BAB III METODE PENELITIAN

Transkripsi

1 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan evaluasi ekonomi kesehatan yang bersifat eksperimen kuasi dengan rancangan penelitian pretest - posttest. Penelitian ini menggunakan pendekatan prospektif, yaitu suatu penelitian yang bersifat longitudinal (berkelanjutan) dengan mengikuti perjalanan penyakit ke depan berdasarkan urutan waktu (Nazir, 2013; Budiarto dan Anggraeni, 2002). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh konseling terhadap biaya per outcome ditunjukkan pada Tabel 3.1, pengaruh konseling terhadap biaya per penyesuaian kualitas hidup dengan desain penelitian seperti ditunjukkan pada Tabel 3.2, dan pengaruh konseling terhadap tingkat kepatuhan pasien dalam terapi ditunjukkan pada Tabel 3.3. Tabel 3.1 Desain penelitian analisis efektivitas biaya Sebelum perlakuan Perlakuan Setelah perlakuan Biaya total Kelompok O1 - O BK Kontrol Kelompok O2 X O BP Perlakuan 2 KK 3 KP Outcome klinis CEA E E k p Tabel 3.2 Desain penelitian analisis utilitas biaya Sebelum perlakuan Perlakuan Setelah perlakuan Biaya total Kelompok O1 - O BK Kontrol Kelompok O2 X O BP Perlakuan 2 SK 3 SP QALY CUA U U k p

2 Tabel 3.3 Desain penelitian tingkat kepatuhan pasien dislipidemia dalam terapi Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan Sebelum Perlakuan Setelah Tingkat perlakuan perlakuan kepatuhan O1 - O2 Kk O2 X O3 Kp 3.2 Bahan Penelitian Bahan dan sumber data dalam penelitian ini diperoleh dari rekam medis pasien, data SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit), hasil uji laboratorium, catatan dan hasil kuisioner serta wawancara pasien atau keluarga pasien secara langsung. 3.3 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit An-Nisa Tangerang. Penelitian dilakukan selama ± 4 bulan. 3.4 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Populasi target pada penelitian ini adalah seluruh pasien dislipidemia rawat jalan di Rumah Sakit An-Nisa Tangerang. Dari populasi target, yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi dijadikan sebagai populasi studi Sampel Sampel penelitian ini harus memenuhi kriteria sebagai berikut: a. kriteria inklusi i. pasien yang didiagnosis dislipidemia di rawat jalan di Rumah Sakit An- Nisa Tangerang.

3 ii. pasien dislipidemia rawat jalan yang terdaftar dan menggunakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). iii. pasien dislipidemia yang bersedia untuk menjadi sampel penelitian dengan mengisi lembar persetujuan penelitian (informed consent). b. kriteria eksklusi i. pasien dislipidemia yang yang sedang hamil ii. demensia atau mengalami gangguan kognitif Data yang diperoleh pada penelitian ini adalah data kontinue maka besarnya sampel untuk setiap kelompok dihitung menggunakan rumus pengambilan sampel beda dua rerata dengan rumus (WHO, 2001): n = z 2 1 α 2π(1 π) z β π 1 (1 π 1 ) + π 2 (1 π 2 ) δ 1,96 2(0,292)(1 0,292) 1,282 0,242(1 0,242) + 0,342(1 0,342) = 0,10 1,260 0,819 = 0,10 = 19,45 20 Keterangan: 2 2 n = jumlah sampel tiap kelompok δ = perbedaan minimum yang signifikan secara klinis yaitu sebesar 0,10 Z 1-α = nilai distribusi normal standar yang sama dengan tingkat signifikansi α (untuk tingkat kepercayaan 95% dan kesalahan tipe I 5%, α = 0,05 maka nilainya 1,960)

4 Z 1-β = nilai distribusi normal standar yang sama dengan kekuatan (power) statistik β (untuk kekuatan 90% dan kesalahan tipe II 10%, β = 0,10 maka nilainya 1,282) π 1 = proporsi pasien dislipidemia yang diobati dan mencapai target kadar kolesterol yaitu 24,2% (0,242) π 2 = proporsi yang diharapkan yaitu 34,2% (0,342) π = (π1 + π 2 )/2 Sampel yang diambil dalam penelitian ini sebanyak 20 pasien dislipidemia. Pengambilan sampel penelitian ini tidak menggunakan random assignment karena peneliti harus menerima kelompok subjek yang memenuhi kriteria inklusi. 3.5 Tahapan Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan interval 4 minggu selama 16 minggu (± 4 bulan) (Gambar 3.1). a. pengumpulan penderita dislipidemia dengan kriteria inklusi b. menerima persetujuan partisipasi bersifat sukarela dan tertulis (informed concent) c. pengambilan data yang dilakukan, yaitu: i. pemeriksaan kadar kolesterol total, HDL, LDL, dan TG ii. pengisian kuisioner Short Form-36 (SF-36) (Lampiran 7) oleh pasien dislipidemia

5 iii. penilaian tingkat kepatuhan penggunaan obat dengan kuisioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) (Lampiran 8) oleh pasien dislipidemia Survey Pendahuluan Pasien dislipidemia (Populasi target n = 150 Kriteria Eksklusi Populasi studi n = 30 Sample 2 bulan 2 bulan Tanpa Intervensi (Kontrol) Dengan Intervensi (Perlakuan) a. Kadar kolesterol total b. HDL c. LDL d. TG e. Kualitas hidup (QALY) f. Tingkat kepatuhan (MMAS-8) g. Biaya langsung medis a. Kadar kolesterol total b. HDL c. LDL d. TG e. Kualitas hidup (QALY) f. Tingkat kepatuhan (MMAS-8) g. Biaya langsung medis Gambar 3.1 Bagan alur penelitian Analisis Data

6 3.6 Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh kegiatan yang terkait dengan variabel-variabel yang akan diteliti selama waktu penelitian. Data yang diambil yaitu: a. data karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, dan pendidikan b. data klinis pasien meliputi diagnosis utama, tekanan darah, kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan TG c. data penggunaan obat melliputi jenis, dosis, interval pemberian dan cara pakai d. data biaya keseluruhan meliputi biaya langsung medis (biaya jasa dokter, biaya konseling apoteker, biaya obat dislipidemia, obat-obat lain, diagnosis, tindakan, konsultasi rawat jalan, penunjang dan administrasi) e. data kualitas hidup pasien yang didapatkan dari skor kuesioner Short Form-36 (SF-36) (Lampiran 7), yaitu kuesioner survei yang mengukur 8 skala fungsional kesehatan yang terdiri dari 36 butir pertanyaan meliputi fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/nyeri, persepsi kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, keterbatasan akibat masalah emosional dan kesehatan mental f. data tingkat kepatuhan pasien yang didapatkan dari skor kuesioner kuesioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) (Lampiran 8). Salah satu alat pendeteksi kepatuhan dalam minum obat. Kuesioner yang terdiri atas 8 pertanyaan terkait perilaku pasien terhadap pengobatannya dengan jawaban iya atau tidak pada nomor 1 hingga 7, pada nomor 8 jawaban berupa spektrum selalu hingga tidak pernah

7 3.7 Pengolahan dan Penyajian Data Karakteristik pasien Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin, umur, dan pendidikan diorganisir dalam program Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Frekuensi penggunaan obat Frekuensi penggunaan obat yang digunakan pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dianalisis menggunakan program Microsoft Office Excel Biaya Biaya pada kelompok kontrol dan perlakuan dihitung dan diorganisir menggunakan program Microsoft Office Excel Outcomes Outcomes klinis Data kadar kolesterol total, HDL, LDL, TG pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan diorganisir menggunakan program Microsoft Office Excel dan Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Kualitas hidup (QALY) Data QALY pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan diorganisir menggunakan program Microsoft Office Excel dan Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Tingkat kepatuhan (MMAS-8) Data tingkat kepatuhan pasien pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan diorganisir menggunakan program Microsoft Office Excel dan Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

8 3.8 Analisis Data Analisis yang dilakukan adalah sebagai berikut: a. analisis biaya total pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dengan cara menjumlahkan biaya yang terkait langsung dengan penyakit b. analisis output atau efektifitas pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Analisis yang dilakukan : i. mengukur kadar kolesterol total ii. mengukur kadar HDL iii. mengukur kadar LDL iv. mengukur kadar TG c. kualitas hidup pasien konseling dan tanpa konseling di analisis menggunakan kuesioner SF-36 (Lampiran 7). Contoh perhitungan QALY dapat dilihat pada Lampiran 18 d. tingkat kepatuhan pasien di analisis menggunakan kuisioner MMAS-8 (Lampiran 8). Dimana semakin rendah skor MMAS yang dihasilkan tingkat kepatuhan pasien semakin meningkat e. melakukan analisis efektivitas biaya (Cost Effectiveness Analysis/CEA) Analisis efektivitas biaya dihitung dengan menggunakan rumus Average Cost Effectiveness Ratio (CEA Ratio) yang dihitung berdasarkan jumlah biaya yang dikeluarkan pasien dislipidemia yang menerima terapi obat golongan statin terhadap efektivitas pengobatan dengan rumus sebagai berikut: CEA = biaya pengobatan efektivitas pengobatan dislipidemia

9 Perbandingan antara pengobatan dislipidemia tanpa dan dengan konseling dianalisis menggunakan Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) dengan rumus sebagai berikut: ICER = biaya pengobatan A biaya pengobatan B efektivitas pengobatan A efektivitas pengobatan B f. melakukan analisis utilitas biaya (Cost Utility Analysis/CUA) Analisis utilitas biaya dihitung dengan menggunakan rumus Average Cost Utility Ratio (CUA Ratio) yang dihitung berdasarkan jumlah biaya yang dikeluarkan pasien dislipidemia terhadap utilitas pengobatan dengan rumus sebagai berikut: CUA = biaya pengobatan utilitas pengobatan dislipidemia Perbandingan antara pengobatan dislipidemia tanpa dan dengan konseling dianalisis menggunakan Incremental Cost Utility Ratio (ICUR) dengan rumus sebagai berikut: ICUR = biaya pengobatan A biaya pengobatan B utilitas pengobatan A utilitas pengobatan B g. karakteristik pasien dianalisis secara statistik dengan menggunakan uji chi square h. peningkatan dan penurunan outcome klinis, kualitas hidup, dan tingkat kepatuhan antara kontrol dan perlakuan dianalisis secara statistik dengan menggunakan uji independent sample t-test. 3.9 Analisis Sensitivitas Kajian farmakoekonomi memperhitungkan aspek ketidakpastian (uncertainty) dari berbagai data yang digunakan maupun dihasilkan, agar

10 ketidakpastian yang ada dapat diperhitungkan dengan baik, dampak dari unsur ketidakpastian harus diidentifikasi, dinilai, dan diinterpretasi terutama untuk parameter yang paling dominan pada hasil kajian (pada penelitian ini yaitu biaya obat). Penelitian ini menggunakan analisis sensitivitas satu arah yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas dan kegunaan dari CEA. Biaya obat ditingkatkan menjadi 5%, 10%, dan 15%. Total biaya baru, rasio efektivitas biaya, dan ICER dihitung kembali. Semua perhitungan dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel dan secara statistik dengan menggunakan uji Kruskal Wallis Definisi Operasional Penelitian Definisi operasional dalam penelitian ini adalah: a. konseling pasien adalah komunikasi yang dilakukan oleh apoteker kepada pasien dislipidemia berkaitan dengan pengobatan, dimaksudkan untuk mengedukasi pasien terkait masalah obat dan gaya hidup, serta membantu mereka mendapatkan manfaat maksimum dari pengobatan yang dilakukan. b. analisis efektivitas biaya adalah suatu analisis untuk membandingkan total biaya medis yang digunakan oleh pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An-Nisa Tangerang terhadap hasil pengobatan. c. utilitas biaya adalah suatu analisis untuk membandingkan total biaya medis yang dikeluarkan oleh pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An-Nisa Tangerang terhadap kualitas hidup pasien. d. biaya langsung medis adalah biaya yang dikeluarkan oleh pasien terkait dengan jasa pelayanan medis, meliputi biaya dokter, biaya konseling apoteker, biaya obat dislipidemia, obat-obat lain, diagnosis, tindakan, konsultasi rawat jalan, rawat inap, penunjang, dan administrasi.

11 e. outcome klinis hasil pengobatan adalah penilaian status klinis pasien dislipidemia yang dinilai dari kadar kolesterol total, HDL, LDL dan TG. f. kualitas hidup adalah penilaian status kesehatan pasien dislipidemia yang dinilai dari skor SF-36. g. tingkat kepatuhan pasien, salah satu cara untuk melihat kepatuhan pasien dalam minum obat Langkah Penelitian Langkah penelitian yang dilaksanakan: a. meminta persetujuan Dekan Fakultas Farmasi USU untuk mendapatkan izin penelitian di Rumah Sakit An-Nisa Tangerang. b. meminta persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan dari Fakultas Keperawatan. c. meminta persetujuan Direktur Rumah Sakit An-Nisa Tangerang untuk mendapatkan izin melakukan penelitian dan pengambilan data dengan membawa surat rekomendasi dari fakultas dan surat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Keperawatan d. melakukan penelitian di Sakit An-Nisa Tangerang selama ± 4 bulan. e. menganalisis data dan informasi yang diperoleh sehingga didapatkan kesimpulan dari penelitian.

12 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada pasien dislipidemia dirawat jalan Rumah Sakit An-Nisa Tangerang periode Juli November 2016 data seluruh pasien dislipidemia rawat jalan sebanyak 150 pasien. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi adalah sebanyak 30 pasien. Berdasarkan perhitungan jumlah minimal sampel yang dibutuhkan adalah sebanyak 20 pasien. Adapun hasil penelitian dapat dilihat sebagai berikut: 4.1 Karakteristik Pasien Karakteristik pasien dislipidemia berdasarkan jenis kelamin, usia, dan pendidikan pasien pada penelitian dapat dilihat pada Tabel 4.1. Tabel 4.1 Karakteristik pasien dislipidemia berdasarkan jenis kelamin, usia, dan pendidikan Pasien No Karakteristik Persentase (%) p (n=30) 1 Jenis kelamin Laki-laki ,028 Perempuan Usia (tahun) Pendidikan SD 11 36,67 SMP 9 30 SMA 10 33,33 0,028 0,905 Pada Tabel 4.1 berdasarkan jenis kelamin setelah diuji secara statistik didapatkan nilai p = 0,028 yang berarti adanya perbedaan yang signifikan antara

13 pasien jenis kelamin perempuan dengan laki-laki. Pasien perempuan sebanyak 21 (70%) sedangkan, pasien laki-laki sebanyak 9 pasien (30%). Studi tentang pergantian hormon estrogen pada wanita yang mengalami monopause mengungkapkan bahwa prevalensi kelompok wanita yang sudah mengalami monopause rentan mengalami peningkatan kadar kolesterol. Hal ini disebabkan oleh produksi estrogen yang normal pada siklus menstruasi dan berkurang setelah monopause (Sakuma dan Kitabatake, 2002). Berdasarkan kelompok usia, didapatkan nilai p = 0,028 yang berarti juga adanya perbedaan yang signifikan antara pasien usia > 50 dengan 50 tahun. Dapat dilihat kasus dislipidemia paling banyak terjadi pada usia > 50 tahun yaitu sebanyak 21 pasien (70%) sedangkan, pada usia 50 tahun sebanyak 9 pasien (30%). Hasil ini menunjukan bahwa tingginya usia akan meningkatkan resiko peningkatan kadar kolesterol. Berdasarkan studi terdahulu yang dilakukan ditemukan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara usia dan kadar kolesterol dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh fungsi tubuh yang sudah menurun pada pasien yang sudah 50 tahun. Akibatnya kemampuan tubuh mengolah makanan menjadi menurun sehingga metabolisme dalam tubuh terganggu. (Polychronopoulos, et al., 2005). Tingkat pendidikan pada pasien tidak terdapat perbedaan yang signifikan atau bervariasi dengan nilai p = 0,905. Pasien dengan pendidikan SD 11 pasien (36,67%), SMA 10 pasien (33,33%), dan pendidikan SMP yaitu 9 pasien (30%). Menurut penelitian semakin tinggi pendidikan semakin besar kepedulian terhadap kesehatan. Pada penelitian ini dikarenakan jumlah pasien yang terlalu sedikit tidak dapat mendukung untuk diambilnya kesimpulan secara general dan tidak

14 dipungkiri masih ada orang yang berpendidikan tinggi mengabaikan kesehatan dengan berbagai alasan, salah satunya berhubungan dengan pekerjaan dimana dengan adanya kesibukan yang tinggi sehingga pola hidup yang tidak teratur yang dapat meyebabkan gangguan kesehatan.. Hasil uji statistik berdasarkan karakteristik pasien dislipidemia dapat dilihat pada Lampiran Penyakit Penyerta Pasien dislipidemia dengan penyakit penyerta dalam penelitian ini dapat dilihat pada Gambar (53,33%) 14 Jumlah pasien (36,67%) Hiperlipidemia + DM Tipe II Hiperlipidemia + DM Tipe II + Hipertensi Hiperlipidemia + Hipertensi 4 3 (10%) 2 0 Penyakit penyerta Gambar 4.1 Pasien dislipidemia dengan penyakit penyerta Pada Gambar 4.1 dapat dilihat pada penelitian jumlah pasien dengan urutan pertama terbanyak pasien dislipidemia dengan penyakit penyerta DM Tipe II yaitu 16 pasien (53,33%), pasien dislipidemia dengan penyakit penyerta DM Tipe II dan hipertensi 11 pasien (36,67%) dan pasien dislipidemia dengan

15 hipertensi 3 pasien (10%). Beberapa penelitian menyebutkan penderita DM tipe II dengan kadar GDP (Gula Darah Puasa) tinggi mempunyai risiko lebih tinggi terhadap profil lipid (kolesterol total,kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL, dan trigliserida) yang buruk. Diabetes melitus tipe II dan hipertensi merupakan faktor resiko lesi aterosklerosis yang berhubungan dengan dislipidemia (Isezuo et al., 2003). 4.3 Frekuensi Pemberian Obat Pada Pasien Dislipidemia Frekuensi pemberian obat pada pasien dislipidemia kelompok kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Gambar (27,06%) (28,24%) (8,24) 21 (20%) 51 (12,94%) 33 (3,52%) 9 Frekuensi peresepan Kelompok Kontrol Frekuensi peresepan Kelompok Perlakuan 0 Gambar 4.2 Frekuensi pemberian obat pada pasien dislipidemia kelompok kontrol dan perlakuan

16 Frekuensi pemberian obat pada pasien dislipidemia pada kelompok kontrol paling sering pada pemberian metformin 500 mg sebanyak 72 kali (28,24%), urutan kedua pada pemberian simvastatin 20 mg sebanyak 69 kali (27,06%), glimepirid 4 mg sebanyak 51 kali (21%), candesartan 8 mg sebanyak 33 kali (12,94%), gemfibrozil 300 mg sebanyak 21 kali (8,24%), dan amlodipin 10 mg sebanyak 9 kali (3,52%). Frekuensi pemberian obat pada pasien dislipidemia pada kelompok perlakuan tidak berbeda dengan pasien kontrol paling sering juga pada pemberian metformin 500 mg sebanyak 72 kali (28,24%), urutan kedua pada pemberian simvastatin 20 mg sebanyak 69 kali (27,06%), glimepirid 4 mg sebanyak 51 kali (21%), candesartan 8 mg sebanyak 33 kali (12,94%), gemfibrozil 300 mg sebanyak 21 kali (8,24%), dan amlodipin 10 mg sebanyak 9 kali (3,52%). 4.4 Biaya Langsung Medis Pelaksanaan penelitian ini ditinjau dari perspektif penyedia pelayanan kesehatan, yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), maka biaya yang dimasukkan dalam analisis efektivitas biaya hanya biaya langsung medis. Biaya langsung medis merupakan biaya yang dikeluarkan oleh pemberi asuransi, dalam hal ini BPJS, terkait dengan jasa pelayanan medis yang digunakan untuk pengobatan dislipidemia. Dalam penelitian ini biaya langsung medis adalah biaya obat dislipidemia yang diberikan selama pasien berobat di rawat jalan rumah sakit dan biaya lainnya yang berhubungan langsung dengan pelayanan kesehatan medis seperti penggunaan obat lain, biaya jasa dokter, serta biaya konseling oleh apoteker. Rincian biaya yang digunakan dalam penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 4.2.

17 Tabel 4.2 Kategori resources yang digunakan pada pengobatan pasien dislipidemia No Biaya Harga satuan (Rp) 1 Jasa dokter Konseling apoteker Obat Simvastatin 20 mg 252 Gemfibrozil 300 mg 380 Metformin 500 mg 100 Glimepirid 4 mg 330 Amlodipin 10 mg 148 Candesartan 8 mg Biaya dokter dan apoteker Biaya jasa dokter dan apoteker dalam penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 4.3. Biaya untuk jasa dokter spesialis di RS. An-Nisa Tangerang yang diberikan yaitu sebesar Rp Biaya konseling apoteker dalam penelitian ini sebesar Rp , biaya ini ditetapkan oleh peneliti dengan mempertimbangkan biaya rawat jalan pasien dislipidemia yang dibayarkan oleh BPJS per pasien dan mempertimbangkan waktu dan jasa seorang apoteker dalam memberikan konseling kepada pasien dislipidemia rawat jalan. Tabel 4.3 Biaya jasa dokter dan apoteker untuk pasien dislipidemia rawat jalan Jumlah Total biaya (Rp) No Biaya pertemuan Kontrol Perlakuan 1 Jasa dokter Konseling 2 apoteker Biaya jasa dokter pada 30 pasien dislipidemia kelompok kontrol dan pasien kelompok perlakuan masing-masing sebesar Rp Biaya apoteker pada 30 pasien dislipidemia kelompok perlakuan sebesar Rp karena hanya kelompok perlakuan yang menerima konseling oleh apoteker.

18 4.4.2 Biaya obat dislipidemia Total biaya obat dislipidemia yang diberikan pada kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 4.4 dan kelompok perlakuan pada Tabel 4.5. Harga obat yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan harga dari e-catalog yang ditetapkan oleh Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP). Tabel 4.4 Distribusi biaya terapi penggunaan obat kelompok kontrol No Nama obat Total Biaya masing - Total biaya obat obat masing obat (Rp) (Rp) Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Simvastatin 20 mg Glimepirid 4 mg Gemfibrozil 300 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Candesartan 8 mg Gemfibrozil 300 mg Amlodipin 10 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Candesartan 8 mg Pada Tabel 4.4 total biaya obat tertinggi pada kelompok kontrol sebesar Rp yaitu pada pemberian obat dislipidemia simvastatin, metformin, dan candesartan. Total biaya obat terendah sebesar Rp pada pemberian obat dislipidemia gemfibrozil dan amlodipin. Perhitungan total biaya obat pasien dislipidemia kelompok kontrol dapat dilihat pada Lampiran 16.

19 Tabel 4.5 Distribusi biaya terapi penggunaan obat kelompok perlakuan Total Biaya masing - Total biaya obat No Nama obat obat masing obat (Rp) (Rp) Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Simvastatin 20 mg Glimepirid 4 mg Gemfibrozil 300 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Candesartan 8 mg Gemfibrozil 300 mg Amlodipin 10 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Glimepirid 4 mg Candesartan 8 mg Pada Tabel 4.4 total biaya obat tertinggi pada kelompok perlakuan sebesar Rp yaitu pada pemberian obat dislipidemia simvastatin, metformin, dan candesartan. Total biaya obat terendah sebesar Rp pada pemberian obat gemfibrozil dan amlodipin. Perhitungan total biaya obat pasien dislipidemia kelompok perlakuan dapat dilihat pada Lampiran Total biaya langsung medis Total biaya langsung medis pasien dislipidemia kelompok kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Tabel 4.6.

20 Tabel 4.6 Total biaya langsung medis pasien dislipidemia kelompok kontrol dan perlakuan No Biaya langsung medis (Rp) Pasien dislipidemia Kontrol Perlakuan 1 Jasa dokter Konseling apoteker Total biaya obat Total Total biaya langsung medis per pasien (pasien= 30) p < 0,001 Pada Tabel 4.6 dapat dilihat terdapat perbedaan yang signifikan p = < 0,001 ( 0,005) pada biaya langsung medis kelompok kontrol dan perlakuan. Total biaya langsung medis kelompok kontrol lebih kecil yaitu sebesar Rp per pasien sedangkan total biaya langsung medis kelompok perlakuan sebesar Rp per pasien. Hal ini dikarenakan adanya biaya lain yang dikeluarkan pasien kelompok perlakuan, yaitu biaya konseling apoteker (Rp per pasien). Pada kedua kelompok biaya jasa dokter dan total biaya obat tidak ada perbedaan dikarenakan penelitian ini menggunakan pasien dan penggunaan obat yang sama. 4.5 Analisis Efektivitas Pengobatan Pada penelitian ini efektivitas terapi obat dislipidemia dilihat dari outcome pasien yaitu rata-rata penurunan Kolesterol total, LDL, Trigliserida dan rata-rata kenaikan HDL pasien serta quality adjust life years (QALY).. Hasil rata-rata penurunan dan kenaikan masing-masing kelompok diperoleh dari selisih penurunan dan kenaikan dibagi dengan jumlah pasien lalu diuji secara statistik. Hasil uji statistik rata-rata penurunan Kolesterol total, LDL, Trigliserida dan ratarata kenaikan HDL dapat dilihat pada Tabel 4.7 dan pada Lampiran 27.

21 Tabel 4.7 Rata-rata penurunan kolesterol total, LDL, trigliserida dan kenaikan HDL Variabel Kontrol (mg/dl) Perlakuan (mg/dl) p Penurunan Kolesterol total 11,07 ± 8,107 26,4 ± 13,710 < 0,001 Kenaikan HDL 2,63 ± 2,341 10,17 ± 5,497 < 0,001 Penurunan LDL 11,03 ± 8,838 30,5 ± 15,682 < 0,001 Penurunan Trigliserida 9,3 ± 19,480 26,67 ± 21,355 0,001 Berdasarkan Tabel 4.7 terjadi perbedaan rata-rata penurunan kadar kolesterol total, LDL, TG dan kenaikan HDL yang signifikan ( 0,05) pada kelompok kontrol dan perlakuan. Penurunan dan kenaikan pada kelompok perlakuan lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pada kelompok kontrol rata-rata penurunan kadar kolesterol total hanya sebesar 11,07 mg/dl, LDL 11,03 mg/dl, trigliserida 9,3 mg/dl dan kenaikan HDL 2,63 mg/dl. Pada kelompok perlakuan rata-rata penurunan dan kadar kolesterol total sebesar 26,4 mg/dl, LDL 30,5 mg/dl, TG 26,67 mg/dl dan kenaikan HDL sebesar 10,17 mg/dl. Menurut penelitian oleh Jayanti mengenai pengaruh pemberian konseling apoteker terhadap kepatuhan dan penurunan kadar kolesterol total juga terjadi rata-rata penurunan kolesterol total bermakna pada kelompok intervensi (50,44 ± 18,075 mg/dl) dan kelompok kontrol (34,03 ± 12,53 mg/dl) (Jayanti, 2014). Hasil uji statistik penurunan kolesterol total, LDL, Trigliserida dan kenaikan HDL pasien dislipidemia dapat dilihat pada Lampiran Quality Adjust Life Year (QALY) Penilaian utilitas dalam penelitian ini dilakukan menggunakan kuesioner SF-36 yang terdiri dari 36 pertanyaan sebagaimana tertera pada Lampiran. Bila skor 100 yang diperoleh dari SF-36 artinya kondisi kesehatan pasien adalah sempurna dengan nilai utilitas 1,0 dan skor 0 artinya adalah kematian dengan nilai

22 utilitas 0,0. Contoh perhitungan QALY dapat dilihat pada Lampiran. Nilai QALY kelompok kontrol dan kelompok perlakuan selama penelitiandapat dilihat pada Tabel 4.8. Tabel 4.8 Nilai QALY kelompok kontrol dan perlakuan Kontrol Perlakuan No Kualitas hidup Kualitas hidup bulan ke QALY bulan ke QALY , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,657

23 Nilai rata-rata QALY pasien dislipidemia kelompok kontrol dan kelompok perlakuan selama penelitian dapat dilihat pada Tabel 4.9. Tabel 4.9 Rata-rata QALY kelompok kontrol dan perlakuan Jumlah No Pasien dislipidemia QALY pasien 1 Kontrol 30 0,630 2 Perlakuan 30 0,738 p < 0,001 Hasil analisis berdasarkan uji statistik yang dilakukan didapatkan nilai probabilitas < 0,001( 0,05) yang berarti terdapat perbedaan yang signifikan tingkat kualitas hidup pasien berdasarkan nilai QALY yang didapatkan pada kelompok kontrol dan perlakuan. Dengan rerata tingkat kualitas hidup kelompok kontrol sebesar 0,630 dan kelompok perlakuan 0,738. Ini menunjukkan bahwa konseling apoteker memberikan pengaruh yang dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Hasil uji statistik QALY Pasien dislipidemia dapat dilihat pada Lampiran Cost Effectiveness Analysis (CEA) Metode CEA digunakan untuk mengetahui efektivitas secara rata-rata tidak hanya berdasarkan biaya yang dikeluarkan tetapi dihubungkan dengan outcome atau efektivitas. Pada penelitian ini CEA berguna menggambarkan ratarata biaya terapi dibagi outcome klinis. Semakin rendah nilai CEA, maka semakin cost-effective karena dengan biaya perawatan kesehatan yang rendah mampu memberikan hasil terapi yang lebih tinggi (Dipiro, et al., 2005) Perhitungan efektivitas biaya berdasarkan CER Perhitungan efektivitas biaya berdasarkan CER dapat dilihat pada Tabel 4.10.

24 Tabel 4.10 Hasil perhitungan CER kelompok kontrol dan perlakuan Total biaya No Pasien dislipidemia langsung Outcome medis (C) klinis (E) CER (C/E) (Rp) 1 Kontrol penurunan Kolesterol total , kenaikan HDL , penurunan LDL , penurunan TG , Perlakuan penurunan Kolesterol total , Kenaikan HDL , penurunan LDL , penurunan TG , Berdasarkan tabel di atas dari perhitungan CER yang paling cost-effective adalah nilai CER pada pasien kelompok perlakuan dengan nilai CER terendah yaitu sebesar Rp ( penurunan kolesterol total), Rp (kenaikan HDL), Rp ( penurunan LDL), dan Rp (penurunan TG) dibandingkan CER kelompok kontrol yang sebesar Rp (penurunan kolesterol total), Rp (kenaikan HDL), Rp (penurunan LDL), Rp (penurunan TG) Perhitungan efektivitas biaya berdasarkan ICER Pada saat membandingkan dua macam obat, biasanya digunakan pengukuran Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) yang menunjukan tambahan biaya terhadap pilihan yang lain. Jika biaya tambahan ini rendah, berarti obat tersebut dapat dipilih, sebaliknya jika biaya tambahan sangat tinggi maka obat tersebut tidak baik untuk dipilih (Drummond, 1997; Schulman, et al., 2000). Hasil perhitungan ICER dapat dilihat pada Tabel 4.11.

25 Tabel 4.11 Hasil perhitungan ICER terhadap kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida No Pasien dislipidemia Total biaya langsung medis (C) (Rp) Outcome klinis (E) (mg/dl) C E ICER ( C/ E) 1 Kolesterol total Perlakuan ,40 Kontrol ,07 2 HDL Perlakuan ,17 Kontrol ,63 3 LDL Perlakuan ,50 Kontrol ,03 4 TG Perlakuan ,67 Kontrol , , , , , Berdasarkan hasil tersebut, maka dapat disimpulan bahwa rasio efektivitas biaya pada pasien dislipidemia untuk setiap penurunan 1mg/dL Kolesterol total,ldl, dan TG berturut-turut diperlukan biaya tambahan sebesar Rp 3.913, Rp , Rp dan untuk setiap kenaikan 1mg/dL HDL diperlukan biaya tambahan sebesar Rp Biaya tersebut kemudian dibandingkan dengan threshold ratio. Threshold ratio berdasarkan WHO (2015) adalah Gross Domestic Product per capita (GDP per capita). Berdasarkan data Bank Dunia (World Bank) tahun 2015, yang dimana current prices untuk GDP percapita untuk Indonesia adalah US$ 3346,5. Berdasarkan hasil perbandingan, maka dapat disimpulkan bahwa rasio efektivitas biaya pasien dislipidemia kurang dari satu kali GDP per capita. Pemberian konseling merupakan intervensi yang efektif dengan biayanya yang lebih tinggi terhadap pengendalian pasien dislipidemia.

26 Perhitungan analisis efektivitas biaya menggunakan ICER dilakukan untuk memberikan beberapa pilihan alternatif yang dapat disesuaikan dengan pertimbangan dana atau tersedia tidaknya jenis alternatif tersebut. Apabila tersedia dana sebesar Rp atau lebih, maka pemberian konseling oleh apoteker dapat diterapkan dan pasien akan mendapatkan jenis terapi yang paling costeffective dibandingkan dengan tidak diberikan konseling oleh apoteker. Apabila dana yang tersedia kurang dari Rp maka terapi yang digunakan seperti sebelumnya yaitu tanpa pemberian konseling oleh apoteker. Berdasarkan hasil yang didapatkan maka dapat ditarik kesimpulan berdasarkan perbandingan biaya dan efektivitas terapi. Perbandingan tersebut dapat dilihat pada Gambar Sesuai dengan diagram efektivitas biaya, pemberian konseling oleh apoteker terdapat pada kuadran I yang artinya efektivitas lebih baik dengan biaya lebih mahal. 4.7 Cost Utility Analysis (CUA) Pada metode ini dilakukan perhitungan rasio antara biaya dan output. Output yang diharapkan berbentuk outcome yang berupa peningkatan kualitas hidup. Pengukurannya berbentuk cost per QALYs (Quality Adjusted Life Years). Contohnya jika pasien dinyatakan benar-benar sehat, nilai QALYs dinyatakan dengan angka 1 (satu) (Drummond, 1997) Perhitungan Utilitas Berdasarkan CUR Hasil perhitungan CUR kelompok kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Tabel 4.12

27 Tabel 4.12 Hasil perhitungan CUR kelompok kontrol dan perlakuan Total biaya No Pasien hiperkolesterol langsung Utilitas medis (C) (QALY) (U) CUR (C/U) (Rp) 1 Kontrol , Perlakuan , Berdasarkan tabel di atas dari perhitungan CUR yang paling baik adalah nilai CUR pada pasien Perlakuan dengan nilai CUR terendah Rp sedangan pada pasien Kontrol nilai CUR sebesar Rp Perhitungan utilitas biaya berdasarkan ICUR Hasil perhitungan ICUR kelompok kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Tabel 4.13 Tabel 4.13 Hasil perhitungan ICUR kelompok kontrol dan perlakuan No Total biaya Utilitas Pasien langsung (QALY) hiperkolesterol medis (C) (U) (Rp) C U 1 Perlakuan ,738 2 Kontrol ,630 ICUR ( C/ U) , Berdasarkan hasil tersebut, maka dapat disimpulan bahwa nilai Incremental Cost Utility Ratio (ICUR) sebesar Rp Biaya tersebut bila dibandingan dengan threshold ratio berdasarkan data Bank Dunia (World Bank) tahun 2015, yang dimana current prices untuk GDP percapita untuk Indonesia adalah US$ 3346,5 diperoleh hasil bahwa rasio utilitas biaya pasien dislipidemia kurang dari satu kali GDP per capita. 4.8 Pengaruh Konseling Terhadap Tingkat Kepatuhan Pasien Dislipidemia 4.14 Rata-rata tingkat kepatuhan pasien dislipidemia dapat dilihat pada Tabel

28 Tabel 4.14 Rata-rata tingkat kepatuhan pasien dislipidemia Variabel Kontrol Perlakuan p Rerata Tingkat kepatuhan pasien 4 ± 0,758 2 ± 0,928 < 0,001 Hasil analisis berdasarkan uji statistik yang dapat dilihat pada Lampiran 29 didapatkan p = < 0,001 yang berarti terdapat perbedaan yang signifikan antara rata-rata tingkat kepatuhan pasien kelompok kontrol dan perlakuan. Dengan ratarata tingkat kepatuhan kelompok kontrol sebesar 4 (patuh rendah) dan kelompok perlakuan 2 (patuh sedang). Ini menunjukkan bahwa konseling apoteker lebih memberikan pengaruh yang dapat menurunkan skor tingkat kepatuhan pasien, dimana semakin menurun skor tingkat kepatuhan pasien maka makin pasien semakin patuh. 4.9 Analisis Sensitivitas Penelitian ini menggunakan analisis sensitivitasuntuk meningkatkan kualitas dan kegunaan dari CEA. Biaya obat ditingkatkan menjadi 5%, 10%, dan 15%. Total biaya baru, rasio efektivitas biaya, dan ICER dihitung kembali. Hasil perhitungan CER, ICER, CUR, dan ICUR dengan meningkatkan biaya obat menjadi 5%, 10%, dan 15%. dapat dilihat pada Tabel 4.14, Tabel 4.15, Tabel 4.16, dan 4.17 (Lampiran 19,20, dan 21). Tabel 4.15 Hasil perhitungan analisis senstivitas CER CER No Pasien dislipidemia kenaikan kenaikan 5% 10% kenaikan 15% 1 Kontrol Kolesterol total HDL LDL TG

29 Tabel 4.15 (Lanjutan) 2 Perlakuan Kolesterol total HDL LDL TG Hasil uji statistik nilai CER awal dan nilai CER yang ditingkatkan harga obatnya sebesar 5%, 10%, dan 15% terhadap penurunan kolesterol total, LDL, TG dan peningkatan HDL pada kelompok perlakuan menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan p=0,392. Sama halnya dengan hasil uji statistik nilai CER awal dan nilai CER akhir pada kelompok kontrol yang ditingkatkan harga obatnya yang menunjukan bahwa tidak adanya perbedaan yang signifikan, dengan nilai p= 0,392. Hasil uji statistik analisis sensitivitas untuk CER kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Lampiran 30 dan Lampiran 31. Tabel 4.16 Hasil perhitungan analisis senstivitas ICER ICER No Pasien dislipidemia kenaikan 5% kenaikan 10% kenaikan 15% 1 Kolesterol total Perlakuan Kontrol 2 HDL Perlakuan Kontrol 3 LDL Perlakuan Kontrol 4 TG Perlakuan Kontrol Berdasarkan hasil analisis sensitivitas pada Tabel 4.15 dapat dilihat nilai ICER dengan kenaikan obat sebesar 5%, 10%, dan 15% tidak berubah karena

30 jumlah dan item obat yang digunakan kelompok kontrol dan perlakuan selama penelitian adalah sama. Hasil uji statistik nilai ICER yang ditingkatkan harga obatnya terhadap penurunan kolesterol total, LDL, TG dan peningkatan HDL menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan, p = 1. Ini berarti hasil analisis masih dapat dipakai dalam beberapa tahun kedepan ditengah ketidak pastian gejolak ekonomi. Hasil uji statistik analisis sensitivitas nilai ICER dapat dilihat pada Lampiran 32. Tabel 4.17 Hasil perhitungan analisis senstivitas CUR CUR No Pasien dislipidemia kenaikan 5% kenaikan 10% kenaikan 15% Kontrol Perlakuan Hasil uji statistik nilai CUR awal dan nilai CUR yang ditingkatkan harga obatnya terhadap kualitas hidup pasien dislipidemia pada kelompok kontrol dan perlakuan menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan, dengan masing-masing p = 0,392. Hasil uji statistik analisis sensitivitas nilai CUR kelompok kontrol dan perlakuan dapat dilihat pada Lampiran 33. Tabel 4.18 Hasil perhitungan analisis senstivitas ICUR ICUR No Pasien dislipidemia kenaikan 5% kenaikan 10% kenaikan 15% 1 Perlakuan Kontrol Hasil uji statistik nilai ICUR yang ditingkatkan harga obatnya terhadap kualitas hidup pasien dislipidemia menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan, p = 1. Hasil uji statistik analisis sensitivitas nilai ICER dapat dilihat pada Lampiran 34.

31 4.10 Hubungan Antara Tingkat Kepatuhan, Outcomes klinis dan Kualitas Hidup Pasien Dislipidemia Tabel 4.19 Hubungan tingkat Kepatuhan, outcomes klinis dan kualitas hidup pasien dislipidemia No Korelasi r p 1 Skor MMAS penurunan kolesterol total -0,206 0,274 2 Skor MMAS peningkatan HDL - 0,291 0,119 3 Skor MMAS penurunan LDL -0,089 0,638 4 Skor MMAS penurunan TG -0,017 0,929 5 Skor MMAS QALY -0,496 0,005 6 QALY penurunan kolesterol total -0,115 0,545 7 QALY peningkatan HDL - 0,068 0,720 8 QALY penurunan LDL -0,174 0,358 9 QALY penurunan TG 0,044 0,816 Hasil pengujian korelasi menunjukkan bahwa hubungan antara tingkat kepatuhan dengan kolesterol total, HDL, LDL, dan TG tidak ditemukan adanya hubungan korelasi. Kualitas hidup dengan kolesterol total, HDL, LDL, dan TG juga tidak ditemukan adanya hubungan korelasi. Penurunan tidak cukup signifikan sehingga hasil uji korelasi menjadi tidak bermakna. Pada pengujian hubungan antara tingkat kepatuhan dengan kualitas hidup ditemukan adanya hubungan korelasi dengan nilai p = 0,005 ( 0,05) dan r = - 0,496. Tanda negatif (-) menunjukkan hubungan yang berbanding terbalik, semakin rendah skor tingkat kepatuhan maka kualitas hidup (QALY) makin meningkat. Semakin rendah skor tingkat kepatuhan berarti pasien tersebut semakin patuh. Hasil uji kor

32 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil pembahasan, maka kesimpulan penelitian ini adalah: a. pemberian konseling pada pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An- Nisa Tangerang mempengaruhi biaya langsung medis secara signifikan, dengan p = < 0,001 ( 0,005). b. pemberian konseling pada pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An- Nisa Tangerang mempengaruhi penurunan kadar kolesterol total, kenaikan HDL, penurunan LDL, penurunan TG, dan QALY yang signifikan ( p 0,05). c. terapi pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An-Nisa Tangerang dengan pemberian konseling lebih cost-effective dengan nilai CER yang lebih rendah yaitu sebesar Rp (penurun kolesterol total), Rp (kenaikan HDL), Rp (penurunan LDL), Rp (penurunan TG) dibandingkan sebelum pemberian konseling dengan nilai CER sebesar Rp (penurun kolesterol total), Rp (kenaikan HDL), Rp (penurunan LDL), Rp (penurunan TG). Nilai ICER pada pasien dislipidemia untuk setiap penurunan 1mg/dL Kolesterol total,ldl, dan TG berturut-turut diperlukan biaya tambahan sebesar Rp 3.913, Rp , Rp dan untuk setiap kenaikan 1mg/dL HDL diperlukan biaya tambahan sebesar Rp Nilai CUR dengan pemberian konseling sebesar Rp , lebih rendah dibandingkan sebelum pemberian konseling dan nilai ICUR sebesar Rp

33 d. pasien dislipidemia rawat jalan Rumah Sakit An-Nisa Tangerang dengan pemberian konseling lebih patuh terhadap terapi dibandingkan sebelum pemberian konseling dengan nilai rata-rata skor MMAS-8 pada pasien dengan pemberian konseling adalah 2 (patuh sedang) sedangkan pada kelompok sebelum pemberian konseling adalah 4 (patuh rendah). 5.2 Saran Berdasarkan pembahasan dan kesimpulan, disarankan untuk: a. penelitian selanjutnya dilakukan pengujian pengaruh konseling dengan menggunakan metode analisis farmakoekonomi yang lain. b. penelitian selanjutnya dapat digunakan analisis farmakoekonomi terhadap pengaruh intervensi selain konseling. c. penyedia jasa pelayanan kesehatan, diharapkan melibatkan profesi apoteker untuk memberikan konseling dalam memberikan pelayanan kesehatan.