Hal : Seleksi Calon Paskibraka Tahun (... )orans

Transkripsi

1 @ Unit I Unit ll PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO DINAS PENDIDIKAN. Jalan Ki Josuio, Wares Kulon P'ogo Te'eoon (ooe P-* 5-5-6],, : Jalan Terbansari Wates Kuron Progo Te'epon 773C28 Kode Pos 55b'l l Nomor :431/ 1AGS Lamp. :1(satu) set Hal : Seleksi Calon Paskibraka Tahun 2015 Kepada Yth. Kepala Wates, 3Dl\4aret 2015 Menindaklaniuti surat dari Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Daerah lstimewa Yogyakarta Nomor : tanggal 25 Februari 20'15 hal : FemOeritanuan Seleks'i'Calon Anggota Paskibraka Tahun 2015, maka kami beritahukan X"prOu Saudara bahwa Din; Pendidikan Kabupaten Kulon Progo akan,"ny"t"nggrr"x"n seleksi calon Paskibraka Tingkat Kabupalen Kulon Progo dan calon Paskibraka yang akan dikirim ke Tingkat DIY Tahun Berkenaan dengan hal lersebut, diminla bantuan mengirimkan siswa/siswi peserta seleksi Paskibraka sebanyak : dengan rincian PUTRA =... (.... ) orang; dan PUTRI = Adapun persyaratan sebagai berikut : Saudara untuk dapat ( ) orangl..(... )orans A. Calon Peserta 1. Siswa/siswi SMAJSMruMA di Kelas X Tahun Aiaran 2014/2015 dan berumur tidak lebih dari 17 tahun pada tanggal 17 Agustus 2015 Tinggi Badan, diusahakan : Putra kurang lebih 170 cm dan maksimal 175 cm; dan Putri kurang lebih 165 cm dan maksimal 170 cm Berkepribadian dan berakhlak mulia Berbadan tegap, tidak cacat (kaki tidak berbentuk "O" atau "X"), sehat iasmanl dan rohani, tidak mempunyai penyakit kambuhan/kronis, terutama gigi (tidak diperkenankan memakai kawat gigi/begel), kulit dan mata yang dikuatkan dengan Surat Keterangan Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas setempat Berpenampilan segar, gembira, simpatik dan menarik Belum pernah menjadi Anggota Paskibraka di Tingkat Kabupaten, Proplnsi dan Nasional yang dibuktikan oleh surat pernyataan yang ditandatangai calon peserta dan diketahui kepala sekolah 6. Menguasai dan memahami seni budaya daerah 7. Berat badan sesuai atau ideal dengan tinggi badan B. l\,4endapatkan keterangan ijin tertulis dari Sekolah dan Orang Tua 9. Aktif mengikuti kegiatan ekstra kurikuler dan kegiatan kemasyarakatan 10. Nilai rapor diatas nilai rata-rata kelas 1 1. Diutamakan memiliki kemampuan dalam berbahasa lrggris aktif 12. Untuk wanita atas dasar keyakinannya diperbolehkan menggunakan jilbab B, Pengiriman Biodata Peserta Peserta seleksi Calon Anggota Paskibraka diwajibkan untuk menqisr Formulir Biodata (format terlampir) dan diklrim langsung ke Bidang Pendidikan SMA dan Si\4K Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jln. Ki Josuto, Wates dan dllayani pada hari ke[la dan jam kerja, dengan melampirkan syaralsyarat sebagai berikut 1. Foto berwarna 4 xo dan 3 x4 masing-masing 4 (empat) lembar 2. Fotokopi Kartu Pelajar 1 (satu) lembar 3. Fotokopi STTB terakhir 1 (satu) lembar 4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas 5. Fotokopi kartu Askes/Jamkes/BPJS atau fotokopi Katu Keluarga 6. Fotokopi Raport rangkap 1 (satu) 7. Surat Pengantar/ljln tertulis dari Sekolah 8. Surat ljin tertulis dari orang Tua 9. Biodata Peserta Calon Paskibraka dan semua kelengkapan masing-masing dijadikan satu bendel dan ciimasukkan dalam amplop besar dengan tali pengikai (satu berkas satu amplop); Amplop diberi nama lengkap dan asal sekolah 10. Pengiriman seluruh berkas paling lambat pada tanggal 17 April2015

2 C, Pelaksanaan Seleksi Peserta seleksi Calon Paskibraka, diharapkan hadir besok pada : Hari, Tanggal : 1. Rabu, 22 Aptil 2015: Test kesehatar, fisik dan baris berbaris untuk ditetapkan 50 orang calon Paskibaraka yang lolos seleksi: peserta yang tldak lolos tidak diikutkan test hari berikutnya Pukul 2. Kamis, 23 Aptil2014 : Baris berbaris dan test wawancara meliputi Pengetahuan Umum, Bahasa lnggris, Wawasan Kebangsaan dan Kepaskibrakaan; ditetapkan 16 (enambelas) orang (8 pa. dan B pi) calon Paskibaraka yang akan dikirim mengikuti seleksi ke DiY dan selebihnya untuk calon Paskibaraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo dan cadangan. : s.d WlB. (hadir tepat waktu) Tempat : Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jl. Ki Josuto, Wates Ketentuan : Peserta seleksi sudah siap pada waktu dan tempat yang telah ditentukan dengan menqenakan Seraqam Sekolah, membawa Alat Tulis dan Pakaian Olahraga dan badge nama sekolah ditutup" Panitia menyediakan konsumsi (snek, makan dan minum); peserta diperkenankan membawa bekal tambahan Pemberitahuan/edaran ini sekaligus sebagai UNDANGAN bagi peserta untuk mengikutr seleksi, apabila ada perubahan Ketentuan akan disampaikan pada saat pendaftaran. Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. t, tv

3 ' Lampiran rll Form Biodata v BIODATA CALON PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2015 Folo4x6 (latar bolakang merah), Nama Nama Lengkap Nama Panggilan Jsnls K6lamln ( ) Laki - laki )Wanita Tempat/Tgl. Lahir a. Tempat Lahir b. Tg, Bulan, Tahun Lah r 4. Alamat Lengkap Tempat Tinggal Telp. Rumah/HP OIang Tua/Wall Nama Orang Tua/Wali Anak ke Jm1 Saudara Kandung Pekerjaan Orang Tua^Nali Alamat/Telp./HP Alamat E lail 6. Sekolah Nama Sekolah Kelas: Alarnat Lengkap Telp./Fax 7. Agama Agama KsterampllaB ( ( ) N4enari ) Lain.lain ( ) Menyanyi ) lvl usik b. Kemampuan Bahaaa lnggrls Ksmampuan Bahasa Aslng lalnnya ( ) Aktif Skor Toeil ( )Pasif 10. Laln.laln Berat Badan : Tinggi Badan Ukuran Train ng : Ukuran Peci :.'''',,'.,..,,..,',, kg,,',,.,' cm M/L/XL/XXL tdl ( Nama Peserla )

4 LAMPIRAN: 1 SUMT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Agama : Sekolah : sesuai dengan surat Edaran sereksi calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor : tanggal 30 Maret 2018, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 2015 menyatakan bahwa saya : 1. Pada waktu seleksi PASAKTBMKA duduk di keras X Tahun perajaran 2o14t2o1s; 2. Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia Penyelenggara Kegiatan. Demikian pernyataan ini saya buat daram keadaan saddr tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Sekolah yang menyatakan, NIP.

5 LAMPIRAN :2 SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir NIP/NIK Alamat Sekolah Lengkap No. telp./faks Sekolah Kepala Sekolah dari Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) Kelas Umur Asal Sekolah Alamat Rumah Lengkap Sesual dengan Surat Edaran Seleksi Calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor : tanggal 30 Maret 2015, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 20.r5 menyatakan bahwa saya : 1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti Seleksi Caton PASKIBMKA, pelatihan PASKIBMKA Tahun 2015 dan seluruh rangkaian secara kegiatan PASKTBMKA Tahun 2015; dan 2. ridak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia Penyelenggara Kegiatan PASKIBMKA. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan,

6 LAMPIMN:3 SUMT IZIN OMNG TUA^/VALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat Lengkap Orang tuaiwali dari Anak (Nama) Lengkap Umur Asal Sekolah Alamat Lengkap sesuai dengan surat Edaran sereksi caron PASKTBRAKA Tahun 2015 Nomor : tanggal 30 Maret 201s, sebagai calon peserta paskibmm Tahun 2015 menyatakan bahwa saya : 1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti sereksi pasktbmka dan jika dinyatakan lurus mengizinkan untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan paskibmka Tahun 201S; dan 2' Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang terah ditentukan oreh panitia Penyetenggara Kegiatan PASKIBRAKA. Demikian pernyataan ini saya buaf daram keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan,