LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR : 40 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN VERIFIKASI DAN PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH

Transkripsi

1 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR : 0 TAHUN 0 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN VERIFIKASI DAN PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH I. FORMAT VERIFIKASI BARANG MILIK DAERAH BERITA ACARA VERIFIKASI BARANG MILIK DAERAH PADA SKPD... PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR :... Pada hari ini,...tanggal...bulan...tahun...bertempat di... Berdasarkan :. Peraturan Bupati Kulon Progo...Tahun 0 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Verifikasi dan Penilaian Milik Daerah.. Keputusan Bupati Kulon Progo...tanggal...tentang Tim Peningkatan Manajemen Aset Tahun Anggaran 0. Yang bertanda tangan dibawah ini :. Nama :... Jabatan : Verifikator SKPD.... Nama :... Jabatan : Kepala SKPD... selaku Pengguna Daerah Telah melakukan Verifikasi Milik Daerah yang tercatat pada Kartu Inventaris (KIB A, KIB B, KIB C, KIB D, KIB E dan KIB F) serta buku inventaris barang SKPD yang telah diyakini sebagai barang yang benar-benar ada dan merupakan milik Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan digunakan untuk menunjang tugas pokok penyelenggaraan SKPD.

2 Adapun hasil Verifikasi atas Milik Daerah tersebut sebagai berikut : Daftar Milik Daerah hasil Verifikasi (format verifikasi terlampir). Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Bupati Kulon Progo Cq. Pengelola/Pembantu Pengelola Pemerintah Kabupaten Kulon Progo untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wates,... 0, VERIFIKATOR BARANG (...) (...) NIP. NIP. Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

3 II. FORMAT VERIFIKASI A. TANAH Status Tanah Jenis / Tahun Letak/ Asal Usul Luas (M) Penggunaan Keterangan Nama Pengadaan Alamat Sertifikat Perolehan awal Hak Tanggal , Anggota Tim Verifikasi SKPD 6 Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

4 B. PERALATAN DAN MESIN Urut Nama /Jenis Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Tahun Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Asal-Usul Perolehan Keterangan, Anggota Tim Verifikasi SKPD 6 Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

5 C. GEDUNG DAN BANGUNAN Urut Jenis /N ama Kondisi Bangunan (B, KB, RB) Konstruksi Bangunan Bertingkat/ Tidak Beton/ Tidak Luas Lantai (M) Letak/ Lokasi Alamat Dokumen Gedung Tanggal Luas (M) Status Tanah Tanah Asal Usul Perolehan Ket., Anggota Tim Verifikasi SKPD 6 Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

6 D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN Urut Jenis /N ama Konstruksi Panjang (Km) Lebar (M) Luas (M) Letak/ Lokasi Asal Usul Perolehan Tanggal Dokumen Status Tanah Tanah Kondisi (B, KB, RB) Ket., Anggota Tim Verifikasi SKPD 6 Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

7 E. ASET TETAP LAINNYA Nama Bercorak Hewan/Ternak dan Buku/Perpustakaan Tahun / Kesenian/Kebudayaan Tumbuhan Asal Usul Jumlah Cetak/ Ket. Urut Jenis Judul/ Asal Jenis Ukuran Daerah Pencipta Perolehan Spesifikasi Bahan Pembelian Pencipta , Anggota Tim Verifikasi SKPD ` 6 Unsur Tim Verifikasi Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

8 III. FORMAT PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH BERITA ACARA PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH PADA SKPD... PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR :... Pada hari ini,...tanggal... bulan...tahun...bertempat di... Berdasarkan :. Peraturan Bupati Kulon Progo... Tahun 0 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Verifikasi dan Penilaian Milik Daerah.. Keputusan Bupati Kulon Progo...tanggal...tentang Tim Peningkatan Manajemen Asset Tahun Anggaran 0. Yang bertanda tangan dibawah ini :. Nama :... Jabatan : Tim Penilaian dari Unsur SKPD.... Nama :... Jabatan : Kepala SKPD... selaku Pengguna Daerah Telah melakukan Penilaian Milik Daerah yang tercatat pada Kartu Inventaris (KIB A, KIB B, KIB C, KIB D, KIB E dan KIB F) serta buku inventaris barang SKPD yang telah diyakini sebagai barang yang benar-benar ada dan merupakan milik Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan digunakan untuk menunjang tugas pokok penyelenggaraan SKPD. Adapun hasil Penilaian atas Milik Daerah tersebut sebagai berikut : Daftar Milik Daerah hasil penilaian (format penilaian terlampir).

9 Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Bupati Kulon Progo Cq. Pengelola/Pembantu Pengelola Pemerintah Kabupaten Kulon Progo untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,... 00, PETUGAS PENILAIAN, (...) (...) NIP. NIP. Unsur Tim Penilai Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo.....

10 IV. FORMAT PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH A. TANAH Status Tanah Jenis / Tahun Letak/ Asal Usul Luas (M) Penggunaan Keterangan Nama Pengadaan Alamat Sertifikat Perolehan awal Penilaian Hak Tanggal , Anggota Tim Penilai SKPD Unsur Tim Penilaian Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan

11 B. PERALATAN DAN MESIN Urut Nama /Jenis Merk/ Type Ukuran/ CC Tahun Pembelian Bahan Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Asal-Usul Perolehan awal Taksiran, Anggota Tim Penilai SKPD Unsur Tim Penilaian Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

12 C. GEDUNG DAN BANGUNAN Jenis Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Letak/ Dokumen Gedung /N Luas Asal Usul Bangunan Lantai Lokasi Status Tanah ama Bertingkat/ Beton/ (M) Perolehan awal (B, KB, RB) (M) Alamat Tanggal Tanah Tidak Tidak Urut Penilaian, Anggota Tim Penilai SKPD Unsur Tim Penilaian Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

13 D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN Urut Jenis /N ama Konstruksi Panjang (Km) Lebar (M) Luas (M) Letak/ Lokasi Tanggal Dokumen Status Tanah Tanah Asal Usul Perolehan awal Penilaian Kondisi (B, KB, RB) Ket., Anggota Tim Penilai SKPD Unsur Tim Penilaian Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

14 E. ASET TETAP LAINNYA Nama Bercorak Hewan/Ternak dan Buku/Perpustakaan / Kesenian/Kebudayaan Tumbuhan Tahun Cetak/ Asal Usul Jumlah Ket. Urut Jenis Judul/ Pencipta Spesifikasi Asal Bahan Pembelian Perolehan awal Taksiran Jenis Ukuran Daerah Pencipta , Anggota Tim Penilai SKPD Unsur Tim Penilaian Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo Wates, 0 Juni 0 BUPATI KULON PROGO Cap/ttd H.TOYO SANTOSO DIPO