika suatu intervensi kesehatan memiliki efektivitas lebih tinggi dengan biaya yang lebih rendah dibanding intervensi standar, intervensi alternatif ini masuk ke Kuadran II (Dominan) dan menjadi pilihan utama. Sebaliknya, suatu intervensi kesehatan yang menawarkan efektivitas lebih rendah dengan biaya lebih tinggi dibanding intervensi standar, dengan sendirinya tak layak untuk dipilih (Kemenkes RI,2013). Gambar 2.1 Diagram efektivitas biaya b. cost-utility analysis (CUA) Cost utility analysis adalah suatu metode analisis untuk menilai efisiensi dari intervensi pelayanan kesehatan. Pada metode ini dilakukan perhitungan rasio antara biaya dan output. Outcome yang diharapkan adalah peningkatan kualitas hidup. Pengukuran CUA adalah cost per QALYs (Quality Adjusted Life Years).

6 Contohnya jika seorang pasien dinyatakan benar-benar sehat, nilai QALYs adalah 1 (satu) (Drummond, et al., 1997). Langlah-langkah yang perlu dilakukan dalam menghitung QALYs (Andayani, 2013), yaitu: i. deskripsi penyakit atau status kesehatan, deskripsi penyakit harus menggambarkan pengaruh kesehatan yang diharapkan dari suatu penyakit atau keadaan kesehatan dengan singkat. ii. metode penentuan utility, terdapat tiga metode yang sering digunakan untuk menentukan pilihan, atau mengukur skor utility, yaitu rating scale (RS), standard gamble (SG), dan time tradeoff (TTO). Setiap metode, keadaan atau kondisi beberapa penyakit diuraikan kepada subyek untuk membantu menentukan dimana keadaan penyakit atau kondisi kesehatan berada antara 0,0 (meninggal) dan 1,0 (kesehatan sempurna). iii. pemilihan subjek, subjek merupakan seseorang yang dijadikan sampel dalam penelitian yang akan ditentukan niali utility. Keunggulan assesment utility langsung dari pasien yang bersangkutan yaitu pasien lebih memahami apa yang dirasakan dibandingkan orang lain. iv. penentuan nilai QALYs, nilai QALYs diperoleh dengan mengalikan utility dengan lama hidup. Contoh perhitungan QALYs yaitu, secara random pasien dibagi menjadi 2 kelompok dan diberikan terapi awal pada tingkat status kesehatan yang sama. Luas daerah antara dua kurva yang menggambarkan awal terapi sampai pemberian terapi selama 12 bulan menunjukkan tambahan QALYs dari obat baru dapat dilihat pada Gambar 2.2.

7 1 status kesehatan 0,8 0,6 0,4 0,2 kontrol terapi 0 0 bulan 6 bulan 12 bulan waktu (bulan) Gambar 2.2 QALYs dari hipotesis intervensi terapi (Andayani, 2013) Luas daerah antara dua kurva pada akhir intervensi dapat dihitung sebagai berikut: QALYsc = [0,5(0,4+0,5)6 + 0,5(0,5+0,6)6)] /12 = 0,5 QALYst = [0,5(0,4+0,5)6 + 0,5(0,5+0,65)6)] /12 = 0,5125 Peningkatan QALYs = 0,5125 0,5 = 0,0125 c. cost-benefits analysis (CBA) Cost benefits analysis adalah tipe analisis yang mengukur biaya dan manfaat suatu intervensi dengan beberapa ukuran moneter dan pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan. Analisis ini sangat bermanfaat pada kondisi antara manfaat dan biaya karena mudah dikonversi ke dalam bentuk rupiah. Dapat digunakan untuk membandingkan perlakuan yang berbeda untuk kondisi yang berbeda dan merupakan tipe penelitian farmakoekonomi yang kompreherensif (Andayani, 2013).

8 d. cost-minimization analysis (CMA) Cost minimization analysis adalah tipe analisis yang digunakan untuk membandingkan dua intervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki efek yang sama, serupa, atau setara. Jika dua terapi atau dua (jenis, merek) obat setara secara klinis, yang perlu dibandingkan hanya biaya untuk melakukan intervensi. Sesuai prinsip efisiensi ekonomi, jenis atau merek obat yang menjanjikan nilai terbaik adalah yang membutuhkan biaya paling kecil per periode terapi yang harus dikeluarkan untuk mencapai efek yang diharapkan (Newby dan Hill, 2003). Contoh dari AMiB adalah terapi dengan menggunakan antibiotika generik dan paten yang hasil terapinya sama, maka pemilihan obat difokuskan pada obat yang biaya per harinya lebih murah (Vogenberg, 2001). e. tipe analisis yang lain Tipe analisis lain untuk mengukur biaya adalah jika hanya disajikan daftar biaya dan daftar beberapa outcome, tanpa dilakukan perhitungan dan perbandingan, disebut sebagai cost-consequence analysis (CCA) (Andayani, 2013). Tipe analisis ekonomi lain adalah analisis cost-of-illness (COI), digunakan untuk membandingkan pengaruh ekonomi dari suatu penyakit dibandingkan dengan penyakit lain. Dalam studi COI, peneliti menentukan total beban ekonomi dari suatu penyakit tertentu dalam masyarakat. Biaya yang dihitung dalam metode ini dibagi menjadi dua kategori, biaya langsung atau biaya yang terkait dengan terapi atau pencegahan dan biaya tidak langsung atau biaya hilangnya produktivitas karena penyakit pasien. Contoh COI misalnya membandingkan biaya untuk hipertensi dan biaya untuk asma (Andayani, 2013).

9 2.3 Biaya Pelayanan Kesehatan Biaya pelayanan kesehatan dapat dikelompokkan menjadi enam kategori (Vogenberg, 2001), yaitu : a. biaya langsung medis (direct medical cost) Biaya langsung medis adalah biaya yang digunakan untuk jasa pelayanan medis, termasuk mencegah atau mendeteksi suatu penyakit seperti kunjungan pasien, obat-obat yang diresepkan, dan biaya rawat inap. b. biaya langsung non-medis (direct non-medical cost) Biaya langsung non-medis adalah biaya yang dikeluarkan pasien tidak terkait langsung dengan pelayanan medis, seperti transportasi pasien ke rumah sakit, makanan, jasa pelayanan lainnya yang diberikan pihak rumah sakit. c. biaya tidak langsung (indirect cost) Biaya tidak langsung adalah biaya yang dapat mengurangi produktivitas pasien, atau biaya yang hilang akibat waktu produktif yang hilang. Sebagai contoh pasien kehilangan pendapatan karena sakit yang berkepanjangan sehingga tidak dapat memberikan nafkah pada keluarganya, pendapatan berkurang karena kematian yang cepat. d. biaya tidak teraba (intangible cost) Biaya tidak teraba merupakan biaya yang dikeluarkan bukan hasil tindakan medis dan tidak dapat diukur dalam mata uang. Biaya yang sulit diukur seperti rasa nyeri/cacat, kehilangan kebebasan,efek samping. Sifatnya psikologis sehingga sukar dikonversikan dalam nilai mata uang.

10 e. opportunity cost Opportunity cost adalah biaya yang mewakili manfaat ekonomi bila menggunakan suatu terapi pengganti dibandingkan dengan terapi terbaik berikutnya. Oleh karena itu, jika sumber daya telah digunakan untuk membeli program atau alternatif pengobatan, maka opportunity cost menunjukkan hilangnya kesempatan untuk menggunakannya pada tujuan yang lain. Dengan kata lain, opportunity cost adalah nilai yang dikorbankan. Misalnya, hilangnya kesempatan ataupun dikorbankannya penghasilan/pendapatan. f. incremental cost Incremental cost disebut juga biaya tambahan, merupakan biaya tambahan atas alternatif atau perawatan kesehatan dibandingkan dengan pertambahan manfaat, efek ataupun hasil (outcome) yang ditawarkan. Incremental cost adalah biaya tambahan yang diperlukan untuk mendapatkan efek tambahan dari suatu alternatif dan menyediakan cara lain untuk menilai dampak farmakoekonomi dari layanan kesehatan ataupun pilihan pengobatan dalam suatu populasi. 2.4 Dislipidemia Definisi dislipidemia Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida serta penurunan kadar kolesterol HDL (Gordon, 2003). Profil lipid saling berkaitan satu sama lain dan tidak dapat dipisahkan satu sama lain. National Cholesterol Education Program Adult Panel III (NCEP ATP

11 III) pada tahun 2001 telah membuat suatu batasan profil lipid seseorang secara umum. Klasifikasi rentang profil lipid dapat dilihat pada Tabel 2.1. Tabel 2.1. Klasifikasi rentang profil lipid menurut National Choleteroslemia Education Programme Adult Therapy Programme (NCEP ATP III) Kadar Kolesterol Total (mg/ dl) Kategori Kolesterol Total < 200 Yang diinginkan Batas tinggi 240 Tinggi Kadar LDL (mg/ dl) Kategori LDL < 100 Optimal Mendekati optimal Batas tinggi Tinggi 190 Sangat tinggi Kadar HDL (mg/ dl) Kategori HDL < 40 Rendah 60 Tinggi Kadar Trigliserida (mg/ dl) Kategori Trigliserida < 150 Normal Batas tinggi Tinggi 500 Sangat tinggi Epidemiologi Kenaikan kadar kolesterol total atau hiperkolesterolemia merupakan salah satu bentuk dari dislipidemia. Berdasarkan catatan WHO, pada tahun 2008 sekitar 39% dari populasi dunia menderita hiperkolesterolemia. Prevalensi tertinggi ada di regional Eropa, sedangkan di regional Asia Tenggara sendiri angkanya mencapai 29% dari populasi. Prevalensi di Indonesia dari tahun ke tahun diketahui meningkat. Pada tahun 2008 tercatat prevalensinya sebesar 35,1%. Kemudian pada tahun 2013 meningkat menjadi 35,9% (Depkes RI, 2013). Dislipidemia merupakan faktor risiko beberapa penyakit kardiovaskuler seperti aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Rendahnya kadar HDL dan

12 meningkatnya kadar LDL pada kondisi dislipidemia akan meningkatkan risiko timbulnya timbunan lemak pada pembuluh darah. Bila kondisi berlanjut pembuluh darah akan mengalami aterosklerosis. Timbunan lemak juga dapat menyumbat aliran darah koroner ke jantung, sehingga menyebabkan penyakit jantung koroner (Murray, et al., 2003) Kolesterol Kolesterol merupakan senyawa yang mempunyai fungsi penting dalam tubuh kita. Kolesterol ditemukan di seluruh sel tubuh kita, dimana berfungsi sebagai komonen penyusun membran sel. Kolesterol juga digunakan oleh tubuh untuk pembuatan berbagai hormon, terutama hormon estrogen dan testosteron, namun juga digunakan untuk hormon adrenal sepertil kortisol dan aldosteron. Tubuh juga menggunakan kolesterol untuk membuat vitamin D. Kadar kolesterol dalam darah yang direkomendasikan adalah dibawah 200 mg/dl. Berbeda dengan fungsinya pada saat kadar kolesterol normal, semakin tinggi kadar kolesterol dalam darah, semakin besar pula resiko terjadinya aterosklerosis (Murray, et al., 2003) Sintesis kolesterol Kolesterol dapat disintesis oleh semua jaringan yang mengandung sel sel berinti. Prekursor untuk sintesis kolesterol adalah asetil-koa sitosol. Asetil-KoA ini dihasilkan dari prekursor utamanya, yaitu glukosa dan asam lemak serta dapat juga dibentuk dari katabolisme asam amino. Pertama, 2 molekul asetil-koa berkondensasi membentuk asetoasetil-koa. Kemudian asetoasetil-koa berkondensasi dengan asetil-koa lainnya yang dikatalisis oleh enzim HMG-KoA sintetase untuk membentuk HMG-KoA. HMG KoA akan diubah oleh enzim

13 HMG-KoA reduktase menjadi mevalonat. Mevalonat yang terbentuk akan difosforilasi oleh ATP menjadi isoprenoid. Selanjutnya, dari enam unit isoprenoid akan dibentuk skualen. Skualen akan mengalami siklisasi membentuk lanosterol. Lanosterol ini yang selanjutnya akan dikonversi menjadi kolesterol (Murray, et al., 2003). Proses sintesis ini dikendalikan oleh enzim HMG-KoA reduktase. Terdapat mekanisme umpan-balik, yaitu HMG-KoA reduktase di hati dihambat oleh mevalonat yang merupakan intermediate, dan oleh kolesterol yang merupakan produk utama lintasan tersebut. Aktivitas HMG-KoA reduktase dapat ditingkatkan dengan pemberian hormon insulin atau hormon tiroid, sedangkan hormon glukagon atau glukokortikoid akan menurunkannya (Murray, et al., 2003) Absorpsi kolesterol Absorpsi kolesterol terjadi terutama pada duodenum dan jejunum bagian proksimal dengan tingkat yang bervariasi pada tiap individunya. Proses absorpsi ini sebagian besar spesifik untuk kolesterol saja, karena senyawa sterol yang berasal tumbuhan meskipun memliki struktur yang mirip dengan kolesterol tapi sangat jarang atau tidak diabsorpsi sama sekali. Terdapat dua fase utama dalam absorpsi kolesterol. Fase pertama bertempat di lumen usus halus dan melibatkan penghancuran dan hidrolisis lipid makanan. Kolesterol ester diubah oleh enzim kolesterol ester hidrolase menjadi kolesterol dan asam lemaknya. Kemudian terjadi emulsifikasi oleh asam empedu membentuk misel. Pada fase kedua, terjadi perpindahan kolesterol melintasi mukosa membran sel usus halus dengan cara difusi sederhana. Di dalam sel usus

14 halus, kolesterol mengalami esterifikasi kembali menjadi kolesterol ester dan akan berikatan dengan protein membentuk lipoprotein. Lipoprotein pada proses ini adalah kilomikron, kilomikron kemudian akan disekresi melalui pembuluh limfe (Murray, et al., 2003) Transport dan ekskresi kolesterol Kolesterol tidak larut air, maka untuk dapat beredar di dalam darah kolesterol berikatan dengan partikel-partikel lipoprotein. Lipoprotein adalah senyawa kompleks antara lemak dan protein. Empat kelompok utama lipoprotein yang penting secara fisiologis dan penting dalam diagnosis klinis (Murray, et al., 2003), yaitu: a. kilomikron, berasal dari penyerapan trigliserida dan lipid lain di usus halus. Mengandung 86,2% trigliserida, 2% protein, 4% kolesterol, dan 7,8% fosfolipida. Kilomikron berperan dalam pengangkutan lemak dari usus halus ke bagian tubuh yang membutuhkan. b. lipoprotein berdensitas sangat rendah (Very Low Density Lipoprotein, VLDL), berasal dari hati dan berfungsi sebagai pengangkut trigliserida endogen dari tempat pembentukannya ke tempat yang membutuhkan VLDL memiliki komposisi lipid paling banyak dan sedikit protein, tetapi lipid yang tersebut adalah lemak netral, bukan kolesterol. Trigliserida adalah lipid utama pada kilomikron dan VLDL. VLDL mengandung 10% protein, 50,4% trigliserida, 20,7% kolesterol, dan 18% fosfolipida, dan 0,9% asam lemak bebas. c. lipoprotein berdensitas rendah (Low Density Lipoprotein, LDL), merupakan tahap akhir metabolisme VLDL. LDL memiliki komposisi protein lebih sedikit dan kolesterol lebih banyak. LDL mengangkut kolesterol dari hati ke sel,

15 termasuk sel sel endotel pembuluh darah. LDL mengandung 21% protein, 10,3% trigliserida, 45,8% kolesterol, 22% fosfolipida, dan 0,9% asam lemak bebas. d. lipoprotein berdensitas tinggi (High Density Lipoprotein, HDL), merupakan lipoprotein yang berperan dalam transpor kolesterol serta pada metabolisme VLDL dan kilomikron. HDL memiliki komposisi sedikit kolesterol dan banyak sekali protein. HDL berperan dalam mengangkut kolesterol dari sel dan membawanya ke hati untuk dieliminasi secara parsial dari tubuh. HDL mengandung 57% protein, 5,6% trigliserida, 15% kolesterol, 19,8% fosfolipid, dan 2,6% asam lemak bebas Terapi dislipidemia Pilar utama pengelolaan dislipidemia adalah upaya non farmakologi perubahan gaya hidup yang meliputi modifikasi diet, pengurangan berat badan serta aktivitas fisik. Tujuan utama terapi diet disini adalah menurunkan resiko CVD dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta mengembalikan keseimbangan kalori, sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan kalori biasanya memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta pembatasan asupan kalori Terapi non farmakologi a. terapi diet Terapi diet bertujuan untuk mengoptimalkan kadar lipid dengan cara menjaga keseimbangan diet. Terapi diet dapat menurunkan kolesterol total sebesar 10-15%. Asupan makanan yang tinggi kandungan kolesterol harus diturunkan. Asupan lemak jenuh dan asam lemak trans mening katkan kadar LDL, sementara

16 asam lemak tidak jenuh tunggal dan asam lemak tidak jenuh ganda mempunyai LDL rendah. b. pengurangan berat badan Pengurangan berat badan dikhususkan pada pasien kelebihan berat badan dan obesitas dengan sindrom metabolik. Penurunan berat badanmembantu menurunkan trigliserida dan meningkat HDL. c. aktivitas fisik Aktivitas fisik adalah gerakan yang dilakukan oleh otot tubuh dan sistem penunjangnya serta merupakan bagian dari usaha menjaga kebugaran, termasuk kesehatan jantung dan pembuluh darah. Mereka yang aktif kemungkinan memiliki resiko yang rendah untuk terkena penyakit kardiovaskuler termasuk diantaranya dislipidemia (Lim, 2014) Terapi farmakologi Pada saat ini dikenal sedikitnya 5 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum, yaitu statin ( HMG - CoA reductase inhibitor), resin, derivat asam fibrat, asam nikotinat (Niasin) dan ezetimib (Mahley dan Bersot, 2012). a. statin (HMG - CoA Reductase Inhibitor) Statin merupakan senyawa yang paling efektif dan paling baik toleransinya untuk mengobati dislipidemia. Ada enam jenis statin dipasarkan, yaitu lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovastatindan rosuvastatin. Obat ini bekerja menghambat enzim HMG-CoA reductase,yaitu suatu enzim di hati yang berperan dalam sintesis kolesterol. Sintesis kolesterol di hati akan menurun, sehingga Sterol Regulatory Element Binding Protein (SREBP) yang terdapat pada membran terurai oleh

17 protease, lalu diangkut ke nukleus. Faktor-faktor transkripsi kemudian akan berikatan dengan gen reseptor LDL, sehingga terjadi peningkatan sintesis reseptor LDL pada membran sel hepatosit akan menurunkan kadar kolesterol darah lebih besar lagi. Selain VLDL, IDL dan LDL menurun serta HDL meningkat. b. resin Terdapat tiga golongan resin, yaitu cholestyramin, colestipol dan colesevelam. Resin merupakan obat hipolipidemia yang paling aman karena tidak diabsorpsi saluran cerna. Resin menurunkan kadar kolesterol dengan cara mengikat asam empedu dalam saluran cerna di usus halus dan akan dieksresi melalui feses, asam empedu yang kembali ke hati akan menurun, hal ini akan memacu hati memecahkan kolesterol lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus. Akibatnya kolesterol darah akan lebih banyak ditarik ke hati, sehingga kolesterol serum menurun. c. derivat asam fibrat Terdapat empat jenis, yaitu gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat dan fenofibrat. Obat ini bekerja dengan cara berinteraksi dengan reseptor peroxysome proliferator- activated receptors (PPARs). Fibrat menurunkan trigliserida melalui stimulasi oksidasi asam lemak yang diperantarai oleh PPARα, meningkatkan sintesis LPL dan menurunkan apoc-iii di hati yang berfungsi sebagai inhibitor proses lipolisis sehingga dapat meningkatkan bersihan VLDL. Peningkatan HDL oleh fibrat terjadi karena stimulasi peningkatan apoa-1 dan apoa-ii oleh PPARα. d. asam nikotinat (Niasin) Asam nikotinat merupakan obat penurun lipid yang pertama kali diperkenalkan, untuk mengobati dislipidemia. Obat ini bekerja menghambat

18 hidrolisis trigliserida oleh enzim hormon sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas ke hati. A sam lemak bebas dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukan VLDL, dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliseridadan juga kolesterol -LDL di plasma. Pemberian asam nikotinat ternyata juga meningkatkan kolesterol-hdl. e. ezetimib Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbaru dan bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari makanan maupun dari asam empedu di usus halus. Obat ini efektif menurunkan LDL dan kolesterol total. Obat ini pada umumnya tidak digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan obat penurun lipid lain, misalnya HMG-CoA reductase Inhibitor. 2.5 Kepatuhan Definisi Kepatuhan pasien didefinisikan secara luas sebagai tindakan pasien untuk mengikuti instruksi yang diberikann untuk perawatan yang ditentukan. Pengukuran kepatuhan pada dasarnya merepresentasikan perbandingan antara dua rangkaian kejadian, yaitu bagaimana nyatanya obat diminum dengan bagaimana obat seharusnya diminum sesuai resep (Osterberg dan Terrence, 2005; Sabate, 2001; Rainer, et al., 2001).

19 2.5.2 Faktor-faktor yang berkaitan dengan kepatuhan Kepatuhan pasien terhadap pengobatannya dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor (Osterberg dan Terrence, 2005; Delamater, 2006; Kocurek, 2009), meliputi: a. faktor demografi Faktor demografi, seperti suku, status sosio-ekonomi yang rendah, dan tingkat pendidikan yang rendah dikaitkan dengan kepatuhan yang rendah terhadap regimen pengobatan. b. faktor psikologi Faktor psikologi juga dikaitkan dengan kepatuhan terhadap regimen pengobatan. Kepercayaan terhadap pengobatan dapat meningkatkan kepatuhan sedangkan faktor psikologi, seperti depresi, cemas, dan gangguan makanan yang dialami pasien dikaitkan dengan ketidakpatuhan. c. faktor sosial Hubungan antara anggota keluarga dan masyarakat juga berperan penting dalam pengelolaan terapi suatu penyakit. Penelitian menunjukan bahwa pasien dengan tingkat masalah atau konflik yang rendah dan pasien yang mendapat dukungan dan memiliki komunikasi yang baik antara anggota keluarga atau masyarakatnya cenderung memiliki tingkat kepatuhan yang lebih baik. Dukungan sosial juga dapat menurunan rasa depresi atau stres penderita terhadap pengelolaan terapi suatu penyakit. d. faktor yang berhubungan dengan penyakit dan medikasi Penyakit kronik yang dideriita pasien, regimen obat yang kompleks, dan efek samping obat yang terjadi pada pasien dapat meningkatkan ketidakpatuhan

20 pada pasien. Penelitian menunjuan kepatuhan yang lebih tinggi pada pasien dengan regimen obat yang sederhana dibandingkan dengan regimen pengobatan yang kompleks. e. faktor yang berhubungan dengan tenaga kesehatan Komunikasi yang rendah dan kurangnya waktu yang dimiliki tenaga kesehatan, seperti dokter menyebabkan penyampaian informasi menjadi kurang sehingga pasien tidak cukup mengerti dan paham akan pentingnya pengobatan. Keterbatasan tenaga kesehatan lain, seperti apoteker, waktu dan keahlian yang dimiliki oleh apoteker berpengaruh terhadap pemahaman pasien mengenai penggunaan obat sehingga cenderung meningkatkan kepatuhan pasien Metode pengukuran tingkat kepatuhan Tingkat kepatuhan terhadap pengobatan dapat diukur melalui dua metode (Osterberg dan Terrence, 2005), yaitu: a. metode langsung Pengukuran kepatuhan melalui metode langsung dapat dilakukan dengan beberapa cara, seperti mengukur konsentrasi obat atau metabolit obat di dalam darah atau urin, mengukur atau mendeteksi petanda biologi di dalam. Metode ini umumnya mahal, memberatkan tenaga kesehatan, dan rentan terhadap penolakan pasien. b. metode tidak langsung Pengukuran kepatuhan melalui metode tidak langsung dapat dilakukan dengan bertanya kepada pasien tentang penggunaan obat, menggunakan kuisioner, menilai respon klinik pasien, menghitung jumlah pil obat, dan menghitung tingkat pengambilan kembali resep obat.

21 2.5.4 Metode meningkatkan kepatuhan Metode meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan dapat dilakukan dengan cara (Osterberg dan Terrence, 2005), yaitu: a. pemberian edukasi kepada pasien, anggota keluarga atau keduanya mengenai penyakit dan pengobatannya. Edukasi dapat diberikan secara individu maupun kelompo, dan dapat diberian melalui tulisan, telepon, atau datang ke rumah. b. mengefektifkan jadwal pendosisan melalui penyederhanaan regimen dosis harian. c. meningkatkan komunikasi antara pasien dan petugas kesehatan. 2.6 Short Form-36 Health Survey (SF-36) SF-36 adalah sebuah kuesioner survei kesehatan untuk menilai kualitas hidup, yang terdiri dari 36 butir pertanyaan. Kuesioner ini menghasilkan 8 skala fungsional profil kesehatan dan skor kesejahteraan berbasis psikometri kesehatan fisik dan psikis, serta merupakan kumpulan dari langkah-langkah dan preferensi kesehatan berbasis indeks.oleh karena itu, SF-36 telah terbukti berguna dalam survei umum dan populasi khusus, membandingkan relatif beban penyakit serta dalam membedakan manfaat kesehatan yang dihasilkan oleh berbagai intervensi yang berbeda (Ware, 2000). SF-36 adalah sebuah kuesioner survei yang mengukur 8 kriteria kesehatan yaitu fungsi fisik, keterbatasan peran karena kesehatan fisik, tubuh sakit, persepsi kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, peran keterbatasan karena masalah emosional, dan kesehatan psikis. Pengukuran ini menghasilkan nilai skala untuk masing-masing delapan kriteria kesehatan dan dua ukuran ringkasan

22 kesehatan fisik dan psikis. Nilai skor kualitas hidup rata-rata adalah 60, dibawah skor tersebut kualitas hidup dinilai kurang baik. Nilai skor 100 merupakan tingkat kualitas hidup yang sangat baik. Berdasarkan waktu penggunaannya, SF-36 dapat digunakan pada 2 periode pengukuran (2-type recall), yaitu pengukuran standar (> 4 minggu) dan akut (< 1 minggu) (Ware, 2000) Metode skoring SF-36 Metode untuk menentukan skoring dari setiap pertanyaan di dalam kuesioner SF-36 adalah berdasarkan tabel referensi berikut ini (Ware, 2000): a. menentukan skor dari jawaban setiap pertanyaan sesuai dengan nomor ditunjukkan pada Tabel 2.2. Pengukuran ini menghasilkan nilai skala untuk masing-masing delapan kriteria kesehatan dan dua ukuran ringkasan kesehatan fisik dan mental. Tabel 2.2 Penentuan skor jawaban setiap pertanyaan berdasarkan nomor pertanyaan Nomor Pertanyaan Kategori perubahan Skor yang diperoleh 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 respon , 2, 20, 22, 34, , 14, 15, 16, 17, 18, , 23, 26, 27,

23 Tabel 2.2 (Lanjutan), Penentuan skor jawaban setiap pertanyaan berdasarkan nomor pertanyaan 24, 25, 28, 29, yang telah ditentukan pada Tabel 2.3. Nilai skor kualitas hidup rata-rata adalah 60, dibawah skor tersebut maka kualitas hidup pasien dinilai kurang baik. Nilai skor 100 merupakan tingkat kualitas hidup yang sangat baik , 33, b. menentukan skor rata-rata dari jawaban setiap pertanyaan berdasarkan skala Tabel 2.3 Penentuan skor rata-rata setiap pertanyaan berdasarkan skala Skala Jumlah pertanyaan berdasarkan skala Penilaian rata-rata kelompok pertanyaan Fungsi fisik 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Keterbatasan akibat 4 13, 14, 15, 16 masalah fisik Keterbatasan akibat 3 17, 18, 19 masalah emosional Energi/Fatique 4 23, 27, 29, 31 Kesejahteraan/kesehatan 5 24, 25, 26, 28, 30 mental Fungsi sosial 2 20, 32 Perasaan sakit/nyeri 2 21, 22 Persepsi kesehatan umum 5 1, 33, 34, 35, 36 Peralihan kesehatan 1 2