Sitti Fauziah Noer. Program Studi Farmasi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Islam Makassar

Transkripsi

1 POLA BAKTERI DAN RESISTENSINYA TERHADAP ANTIBIOTIK YANG DITEMUKAN PADA AIR DAN UDARA RUANG INSTALASI RAWAT KHUSUS RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Sitti Fauziah Noer Program Studi Farmasi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Islam Makassar ABSTRACT Bakteri yang berasal dari lingkungan rumah sakit dapat menyebabkan infeksi dan memiliki resiko tinggi mengalami infeksi nosokomial. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola bakteri dan resistensinya terhadap antibiotik yang ditemukan pada air dan udara ruang di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. Penelitian ini dilaksanakan pengambilan sampel air dengan 3 titik dimasing-masing Instalasi COT, OK IRD, dan ICU. Untuk sampel udara ruang dilakukan 1 titik di OK COT, OK IRD, dan 5 titik di ICU, dilanjutkan pemeriksaan di Laboratorium Mikrobiologi Klinik RS Universitas Hasanuddin Makassar. Hasil penelitian ditemukan pola bakteri pada air adalah Klebsiella pneumonia (30 %), E.coli (20%), Alkaligenes faecalis (20%), Enterobacter aglumerans (10%), Proteus mirabilis (10%), dan Providencia alkalifaciens (10%). Dan pola bakteri pada udara ruang adalah Staphylococcus epidermidis (40%), Acinobacter calcoaceticus (20%), Alkaligenes faecalis (10%). Staphylococcus aureus (10%), Staphylococcus sapropiticus (10%), dan Basillus subthilis (10%). Hasil resistensi bakteri terhadap antibiotika yang ditemukan pada air, terjadi pada Klindamisin (100%), Methicilin (100%), dan Sulbaktam Amoxicilin (80%). Sedangkan resistensi bakteri udara ruang terjadi pada antibiotika Nalidixid Acid (90%). Dari hasil resistensi telah terjadi Multi Drug Resistance dan ditemukan MRSA. Kata kunci : pola bakteri, resisten, antibiotika, instalasi rawat khusus PENDAHULUAN Rumah sakit adalah suatu tempat dimana orang yang sakit dirawat dan ditempatkan dalam jarak yang sangat dekat. Di tempat ini pasien mendapatkan terapi dan perawatan untuk dapat sembuh. Tetapi, rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan, juga merupakan depot bagi berbagai macam penyakit terutama penyakit yang disebabkan oleh bakteri, yang merupakan penyebab utama penyakit infeksi. Bakteri dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit, seperti; air, udara dan lantai. Pada penelitian sebelumnya, ditemukan bakteri Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Streptococcus sp, Salmonella sp, Shigella sp, Aspergillus niger, dan Streptomices sp, di udara ruang operasi bedah saraf RSUD Dr.H. Abdul Moeloek Bandar Lampung (1). Udara dari dalam ruangan dapat bertindak sebagai reservoir bakteri patogen yang ditularkan oleh pasien, sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi (2). Di negara maju, infeksi yang didapat di rumah sakit terjadi angka kejadian cukup tinggi. Misalnya, di AS, ditemukan kematian setiap tahun akibat infeksi nosokomial. Di seluruh dunia, 10 % pasien rawat inap di rumah sakit mengalami 73 infeksi baru selama dirawat, sebanyak 1,4 juta infeksi setiap tahun. Di Indonesia, penelitian yang dilakukan di 11 rumah sakit di DKI Jakarta pada tahun 2004 menunjukkan bahwa 9,8 % pasien rawat inap mendapat infeksi yang baru selama dirawat (3). Infeksi yang terbanyak ditemukan pada perawatan Intensive Care Unit (ICU), karena terkontaminasi dengan sumber bakteri patogen yang dapat menimbulkan wabah infeksi nosokomial (4). Pasien-pasien yang dirawat di ICU yang mempunyai pertahanan tubuh yang rendah, monitoring keadaan secara invasive, terpapar dengan berbagai jenis antibiotik dan terjadi kolonisasi oleh bakteri resisten. Mengakibatkan pasien yang dirawat mempunyai potensi yang lebih besar mengalami infeksi (5). Menurut Dewan Penasehat Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien, infeksi nosokomial menyebabkan 1,5 juta kematian setiap hari di seluruh dunia. Studi yang dilakukan WHO di 55 rumah sakit di 14 negara di seluruh dunia, menunjukkan bahwa 8,7% pasien rumah sakit menderita infeksi selama menjalani perawatan di rumah sakit. Sementara di negara berkembang, diperkirakan lebih dari 40% pasien di Rumah Sakit terserang infeksi nosokomial (6).

2 74 Majalah Farmasi dan Farmakologi, Vol. 16, No.2 Juli 2012, hlm Steven Opal dari Brown University di Rhode Island dan Thierry Calandra dari Vaudois Hospital Center di Lausanne, Swiss, mengungkapkan jenis bakteri Gram negatif (lebih patogen sehingga membahayakan organisme inangnya), dan menjadi penyebab 63 persen kasus infeksi. Bakteri yang paling umum ditemukan adalah Staphylococcus aureus, E.coli, dan kelompok Pseudomonas (6). Pada penelitian di ICU RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, tahun 2009, ditemukan bahwa Klebsiella pneumonia adalah kuman terbanyak (28,3%), dan bakteri yang paling kurang adalah Pseudomonas aeroginosa dan Alkaligenes faecalis masing-masing sebanyak (3,3%), Hal ini menunjukkan bahwa prevalensi infeksi di ruang ICU cukup tinggi, oleh karena itu dibutuhkan pencegahan untuk mengurangi terjadinya infeksi (7). Penelitian yang dilakukan oleh Victor D., dkk (8), untuk International Nosocomial Infection Control Consortium selama di 98 Instalasi Perawatan Intensif di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa, didapatkan dari pasien yang dirawat di Instalasi Perawatan Intensif selama hari, terkait infeksi aliran darah 9,2 per 1000 hari, hampir 3 kali lipat lebih tinggi dibandingkan 2,4 5,3 per 1000 hari yang dilaporkan dari Instalasi Perawatan Intensif US. Tingkat keseluruhan pneumonia terkait ventilator merupakan yang terbanyak, 19,5 per 1000 hari ventilator, diikuti dengan kateter infeksi traktus urinary 6,5 per 1000 hari kateter. Juga didapatkan 80,8% S. aureus disebabkan oleh Methicillin-resistant S.aureus, 50,8% dari isolat Enterobacteriaceae resisten terhadap septriakson, dan 52,4% dari isolat Ps. aeruginosa resisten terhadap fluorokuinolon. Angka mortalitas secara kasar didapatkan 14,3% untuk infeksi terkait pemasangan kateter vena sentral dan 27,5% terkait pneumonia terkait pemasangan ventilator. Berdasarkan latar belakang di atas, maka telah dilakukan penelitian terhadap pola bakteri dan resistensinya yang ditemukan pada air dan udara ruang instalasi rawat khusus, yang sangat penting sebagai pertimbangan dalam pedoman pemberian antibiotik secara rasional, sesuai diagnosis penyebab penyakit infeksi. METODE PENELITIAN Penelitian ini bersifat deskriptif analitik. Sampel adalah air dan udara ruang di Instalasi COT, OK IRD, dan ruang ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Sampel diambil masingmasing sebanyak 200 ml dengan menggunakan labu Erlenmeyer steril. Untuk pengambilan sampel bakteri udara ruang diambil 1 titik di 12 ruang Instalasi COT, 2 ruang di OK IRD, dan Instalasi ICU sampel adalah bakteri ruang pada 5 titik yaitu 4 titik pada sudut ruangan dan 1 titik pada tengah ruangan dengan menggunakan alat Air Sampler (Mas 100) yang tertangkap pada medium transport Nutrient Agar (NA) di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Isolat bakteri yang diperoleh lalu dikulturkan, kemudian diidentifikasi untuk menentukan pola bakteri dan tes sensitivitas terhadap beberapa antibiotika yang digunakan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. HASIL DAN PEMBAHASAN Telah dilakukan penelitian pola bakteri dan uji kepekaan terhadap antibiotika. Penelitian diawali dengan pengambilan 29 sampel di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan mikrobiologis di Laboratorium Mikrobiologi Klinik RS Pendidikan Universitas Hasanuddin Makassar. Besarnya sampel dalam penelitian pola bakteri air yang berasal dari ruang Instalasi COT, OK IRD, dan ICU (n=10) bakteri yang tumbuh 100%, sedangkan pola bakteri udara ruang (n=19), bakteri yang tumbuh (n=10) atau 52,63% (Tabel 1). Tabel 1. Pola Bakteri pada Air dan Udara Ruang yang ditemukan di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 2011 Jenis Bakteri Basil Gram - Air Ruang Udara Ruang COT IRD ICU COT IRD ICU K. pneumonia E. Coli 1 1 E.aglumerans 1 Pr. mirabilis 1 P.alkalifaciens 1 A. faecalis 2 1 A.calcoaceticus Coccus Gram + S. aureus 1 S.sapropiticus 1 S. epidermidis Basil Gram + B. subtilis 1 Jumlah Sumber: Data Primer Tahun 2011 Kultur bakteri yang tumbuh pada air di antaranya adalah basil Gram negatif, yaitu Klebsiella pneumonia 30%, E.coli 20%, Enterobacter aglumerans 10%, Proteus mirabilis 10%, Providencia alkalifaciens 10%, dan Alkaligenes faecalis 20% (Tabel 1 dan Gambar 1). Di antara sampel yang ber-asal dari udara ruang, bakteri yang tumbuh adalah bakteri basil Gram negatif, yaitu Acinobacter calcoaceticus 20%, dan Alkaligenes 2

3 % Sitti Fauziah Noer, Pola Bakteri Dan Resistensinya Terhadap Antibiotik Yang Ditemukan Pada Air Dan Udara 75 faecalis 10%. Bakteri coccus Gram positif: Staphylococcus aure-us 10%, Staphylococcus sapropiticus 10%, dan Staphylococcus epidermidis 40%. Dan bakteri basil Gram positif adalah Basillus subthilis 10% (Tabel 1 dan Gambar 2) % 20 % 10 % 10 % 10 % berbagai jenis antibiotika dapat dilihat pada Gambar % % 10 % 10 % 20 % 0 40 % 10 % Gambar 1. Hasil Kultur Bakteri pada Air di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, 2011 Dari uji kepekaan bakteri yang ditemukan pada air dan udara ruang, dari hasil kultur bakteri basil Gram negatif yang berasal dari air terhadap berbagai jenis antibiotika dapat dilihat pada Gambar 3. Sedangkan Hasil uji kepekaan bakteri coccus Gram positif, basil Gram negatif, dan basil Gram positif, berasal dari udara ruang terhadap Gambar 2. Hasil Kultur Bakteri Udara Ruang di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, 2011 Semua bakteri dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi ini dapat disebabkan oleh bakteri yang didapat dari orang lain (cross infection) atau disebabkan oleh flora normal dari pasien itu sendiri. Kebanyakan infeksi yang terjadi di Rumah Sakit disebabkan oleh faktor eksternal, yaitu penyakit yang penyebarannya melalui air dan udara ruang, atau benda-benda yang tidak steril Sensitif Resisten Gambar 3. Hasil Uji Kepekaan Kultur Bakteri Gram Negatif yang ditemukan pada Air terhadap Antibiotik di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 2011

4 % 76 Majalah Farmasi dan Farmakologi, Vol. 16, No.2 Juli 2012, hlm ANTIBIOTIK 1.Azitrenem,2.Cefefime, 3.Cefoperazone, 4.Cefotaxime, 5.Cepriazone, 6.Cifroflaxacin, 7.Clindamycin, 8. Doxycylin, 9. Ertepenam,10.Gentamycin,11. Imipenem,12.Levofloxacin,13.Meropenem, 14.Methicilin, 15.Nalidixic Acid, 16.Netimicin, 17.Norfloxacin, 18.Sulbactam Amoxicilin, 19.Sufametoxazol Trimetoprim, 20.Tetracyclin, 21.Tobramycin,22.Eritromycin,23.Bacitracin,24.Novobion Sensitif Resisten Gambar 4. Hasil tes Kepekaan Kultur Bakteri yang ditemukan pada Udara Ruang terhadap Antibiotik di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar 2011 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola bakteri dan resistensinya terhadap antibiotika yang ditemukan pada air dan udara ruang di Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Sampel yang digunakan untuk pemeriksaan terhadap bakteri patogen penyebab infeksi adalah air dan udara ruang. Hal ini disebabkan karena sumber penularan infeksi yang sering terjadi adalah di ruang Instalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil kultur bakteri pada air dari ruang Instalasi COT, OK IRD, dan ICU, ditemukan pola bakteri basil Gram negatif. Bakteri yang ditemukan dengan urutan adalah Klebsiella pneumonia 30 %, E.coli 20%, Alkaligenes faecalis 20%, Enterobacter aglumerans 10%, Proteus mirabilis 10%, dan Providencia alkalifaciens 10% (tabel 1 dan gambar 1). K.pneumonia adalah bakteri terbanyak yang merupakan bakteri Gram negatif yang berbentuk batang (basil). Strain baru dari K.pneumonia dapat menyebabkan hospitality acquired pneumonia, yang berarti penyakit pneumonia tersebut didapatkan saat pasien berada di Rumah Sakit. Hal ini disebabkan, sumber air di ruang Intalasi Rawat Khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo berasal dari air sumur dan air PDAM yang dimasukkan ke dalam tangki penampungan yang sama dan usia penampungan air yang sudah lama. Menurut Depkes RI, bahwa air yang digunakan di Instalasi Rawat Khusus harus memenuhi kualitas kesehatan air bersih sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Penelitian terhadap pola bakteri yang ditemukan pada air, masih kurang dilakukan, tetapi menurut hasil penelitian Suriaman,E, dkk., (9), bakteri yang mencemari air bersih adalah E.coli. Pada kultur bakteri udara ruang ditemukan basil Gram negatif, basil Gram positif, dan cocus Gram positif. Bakteri cocus Gram positif lebih banyak ditemukan dengan urutan Staphylococcus epidermidis 40%, S.sapropiticus 10%, dan S. aureus 10%. Sedangkan basil Gram negatif dan basil Gram positif yang ditemukan adalah Acinobacter calcoaceticus 20%, Alkaligenes faecalis 10%, dan Basillus subtilis 10%. Bakteri yang terbanyak ditemukan adalah S.epidermidis 40%. Hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Janet, dkk., yang melaporkan bahwa 74,6% bakteri coccus Gram positif dengan bakteri terbanyak Staphylococcus epidermidis (38%). Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Philippe Eggimann mendapatkan 55% bakteri Gram positif yang terbanyak adalah S.epidermidis (14%). Bakteri ini merupakan genus dari bakteri Gram positif, kebanyakan tidak berbahaya dan tinggal di atas kulit dan selaput lendir manusia serta organisme lainnya, dapat menjadi penyebab infeksi baik pada manusia maupun pada hewan. Bakteri Gram positif merupakan penyebab infeksi nosokomial terbanyak pada era sebelum penggunaan antibiotika tahun 1940 (12). Instalasi COT (OK 8, OK 11, OK 12) digunakan sebagai ruang untuk tindakan pembedahan, semua pasien bedah dari berbagai bangsal dilakukan tindakan bedah disini, dan ruang IRD (OK 1 dan OK 2) digunakan sebagai tindakan cito atau emergensi. Kondisi ruang operasi yang digunakan sebagai tempat pengambilan sampel memiliki keadaan tidak steril. Hal ini terbukti dengan didapatkannya pola bakteri dari hasil kultur pada udara ruang. Instalasi COT OK 11 merupakan ru-

5 Sitti Fauziah Noer, Pola Bakteri Dan Resistensinya Terhadap Antibiotik Yang Ditemukan Pada Air Dan Udara 77 ang tindakan bedah syaraf, telah ditemukan bakteri Staphylococcus aureus. Hasil uji kepekaan basil Gram negatif yang resisten terhadap antibiotika yang ditemukan pada air di Instalasi COT, OK IRD, dan ICU, menunjukkan resistensi yang paling tinggi terdapat pada Providencia alkalifaciens (100%) terhadap antibiotika klindamisin, metisilin, sefoperazon, sefotaxim, septriazon, siprofloxasin, sulbaktam amoxisillin; E. coli (100%) terhadap klindamisin, metisilin, siprofloxasin, ertapenem, dan sulbaktam amoxisillin; Proteus mirabilis (100%) terhadap klindamisin, metisilin, ertepenem, sulbaktam amoxisillin; Alkaligenes faecalis (100%) terhadap klindamisin, metisilin, sulbaktam amoxisillin, dan sulfametoxazole trimetoprim; Klebsiella pneumonia (100%) terhadap klindamicin dan meticilin; Enterobacter aglumerans (100%) terhadap klindamisin dan metisilin. Data resistensi bakteri terhadap antibiotika dapat dilihat pada masing-masing grafik. Hasil uji kepekaan bakteri pada udara ruang terhadap antibiotik di Instalasi COT, OK IRD, dan ICU, menunjukkan bahwa bakteri Alkaligenes faecalis (100%) telah resisten terhadap antibiotik yang digunakan, kecuali netilmisin, norfloxasin, dan tobramicin. Resistensi tertinggi terlihat juga pada bakteri Staphylococcus aureus (100 %) terhadap methicilin (MRSA) dan beberapa antibiotik. Resistensi bakteri Staphylococcus epidermidis (100%) terhadap antibiotik asam nalidiksat. Resistensi bakteri S. saprophyticus terhadap beberapa antibiotik. Bakteri A.calcoaceticus (100%) resisten terhadap antibiotika imepenem dan asam nalidiksat. Dan Bakteri Basillus subtilis (100%) telah resisten terhadap antibiotika cefoperazone, sulbaktam amoxisilin, dan sulfametaxazole trimetoprim. Bakteri yang resisten terhadap antibiotik merupakan masalah global, oleh karena itu penggunaan antibiotik yang tepat merupakan bagian dari pencegahan resistensi. Hasil penelitian uji kepekaan bakteri terhadap anti-biotik yang berasal dari hasil kultur bakteri air dan udara ruang terhadap berbagai jenis antibiotik mengalami resistensi pada semua bakteri yang ditemukan dan telah terjadi multi-drug resistency (MDR) terhadap semua antibiotik yang digunakan, karena resistensi ini terjadi lebih dari satu antibiotik (9). Pemberian antibiotik yang berlebihan merupakan faktor resiko yang akan membuat bakteri mengalami mutasi dan menjadi resisten (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) (10). Menurut Peleg dan Hooper (2010) terdapat beberapa mekanisme resistensi antibiotika dari bakteri Gram negatif yang digunakan sebagai perlawanan terhadap antibiotik. Mekanisme tersebut adalah resistensi melalui penutupan celah atau pori (loss of porins) pada dinding sel bakteri sehingga menunjukkan jumlah obat yang melintasi membaran sel, peningkatan produksi betalaktamase dalam periplasmik sehingga merusak struktur betalaktam, peningkatan aktivasi pompa keluaran (efflus pump) dalam trans membrane, sehingga bakteri akan membawa obat keluar sebelum memberikan efek, modifikasi enzim-enzim, sehingga antibiotika tidak dapat berinteraksi dengan tempat target, mutasi tempat target sehingga menghambat bergabungnya antibiotik dengan tempat aksi, modifikasi atau mutasi ribosomal sehingga mencegah bergabungnya antibiotik yang menghambat sintesis protein bakteri, mekanisme langsung terhadap metabolik (metabolic bypass mechanism), yang merupakan enzim alternative untuk melintasi efek penghambatan antibiotik (11). KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian pola bakteri dan resistensinya terhadap antibiotik yang ditemukan pada air dan udara ruang di Instalasi rawat khusus RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, telah ditemukan pola bakteri pada air yang terbanyak adalah Klebsiella pneumonia, diikuti oleh E.coli, Alkaligenes faecalis, Enterobacter aglumerans, Proteus mirabilis, dan Providencia alkalifaciens. Sedangkan pola bakteri pada udara ruang yang terbanyak adalah Staphylococcus epidermidis diikuti oleh Acinobacter calcoaceticus, Alkaligenes faecalis, Staphylococcus aureus, S. sapropiticus, dan Basillus subtilis. Resistensi bakteri yang tertinggi terhadap antibiotik ditemukan pada air adalah Klindamisin 100%, Metisilin 100%, dan Sulbaktam Amoxisilin 80%. Semua bakteri ini resisten di Instalasi COT, IRD, dan ICU. Sedangkan hasil resistensi bakteri udara ruang yang tertinggi terlihat pada antibiotika asam nalidiksat 90%, yang merata pada semua bakteri di ruang. Dari hasil uji resistensi bakteri terhadap antibiotik telah terjadi Multi-Drug Resistency (MDR) dan ditemukan MRSA. DAFTAR PUSTAKA 1. Rapani, A., 2010, Kejadian Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit. [serial on Internet]. [diakses 21 Desember 2006]. Available from: unimus.ac.id/files/disk1/ Wesetian, Mikroorganisme di Udara [monograph on the Internet], [diakses pada 20 Maret 2011]. Available from: ac.id/wesetian 3. Wesetian, Kewaspadaan Nosokomial, Yayasan Spritia, [diakses pada tanggal 24 Desember 2006]. Available from: or.id/est/dok/kol.pdf 4. Hanafie, A., 2010, Peranan Ruangan Perawatan Intensive Care (ICU) Dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit. Pidato pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Anestesiologi pada Fakultas Kedokteran USU, diucapkan dihadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara, [serial on the Internet]. [diakses 2010]. Available from: pgb_2007_achsanuddinhanafie.pdf

6 78 Majalah Farmasi dan Farmakologi, Vol. 16, No.2 Juli 2012, hlm Adysaputra, S.A., Rauf, A.M., dan Bahar, B. 2009, Pola Kuman Luka Operasi di Ruangan Intensive Care Unit Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, The Indonesia Journal of Medical Science, Volume 2 No.2 April-June Trikusumaagani, 2009, Pasien ICU banyak terkena Infeksi, [monograph on the Internet]. [diakses 4 Desember 2009]. Available from: nfeksi-htm 7. Vinisia, Profil Kondisi Sterilisasi dan uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Bakteri yang Ditemukan pada peralatan Medis Instalasi Perawatan Intensif RSUP. H. Adam Malik, Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara. 8. Victor,D., Dennis, G.M., Ajita, M., Carlos, A. M., Hakan, L.,Francisco, H., Luis,E.C., Naoufel, M., Zan,M., Lourdes,D., Josephine,A.N., Humberto, G.G., Lul, R., Rosalía, F.H., Eduardo, A.M., Souha, S.K., Salisu, A., and Patricio, N International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summery for , American Journal of Infection Control [serial on the Internet], [diakses 09 Juni 2008]. Available from: Victor, D, dkk.htm 9. Suriaman, E. dan Juwita, Uji Kualitas Air, [diakses 17 April 2010]. uji_kualitas_air 10. Jawetz, Melnick, Adelbergs., Mikrobiologi Kedokteran. Penerjemah dan editor bagian Mikrobiologi FK Universitas Airlangga, Salemba Medika, Jakarta. 11. Syahrurahman, A., Chatim, A., Soebandrio, A., Santoso, Harun, H., Bela, B., dan Sujudi, Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Penerbit Binarupa Aksara Kayser,F.H., Blienz,K.A., Eckert,J., Zinkernagel, R.M., Medical Microbiology. Thieme Stuttgart. New York Rizal, Pola Kuman dan Kepekaannya di Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru, Kabupaten Sukoharjo, Hasil penelitian, Jawa tengah. 14. Sennang, N., Wildena, and Benny, R., 2010, Methicilin Resistent Staphylococcus aureus, Antimicrobial Susceptibility Laboratory Test. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory Vol. 17 No. 1, hal 5-8. [serial on the Internet], [Diakses 23 Maret 2011]. Available from: detault.aspx.tabid=61&1d= src=4 15. Waluyo, L., Mikrobiologi Umum, Penerbit Universitas Muhammadiah, Malang. 16. Barriere, S.L. and Jacobs, R.A., Clinical use of antimicrobial In; Basic and Clinical Pharmacology, 6th ed. A Lange Medical Book, Chembers, H.F., General Principle of Antimicrobial Therapy, In : Goodman and Gillman s, The Pharmacologycal Basis of Therapeutics, 11th ed., McGraw-Hill Companies, New York. 18. Dipiro, T.J., Talbert, L.R., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posoy, L.M., Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, 7 th ed, Mc Graw Hill Companies, USA Guntur, A., The Role of Cefepime : Empirical Treatment in Critical IIIness, Dexa Media No. 2, Vol. 20, April-Juni Kepmenkes No 1335/MENKES/SK/X/2002, tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit. 21. Kepmenkes No 1204/MENKES/SK/X/2004, tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.