LAPORAN PENDAHULUAN HEMOTORAKS Oleh; Dessy Anggraeni Saputri;

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN HEMOTORAKS Oleh; Dessy Anggraeni Saputri; I. Anatomi dan fisiologi Pleura adalah membran serosa yang membungkus paru sebagai kantong dengan dua dinding. Pleura viseralis membungkus paru dan fisura antara kedua lobus paru. Pleura parientalis membungkus paru dari dalam pada setiap hemitoraks, mediastinum, dan puncak diafragma; kemudian bergabung dengan pleura viseralis pada hilus (Black & Hawks, 2014). Secara makroskopis, pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Pleura terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pleura parietal, pleura visceral dan rongga pleura. a. Pleura parietal. Pleura parietal terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-otot interkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm menyusur sepertiga medial klavikula di belakang otototot sternokleidomastoid, dan pleura mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum. Pleura parietal diinervasi saraf-saraf interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik b. Pleura viseralis Luas permukaan pleura viseral sekitar cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg. pleura viseralis membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris.pleura viseralis diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner. c. Rongga pleura. Rongga pleura berisi cairan. Cairan tersebut berfungsi sebagai pemisah pleura viseralis dan pleura parietalis dan sebagai pergerakan pada kedua pleura selama proses respirasi. Cairan ini berasal dari pembuluh darah intratoraks, kelenjar getah

2 bening intratoraks, pembuluh kapiler paru, ruang interstisial paru, dan rongga peritoneum. Cairan mengandung sel/ml terdiri dari makrofag, limfosit, sel darah merah dan mesotel bebas serta diatur keseimbangan starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura dan keseimbangan elektrolit. Secara mikroskopis, pleura terbagi menjadi lima lapisan, yaitu lapisan selapis mesotel, lamina basalis, lapisan elastik superfi sial, lapisan jaringan ikat longgar dan lapisan jaringan fibroelastik dalam. Kolagen tipe I dan III yang diproduksi oleh lapisan jaringan ikat merupakan komponen utama penyusun matriks ekstraseluler pleura dan merupakan 80% berat kering struktur ini. Lapisan jaringan fibroelastik dalam menempel erat pada iga, otototot dinding dada, diafragma, mediastinum dan paru. Lapisan jaringan ikat longgar tersusun atas jaringan lemak, fibroblas, monosit, pembuluh darah, saraf dan limfatik. II. Definisi, faktor resiko, dan etiologi penyakit Hemotorax adalah keadaan dimana kavitas paru-paru terisi oleh darah. Hemotorax disebabkan karena adanya trauma dada, baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Selain itu hemotorax dapat terjadi karena keganasan neoplasma, rupture pembuluh darah akibat pebengkakan aorta, dan komplikasi operasi. Trauma tumpul dapat menyebabkan hemotorax karena tulang iga yang mengalami fraktur dapat melukai paru-paru. Ketika terjadi fraktur iga, serpihan tulang iga maupun patahan tulang iga yang msih ada di rongga dada dapat mencederai paru-paru. Biasanya cedera ini mengenai alveolus. Alveolus sendiri adalah struktur yang banyak dikelilingis oleh pembuluh darah. Pembuluh darah ini akan pecah setelah trauma. Pembuluh darah yang pecah ini akan menyababkan perdarahan. Darah yang keluar dari pembuluh akan berkumpul di rongga pleura. Suatu keberadaan darah dalam pleura dapat diklasifikasikan sebagai hemotorax apabila volume darah minimal ml (Pooler,2009). Hemotorax dibagi menjadi tiga kategori menurut Pooler (2009) yaitu : a b c Hemotorax Kecil, Apabila volume kurang dari ml, biasanya dalam keadaan ini darah mampu diabsorbsi oleh paru-paru dari rongga plura. Proses ini akan memakan waktu hari sampai pleura bersih dari darah tanpa menimbulkan komplikasi. Hemotorax moderate, Apabila volume darah melebihi ml. Darah akan mengisi sepertiga dari rongga pleura maka akan menimbulkan gejala penekanan paruparu dan kehilangan darah di intravaskuler. Hemotorax besar (large hemotorax), apabila volume darah dalam rongga pleura lebih dari 1000 ml. Pada hemotorax besar, darah akan mengisi setengah atau lebih rongga

3 pleura. Keadaan ini terjadi apabila terjadi perdarahan pada pembuluh darah bertekanan tinggi. Hemotorax besar membutuhkan penanganan drainase sesegera mungkin, bahkan apabila drainasi tidak efektif untuk mengeluarkan darah maka dibutuhkan tindakan operasi bedah (Pooler,2009). d Hemotorax Masif, akumulasi darah dalam rongga pleura dengan volume lebih dari 1500 ml (Caroline & Eling,2010). Darah yang hilang mencapai 25%-30% dari total darah yang mengalir ke paru-paru. Sehingga pasien yang mengalaminya akan mengalami syok berat. Paru-paru dapat menampung darah kurang lebih 3000 ml, sehingga pada keadaan hemotorax masif rongga dada hampir dipenuhi oleh darah (Caroline & Eling,2010). III. Manifestasi klinis a. Respon Hemodinamik Ketika terjadi perdarahan dan volume darah masuk ke rongga pleura, maka volume darah dalam pebuluh darah akan berkurang, sehingga terjadi syok hipovolemik. Syok hipovolemik akan menyebabkan berbagai macam manifestasi klinis. Syok hipovolemik akan menyebabkan berkurangnya tekanan nadi, karena darah yang di pompa oleh jantung sedikit. Selain itu syok hipovolemik akan menyebabkan darah sebagai pembawa oksigen akan berkurang. Sehingga, tubuh akan kekurangan oksigen, untuk kompensasi hal ini jantung akan memompa darah dengan cepat (trakikardi) dan mempercepat pernafasan (trakipnea). Akumulasi darah dalam rongga pleura pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada jantung. Apabila jantung tertekan maka darah akan sulit memasuki ruangan atrium jantung. Sehingga akan terjadi pengumpulan darah di area vena kava. Selain darah kesulitan untuk memasuki rongga jantung, jantung juga akan kesulitan dalam memompa darah ke seluruh tubuh. Akibatnya kardiak output jantung akan menurun. Keadaan ini dapat mengakibatkan tubuh kekurangan oksigen karena ada gangguan dalam proses distribusi oksigen ke seluruh tubuh. b. Respon Respirasi Akumulasi darah dalam rongga pleura akan menekan paru-paru sehingga dapat menyebabkan paru-paru kolaps. Kolapsnya paru-paru dapat menyebabkan gangguan oksigenasi. Paru-paru gagal mengembang dan kolap sehingga menyebabkan udara tidak bisa masuk ke dalam paru-paru. Nafas penderita akan mengalami dyspnea di mana nafas lambat dan dangkal. Respon lain adalah ketika darah yang memenuhi rongga pleura biasanya berasala dari jaringan parenkim paru (alveolus). Apabila kapiler darah alveolus megeluarkan darahnya ke rongga pleura maka akan terjadi gangguan pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh kapiler paru. Akibatnya fungsi perfusi paru akan terganggu. Karena alveolus tidak bisa melakukan pertukaran gas dengan kapiler.

4 VI. Patofisiologi (WOC/mindmap) (Terlampir) VII. Komplikasi Hemotorax yang tidak segera ditangani akan menimbulkan berbagai dampak yang berbahaya bagi pasien. Darah yang berkumpul dalam rongga pleura apabila tidak dikeluarkan akan menjadi zat iritan. Menurut Gourlay (2002) dalam Jones et.all (2005) darah yang terakumulasi akan menyebabkan peningkatan efusi serum yang meningkatkan volume rongga pleura. Darah yang dibiarkan akan mengalami penggumpalan dalam rongga pleura (Jones et.all,2005). Pada klien dengan posisi rekumben maka gumpalan akan terbentuk dan menebal di area dasar posterior, apeks dan sedikit di bagian anterior pleura. Setelah terjadi penggumpalan maka akanterbentuk hemotorax terorganisasi. Hemotorax terorganisasi terdiri dari tiga lapisan. Lapisan paling dalam berisi darah yang masih sedikit cair, lapisan tengah berisi deposit jaringan fibrin yang sudah terorganisasi, sedangkan lapisan paling luar berisi fibroblas yang menghasilkan matrix fibrin. Dalam matrix fibrin akan terbentuk pertunasan pembuluh darah baru. Kumpulan fibroblas ini akan menghasilkan jaringan kolagen yang menyebabkan fibrosis pada paru-paru. Jaringan skar yang terbentuk akan menyebabkan paruparu sulit melakukan ekspansi, karena jaringan skar akan menekan paru-paru dan menyebabkan paru-paru menjadi kaku atau mungkin mengalami contract. Kondisi in disebut fibrinothorax. Selain fibrinothorax, komplikasi lain adalah terjadinya infeksi. Darah yang terakumulasi merupakan media yang sangat subur untuk perkembangan bakteri ataupun pagen infeksi lain. Apabila hemothorax tidak ditangani segera maka akan berkembangn infeksi pada torax. VIII. Pengkajian Pengkajian Fisik 1. Sistem Pernapasan : Sesak napas Nyeri, batuk-batuk. Terdapat retraksi klavikula/dada. Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

5 2. Sistem Kardiovaskuler - Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. - Takhikardia, lemahpucat, - Hb turun /normal. - Hipotensi. 3. Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan. 4. Sistem Perkemihan: Tidak ada kelainan. 5. Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan. 6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen. Kemampuan sendi terbatas. Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan. Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan. 7. Sistem Endokrine : - Terjadi peningkatan metabolisme. - Kelemahan. 8. Sistem Sosial / Interaksi: Tidak ada hambatan. 9. Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Pemeriksaan Diagnostik 1 AGD; menentukan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah; hipoksia atau hiperkapnia IX. 2 Hemoglobin/hemotokrit; jika hasil menurun menunjukan kehilangan darah 3 X-ray dada; mengevaluasi organ atau struktur dada; merupakan pilihan utama ketika klien mengalami trauma dada oleh benda tumpul. 4 CT toraks; lebih sensitif dibandingkan x-ray dalam mendeteksi cedera dada, memar di paru-paru, hemotoraks, dan pneumotoraks. 5 Toraks ultrasound; membantu menentukan kelainan pada dada. 6 Toraksentesi; dilakukan untuk meringankan tekanan intratoraks karena akumulasi cairan dalam rongga pleura, adanya darah atau cairan serosa menunjukan hemotoraks. Masalah keperawatan dan diagnosis yang mungkin muncul 1 Ketidakefektifan pola pernapasan b.d penurunan ekspansi paru karena penumpukan cairan 2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 3 Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

6 4 Gangguan mobilitas fisik b.d ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. 5 Kerusakan integritas kulit b.d trauma mekanik terpasang WSD. X. Prioritas diagosis 1. Ketidakefektifan pola pernapasan b.d penurunan ekspansi paru karena penumpukan cairan 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder

7 XI. Rencana asuhan keperawatan (NCP) minimal 3 diagnosis keperawatan

8 XII. Treatment/ pengobatan dan terapi/medikasi WSD (Water Seal Drainage) merupakan suatu sistem drainage yang menggunakan water seal (perendaman air) untuk mengalirkan udara dan atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura). Tujuan WSD yaitu membuat pengembangan paru kembali normal sehingga klien dapat menunjukkan pola napas yang adekuat dengan menggunakan prinsip steril, sistem tertutup, dan adanya perbedaan tekanan antara botol dan rongga pleura. WSD digunakan dalam menangani klien hemotoraks, pneumotoraks, dan hemopneumotoraks 6 Jenis-jenis WSD WSD memiliki 3 jenis yang digunakan sesuai dengan keperluan klien yang memiliki indikasi hemotoraks, pneumotoraks, dan hemopneumotoraks diantaranya system satu botol, system dua botol, dan system tiga botol. a. Sistem satu botol Ujung akhir pipa drainase dari dada klien dihubungkan kedalam satu botol yang memungkinkan udara dan cairan mengalir dari rongga pleura tetapi tidak mengizinkan udara maupun cairan kembali ke dalam rongga dada. Secara fungsional, drainase tergantung pada gaya gravitasi dan mekanisme pernapasan, oleh karena itu botol harus diletakkan lebih rendah. Sistem satu botol digunakan pada kasus pnemothoraks sederhana sehingga hanya membutuhkan gaya gravitasi saja untuk mengeluarkan isi pleura. Di setiap botol ada batas cairan yakni 2/3 penuh, dan ketika sudah 2/3 penuh maka botol harus segera diganti. Hal ini dikarenakan kalau melebihi garis 2/3 maka cairan atau udara pada pleura tidak dapat dikeluarkan. b. Sistem dua botol

9 Sistem dua botol ini menggunakan dua botol dimana botol 1 untuk menerima cairan atau udara dari klien dan botol 2 untuk membuat segel air. Udara atau cairan dari rongga pleura diterima oleh botol 1. Udara dari botol 1 disalurkan ke botol 2, udara keluar dari akan membentuk gelembung dan akhirnya disalurkan ke mesin untuk diperiksa. Botol ini juga memiliki batas cairan yakni 2/3 guna cairan pleura dapat dikeluarkan c. Sistem tiga botol Pada sistem tiga botol ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol jumlah cairan suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang masing-masing berfungsi sebagai penampung, water seal, dan pengatur yang mengatur tekanan penghisap. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan yang merupakan botol tertutup yang mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk mengatur dan mengendalikan mesin penghisap yang digunakan. 7 Teknik Pemasangan WSD Klien berbaring dengan sedikit miring menghadap sisi yang tidak mengalami fraktur

10 Tentukan tempat pemasangan WSD. misalnya, klien mengalami faktur iga 5-8, maka dipasang di sela iga VII atau VIII dan tentukan tebal dinding toraks Secara steril diberi tanda pada slang WSD dari lobang terakhir slang WSD tebal dinding toraks (misalnya dengan ikatan benang) Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptik Daerah tempat masuk slang WSD dan sekitarnya dibius setempat secara infiltrate dan block Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga. Dan diteruskan secara tajam menembus pleura Dengan klem arteri lurus lobang diperlebar secara tumpul Slang WSD diklem dengan arteri klem didorong masuk ke rongga pleura (dgn sedikit tekanan) Fiksasi slang WSD sesuai dengan tanda pada slang WSD Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf steril agar kedap udara dan dihubungkan pada botol 2 dan 3 sesuai dengan kebutuhan. 8 Cara Perawatan WSD a Perawatan WSD Perawatan WSD ini terdiri atas perawatan luka dan perawatan slang dan b botol WSD. Untuk perawatan luka, verband diganti 3 hari sekali dan diberi zalf steril untuk mengurangi bahaya infeksi. Sedangkan untuk perawatan slang dan botol adalah dengan cara cairan dalam botol merupakan cairan antiseptik dan diganti setiap hari, botol harus diganti ketika sudah penuh 2/3 dan harus steril. Dalam masa pemasangan WSD, perlu mencatat ada atau tidaknya pertambahan cairan dan gelembung udara. Perawatan klien yang terpasang WSD - Awal pemasangan WSD Klien harus terinformasikan dengan jelas prosedur yang dilakukan dan mendapatkan persetujuan dari klien. Alat yang diperlukan siap untuk pelaksanaan prosedur yang aman. Pertahankan teknik aseptic. Posisikan pasien nyaman dan tepat. Analgesic telah diberikan. Memasang vena akses untuk kondisi emergensi pemberian cairan/medikasi bila diperlukan. - Selama pemasangan WSD Menemani pasien. Monitor tanda nyeri dan distress. Monitor tanda vital dan saturasi oksigen tiap 15 menit pada jam pertama. Beri oksigen. Monitor area insersi WSD jika ada tanda emfisema subkutan. Monitor drainase yang perlu didokumentasikan pada form observasi.

11 Daftar Pustaka: Pastikan tube/selang paten, cek undulasi selama pasien bernafas. Cek bubling (menunjukkan udara dalam rongga pleura). Jika undulasi dan/atau bubling tidak tampak anjurkan pasien untuk batuk; jika tidak berhasil informasikan medis. 9 Kriteria Pencabutan WSD Pencabutan WSD dapat dilakukan ketika paru-paru klien sudah mengembung secara normal pada pemeriksaan fisik atau radiologic. Selain itu pencabutan juga dapat dilakukan apabila darah atau cairan tidak keluar lagi ke botol WSD dan tidak adanya pus dari selang WSD (tidak ada komplikasi empyema). Black, J.m., Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah; Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Singapore: Elsevier Caroline, Nancy, Eling, Bob. (2011). Caroline s Emergency Care in the Street. London: Jones and Barlett Publisher Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2010). Nursing Care Plans: Guidlines for Individualizing Client Care Across the Life Span, Edition 8. Philadelphia: F.A. Davis Company. Jones, Riyad Karmy, et.all.(2005).thoracic Trauma and Critical Care. Massacushet: Kluwer Academic Publisher. Pooler, Charlotte. (2009). Porth Pathophysiology: Concept of Altered Healt State. Philladhelphia: Lippincott Willian & Wilkins

12