Referat. Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI

Transkripsi

1 Referat Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI Pembimbing : dr. Afdhalun Hakim, SpJP(K), FIHA, FAsCC Anindya Latona Sidarta

2 P E N D A H U L U A N

3 Latar Belakang Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard secara akut. Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya hidup, hipertensi, diabetes, dan merokok. ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering. Setiap tahun, > orang mengalami ACS dan hampir 70% merupakan ACS NSTEMI

4 Anatomi koronaria

5 Faktor risiko Lipid dan diet Merokok DM Jenis kelamin Riwayat keluarga Aktifitas fisik

6 T I N J A U A N P U S T A K A

7 Klasifikasi ACS Angina pektoris tidak stabil ACS NSTEMI ACS STEMI

8 Patofisiologi Arsitektur Vaskular Aliran Darah Manifestasi klinis Plak awal Tidak ada obstruksi Asimptomatik Stenosis a.koroner kritis (>70%) Aliran darah terbatas pada waktu latihan fisik Angina stabil Ruptur plak yang tidak Trombus mulai Angina tidak stabil terbentuk dan kondisi stabil spasme mengurangi aliran darah saat istirahat Pembentukan Oklusi vaskular NSTEMI trombus tidak stabil pada ruptur plak transien atau inkomplit (terjadi proses lisis) Trombus pada ruptur plak Oklusi vaskular komplit (tidak terjadi proses lisis STEMI

9 Diagnostik

10 Stratifikasi risiko Parameter (TIMI) Usia >65 tahun 1 Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga, dislipidemi) 1 Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50% 1 Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1 Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir 1 Deviasi ST >1 mm saat tiba 1 Peningkatan biomarker jantung (CK, Troponin) 1

11 Skor TIMI Risiko Risiko kejadian kedua 0-2 Rendah <8.3% 3-4 Menengah <19.9% 5-7 Tinggi 41%

12 M A N A J E M E N

13

14 Early hospital care Oksigen : bila saturasi <90% Anti Iskemik 1.Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer pembuluh darah) sublingual setiap 5 menit dapat diulang sebanyak 3 kali. 2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga turunnya konsumsi oksigen miokardium) 3. CCB (vasodilator arteri)

15 Beta blocker Selektivitas Dosis untuk angina Atenolol B mg/hari Bisoprolol B1 10 mg/hari Carvedilol A dan B 10 mg/hari Metoprolol B mg/hari Propanolol A dan B 2x6,25 mg/hari,

16 CCB Dosis Verapamil mg/hari dibagi 2-3 dosis Diltiazem mg/hari dibagi 3-4 dosis Nifedipine mg/hari Amlodipine 5-10 mg/hari

17 Analgesik 1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin sulfat intravena dapat diberikan pada pasien dengan ACS NSTEMI dengan nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B) 2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi HR 3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan bersamaan dengan nitrogliserin iv

18 Manajemen kolestrol: 1.Statin harus diberikan pada semua penderita UAP atau NSTEMI, termasuk mereka yang telah menjalani terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi kontra (Kelas I-A) 2.Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum pasien keluar rumah sakit, dengan sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/ dl (Kelas I-A)

19 ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin: 1.mengurangi remodeling dan menurunkan angka kematian penderita pascainfark-miokard 2.Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 40% dan pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).

20 ACE inhibitor Dosis Captopril 2-3 kali x mg Ramipril mg/hari dalam 1 atau 2 dosis Lisinopril mg/hari dalam 1 dosis Enalapril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

21 Antiplatelet Aspirin harus diberikan kepada semua pasien tanpa kontraindikasi dengan dosis loading mg dan dosis pemeliharaan mg setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang strategi pengobatan yang diberikan (Kelas I- Antiplatelet A) Dosis Aspirin Dosis loading mg, dosis pemeliharaan Ticagrelor Clopidogrel Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

22 Antikoagulan Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang dapat terapi antiplatelet (kelas 1A) Antikoagulan Dosis Fondaparinuks 2,5 mg subkutan Enoksaparin 1 mg/kg, 2x sehari Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U Heparin tidak Infus iv 12 U/kg selama jam, dosis max terfraksi 1000 U/jam

23 Early invasive dan Ischemia guided strategy

24 Late hospital care, hospital discharge, posthospital discharge care a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C) b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk penggunaannya. (Kelas 1-C) c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C) d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray) direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit, hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)

25 T E R I M A K A S I H

26 DAFTAR PUSTAKA 1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4 th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014; Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362: Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009-GRACE. Heart 2010; 96: Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu scher TF, Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295: Amsterdam EA, Wenger NK, et al AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST- Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society of Cardiology Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6 th ed. Circulatory System. McGraw-Hill, 2001; p Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4 th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga, Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. 3 rd ed. Jakarta: Centra Communications, NSTEMI.org; NSTEMI definition, symptoms, treatment, prognosis, 2014.

27

28

29 Differential Diagnosis Kondisi Durasi Kualitas Lokasi Angina >2 menit <10 menit Tertekan, tertindih berat, terbakar Unstable angina menit Seperti angina, namun lebih berat Diseksi aorta Emboli pulmonal Perikarditis Mendadak, nyeri hebat Mendadak beberapa menitjam Jam-hari, episodik Sensasi dirobek Pleuritik Retrosternal, menjalar ke leher, lengan kiri Seperti angina Dada anterior, kadang menjalar ke punggung, antar skapula Kadang lateral, tergantung lokasi emboli Tajam Retrosternal / apeks, dapat menjalar ke bahu Refluks menit Terbakar Substernal,

30

31

32

33

34

35 GRACE Grace Risiko kematian di RS 108 <1% % >140 >3% Grace 88 <3% % >118 >8% Kematian 6bulan keluar RS

36 KILLIP Kelas Killip Temuan Klinis Mortalitas I II III IV Tidak terdapat gagal jantung (tidak terdapat ronkhi maupun S3) Terdapat gagal jantung ditandai denga S3 dan ronkhi basah pada setengah lapang paru Terdapat edema paru ditandai oleh ronkhi basah di seluruh lapang paru Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh tekanan darah sistolik <90 mmhg dan tanda hipoperfusi jaringan 6% 17% 38% 81%