SYOK DISTRIBUTIF. Oleh. Arif Guntur Wiryawan

Transkripsi

1 SYOK DISTRIBUTIF Oleh Arif Guntur Wiryawan Shock : a state in which blood flow to and perfusion of peripheral tissues are in adequate to sustain life because of insufficient cardiac output or maldistribution of peripheral blood flow, usually associated with hypotension and oliguria DEFINISI Syok : suatu keadaan kegagalan sirkulasi perifer disertai perfusi jaringan yang tidak adekuat. Syok Distributif : suatu keadaan syok yang terjadi jika distribusi volume intravaskuler terganggu akibat penurunan resistensi vaskuler. PATOFISIOLOGI Syok secara umum disebabkan oleh gangguan perfusi jaringan yang akhirnya menyebabkan disfungsi dari organ. Suatu keadaan syok yang persisten dapat menyebabkan kerusakan sel yang irreversibel dan kematian dari sel pada akhirnya. Pada syok distributif terjadi suatu penurunan perfusi jaringan dikarenakan oleh keadaan hipotensi arterial yang disebabkan penurunan Systemic Vascular Resistance (SVR). Sebagai tambahan, penurunan volume sirkulasi efektif plasma dapat terjadi karena vasodilatasi pembuluh vena dan perubahan permeabilitas mambran

2 pembuluh darah kapiler sehingga terjadi perpindahan volume cairan dari intravaskular ke ruang interstitium. Suatu disfungsi miokardial dapat terjadi di tahap selanjutnya sebagai manifestasi dari vasodilatasi, penurunan ejection fraction ( walaupun terkadang didapat stroke volume dan cardiac output yang normal ) dan gangguan fungsi ventrikular. ETIOLOGI Syok septik adalah bentuk dari suatu syok distributif yang paling sering ditemukan. Di Amerika Serikat, syok septik merupakan penyebab kematian nonkardiak tersering di instalasi rawat intensif / intensive care unit (icu). Penyebab lainnya adalah : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Toxic Shock Syndrome. Syok Anafilaksis. ( obat-obatan) Syok Neurogenik. Keracunan logam berat. Addison Crisis. Insufisiensi Hepar. EPIDEMIOLOGI Syok distributif yang disebabkan oleh sepsis terjadi pada lebih dari pasien setiap tahunnya di Amerika Serikat. Dua pertiga diantaranya terjadi pada pasien-pasien yang dirawat di Rumah Sakit. Di seluruh dunia dilaporkan kasus syok distributif dengan etiologi reaksi anafilaksis ditemukan 1 kasus dari 5100 kasus di rumah sakit. ANGKA KEMATIAN

3 Angka kematian yang diakibatkan oleh syok septik berkisar antara 35% - 50%. Dalam dekade terakhir didapat bahwa angka kematian karena syok septik sedikit berkurang. Tingginya angka kematian kemungkinan berhubungan dengan usia lanjut dari penderita, kultur darah yang positif, infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik seperti Pseudomonas aeruginosa, peningkatan asam laktat terutama di serum, dan penurunan fungsi pertahanan tubuh. Angka kematian syok distributif yang disebabkan oleh penyebab selain septik syok tidak didapatkan data yang tepat. KARAKTERISTIK Pasien syok biasanya mengalami keluhan sesak / respiratory distress dan perubahan status mental. Pasien dengan syok septik atau SIRS, diawali dengan gejala infeksi / peradangan seperti pada saluran nafas, saluran kemih ataupun saluran pencernaan. Syok septik sering ditemukan pada tindakan-tindakan di rumah sakit yang tidak dilakukan degan baik. Seperti perawatan kateter dan infus. Atau pasien-pasien yang mendapatkan pengobatan berupa immunosupressan. Pasien dengan syok anafilaksis disebabkan alergi obat-obatan, gigitan serangga ( lebah ). Pada Streptokokal-TSS ditemukan pada pasien-pasien yang dilakukan tindakan operasi, faringitis, penggunaan obat-obatan NSAID. Pada pasien dapat ditemukan riwayat menderita influenza-like illness. GEJALA KLINIK Tanda-tanda kardinal yang dapat ditemukan pada pada syok distributif yaitu :

4 Hipotensi. Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmhg, atau penurunan sebanyak 40 mmhg dari tekanan darah sehari-hari. Heart Rate yang meningkat, lebih dari 90 kali permenit. Respirasi didapat lebih dari 20 kali permenit. Tekanan nadi meningkat. Pada pasien reaksi anafilaksis dapat ditemukan : Respiratory distress. Wheezing. Urtikaria. Angioedema. Pada syok septik dapat ditemukan pasien dengan hiperventilasi, respiratory alkalosis, menggigil, kenaikan suhu tubuh yang cepat, hipotensi, gangguan kesadaran. Dalam waktu lama bisa terjadi hipotermia. DIAGNOSIS BANDING Syok septik. Krisis adrenal. Anafilaksis. Cardiac tamponade. Insufisiensi hepar. Myocard Infarct. Myxedema Coma / Crisis. Pankreatitis akut. Emboli paru. Syok hemorragik. SIRS TSS Reaksi obat.

5 Keracunan logam berat. Gigitan serangga. Syok Neurogenik. Tirotoksikosis. PEMERIKSAAN PENUNJANG Seluruh pasien dengan gejala-gejala syok distributif, seharusnya dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium berupa : Pemeriksaan Laboratorium darah rutin. Blood Gas Arterial. Laktat serum, bila ditemukan tanda-tanda asidosis metabolik. Elektrolit. Ureum Kreatinin. Glukosa darah. Urinalysis. Kultur darah. Kultur urin. Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk membantu menentukan etiologi syok distributif berupa sepsis. Karena daerah thorak adalah tempat tersering dari infeksi yang menyebabkan syok septik. Pemeriksaan ekg dilakukan untuk mengetahui kelainan jantung yang menyertai suatu syok distributif. ( Left Ventricular Hypertrophy, Cor Pulmonale, Bundle Branch Block, Iskemia Jantung ) TATA LAKSANA

6 Setiap pasien syok seharusnya dilakukan penanganan dan perawatan di Unit Rawat Intensif, dimana dilakukan observasi menyeluruh terhadap tanda vital, intake cairan dan output cairan. Tujuan utama penanganan pasien pasien dengan syok distributif adalah : Menangani kausa dari syok-nya. Stabilisasi hemodinamik. Secara spesifik untuk mencapai kedua tujuan diatas maka dilakukan tindakantindakan sebagai berikut: Segera berikan oksigen melalui sungkup oksigen. Pada pasien dengan kesadaran yang terganggu, distress pernafasan dan hipotensi berat adalah indikasi untuk dilakukan intubasi endotracheal dan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian antibiotik pada pasien syok karena sepsis. Gunakan antibiotikantibiotik broad spectrum. Pemberian antibiotik sesegera mungkin dapat memberikan manfaat yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian antibiotik yang ditunda. Resusitasi cairan untuk support hemodinamik. Gunakan cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan dosis cc di bolus. Lakukan observasi dari tekanan darah, turgor kulit, output cairan dan ekstremitas. Diharapkan MAP : 60 mmhg dan tekanan darah sistolik : mmHg tercapai. Beberapa kasus digunakan cairan koloid. Bila pasien anemia sehingga diperlukan transfusi darah, lakuklan transfusi dengan Packed Red Cell (PRC) hingga Hb : 8-10 gr/dl. Bila setelah dilakukan resusitasi cairan kristaloid 2-3 L, tekanan darah masih rendah maka berikan terapi obat vasoaktif dengan Dopamin dengan dosisi 2,5-20 mcg/kg/min. Bila keadaan hemodinamik masih belum stabil dengan infus dopamin atau timbul takikardia dan aritmia, gunakan norepinephrin ( 0,05-2 mcg/kg/min ) atau phenylephrin ( 2-10 mcg/kg/min ).

7 Bila cardiac output rendah, tambahkan Dobutamin ( 2,5-10mcg/kg/min ), efek dobutamin berupa inotropik positif lebih lanjut dapat menurunkan SVR. Bila ditemukan reaksi anafilaksis berikan epinephrin 0,2-0,5 ml 1:1000. subkutan. Bila perlu ulangi setiap 20 menit. Dengan menggunakan infus, epinephrin dapat diberikan dengan dosis ml/jam dengan perbandingan 1: Bila terjadi urtikaria dan angioedema berikan Dipenhydramine mg IM / IV. KONSULTASI Consultation with or primary management by a medical or surgical intensivist is indicated for all patients with distributif shock. Consultation with a subspecialist in infectious disease is appropiate whenever sepsis is suspected as a cause of distributive shock. DIET Institute nutritional support promptly once the initial phaso of rescucitation is complete, usually within 24 hours. In patients who are intubated or obtunded, tube feedings should be initiated through a soft nasogastric or orogastric tube at slow rate and increased over hours to the target rate. If patients can not fed enterally, parenteral nutrition may be institued until enteral feedings become posible. Enteral feeding is preffered because it is less expensive and is associated with lower rates of nosocomial infection than total parenteral nutrition. KESULITAN YANG MUNGKIN TIMBUL Gagal memberikan terapim antibiotik dengan tepat.

8 Gagal melakukan intubasi dan bantuan ventilasi yang mengakibatkan terjadinya Cardiopulmonary Arrest. Gagal menentukan letak infeksi. Gagal melakukan konsultasi yang tepat. Gagal melakukan terapi profilaksis untuk keadaan-keadaan yang dapat memperberat syok. (thromboembolic disease, gastric bleeding) Gagal mengidentifikasi dan mengobati infeksi sekunder yang berasal dari tindakn-tindakan yang kita lakukan terhadap pasien (kateter urin, infus, nosocomial or ventilator associated pneumonia) Gagal memberikan support nutrisi. SYOK DISTRIBUTIF Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan di bagian anestesi disusun oleh ARIF GUNTUR WIRYAWAN

9 Pembimbing Tatat. A Agustian, dr, SpAn FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2004 L A M P I R A N

10 Daftar Pustaka Safar, Peter ; Cardiopulmonary Cerebral Rescucitation, W.B Saunders Company Ltd, 1988