BAB I PENDAHULUAN. Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa kolon.

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa kolon. Kebanyakan kanker kolon berada di rectal, sehingga lebih banyak dikenal dengan karsinoma colorektal. Insidens karsinoma kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 2002 karsinoma kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus karsinoma yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita karsinoma kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus karsinoma. Secara histopatologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma (terdiri atas epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mukus yang jumlahnya berbeda-beda. Tumor dapat menyebar melalui infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon, dan melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah ke sistem portal. Gejala yang di timbulkan antara lain adalah nyeri di perut bagian bawah, darah pada tinja, diare, konstipasi, atau perubahan kebiasaan buang air besar, obstruksi usus, anemia dengan penyebab tidak di ketahui dan berat badan tanpa alasan yang diketahui. Dari anamnesa, apabila kita temukan gejala-gejala seperti itu, kita perkuat dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan antara lain berupa ultrasonografi, CT-Scan, foto polos abdomen, barium enema dan foto thoraks.

2 Ultrasonografi digunakan untuk menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. Membedakan kista dengan massa yang solid, sulit dilakukan untuk memeriksa karsinoma pada kolon, tetapi digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis karsinoma kekelenjar getah bening di abdomen dan hati. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan karsinoma kolon dalam menentukan staging, CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi setelah pembedahan karsinoma kolon. Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan pemeriksaan barium enema. Pada foto polos abdomen kadang kelainan sukar ditemukan, seringnya berupa dilatasi usus yang terletak lebih proksimal dari tempat tumor akibat adanya massa di bagian distalnya. Oleh karenanya, lebih sering dilanjutkan dengan pemeriksaan barium enema. Pemeriksaan barium enema dapat memperlihatkan keganasan kolon dengan gambaran apple core. Pemeriksaan foto thoraks berguna selain untuk melihat ada/tidaknya metastasis ke paru juga bisa untuk persiapan tindakan pembedahan. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah kolonoskopi. Pada kolonoskopi dipakai fiberskop lentur untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileumterminalis. Dengan alat ini dapat terlihat seluruh kolon termasuk yang tidak terlihat pada foto kolon. Akhirnya diagnosis pasti karsinoma kolon adalah dengan pemeriksaan histopatologis.

3 BAB II ISI Pengertian Karsinoma Kolon Krsinoma kolon merupakan suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat di sekitar kolon. Anatomi Kolon Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari caecum hingga canalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5 inci), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Usus besar terdiri dari 6 bagian, yaitu caecum, colon ascenden, colon transversum, colon descenden, colon sigmoid dan rectum. Berbeda dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai vili dan kelenjar biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari pelapis epitel tipe absorptif diselang-seling dengan sel goblet. Pada lamina propria dan basis kripta secara sporadik terdapat nodul jaringan limfoid. Struktur kolon: 1. Caecum Merupakan kantong yang terletak di bawah muara ileum pada usus besar. Panjang dan lebarnya kurang lebih 6 cm dan 7,5 cm. Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Biasanya caecum seluruhnya dibungkus oleh peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai mesenterium; terdapat perlekatan ke fossa iliaca di sebelah medial dan lateral melalui lipatan peritoneum yaitu plica caecalis, menghasilkan suatu kantong peritoneum kecil, recessus retrocaecalis.

4 2. Kolon ascenden Bagian ini memanjang dari caecum ke fossa iliaca kanan sampai ke sebelah kanan abdomen. Panjangnya 13 cm, terletak di bawah abdomen sebelah kanan, dan di bawah hati membelok ke kiri. Lengkungan ini disebut fleksura hepatica (fleksura coli dextra) dan dilanjutkan dengan kolon transversum Kolon Transversum Merupakan bagian usus besar yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas karena tergantung pada mesokolon, yang ikut membentuk omentum majus. Panjangnya antara cm, berjalan menyilang abdomen dari fleksura coli dekstra sinistra yang letaknya lebih tinggi dan lebih ke lateralis. Letaknya tidak tepat melintang (transversal) tetapi sedikit melengkung ke bawah sehingga terletak di regio umbilicalis. 4. Kolon descenden Panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke bawah, dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid, dan dibelakang peritoneum. 5. Kolon sigmoid Disebut juga kolon pelvinum. Panjangnya kurang lebih 40 cm dan berbentuk lengkungan huruf S. Terbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim) sampai peralihan menjadi rectum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini ditandai dengan berakhirnya ketiga teniae coli, dan terletak + 15 cm di atas anus. Kolon sigmoideum tergantung oleh mesokolon sigmoideum pada dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak

5 bebas (mobile). bawah hati membelok ke kiri. Lengkungan ini disebut fleksura hepatica (fleksura coli dextra) dan dilanjutkan dengan kolon transversum. 6. Kolon Transversum Merupakan bagian usus besar yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas karena tergantung pada mesokolon, yang ikut membentuk omentum majus. Panjangnya antara cm, berjalan menyilang abdomen dari fleksura lienalis (fleksura coli dekstra sinistra) yang letaknya lebih tinggi dan lebih ke lateralis. Letaknya tidak tepat melintang (transversal) tetapi sedikit melengkung ke bawah sehingga terletak di regio umbilicalis. 7. Kolon descenden Panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke bawah, dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid, dan dibelakang peritoneum. 8. Kolon sigmoid Disebut juga kolon pelvinum. Panjangnya kurang lebih 40 cm dan berbentuk lengkungan huruf S. Terbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim) sampai peralihan menjadi rectum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini ditandai dengan berakhirnya ketiga teniae coli, dan terletak + 15 cm di atas anus. Kolon sigmoideum tergantung oleh mesokolon sigmoideum pada dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak bebas (mobile).

6 Anatomi Rectum Bagian ini merupakan lanjutan dari usus besar, yaitu kolon sigmoid dengan panjang sekitar 15 cm. Rectum memiliki tiga kurva lateral serta kurva dorsoventral. Mukosa dubur lebih halus dibandingkan dengan usus besar. Rectum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rectum terletak di rongga pelvic dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflectum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rectum kedunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan.

7 Fungsi Kolon Usus besar atau kolon mengabsorbsi 80% sampai 90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi padat. Usus besar hanya memproduksi mucus. Sekresinya tidak mengandung enzim atau hormon pencernaan. Sejumlah bakteri dalam kolon mampu mencerna sejumlah kecil selulosa dan memproduksi sedikit kalori nutrien bagi tubuh dalam setiap hari. Bakteri juga memproduksi vitamin K, riboflavin, dan tiamin, dan berbagai gas. Usus besar mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses. Fungsi rectum dan canalis anal yang merupakan lanjutan dari kolon ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Fungsi rectum berhubungan dengan defekasi sebagai hasil refleks. Apabila feses masuk ke dalam rectum, terjadi peregangan rectum sehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada kolon descendens dan kolon sigmoid mendorong feses ke arah anus, sfingter ani internus dihambat dan sfingter ani internus melemas sehingga terjadi defekasi. Feses tidak keluar secara terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani internus dan externus. Epidemiologi 1. Distribusi dan Frekuensi a. Orang Sekitar 75% dari kanker colorectal terjadi pada orang yang tidak memiliki faktor risiko tertentu. Sisanya sebesar 25% kasus terjadi pada orang dengan faktor-faktor

8 risiko yang umum, sejarah keluarga atau pernah menderita kanker colorectal atau polip, terjadi sekitar 15-20% dari semua kasus. Faktor-faktor risiko penting lainnya adalah kecenderungan genetik tertentu, seperti Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC; 4-7% dari semua kasus) dan Familial Adenomatosa Polyposis (FAP, 1%) serta Inflammatory Bowel Disease (IBD; 1% dari semua kasus). b. Tempat dan Waktu Kanker colorectal merupakan salah satu penyakit yang mematikan. Berdasarkan laporan World Cancer Report WHO, diperkirakan kasus ditemukan di seluruh dunia pada tahun Insiden yang tinggi pada kasus kanker colorectal ditemukan di Amerika Serikat, Kanada, Jepang, negara bagian Eropa, New Zealand, Israel, dan Australia, sedangkan insiden yang rendah itu ditemukan di Aljazair dan India. Sebagian besar kanker colorectal terjadi di negara-negara industri. Insiden kanker colorectal mulai mengalami kenaikan di beberapa negara seperti di Jepang, Cina (Shanghai) dan di beberapa negara Eropa Timur. Menurut American Cancer Society pada tahun 2008 di Amerika Serikat diperkirakan sekitar orang didiagnosis menderita kanker colorectal dan mengalami kematian dengan CFR 33,57%. Eropa, sebagai salah satu negara maju memiliki angka kesakitan kanker colorectal yang tinggi. Pada tahun 2004, terdapat kasus dan kematian karena kanker dengan CFR 59,27%, kanker colorectal menduduki peringkat kedua pada angka insiden dan mortalitas. Insidens kanker colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 2002 kanker colorectal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan

9 pada wanita kanker colorectal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insidens yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian karsinoma kolon yaitu: 1. Umur Kanker kolon sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini menimpa penderita di atas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia tahun (lansia). Kanker colorectal ditemukan di bawah usia 40 tahun yaitu pada orang yang memiliki riwayat colitis ulseratif atau polyposis familial. 2. Faktor Genetik Meskipun sebagian besar kanker colorectal kemungkinan disebabkan oleh faktor lingkungan, namun faktor genetik juga berperan penting. Ada beberapa indikasi bahwa ada kecenderungan faktor keluarga pada terjadinya kanker colorectal. Risiko terjadinya kanker colorectal pada keluarga pasien kanker colorectal adalah sekitar 3 kali dibandingkan pada populasi umum. Banyak kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker colorectal diantaranya sindrom poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker colorectal. 3. Faktor Lingkungan Kanker colorectal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa lingkungan berperan penting pada kejadian kanker colorectal. Risiko mendapat kanker colorectal meningkat pada

10 masyarakat yang bermigrasi dari wilayah dengan insiden kanker colorectal yang rendah ke wilayah dengan risiko kanker colorectal yang tinggi. Hal ini menambah bukti bahwa lingkungan sentrum perbedaan pola makanan berpengaruh pada karsinogenesis. 4. Faktor Makanan Makanan mempunyai peranan penting pada kejadian kanker colorectal. Mengkonsumsi serat sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker colorectal sebesar 40% dibandingkan orang yang hanya mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak mengkonsumsi daging merah (misal daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau lebih) akan mengalami peningkatan risiko kanker colorectal sebesar 35% dibandingkan orang yang mengkonsumsi kurang dari 1 porsi per minggu. Serat makanan terutama yang terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lignin sebagian besar tidak dapat dihancurkan oleh enzim-enzim dan bakteri di dalam tractus digestivus. Serat makanan ini akan menyerap air di dalam kolon, sehingga volume feses menjadi lebih besar dan akan merangsang syaraf pada rectum, sehingga menimbulkan keinginan untuk defekasi. Dengan demikian tinja yang mengandung serat akan lebih mudah dieliminir atau dengan kata lain transit time yaitu kurun waktu antara masuknya makanan dan dikeluarkannya sebagai sisa makanan yang tidak dibutuhkan tubuh menjadi lebih singkat. Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif dengan mukosa kolon menjadi singkat, sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit di kolon dan rectum. Di samping menyerap air, serat makanan juga menyerap asam empedu sehingga hanya sedikit asam empedu yang dapat merangsang mukosa kolon, sehingga timbulnya karsinoma kolon dapat dicegah.

11 5. Polyposis Familial Polyposis Familial diwariskan sebagai sifat dominan autosom. Insiden pada populasi umum adalah satu per Jumlah total polip bervariasi dalam setiap usus yang terserang. Bentuk polip ini biasanya mirip dengan polip adenomatosun bertangkai atau berupa polip sesil, akan tetapi multipel tersebar pada mukosa kolon. Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan sakit di abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil yang mengganggu penderita. Polip cenderung muncul pada masa remaja dan awal dewasa dan risiko karsinoma berkembang di pasien yang tidak diobati adalah sekitar 90% pada usia 40 tahun. 6. Polip Adenoma Polip Adenoma sering dijumpai pada usus besar. Insiden terbanyak pada umur sesudah dekade ketiga, namun dapat juga dijumpai pada semua umur dan laki-laki lebih banyak dibanding dengan perempuan. Polip adenomatosum lebih banyak pada kolon sigmoid (60%), ukuran bervariasi antara 1-3 cm, namun terbanyak berukuran 1 cm. Polip terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dapat dicurigai adanya adenokarsinoma. Semakin besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan dimulai dibagian puncak polip, baik pada epitel pelapis mukosa maupun pada epitel kelenjar meluas ke bagian badan dan tangkai serta basis polip. Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dengan meningkatnya ukuran dan jumlah polip. 7. Adenoma Vilosa Adenoma vilosa jarang terjadi, berjumlah kurang dari 10% adenoma kolon. Terbanyak dijumpai di daerah rectosigmoid dan biasanya berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis polip. Adenoma vilosa mempunyai insiden kanker sebesar 30-70%. Adenoma dengan diameter lebih dari

12 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi pula insiden kanker. 8. Colitis Ulserosa Perkiraan kejadian kumulatif dari kanker kolon yang berhubungan dengan colitis ulserosa adalah 2,5% pada 10 tahun, 7,6% pada 30 tahun, dan 10,8% pada 50 tahun.colitis ulserosa dimulai dengan mikroabses pada kripta mukosa kolon dan beberapa abses bersatu membentuk ulkus. Pada stadium lanjut timbul pseudopolip yaitu penonjolan mukosa kolon yang ada diantara ulkus. Perjalanan penyakit yang sudah lama, berulang-ulang, dan lesi luas disertai adanya pseudopolip merupakan resiko tinggi terhadap karsinoma. Pada kasus demikian harus dipertimbangkan tindakan kolektomi. Tujuannya adalah mencegah terjadinya karsinoma (preventif) dan menghindari penyakit yang sering berulang-ulang. Karsinoma yang timbul sebagai komplikasi colitis ulserosa sifatnya lebih ganas, cepat tumbuh dan metastasis. Tipe Karsinoma Kolon Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu 1. Tipe polipoid atau vegetatif Pada tipe ini tumor tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens. 2. Tipe skirus atau infiltratif, Pada tipe ini biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan pada kolon descendens, sigmoid dan rektum. 3. Tahap ulserasi

13 Pada tipe ini terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna. Gambaran Klinis Pasien dengan karsinoma kolon umumnya memberikan keluhan berupa gangguan proses defekasi (Change of bowel habit), berupa konstipasi atau diare, perdarahan segar lewat anus (rectal bleeding), perasaan tidak puas setelah buang air besar (tenesmus), buang air besar berlendir (mucoid diarrhea), anemia tanpa sebab yang jelas,dan penurunan berat badan. Adanya suatu massa yang dapat teraba dalam perut jugadapat menjadi keluhan yang dikemukakan. Manifestasi klinik karsinoma kolon tergantung dari bentuk makroskopis dan letak tumor. Bentuk polipoid (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak mukus, bentuk anuler menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif (schirrhus) tumbuh longitudinal sesuai sumbu panjang dinding rektal dan bentuk ulseratif menyebabkan ulkus ke dalam dinding lumen.karsinoma yang terletak di kolon asenden menimbulkan gejala perdarahan samar sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang masih segar dan muncul gejala diare palsu. Di kolon desenden, karsinoma ini menyebabkan kolik yang nyata karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk solid. Keluhan dan gejala tergantung juga dari lokasi dan besarnya tumor. 1. Karsinoma Kolon Sebelah Kanan Penting untuk diketahui bahwa umumnya pasien dengan karsinoma pada caecum atau pada ascending kolon biasanya memperlihatkan gejala nonspesifik seperti kekurangan zat

14 besi (anemia). Kejadian anemia ini biasanya meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma kolon yang belum terdeteksi, yang lebih cenderung berada di proksimal daripada di kolon distal. Beberapa tanda gejala yang terlihat yaitu berat badan yang menurun dan sakit perut pada bagian bawah yang relatif sering, tetapi jarang terjadi pendarahan di anus. Pada 50-60% pasien terdapat massa yang teraba di sisi kanan perut. 2. Karsinoma kolon sebelah kiri Jika karsinoma terletak pada bagian distal, maka kemungkinan besar akan ada gangguan pada kebiasaan buang air besar, serta adanya darah di feses. Beberapa karsinoma pada transversa kolon dan kolon sigmoid dapat teraba melalui dinding perut. Karsinoma sebelah kiri lebih cepat menimbulkan obstruksi, sehingga terjadi obstipasi. Tidak jarang timbul diare paradoksikal, karena tinja yang masih encer dipaksa melewati daerah obstruksi partial. 3. Karsinoma Rectum Sering terjadi gangguan defekasi, misalnya konstipasi atau diare. Sering terjadi perdarahan yang segar dan sering bercampur lendir, berat badan menurun. Perlu diketahui bahwa rasa nyeri tidak biasa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang menimbulkan tenesmus dan sering merupakan gejala utama. Patologi Pada umumnya, dalam perjalanan penyakit, pertumbuhan adenokarsinoma usus besar sebelah kanan dan kiri berbeda. Adenokarsinoma usus besar kanan (caecum, kolon ascenden,

15 Gambar 2. Tumor Kolon transversum sampai batas flexura lienalis), tumor cenderung tumbuh eksofitik atau polipoid. Pada permulaan, massa tumor berbentuk sesil, sama seperti tumor kolon kiri. Akan tetapi kemudian tumbuh progresif, bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan simtom habit bowel: sakit di abdomen yang sifatnya lama. Keluhan sakit, sering berkaitan dengan makanan/minuman atau gerakan peristaltik dan kadang-kadang disertai diare ringan. Berat badan semakin menurun dan anemia karena adanya perdarahan kecil tersembunyi. Konstipasi jarang terjadi, mungkin karena volum kolon kanan lebih besar. Suatu saat dapat dipalpasi massa tumor di rongga abdomen sebelah kanan. Karsinoma usus besar kiri (kolon transversum batas flexura lienalis, kolon descenden, sigmoid dan rectum) tumbuh berbentuk cincin menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk sesil, kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian bagian tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja campur lendir dan darah, konstipasi dan tenesmus mirip dengan sindrom disentri.

16 Metastasis Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase karsinoma rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase karsinoma kolon pertama kali paling sering di hepar Stadium Prognosis dari pasien karsinoma kolon berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan kelenjar getah bening regional atau metastasis jauh. Semua variabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang awalnya diperhatikan oleh Dukes Pencegahan

17 Diagnosis Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratoris, radiologis, kolonoskopi, dan histopatologis. 1. Anamnesis Pada stadium dini, karsinoma kolon tidak memberikan gejala. Gejala biasanya muncul saat perjalanan penyakit sudah lanjut. Pasien dengan karsinoma kolon biasanya mengeluh rasa tidak enak, kembung, tidak bisa flatus, sampai rasa nyeri di perut. Didapatkan juga perubahan kebiasaan buang air besar berupa diare atau sebaliknya, obstipasi, kadang disertai darah dan lendir. Buang air besar yang disertaidengan darah dan lendir biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan karsinoma kolon bagian proksimal. Hal ini disebabkan karena darah yang dikeluarkan oleh karsinoma tersebut sudah bercampur dengan feses. Gejala umum lain yang dikeluhkan oleh pasien berupa kelemahan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan. Secara umum gejala meliputi perubahan pola kebiasaan defekasi, baik berupa diare ataupun konstipasi (change of bowel habit), perdarahan per anum (darah segar), penurunan berat badan, faktor predisposisi (risk factor), riwayat kanker dalam keluarga, riwayat polip usus, riwayat colitis ulserosa, riwayat kanker payudara/ovarium, uretero sigmoidostomi, serta kebiasaan makan (rendah serat, banyak lemak) 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik mungkin tidak banyak menolong dalam menegakkan diagnosis. Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi abdomen, bila teraba menunjukkan keadaan yang sudah lanjut. Bila tumor sudah metastasis ke hepar akan teraba hepar yang noduler dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Asites biasa

18 didapatkan jika tumor sudah metastasis ke peritoneal. Perabaan limfonodi inguinal,iliaka, dan supraklavikular penting untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis ke limfonodi tersebut. Pada pasien yang diduga menderita karsinoma kolorektal harusdilakukan rectal toucher. Bi l a l etak t u m o r ada d i r ektum atau r ektosigm o i d, akan teraba massa maligna (keras dan berbenjol-benjol dengan striktura) di rektum ataurektosigmoid teraba keras dan kenyal. Biasanya pada sarung tangan akan terdapat lendir dan darah. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan diagnosis. Walau demikian, setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa kadar hemoglobin.pemeriksaan radiologis yang dapat dikerjakan berupa foto polos abdomen,barium enema dengan single contrast maupun double contrast dan foto thoraks a. Pemeriksaan Laboratotium - Anemia dapat dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium darah (hemoglobin dan hematokrit). - Test guaiac pada feses - Carcinoembryonic antigen (CEA) b. Pemeriksaan Radiologi - Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia,dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh

19 mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh. Prinsip USG: Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekwensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekwensi antara Cpd (Cicles per detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini mengunakan frekwensi 1-10 MHz ( 1-10 juta Hz). Gelombang suara frekwensi tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan teganganlistrik. Fenomena ini disebut efek Piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekwensi tingi. Kekurangan: USG tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang mengandung gas 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang

20 memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara yang sangat kuat. Pemakaian Klinis: USG digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. membedakan kista dengan massa yang solid. mempelajari pergerakan organ (jantung, aorta, vena kafa), maupun pergerakan janin dan jantungnya. Pengukuran dan penetuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetalsefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massa untuk bioksi. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain). Bioksi jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat dimonitor pada layar USG. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti. - CT-Scan Kolon Pemanfaatan alat CT scan dalam melakukan pemeriksaan Kolon merupakan teknik yang baru dan dapat kita lakukan dengan sangat cepat dan dapat meniadakan radiasi yang diterima oleh pekerja radiasi. Dengan pemeriksaan CT Kolon ini dapat dilihat gambaran Kolon baik dalam maupun luarnya sebagaimana kita melakukan Kolonoskopi. CT-Scan kolon dapat dilakukan dengan 2 cara, antara lain : Dengan memasukkan kontras media positif.

21 Dengan memasukkan kontras media negative. CT Kolon adalah pemeriksaan Kolon dengan memanfaatkan alat CT Scan untuk menperlihatkan gambaran Kolon dan menggunakan kontras media negative yaitu udara yang dipompakan kedalam kolon. Tujuan pemeriksaan ini sama halnya dengan pemeriksaan Kolon biasa, hanya disini kita tak perlu melakukan fluoroskopi dan juga tidak memasukkan Barium kedalam usus sipenderita. Jadi pemeriksaannya jauh lebih nyaman dari pemeriksaan Kolon yang biasa kita lakukan, serta waktu yang dibutuhkan jauh lebih cepat. Pada CT Kolon kita dapat mengevaluasi permukaan luar (3D Kolon) dan structure dalam dari Kolon dengan Navigator,seperti divertikuli, dokter dapat juga mengevaluasi bagian dari structure abdomen lainnya, seperti liver, ginjal, dll. Setelah dilakukan pemotretan dalam posisi supine dan prone dengan mempergunakan Helical dan ketebalan irisan 3-5 mm, pasien diperbolehkan keluar dari ruangan pemeriksaan, dan selanjutnya kita lakukan prosesing gambar pada operator console. Untuk melihat Kolon dengan penampilan tiga dimensi, cukup kita klik Built model, terus 3D Kolon, dengan sekejap kita dapatkan gambaran Kolon. Dengan jalan memutarmutar gambar sedemikian rupa, kita dapatkan gambaran Kolon yang kita kehendaki. Gambar Kolon 3D yang sudah kita dapatkan kita ubah lagi menjadi gambaran kolon seperti yang biasa kita buat dengan alat Rontgen konvensionil. Dengan menggunakan alat (Navigator) yang dapat kita gerakkan sepanjang gambaran Kolon, dimana kita sudah mempunyai gambaran Kolon dalam potongan axial, sagital dan coronal sebagai panduan., maka kita dapatkan gambaran permukaan dalam dari Kolon, dimana gambar yang kita lihat adalah gambaran seperti yang dihasilkan dengan alat Kolonoskopi yang selama ini kita

22 lihat. Bila dokter memerlukan visualisasi dari Kolon itu sendiri dapat dengan mudah dilakukan, walaupun pasien sudah keluar dari bagian Radiologi. Tujuan pemeriksaan : untuk melihat kelainan-kelainan pada daerah kolon Indikasi Pemeriksaan : Colitis Polip Tumor Invaginasi Hemoroid Kontra indikasi : Perforasi Keadaan umum pasien jelek Diare Persiapan Pasien : Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan makanan lunak / bubur kecap dan disarankan banyak minum air Jika kita lakukan pagi maka makan bubur kecap yg terakhir jam wib. Dan jika pemeriksaan dilakukan siang, makan terakhir jam wib. Jika kita lakukan pemeriksaan pagi, maka pasien minum garam inggris 1 bks dicmpur dgn air 1 gelas jam20.00 wib. Utk pemeriksaan siang maka minum garam inggris dicampur air 1 gelas jam wib.

23 Jika dilakukan pemeriksaan pagi maka mulai puasa jam24.00 wib dan jika dilakukan siang, puasa jam07.00, pasien dianjurkan tdk merokok dan tdk boleh bnyak bicara. Besok pagi / siang pasien dtg ke radiologi dlm keadaan puasa. Sebaiknya sebelum pemeriksaan pasien dilakukan klisma. Persiapan Alat dan Bahan : Cateter Gunting klem Spuit 20cc Jelly Spuit cateter Handscone Bahan Kontras Dengan memakai CT Scan dual slice saja kita bisa menghasilkan gambaran CT Kolon dengan baik, apalagi apabila kita pakai CT multi slice, pasti gambarannya akan jauh lebih baik, sebab resolusinya akan semakin halus. Keuntungan pemeriksaan ini adalah mengurangi radiasi yang diterima pekerja radiasi. Dapat memperlihatkan struktur Kolon baik lapisan luar maupun lapisan dalamnya. Kita bisa melihat gambaran Kolonoskopi tanpa menunggu dokter ahli Penyakit dalam untuk melakukannya. Kelemahannya kita tak bisa mengambil cuplikan bahan yang akan diperiksa dilaboratorium, apabila ada hal-hal yang mencurigakan. Kerugian kerugiannya adalah boleh dikatakan tidak ada.

24 CT telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen pada pasien dengan karsinoma kolorektal. CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnyadi pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEAyang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor kedinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening>1 cm pada 75% pasien.penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. Kerugian CT Scan: CT Scan menggunakan sinar x untuk menghasilkan gambar potongan tubuh, maka tentu saja pasien yang sedang dalam pemeriksaan CT Scan akan terpapar dengan sinar x. CT Scan dengan teknologi saat ini hanya akan memaparkan 4% saja dari radiasi sinar x yang dipaparkan oleh alat Rontgen sinar x biasa. Oleh karena itu ibu hamil tak dapat melakukan pemeriksaan CT Scan, oleh karena itu ibu hamil wajib memeberitahukan kondisi kehamilannya pada dokter sebelum dokter

25 merekomendasikan pemeriksaan CT Scan. Munculnya gambaran artefak (gambaran yang seharusnya tidak ada tapi terekam). Hal ini biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman CT Scan berlangsung, pasien yang menggunakan tambalan gigi amalgam atau sendi palsu dari logam, atau kondisi jaringan tubuh tertentu yang mengakibatkan timbulnya gambaran artefak. Demikian penggunakan CT Scan sejak awal sampai saat ini setelah banyak sekali kemajuan teknologi yang dicapai,kemajuan ini dapat sangat bermanfaat untuk dunia kedokteran dan kesehatan. - Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan pemeriksaan barium enema. Apabila pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan tandatanda perforasi, maka pemeriksaan barium enema merupakan kontra indikasi. Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar horizontal. Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap tegak untuk melihat batas udara-air dan letak obstruksi karena massa. Foto Polos Abdomen menjadi salah satu alat bantu dalam mendiagnosis terjadinya gangguan pada abdomen. Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu : Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP).

26 Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. - Colon In Loop Tujuan Pemeriksaan :

27 Membantu menegakkan diagnosis dari carcinoma kolon dan penyakit inflamasi kolon. Mendeteksi adanya polip, inflamasi dan perubahan struktural pada kolon. Resiko dan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan ini berbahaya jika dikerjakan pada penderita tachycardia atau colitis berat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hati-hati pada penderita ulcerative colitis, diverticulitis, berak darah akut atau kecurigaan pneumatosis cytoides intestinalis. Nilai Normal : Barium akan mengisi kolon secara rata dan menunjukkan contour, patency (bebas terbuka) dan posisi bowel yang normal. Indikasi : Gangguan pola buang air besar Nyeri daerah kolon Kecurigaan massa daerah kolon Melena Kecurigaan obstruksi kolon Kontra indikasi : Absolute Toxic megakolon Pseudo membranous colitis

28 Post biopsy kolon (sebaiknya menunggu setelah 7 hari) Relatif Persiapan kolon kurang baik Baru saja mengalami pemeriksaan GI tract bagian atas dengan kontras Komplikasi : Perforasi usus Extraluminasi ke venous Water intoxication Intramural barium Cardiac arithmia Transient bactericemia ES obat-obatan yang dipergunakan (buscopan, dll) Persiapan Pemeriksaan 48 jam sebelum pemeriksaan pasien makan makanan lunak rendah serat 18 jam sebelum pemeriksaan ( jam 3 sore ) minum tablet dulcolax 4 jam sebelum pemeriksaan ( jam 5 pagi ) pasien diberi dulkolak kapsul per anus selanjutnya dilavement Seterusnya puasa sampai pemeriksaan 30 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi sulfas atrofin 0,25 1 mg / oral untuk mengurangi pembentukan lendir 15 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi suntikan buscopan untuk mengurangi peristaltic usus.

29 Prosedur : Catat tanda-tanda vital pasien, tekanan darah, denyut nadi dan hasil laboratorium bila ada. Dilakukan plain foto Abdomen polos/ BNO Pendahuluan, menggunakan kaset ukuran 30 x 40 cm, bila pasien berukuran besar menggunakan kaset ukuran 43 x 35 cm. Teknik Foto Plain Abdomen polos/ BNO Pendahuluan Posisi Pasien Supine diatas meja pemeriksaan, kedua lengan disamping tubuh, kaki lurus dengan lutul sedikit fleksi untuk mobilisasi. Posisi objek Mid Sagital Plane pada pertengahan meja, batas atas processus xyphoideus dan batas bawah sympisis pubis Central Ray: Vertical, Center point : umbilikus, FFD : 90 cm Kv : 70, MAS Eksposi: sekspirasi dan tahan nafas supaya abdomen lebih tipis, diafragma keatas sehingga abdomen terlihat jelas. Siapkan media kontras barium sulfat yang dicampur dengan air dengan perbandingan 1:8. Masukkan ke tabung irigator yang telah tersambung dengan selang irigator. Letakkan pada ketinggian 1 meter dari tempat tidur pasien. Masukkan kanula yang telah diolesi vaselin ke anus pasien, diklem dengan gunting klem Buka gunting klem sehingga barium masuk ke kolon sigmoid (±5 menit). Tutup gunting klem pada selang irigator. Lakukan pemotretan dengan kaset 24 x 30 cm. Buka kembali klem alirkan barium kira-kira sampai mengisi rectum (± 10 menit). Lakukan pemotretan AP dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm. Kemudian dilanjutkan dengan pemotretan posisi obliq kanan dan kiri dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm.

30 Pasien dipersilahkan BAB. Setelah itu dimasukkan media kontras negatif melalui anus pasien dengan spuit (double kontras). Kemudian dilakukan pemotretan dengan posisi AP. Pemeriksaan Kolon in loop selesai. Pasien diantar keluar ruang pemeriksaan. Kelebihan dalam menegakan diagnosa pemeriksaan usus besar / kolon in loop bahwa radiolog dapat memonitor secara real time. Pergerakan peristaltic pada saat dilakukan pemeriksaan kolon in loop, dengan catatan bahwa dalam pemeriksaan ini menggunakan flouroscopi. Teknik Pemasukan Media Kontras Metode Kontras Tunggal Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO 4 sebagai media kontras. Kontras dimasukkan ke kolon sigmoid, desenden, transversum, ascenden sampai daerah sekum. Dilakukan pemotretan full fillng Evakuasi, dibuat foto post evakuasi Metode Kontras Ganda Satu Tingkat Kolon diisi BaSO 4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara untuk mendorong barium melapisi kolon Selanjutnya dibuat foto full filling Kontras Ganda Dua Tingkat

31 Kolon diisi BaSO 4 sampai kira 2 fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke seluruh kolon Menunggu 1 2 menit supaya barium melapisi mukosa kolon Pasien disuruh BAB Dipompakan udara ke dalam kolon = ml, tidak boleh berlebihan karena akan timbul komplikasi : reflex fagal (wajah pucat, bradikardi, keringat dingin dan pusing ) Tahap pemotretan Pemotretan dilakukan apabila yakin seluruh kolon mengembang semua Posisi pemotretan tergantung dari bentuk dan kelainan serta lokasinya. o Proyeksi PA, PA oblig & lateral ( rectum ) o Proyeksi AP, AP oblig ( kolon transversum termasuk fleksura) o Proyeksi PA, PA oblig pasien berdiri ( fleksura lienalis dan hepatica)

32 Gambar 4. Gambaran radiologi kolon sigmoid Setelah Pemeriksaan : Jika X-ray lebih lanjut tidak dimintakan, maka penderita dapat kembali makan secara normal. Minum banyak cairan karena pemeriksaan dapat menyebabkan dehydrasi. Kotoran penderita akan berwarna keputihan hingga jam ( 1 3 hari ). Keuntungan: Sensitivitasnya untuk mendiagnosis karsinoma kolon-rektum: % Aman

33 Tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi Tidak memerlukan sedasi Telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit. Kelemahan: Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar Rendahnya sensitivitas (70 95 %) di dalam mendiagnosis polip <1cm Mendapat paparan radiasi. - Kolonoskopi Kolonoskopi dianjurkan untuk memeriksa pasien lebih dari 50 tahun rata-rata berusia risiko karsinoma kolon atau polip kolon. Karsinoma usus jarang tidak dapat dideteksi pada kolonoskopi karena ia cenderung lebih besar daripada adenomatosa polip. Kolonoskopi adalah tes yang sangat spesifik. Pada kolonoskopi, massa dibiopsi untuk diagnosis patologis. Kolonoskopi adalah cara paling akurat mengevaluasi mukosa kolon, dan memungkinkan biopsi lesi. Pemeriksaan lengkap ke sekum kolon dapat dicapai dalam lebih dari 95% pasien. Potensi ketidaknyamanan dari prosedur agak tergantung pada operator, tetapi dalam banyak kasus prosedur dapat dilakukan dengan nyaman intravena sederhana sedasi sadar.. Kolonokopi adalah sekitar 12% lebih akurat daripada udara kontras barium enema, terutama dalam mendeteksi lesi kecil seperti adenomas. Pemeriksaan ini paling akurat dan sangat efektif.

34 Keuntungan: Tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau poli kolorektal adalah 95% Kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapipada polipektomi Kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp Tidak ada paparan radiasi. Kerugian: Pada 5 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum Sedasi intravena selalu diperlukan Lokalisasi tumor dapat tidak akurat Tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi. c. Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi merupakan diagnosis pasti dari karsinoma. Klinisi harus mereview penemuan hasil pemeriksaan ini untuk mengkonfirmasi diagnosis dan dapat segera memberikan terapi yang tepat. Dalam kedokteran onkologi, ini merupakan prinsip dasar dalam menegakkan diagnosis keganasan.

35 Diagnosa Banding Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti : 1. Divertikulitis Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid atau kolon descendens, dimana pada kolon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang bercampur dengan darah dan lendir. 2. Colitis Ulcerative Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir, tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada colitis ulserativa terdapat diare sedangkan pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing. 3. Appendicitis Infiltrat Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor sekum stadium lanjut (tumor sekum pada stadium awal bersifat mobile). 4. Haemoroid Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor kolon darah keluar bersamaan dengan feces. 5. Tumor Ovarium Pada tumor ovarium dan tumor kolon kiri sama-sama sering ditemukan gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu tumor ovarium

36 menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor kolon. Penatalaksanaan Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna baik bersifat kuratif maupun non kuratif dengan mengangkat karsinoma dan kemudian memulihkan kesinambungan usus. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindakan bedah terdiri dari reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah terjadi metastase jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. 1. Terapi primer Terapi utama untuk tumor kolon adalah operatif. Tindakan operatif yang dilakukan tergantung dari letak tumor kolon tersebut. Tehnik pembersihan mesenterium dan

37 keadaan patologi (benigna atau maligna) menentukan berapa panjang kolon yang harus direseksi. Tindakan yang paling sering dilakukan adalah hemikolektomi kanan, kolektomi transversal, hemikolektomi kiri atau reseksi anterior, dan reseksi abdominoperineal. Pembedahan sangat berhasil bila dilakukan pada pasien yang tidak mengalami metastasis. Pemeriksaan tindak lanjut dengan antigen embrionik adalah penanda yang sensitif untuk rekurensi tumor yang tidak terdeteksi. Daya tahan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%. Indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon transversum, tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon descenden di atasi dengan hemikolektomi kiri. Tumor di sigmoid dan rectum proksimal dapat diangkat dengan tindakan LAR (Low Anterior Resection). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hati dapat memberikan hasil 25-35% rata-rata masa bebas tumor (disease free survival rate). 2. Terapi paliatif Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.

38 3. Kemoterapi Kemoterapi diberikan apabila ada metastasis ke kelenjar regional (Dukes C), tumor telah menembus muskularis propria (Dukes B), atau tumor setelah dioperasi kemudian residif kembali. Kemoterapi yang biasa diberikan pada penderita kanker colorectal adalah kemoterapi ajuvan. Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi ajuvan dimaksudkan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker colorectal setelah operasi. Pasien Dukes A jarang mengalami rekurensi sehingga tidak perlu terapi ajuvan. Pasien kanker colorectal Dukes C yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor (disease free interval). Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada kanker colorectal Dukes B. Komplikasi 1. Anemia Anemia pada tumor kolon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik. 2. Perforasi Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses. 3. Ileus obstruksi 4. Metastasis (Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak )

39

40 da atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk. Gambar 5. Metastasis karsinoma kolon Prognosis Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.

41 BAB III PENUTUP Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosa kolon. Secara umum karsinoma selalu dihubungkan dengan: bahan-bahan kimia, bahan-bahan radioaktif, dan virus. Umumnya karsinoma kolon terjadi dihubungkan dengan factor genetic dan lingkungan. Serta dihubungkan juga dengan factor predisposisi diet rendah serat, kenaikan berat badan, intake alkohol. Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolon. Insidennya meningkat sesuai dengan usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma kolon. Pasien dengan karsinoma kolon umumnya memberikan keluhan berupa gangguan proses defekasi (Change of bowel habit), berupa konstipasi atau diare, perdarahan segar lewat anus (rectal bleeding), perasaan tidak puas setelah buang air besar (tenesmus), buang air besar berlendir (mucoid diarrhea), anemia tanpa sebab yang jelas,dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik berupa colok dubur. Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan diagnosis. Walau demikian, setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa kadar hemoglobin. Pemeriksaan radiologis yang dapat dikerjakan berupa USG, CT Scan, foto polos abdomen, barium enema dengan single contrast maupun double contrast dan foto thoraks.

42 Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna baik bersifat kuratif maupun non kuratif dengan mengangkat karsinoma dan kemudian memulihkan kesinambungan usus. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.