ANALISIS TINGKAT RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER DENGAN METODE PERHITUNGAN FRAMINGHAM PADA PEGAWAI DI BATAN SERPONG, TAHUN

Transkripsi

1 ANALISIS TINGKAT RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER DENGAN METODE PERHITUNGAN FRAMINGHAM PADA PEGAWAI DI BATAN SERPONG, TAHUN Kautsar Rizky, Hendra 1. Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok - Indonesia 2. Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok - Indonesia E mail : tsarizky16@gmail.com Abstrak Skripsi ini berisi tentang analisis tingkat risiko Penyakit Jantung Koroner (PJK) dengan metode perhitungan Framingham pada pegawai di BATAN Serpong, Tahun Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran faktor dan tingkat risiko penyakit jantung koroner berdasarkan metode perhitungan Framingham. Merupakan penelitian non desain khusus, berupa penelitian deskriptif. Hasil analisis tingkat risiko penyakit jantung koroner yang didapatkan, yaitu terdapat trend peningkatan faktor dan tingkat risiko berdasarkan metode perhitungan Framingham, dimana tingkat risiko penyakit jantung koroner pada pegawai tahun 2013 dalam kategori low risk sebesar 88,2%, intermediate risk sebesar 11,6% dan high risk sebesar 0,2%. Saran yang dapat diberikan yaitu diperlukannya promosi kesehatan yang terprogram dengan baik dalam mencegah penyakit jantung koroner di tempat kerja. Risk Level Analysis of Coronary Heart Disease Using Framingham Calculation Methods among Workers in BATAN Serpong, Abstract This study is about risk level analysis of Coronary Heart Disease (CHD) using Framingham calculation method among workers at BATAN Serpong, The study aims to describe factors and risk level of coronary heart disease based on Framingham calculation method. Design of this study is descriptive. The result showed there were risk factor and risk level that trend increased based on Framingham method that showed that risk level of coronary heart disease among workers in 2013 have 88,2% low risk, 11,6% intermediate risk and 0,2 high risk. Suggestion that can be given based this result are managed health promotion programs to prevent coronary heart disease in the workplace Keywords : Coronary heart disease ; Framingham calculation methods ; Risk level analysis Pendahuluan Perubahan gaya hidup merupakan salah satu faktor yang memungkinkan adanya transisi epidemiologi penyakit menular menjadi penyakit tidak menular semakin jelas, salah satunya adalah penyakit jantung koroner (Depkes, 2012). Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyakit dengan prevalensi yang cukup tinggi di masyarakat umum maupun masyarakat pekerja, serta berperan bagi kematian sebesar 36,5%, kesakitan dan tidak mampu kerja (Depkes, 2007). Menurut Kurniadi, 2013, faktor risiko PJK ada yang dapat dicegah dan tidak dapat dicegah.

2 Salah satu kajian untuk melihat tingkat risiko PJK pada seseorang adalah Framingham Heart Study. Framingham Heart Study merupakan salah satu kajian yang penting dalam praktik kardiologi preventif yang menghasilkan konsep pengkajian dan penilaian risiko serta prediksi penyakit jantung koroner pada individu asimtomatik berdasarkan prediktor yang praktis, relevan, minimal, namun dianggap cukup akurat. Kajian ini menghasilkan model perhitungan faktor risiko dan nilai atau skor tertentu serta angka persentase prediksi kejadian penyakit kardiovaskular yang dikenal dengan Framingham Risk Score. Model ini memprediksi kejadian Acute Myocard Infark atau kematian karena kardiovaskular berdasarkan prediktor prediktor seperti gender, usia, kadar kolesterol total, kadar HDL, tekanan darah sistolik, pengobatan hipertensi dan status merokok berdasarkan Adult Treatment Panel III, 2002 (NHLBI, 2013). Studi awal yang dilakukan di Klinik BATAN Serpong, berdasarkan data pemeriksaan kesehatan berkala pada tahun 2012 dan 2013 menunjukkan bahwa penyakit hipertensi, diabetes melitus dan penyakit gangguan sistem peredaran darah menduduki peringkat penyakit teratas. Dengan mengetahui tingkat risiko PJK yang ada, diharapkan dapat meningkatkan kesadaran pekerja akan pola hidup sehat. Mengubah dan memodifikasi faktor risiko dapat meminimalisir risiko terkena penyakit jantung koroner.(suryaningsih, 2009). Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran faktor dan tingkat risiko PJK serta kecenderungan perbedaan faktor dan tingkat risiko PJK tersebut berdasarkan metode perhitungan Framingham pada tahun pada pegawai di BATAN Serpong. Tinjauan Teoritis PJK adalah penyempitan/penyumbatan pembuluh arteri koroner yang disebabkan oleh penumpukan zat zat lemak di bawah lapisan terdalam dari dinding pembuluh nadi yang dapat bersifat total dan sebagian (Darmawan, 2012). Sumbatan paling sering terjadi, akibat penumpukan kolesterol di dinding pembuluh darah koroner (Kurniadi, 2013). Tanda dan gejala PJK bervariasi namun yang paling umum adalah adanya nyeri dada yang hebat dan menjalar ke lengan kiri dan rahang kiri. Nyeri dada dapat disertai dengan gejala seperti mual, keringat dingin, pusing, muntah serta nyeri seperti terbakar di tengah tengah dada (Kurniadi, 2013). PJK merupakan penyakit yang bersifat multifaktorial atau mempunyai beberapa faktor risiko (Nadesul, 2008). Faktor risiko tersebut terdiri atas faktor risiko yang dapat dicegah (kebiasaan merokok, hipertensi, kolesterol, kelebihan berat badan, aktivitas fisik, diabetes)

3 dan faktor risiko yang tidak dapat dicegah (usia, jenis kelamin, riwayat keluarga) serta faktor risiko lainnya, seperti stress, minum alkohol, penggunaan KB hormonal dan sleep apnea. PJK sendiri dapat dicegah dengan menerapkan pola hidup sehat. Untuk melihat tingkat risiko yang ada, salah satu metode yang dapat digunakan adalah metode perhitungan Framingham, berdasarkan penelitian global yang dinamakan Framingham Heart Study. Metode ini menghasilkan cara hitung seberapa besar risiko seseorang mengalami PJK berdasarkan faktor risiko yang ada dan dimasukkan ke dalam Framingham Risk Score. Faktor risiko yang diperhitungkan dalam metode ini meliputi usia, kadar kolesterol total, kadar HDL, merokok, dan tekanan darah serta pengobatannya. Selanjutnya seluruh poin akan dijumlahkan dan akan menghasilkan seberapa besar kemungkinan terkena PJK dalam kurun waktu 10 tahun mendatang. Perhitungan dibagi dalam dua jenis, yaitu perhitungan untuk pria dan perhitungan untuk wanita (Kurniadi, 2013). Tabel 1. Framingham Risk Score (Laki - laki) Perhitungan Risiko 10 Tahun Untuk LAKI-LAKI Perhitungan Terhadap Usia Usia vs Kolesterol Total Usia Skor Kol. Total < Usia vs Status Merokok Usia Tidak Merokok Merokok Tekanan Darah vs Status Pengobatan Perhitungan Terhadap HDL Tekanan Darah Tdk. Diobati Diobati HDL Skor < > < Total Skor Framingham (Laki-laki) Total Skor Risiko 10 Th (%) < <

4 Tabel 2. Framingham Risk Score (Perempuan) Perhitungan Risiko 10 Tahun Untuk PEREMPUAN Perhitungan Terhadap Usia Usia vs Kolesterol Total Usia Skor Kol. Total < Usia vs Status Merokok Usia Tidak Merokok Merokok Tekanan Darah vs Status Pengobatan Perhitungan Terhadap HDL Tekanan Darah Tdk. Diobati Diobati HDL Skor < > < Total Skor Framingham (Perempuan) Total Skor Risiko 10 Th (%) < < Tabel 3. Kategori Risiko Persentase Risiko Kategori Risiko > 20% High Risk 10 20% Intermediate Risk < 10% Low Risk Metode Penelitian Penelitian ini menggunakan data sekunder, yaitu data rekam medis dokumen pemeriksaan kesehatan berkala pegawai BATAN Serpong, tahun Sampel penelitian ini adalah pegawai yang mempunyai data rekam medis yang lengkap meliputi usia, kadar kolesterol, kadar HDL, kebiasaan merokok dan tekanan darah sistolik beserta pengobatannya, dari tahun serta belum pernah terdiagnosis PJK sebelumnya, yang berjumlah 611 sampel. Tingkat risiko PJK dianalisis menggunakan metode perhitungan Framingham. Analisis data dilakukan secara univariat serta analisis trend melalui grafik. Perbedaan faktor dan tingkat risiko tiap tahunnya dianalisis dengan menggunakan paired t test, tingkat kepercayaan 95%.

5 Hasil Penelitian Tabel 4. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Frekuensi (n) Persentase (%) Laki Laki Perempuan Total Pada Tabel 4, terlihat sebagian besar responden berjenis kelamin laki laki. Tabel 5. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Faktor Risiko Tahun Faktor Risiko F % F % F % Usia (tahun) ,8 58 9, ,8 15 2,5 9 1, , , , , , , , , , ,8 11 1, Kadar Kolesterol (mg/dl) < ,8 48 7,9 57 9, , , , , , , , , ,1 23 3,8 Kadar HDL (mg/dl) , , , , ,2 < ,5 14 2,3 57 9,3 Tekanan Darah (mmhg) < , , , , , , , ,2 50 8,2 60 9, , ,8 Pengobatan Hipertensi Tidak Diobati , , ,3 Diobati , , ,7 Kebiasaan Merokok Tidak Merokok , , ,3 Merokok , , ,7

6 Tabel 5 menunjukkan gambaran distribusi faktor risiko yang ada. Sebagian besar responden tahun berada dalam rentang usia tahun. Kadar kolesterol responden dalam tiga tahun berturut turut berada dalam rentang kadar mg/dl. Kadar HDL juga menunjukkan hal yang sama, yaitu berada dalam rentang kadar 60 mg/dl. Untuk tekanan darah sistolik responden sebagian besar berada dalam rentang <120 mmhg dan hanya sebagian kecil yang berada dalam rentang 160 mmhg dimana hanya sebagian kecil responden yang menggunakan terapi obat hipertensi untuk mengontrol tekanan darahnya. Jumlah responden yang memiliki kebiasaan merokok relatif stabil tiap tahunnya dengan persentase hampir 18%. Kadar Kolesterol (mg/dl) Responden Total Laki - laki Perempuan Gambar 1. Grafik Rerata Kolesterol Berdasarkan Gambar 1, terjadi kecenderungan peningkatan rerata kadar kolesterol pada tahun 2012 dan kecenderungan penurunan rerata kadar kolesterol pada tahun Rerata kadar kolesterol tiga tahun berturut turut berada diatas 200 mg/dl dan responden laki laki memiliki kecenderungan kadar kolesterol yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Gambar 2 menunjukkan kecenderungan peningkatan rerata kadar HDL pada tahun 2012 dan kecenderungan penurunan rerata kadar HDL pada tahun Responden perempuan memiliki kecenderungan kadar HDL yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki laki.

7 Kadar HDL (mg/dl) Responden Total Laki - laki Perempuan Gambar 2. Grafik Rerata Kadar HDL Berdasarkan Gambar 3, terjadi kecenderungan peningkatan rerata tekanan darah sistolik tiap tahunnya. Responden laki laki memiliki kecenderungan tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Tekanan Darah (mmhg) Responden Total Laki - laki Perempuan Gambar 3. Grafik Rerata Tekanan Darah Sistolik Berdasarkan tabel 6, terlihat dalam rentang tiga tahun berturut turut, risiko PJK berada diantara rentang 0 25%, sebagian besar responden memiliki tingkat risiko PJK di bawah 10%, berada dalam kategori low risk (Tabel 7).

8 Tabel 6. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Risiko PJK Risiko Responden Total (%) F % F % F % < , , , , , , , ,4 58 9, ,8 37 6,1 57 9, ,2 41 6,7 50 8, ,4 35 5,7 31 5, ,9 47 7,7 31 5, ,3 35 5,7 36 5, ,4 17 2,8 29 4, ,6 20 3,3 25 4, , , ,3 11 1,8 16 2, ,8 5 0,8 7 1, ,5 7 1,1 7 1, ,1 4 0, ,8 3 0,5 2 0, ,2 3 0,5 4 0, ,2 1 0,2 5 0, ,3 1 0,2 1 0, ,2 2 0, , , , , , Tabel 7. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kategori PJK Responden Total Kategori F % F % F % High 3 0, ,2 Intermediate 52 8,5 53 8, ,6 Low , ,2 Gambar 4 menunjukkan rerata tingkat risiko PJK responden tiap tahunnya. Berdasarkan analisis statistik, terlihat adanya kecenderungan perbedaan yang signifikan tiap tahunnya, kecuali untuk rerata tingkat risiko PJK antara tahun Responden laki laki memiliki kecenderungan tingkat risiko PJK yang lebih tinggi dibandingkan perempuan.

9 6 5 Risiko PJK (%) Responden Total Laki - laki Perempuan Gambar 4. Grafik Rerata Risiko PJK dalam Kurun Waktu 10 Tahun Pembahasan Dilihat dari faktor risiko jenis kelamin dan usia, sebagian besar responden berjenis kelamin laki laki dengan rentang usia tahun. Dimungkinkan, karena mayoritas pegawai BATAN Serpong berjenis kelamin laki laki dengan 50% lebih memiliki jabatan fungsional sebagai seorang peneliti. Ilmu manajemen mengatakan bahwa usia menjelang 50 tahun merupakan masa keemasan, dimana seseorang berada dalam masa puncak karir dalam pekerjaan, menikmati hasil kerja keras di usia sebelumnya (Affandi, 2013). Faktor jenis kelamin dan usia merupakan faktor risiko PJK yang tidak dapat diubah (Kurniadi, 2013). Berdasarkan hasil analisis, maka, hal ini dapat meningkatkan risiko terkena PJK menjadi lebih besar, dimana untuk laki laki lebih berisiko pada usia lebih dari 45 tahun, sedangkan untuk perempuan diatas 50 tahun (Dourman, 2013). Hal ini dipengaruhi oleh hormon estrogen yang ada dalam tubuh (Kaplan & Stamler,1992). Berdasarkan faktor risiko kadar kolesterol, sebagian besar responden memiliki kadar antara mg/dl, dimana responden laki laki memiliki kecenderungan kadar kolesterol yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan, sehingga akan meningkatkan risiko PJK. Dimungkinkan terjadi karena pola dan kebiasaan pegawai dalam mengonsumsi makanan yang ada. Pegawai diberikan kebebasan dalam mengonsumsi makanan yang terdapat di kantor, tidak ada aturan dan kerja sama dengan penyedia makanan tertentu (catering) yang mengatur makan pegawai. Berdasarkan hasil pemeriksaan kolesterol yang dilakukan secara berkala atau pada saat pegawai berobat, apabila terdapat pegawai yang terindikasi memiliki kecenderungan kadar kolesterol yang tinggi, maka secara tidak langsung

10 diberikan promosi kesehatan mengenai pengaturan pola makan serta olahraga, sehingga bersifat insidental. Bagi pegawai yang sulit mengendalikan kadar kolesterolnya, diberikan terapi obat simvastatin. Kolesterol sendiri merupakan faktor penting dalam pembentukan aterosklerosis yang menjadi penyebab PJK (Kurniadi, 2013). Penumpukan lemak pada jaringan pembuluh arteri sudah berlangsung sejak seseorang berusia belasan tahun, sehingga pada usia lebih dari 40 tahun, memungkinkan penyempitan sudah membahayakan dan menimbulkan keluhan (Darmawan, 2012). Kadar HDL sebagian besar responden sudah berada di atas 60 mg/dl dalam tiga tahun berturut turut, dimana responden perempuan memiliki kecenderungan kadar HDL yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki laki. Semakin tinggi kadar HDL, dapat memperkecil risiko terkena PJK, dikarenakan peran HDL sebagai lemak baik yang membuang kelebihan kolesterol dari sel dan dinding arteri serta membawa kolesterol ke hati untuk dibuang. (Dourman, 2013). Rasio antara kolesterol total dibandingkan dengan HDL sedikitnya harus kurang dari 4 (Nadesul, 2014). Kadar HDL dapat ditingkatkan dengan exercise, namun selama ini di BATAN Serpong belum terdapat kegiatan olahraga yang terprogram, terpantau dan dijalankan secara rutin, padahal menurut Nadesul, 2014, semakin tinggi kadar HDL, semakin menyehatkan. Berdasarkan hasil analisis, tekanan darah sistolik sebagian besar responden berada dibawah 120 mmhg, dimana 20% reponden mengendalikan tekanan darahnya menggunakan terapi obat hipertensi. Responden laki laki memiliki kecenderungan tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Hasil analisis menunjukkan adanya trend peningkatan tekanan darah sistolik tiap tahunnya, sehingga dapat meningkatkan risiko PJK. Dimungkinkan sehubungan dengan meningkatnya usia, mayoritas jenis kelamin yang ada, kadar kolesterol yang tinggi, kebiasaan merokok serta gaya hidup pegawai. Tekanan darah yang tinggi akan merusak pembuluh darah dan akan meningkatkan risiko terkena stroke, gagal ginjal, penyakit jantung dan heart attack (Darmawan, 2012). Tekanan darah sistolik cenderung meningkat selama hidup, yang mencerminkan pengerasan arteri besar daripada penebalan fungsional dan struktural pada pembuluh darah lebih kecil yang khas hipertensi. Hipertensi sistolik pada orang tua merupakan risiko untuk penyakit kardiovaskuler dan tidak boleh diabaikan (Kaplan & Stemler, 1992). Penurunan tekanan darah terbukti efektif dalam mengurangi penyakit kardiovaskuler. Pengendalian dapat dilakukan dengan obat atau tanpa obat, namun harus lebih selektif dalam pemilihan obat yag digunakan untuk meminimalisir risiko yang ditimbulkan dari obat tersebut. Pengaturan tekanan darah merupakan tindakan

11 preventif untuk mencegah penyakit jantung, sama pentingnya dengan mengobati penyakit tersebut. (Suryaningsih, 2009). Dilihat dari faktor risiko kebiasaan merokok, responden yang memiliki kebiasaan merokok sebesar hampir 18% dan besarnya relatif stabil selama tahun dimana seluruh responden total yang memiliki kebiasaan merokok berjenis kelamin laki laki. Dimungkinkan karena banyak pekerja atau pegawai yang beranggapan dengan merokok produktivitas kerja meningkat, ide cemerlang bermunculan dan dapat mengatasi stress. Asap rokok sebenarnya menciptakan timbulnya radikal bebas dalam tubuh yang dapat menyebabkan timbulnya endapan pada pembuluh darah dan menyebabkan penyumbatan (Kaplan & Stemler, 1992). Menurut American Heart Association (AHA), merokok merupakan penyebab paling penting dicegah. Pada kematian prematur di Amerika Serikat, tercatat dari lebih dari kematian per tahun disebabkan oleh rokok. Risiko juga dapat bertambah setingkat demi setingkat pada perokok yang juga mengalami hipertensi (Dourman, 2013). Berdasarkan hasil perhitungan Framingham yang telah dilakukan, terlihat bahwa risiko PJK responden, sebagian besar berada dalam kategori low risk dan hanya sebagian kecil responden yang berada dalam kategori high risk, baik dalam tahun 2011 hingga tahun Namun yang perlu mendapatkan perhatian adalah terdapat kenaikan persentase pada kategori intermediate risk tiap tahunnya, dimana pada tahun 2011 sebesar 8,5%, meningkat menjadi 8,7% dan pada tahun 2013 menjadi 11,6%. Bila dilihat dari rerata risiko PJK, peningkatan juga terjadi tiap tahunnya walaupun masih dalam kategori low risk. Responden laki laki memiliki risiko PJK yang lebih tinggi dan bervariasi bila dibandingkan dengan perempuan. Rendahnya tingkat risiko PJK dimungkinkan karena sudah cukupnya tingkat pengetahuan responden mengenai penyakit jantung koroner, dimana menurut Notoatmodjo, 2005, pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (over behavior). Dari pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Pengetahuan sendiri dipengaruhi oleh faktor internal (pendidikan, pekerjaan dan umur) dan eksternal (faktor lingkungan dan sosial budaya). (Laila, 2009). Adanya trend peningkatan risiko PJK pada kategori intermediate risk. Menunjukkan bahwa pengetahuan tersebut masih belum terlalu diaplikasikan, disintesis dan dievaluasi (sebagai tingkatan pengetahuan tertinggi). Terlihat dengan masih adanya kebiasaan merokok yang dilakukan oleh sebagian responden laki laki. Selain itu, kecenderungan peningkatan beberapa

12 faktor risiko seperti kolesterol dan tekanan darah, serta faktor usia yang tidak dapat dicegah juga dapat meningkatkan risiko PJK tersebut. Kesimpulan 1. Berdasarkan hasil penelitian terlihat adanya kecenderungan peningkatan pada kategori tingkat risiko PJK di intermediate risk, dimana tahun 2011 sebesar 8,5% dan tahun 2013 sebesar 11,6%, sehingga perlu untuk menjadi perhatian khusus 2. Berdasarkan hasil penelitian, terlihat gambaran faktor risiko sebagai berikut : Gambaran jenis kelamin responden total tahun sebagian besar berjenis kelamin laki laki Gambaran usia responden total tahun sebagian besar berada dalam rentang usia tahun Gambaran kadar kolesterol responden total tahun sebagian besar berada dalam rentang kadar mg/dl Gambaran kadar HDL responden total tahun sebagian besar berada dalam rentang kadar 60 mg/dl Gambaran tekanan darah sistolik responden total tahun berada dalam rentang <120 mmhg,dengan responden total yang menggunakan terapi obat untuk mengendalikan tekanan darah sekitar 20% Gambaran responden total tahun yang memiliki kebiasaan merokok hampir 18% dengan jenis kelamin seluruhnya adalah laki laki 3. Berdasarkan hasil penelitian terdapat kecenderungan peningkatan rerata faktor risiko tiap tahunnya, seperti peningkatan rerata kadar kolesterol pada tahun 2012 dan rerata tekanan darah sistolik pada tahun Selain itu, terdapat pula kecenderungan penurunan rerata kadar HDL pada tahun Berdasarkan metode perhitungan Framingham, kategori tingkat risiko PJK responden total sebagian besar berada dalam tingkat low risk, dengan variasi persentase risiko PJK terbanyak dimiliki oleh responden laki laki 5. Berdasarkan hasil penelitian terlihat adanya kecenderungan peningkatan rerata persentase risiko PJK pada tahun , namun masih dalam kategori low risk

13 Saran 1. Perlu adanya program rutin kegiatan aktivitas fisik dan olahraga yang terstruktur 2. Perlu adanya penyuluhan umum mengenai pola hidup sehat dan diet tepat menuju sehat sebagai upaya untuk mengendalikan faktor risiko PJK 3. Perlunya upaya program promosi kesehatan untuk meningkatkan kesadaran akan bahaya merokok, sehingga mendorong pegawai untuk berhenti merokok. Diberikannya penghargaan bagi pegawai yang telah berhenti merokok. 4. Perlunya ditingkatkan kesadaran pegawai mengenai pentingnya pemeriksaan kesehatan berkala sebagai media screening permasalahan kesehatan yang ada. Diberikannya penghargaan bagi pegawai yang secara rutin melakukan pemeriksaan kesehatan berkala, serta hukuman bagi pegawai yang tidak melakukan pemeriksaan kesehatan berkala.bla bla Daftar Referensi Affandi Hati hati Menjelang 50 Tahun. (Online). ( iana.com/catatan/2013/03/04/hati-hati-menjelang-umur-50-tahun html, diakses pada 2 Juni 2013) Darmawan Waspadai Gejala Penyakit Mematikan. Jakarta : Oryza Departemen Kesehatan RI Pedoman pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Jakarta : Depkes RI Departemen Kesehatan RI Penyakit Tidak Menular. Buletin Jendela dan Data Kesehatan ISSN X. Jakarta : Bakti Husada Dourman, Karel Waspadalah! Jantung Anda Rusak. Jakarta : Cerdas Sehat Kaplan & Stamler Prevention of HCD. Canada : W.B Sauders Company Kurniadi, Helmanu Stop! Gejala Penyakit Jantung Koroner. Yogyakarta : Familia National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Risk Assesment Tool for Estimating Your 10-year Risk of Having a Heart Attack. (Online). ( diakses pada 21 April 2014) Notoatmodjo, Soekidjo Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Nadesul, Handrawan Sehat itu Murah. Jakarta : Gramedia Pickett, George & Hanlon, John. J Kesehatan Masyarakat : Administrasi dan Praktik. Jakarta : EGC Suryaningsih, Endang K Mengenal & Mencegah Penyakit Jantung, Kanker, Stroke. Yogyakarta : Kirana Publisher