BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan ibu merupakan aset penting dalam pembangunan bangsa menuju cita-cita pembangunan. Kualitas pelayanan kesehatan ibu yang tinggi merupakan bagian terpenting untuk mengurangi kasus kematian ibu dan bayi baru lahir. Secara global kematian ibu merupakan beban bagi negara-negara yang sedang dan atau belum berkembang. Sebagai negara yang termasuk kategori negara berkembang, angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu target yang masih sulit dicapai di Indonesia, yang mana dalam target MDGs 2015 untuk menurunkan AKI menjadi 102/ kelahiran hidup tetapi hingga akhir tahun 2015 AKI di Indonesia masih 359/ kelahiran hidup (Kemenkes, 2014). Sulawesi Tengah merupakan salah satu provinsi penyumbang angka kematian ibu di Indonesia dan termasuk penyumbang tertinggi di kawasan timur Indonesia. Data yang diperoleh menunjukkan AKI di Provinsi Sulawesi Tengah, tahun 2015 sebanyak 129 kasus dan AKB sebanyak 518 kasus. Kematian ibu dipengaruhi oleh faktor seperi kasus terbanyak perdarahan (40,2%) Hipertensi dalam kehamilan sebanyak (23,4%) infeksi (5,6%) partus lama (1,9%) penyebab lain ( 28,9%) eklampsia (21%) (Dinkes Kab. Sigi, 2015). Kabupaten Sigi merupakan kabupaten di Provinsi Sulawesi Tengah yang termasuk dalam penyumbang Angka Kematian Ibu (AKI) tertinggi yaitu 379/ angka tersebut di atas angka nasional 359/ Pencapaian program Ante Natal Care (ANC) pemeriksaan ibu hamil K4 hanya mencapai 70,17% dari target 95%. Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan di Kabupaten Sigi sebesar 76,83%. Data Profil kesehatan Kabupaten Sigi pada tahun 2015 melaporkan jumlah penduduk Sigi sebanyak 224,214 jiwa, jumlah desa sebanyak 156 desa, jumlah ketenagaan bidan yang bestatus PNS sebanyak 156 orang dan bidan kontrak sebanyak 124 orang yang tersebar di 19 puskesmas di Kabupaten Sigi, RS jumlah 1 yang baru diresmikan tahun 2015 (Dinkes Kab. Sigi, 2015). 1

2 2 Di era otonomi daerah, peran Dinas Kesehatan menjadi sangat penting termasuk kegiatan program KIA. Dinas Kesehatan kabupaten/kota sebagai unit pelayanan teknis bidang kesehatan berkinerja sebagai pendukung kegiatan puskesmas di wilayah kerjanya, sehingga program dapat berjalan sesuai yang direncanakan. Namun, lahirnya otonomi daerah di Indonesia dapat berdampak baik serta menimbulkan dampak buruk pada pembangunan kesehatan, khususnya pada program penurunan AKI (Trisnantoro, 2007). Desentralisasi memungkinkan pemerintah daerah membuat program pembangunan kesehatan yang spesifik yang disesuaikan dengan kebutuhan setempat. Namun desentralisasi juga memberikan peluang pada pemerintah daerah melaksanakan program kesehatan tidak sesuai dengan kebijakan nasional sehingga berdampak pada pencapaian cakupan program kesehatan yang tidak merata di beberapa daerah (Liebermen et al., 2010). Persoalan disparitas pembangunan kesehatan yang ada, kemudian melahirkan berbagai regulasi yang bertujuan untuk menekan dampak negatif dari desentralisasi tersebut. Permendagri 79 tahun 2007 tentang Pedoman dan Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal mengisyaratkan perlu adanya penyusunan dan penerapan SPM. Lebih lanjut dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016 dijelaskan bahwa capaian kinerja Pemerintah Daerah kab/kota dalam pelayanan kesehatan ibu adalah 100%. Standar Pelayanan Minimal (SPM) tersebut merupakan acuan untuk wilayah kabupaten/kota dalam penyediaan pelayanan kesehatan yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Kabupaten Sigi pada tahun 2014 telah menetapkan beberapa kegiatan prioritas dalam mendukung pencapaian Program Kesehatan Ibu pada dinas kesehatan provinsi Peningkatan Cakupan Persalinan Nakes dan Pelayanan Nifas melalui Kemitraan Bidan dan Dukun dan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK), Peran Serta Lintas Program (LP) dan Lintas Sektor (LS) dalam Penerapan Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), Orientasi Review Audit Maternal Perinatal (AMP), Fasilitasi Pertemuan Sistem Rujukan, Peningkatan Kapasitas Bidan Koordinator dalam Supervisi

3 3 Fasilitatif, Peningkatan Kapasitas Petugas dalam ANC Terpadu, Peningkatan Kapasitas Petugas KB dalam Pelayanan KB Pasca Salin dan Pembinaan Manajemen Program Kesehatan Ibu di Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi selalu berusaha melakukan perbaikan kualitas pelayanannya untuk meningkatkan kepuasan bagi masyarakat. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak dengan meningkatkan pelayanan kesehatan, pemerintah daerah melalui Dinas Kesehatan Sigi melaksanakan perbaikan manajemen dan kebijakan program yaitu berupa dibuatnya penetapan kinerja (Tapkin) atau perjanjian kontrak Kinerja dari Kepala Dinas sebagai pemberi penugasan kepada bidan sebagai penerima tugas. Tapkin merupakan kontrak kinerja dengan tekad dan perjanjian rencana kerja tahunan yang akan dicapai untuk melaksanakan program atau kegiatan yang disertai indikator kinerja. Melalui perjanjian ini maka terwujudnya komitmen dan kesepakatan antara Kepala Dinas sebagai pemberi amanah dan Bidan sebagai penerima amanah dengan kinerja yang terukur berdasarkan tugas pokok dan fungsi. Perjanjian kontrak Tapkin bagi bidan sangat penting untuk mengetahui apakah bidan sebagai penerima amanah telah melaksanakan program kerjanya dengan baik, karena program-program yang akan terealisasikan nanti secara langsung dapat dirasakan manfaatnya oleh masyarakat. Hasil dari tercapainya Tapkin tersebut akan diketahui dari tercapainya pencapaian kinerja terhadap tujuan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan meningkatmya pelayanan kesehatan ibu (Dinkes Kab. Sigi, 2015). Dalam surat perjanjian kontrak kinerja disebutkan bahwa bidan yang bekerja di desa di seluruh kabupaten Sigi berkewajiban memberikan upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI), Angka Kematian Bayi (AKB), Angka Kematian Balita (AKABA), dan Angka Kejadian Gizi buruk. Adapun target yang harus dipenuhi adalah pemeriksaan ibu hamil (K4) 95%, pertolongan persalinan oleh bidan 95%, Kunjungan neonatal ke-1 (KN1) 95%, Pemeriksaan kesehatan bayi 90%, pemeriksaan kesehatan balita 90%.

4 4 Dalam Surat perjanjian Kontrak kinerja menyebutkan apabila bidan tidak memenuhi kewajibannya maka dapat dijatuhkan sangsi berupa penundaan kenaikan gaji berkala dan kenaikan pangkat bagi PNS dan bagi PTT yaitu dilakukannya pemutusan kontrak kerja. Hal ini menunjukkan bahwa Kontrak Kinerja yang dilakukan Dinas Kesehatan daerah dibuat agar adanya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan guna menurunkan Angka kematian Ibu. Kontrak kinerja (performance based contract/pbc) merupakan alternatif solusi untuk meningkatkan pelayanan publik. Dalam hal ini, pimpinan tentu memiliki kontrak kinerja juga, dan sebagian dari target kinerja didelegasikan kepada staf atau bawahannya. Penurunan atau pendelegasian ini dalam konsep balanced scorecard disebut cascading. Jadi sebenarnya, kontrak kinerja adalah pengukuhan dari hasil proses cascading dari strategy map (lengkap dengan indikator kinerja utama dan inisiatif stratejik) dari atasan ke bawahan. Kontrak kinerja merupakan sebuah metode untuk meningkatkan efisiensi, kualitas serta efektivitas pelayanan kesehatan oleh pemerintah (Martin, 2005). Dalam rangka perbaikan dan peningkatan mutu layanan maka sangat diperlukan manajemen kontrak. Manajemen kontrak merupakan hal yang esensial untuk menjamin pelayanan dilakukan dalam standar-standar yang spesifik dan biaya yang telah ditetapkan. Di negara-negara berkembang, manajemen kontrak yang kuat dalam bidang pelayanan kesehatan sangat diperlukan untuk mencapai peningkatan secara terus menerus terhadap kinerja serta menjaga efisiensi biaya. Penelitian Khim & Annear (2013) merekomendasikan beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi peningkatan kualitas layanan dalam manajemen kontrak internal yang meliputi : 1) adanya pemahaman peran dan tanggung jawab dalam kontrak, 2) adanya aturan dan prosedur yang jelas, 3) manajemen kinerja yang efektif, 4) penyediaan sumber daya yang memadai dan tepat waktu, dan 5) monitoring kontrak yang efektif. Monitoring terhadap pelaksanaan kontrak layanan atau kinerja bukan semata-mata digunakan sebagai fase biasa yang ada dalam proses pelaksanaan program, tetapi lebih dari itu monitoring merupakan pendekatan sekaligus proses analisis yang pada akhirnya memberikan informasi berupa bagaimana

5 5 pelaksanaan program dilaksanakan, berapa banyak sumber daya yang digunakan sekaligus informasi berkaitan hambatan dan tantangan dalam atau selama proses pelaksanaan kepada pembuat kebijakan dan sekaligus manajer dalam sebuah lembaga atau organisasi (Borrelli, 2012). Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi berfokus pada komponen outcome yang bisa ditunjukkan dengan hasil yang dapat diobservasi. Untuk itu diperlukan supervisor dalam memberikan penilaian serta analisis tentang bagaimana pelaksanaan sebuah program atau kebijakan sesuai dengan target yang ditetapkan. Supervisor adalah orang-orang yang memiliki keahlian (expert) dalam hal mendemonstrasikan skill yang dimiliki dalam proses supervise (Borrelli, 2012). Abramson (2001) mengatakan bahwa selain bertujuan untuk mencapai hasil dari tujuan yang diinginkan, pelaksanaan kontrak juga membutuhkan spesifikasi bagaimana kontrak kinerja dapat dimonitoring, termasuk target-target dan indikator yang telah ditetapkan oleh pemberi kontrak (Abramson, 2001). Secara umum ada tiga fondasi utama berkaitan dengan monitoring kontrak kinerja yang mencakup struktur kinerja, utilisasi kinerja dan outcome kinerja. Selain itu prinsip dari monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan yang diberikan harus benar-benar memperhatikan aspek konteks geografi, kebutuhan kesehatan masyarakat lokal, dan kemampuan untuk menyesuaikan dengan konteks yang ada (Reeve et al., 2015). Monitoring terhadap pelaksanaan sebuah program mampu memberikan gambaran secara rinci berkaitan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dapat dilihat melalui cakupan atau pencapaian target. Konsep monitoring dapat memberikan gambaran hubungan dari berbagai komponen dalam sistem kesehatan berkaitan dengan aspek esensial dan non esensial yang harus diperhatikan dalam mencapai kinerja yang diharapkan (Handler et al., 2001). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti diperoleh bahwa cakupan layanan kesehatan ibu masih rendah jika dibandingkan dengan cakupan secara nasional seperti yang disajikan dalam tabel 1 berikut.

6 6 Tabel 1. Cakupan Pelayanan KIA di Kabupaten Sigi Tahun Tahun Jumlah Ibu Hamil 4,768 4,827 5,090 K1 83,5% 79,8% 91,79% K4 78,3% 70.1% 75,23% Persalinan oleh Nakes 84,7% 76,2% 76,83% Sumber : Profil Dinkes Kabupaten Sigi 2015 Berdasarkan data dalam tabel 1 diketahui bahwa bila dibandingkan dengan target nasional masih rendah, cakupan K1 hampir selalu mengalami peningkatan namun pada K4 mengalami penurunan. Secara nasional, indikator kinerja cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil belum mencapai target nasional yaitu K1 target 95% dan target K4 95%. Berdasarkan study pendahuluan salah satu informan mengungkapkan bahwa penerapan program kontrak TAPKIN dalam rangka menurunkan angka kematian ibu sudah baik meskipun target secara nasional belum terpenuhi. Namun, beberapa permasalahan masih dihadapi dalam proses pelaksanaannya. Masalah yang mendapat perhatian serius adalah rentang kendali pengawasan yang sangat jauh hal ini dipengaruhi oleh kondisi jarak tempuh dari pusat kota kabupaten ke kecamatan dan pedesaan, serta keadaan topografi Kabupaten Sigi yang berbentuk wilayah pegunungan. Kecamatan Tabel 2. Jarak Tempuh Pusat Kota Kabupaten Ke Kecamatan Kriteria Jarak Dekat (km) Sedang (km) Jauh (km) Dapat Ditempuh dengan Kendaraan Kulawi 62 Darat (roda dua) Pipikoro 123 Darat (roda dua) Kulawi Selatan 96 Darat (roda dua) Lindu 89 Darat (roda dua) Palolo 25 Darat Nokilalaki 35 Darat Dolo 7 Darat Dolo Selatan 12 Darat Dolo Barat 7 Darat Marowala 18 Darat Sigi Biromaru 14 Darat Gumbasa 32 Darat Tanambulava 17 Darat Sumber : BPS Provinsi Sulawesi Tengah 2011 Permasalahan teknis yang dihadapi adalah masih ada bidan yang mengikuti kontrak yang belum secara benar melakukan pemantauan wilayah setempat (PWS) dan belum kompeten dalam menolong persalinan. Selain itu

7 7 persoalan terbesar adalah semua bidan atau tenaga kesehatan belum secara penuh berkomitmen dalam pelaksanaan penetapan kinerja yang ada di Kabupaten Sigi. Masalah lain yang dihadapi adalah jumlah dana yang dialokasikan untuk kegiatan pengawasan dan monitoring kontrak hanya sebesar Rp per tahun. Menurut informan, dana tersebut sangat terbatas sehingga berimplikasi terhadap pengurangan frekuensi kegiatan monitoring oleh supervisor tingkat kabupaten dan bidan koordinator sehingga monitoring hanya dilakukan 1-2 kali dalam satu tahun, sedangkan idealnya dalam satu tahun monitoring dilakukan paling sedikit 4 kali. Selain itu masalah infrastruktur dan akses yang kurang baik juga sangat menghambat proses monitoring. Akibatnya beberapa bidan yang bertugas di daerah terpencil tidak mendapatkan supervisi. Faktor lain yang juga menjadi penghambat dalam pengawasan terhadap pelaksanaan kontrak TAPKIN yaitu jumlah supervisor tingkat kabupaten dan Puskesmas yang terbatas. Sampai dengan tahun 2016, jumlah supervisor di tingkat kabupaten berjumlah 2 orang serta di tingkat Puskesmas masing-masing berjumlah 1 orang supervisor. Jumlah ini tentunya tidak sebanding dengan jumlah bidan yang harus dimonitor yakni sebanyak 280 bidan yang tersebar di 19 puskesamas dan memungkinkan terjadinya permasalahan akibat rentang kendali (span of control) yang sangat besar. Hasil penelitian Mccutcheon (2004) tentang span of control theory mengusulkan bahwa ada ukuran kelompok-kelompok dengan rentang kendali yang luas menunjukkan kinerja seperti lebih rendah dari pada kelompok dengan rentang kendali lebih sempit secara signifikan. Selain itu, hubungan antara pemberi kontrak dengan pelaksana kontrak dapat berpotensi menimbulkan beberapa permasalahan seperti moral hazard oleh bidan pelaksana dan menurunkan tingkat keberhasilan program kontrak kinerja (TAPKIN) di Kabupaten Sigi. Berkaitan dengan isi kontrak TAPKIN, informan lainnya mengatakan bahwa Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang tugas tenaga Bidan koordinator dan pengelola KIA/KB tidak ada pernyataan secara jelas bentuk pengawasan atau monitoring yang harus dilakukan terhadap pelaksanaan kontrak TAPKIN dan hasil pelaporan monitoring kadang tidak diketahui oleh bidan di

8 8 lapangan sehingga bidan merasa tidak ada yang perlu diperbaiki. Sejalan dengan kondisi tersebut, Dinas kesehatan Kabupaten Sigi masih belum bisa memastikan bahwa kontrak TAPKIN yang telah ada mampu mendorong peningkatan kinerja bidan dalam penurunan angka kematian ibu. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah Bagaimana bentuk monitoring TAPKIN (Penetapan Kinerja) dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan ibu oleh bidan di Kabupaten Sigi Provinsi Sulawesi Tengah?. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum : Mendeskripsikan proses pelaksanaan monitoring program kontrak TAPKIN dalam upaya meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan ibu. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui bentuk monitoring Supervisor terhadap bidan dalam pelaksanaan program kontrak kinerja b. Untuk mendeskripsikan permasalahan dan faktor pendukung bidan dalam program kontrak kinerja. D. Manfaat Penelitian 1. Pengembangan Ilmu Pengetahuan : Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi penelitian selanjutnya dan dapat menambah wawasan pengetahuan khususnya dalam hal monitoring program kontrak kinerja dalam bidang kesehatan. 2. Bagi Dinas Kesehatan dan Institusi Lain: Penelitian dapat menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan kebijakan dan manajemen program khususnya berkaitan dengan kontrak Penetapan Kinerja (TAPKIN).

9 9 3. Bagi Peneliti : Penelitian ini berguna dalam menambah wawasan pengetahuan dan keterampilan dalam melaksanakan penelitian selanjutnya. 4. Bagi Masyarakat Sebagai bahan refrensi sekaligus informasi bagi pembaca dan pengguna jasa layanan kesehatan mengenai pelayanan kesehatan. E. Keaslian Penelitian Penelitian monitoring program TAPKIN dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan ibu oleh bidan di Kabupaten Sigi belum pernah dilakukan, namun demikian ada beberapa penelitian yang serupa antara lain : 1) Thomas Salamuk (2007) Evaluasi kinerja bidan puskesmas dalam pelayanan antenatal di Kabupaten Puncak Jaya, merupakan penelitian kualitatif eksploratif yang bertujuan untuk mengetahui gambaran kinerja tenaga bidan Puskesmas dan faktor-faktor dominan yang berhubungan dengan kinerja bidan Puskesmas dalam memberikan pelayanan antenatal. Hasil penelitian menunjukkan bahwa masih rendahnya kompetensi bidan dalam memberikan pelayanan antenatal dapat dilihat dari kinerja berupa masih kurangnya motivasi kerja dan kurang adanya pengaturan insentif finansial dan non finansial, kurang tersedianya fasilitas dan peralatan antenatal di Puskesmas, tidak adanya kegaiatan supervise penyeliaan, serta kurangnya pengetahuan dan keterampilan bidan puskesmas dalam pelayanan antenatal. 2) Thiessen et al (2016) yang berjudul Barriers and Facilitators Related to Implementation of Regulated Midwifery in Manitoba : A Case study. Penelitian ini menggunakan metode studi kasus yang bertujuan untuk mengetahui factor-faktor yang yang mempengaruhi implementasi dan pemanfaatan peraturan pelayanan kebidanan. Perbedaan dengan penelitian ini, peneliti menggunakan desain kualitatif dengan rancang bangun deskriptif dan tujuannya adalah mengetahui monitoring implementasi penetapan kinerja.

10 10 3) Penelitian Eko Sriyanto (2016) yang berjudul monitoring kinerja Puskesmas dalam system kontrak internal kepala Puskesmas di DKI Jakarta. Kesamaan dengan penelitian ini adalah sama-sama meneliti tentang kontrak internal dengan metode kualitatif. Perbedaannya penelitian tersebut mengambil system kontrak internal kepala Puskesmas sedangkan peneliti mengambil system kontrak kinerja Bidan Desa.