BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

Transkripsi

1 BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Gunungkidul, merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan; b. bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan kesehatan masyarakat sehingga rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Kabupaten Gunungkidul; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

2 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 ); 6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4844); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor : 12, 13, 14, dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat, dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);

3 12. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4285); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3737); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/ Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738); 19. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 20. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; 21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

4 22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 24. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 01 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 07 Seri E); 25. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan, Organisasi, Kedudukan dan Tugas Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 04 Seri D); 26. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 205 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari (Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 172 Seri D); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL. Pasal 1 Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Kabupaten Gunungkidul digunakan sebagai standar dalam menjamin pelaksanaan pelayanan kesehatan. Pasal 2 Rincian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

5 Pasal 3 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal 20 Juli 2010 Diundangkan di Wonosari pada tanggal 20 Juli 2010 BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. SUHARTO SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL, ttd. MOHAMAD JOKO SASONO BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2010 NOMOR 09 SERI E.

6 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI KABUPATEN GUNUNGKIDUL I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Sesuai dengan Pasal 14 ayat (1) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, kesehatan merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Daerah Kabupaten. Dalam rangka otonomi daerah, Pemerintah Daerah bertanggung jawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di daerahnya. Rumah Sakit sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai karakteristik dan organisasi yang komplek, berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lainnya. Sejalan dengan pesatnya kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu diimbangi oleh tenaga kesehatan yang memadai dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar. Dalam melaksanakan profesionalisme pelayanan kesehatan, rumah sakit dituntut untuk menjamin peningkatan mutu pelayanan yang lebih terbuka ( transparan) dan lebih bertanggung jawab (akuntabel) sehingga memberikan pelayanan yang prima, terjangkau dan sesuai standar. Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan umum serta dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan administrasi dalam penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit wajib menyusun Standar Pelayanan Minimal (SPM). Standar Pelayanan Minimal merupakan salah satu upaya untuk mendorong pemerintah daerah memberikan pelayanan atau kegiatan minimal yang harus dilakukan rumah sakit yang bertujuan agar kebutuhan dasar masyarakat dibidang kesehatan umumnya dan pelayanan kesehatan rujukan/rumah sakit tidak terabaikan, tersedianya pelayanan yang terjangkau dan berkesinambungan, tersedianya pelayanan yang bermutu dan memenuhi standar, melindungi hak asasi masyarakat di bidang kesehatan serta sebagai akuntabilitas rumah sakit kepada pemerintah daerah. B. MAKSUD DAN TUJUAN Standar Pelayanan Minimal (SPM) ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.

7 Standar Pelayanan Minimal (SPM) ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang Definisi operasinal, indikator kinerja, ukuran atau rujukan, target, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja, dan sumber data. C. PENGERTIAN UMUM 1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Gunungkidul. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD Wonosari adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gunungkidul. 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Kabupaten Gunungkidul. 6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul. 7. Jenis pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Gunungkidul kepada masyarakat. 8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Gunungkidul yang selanjutnya disebut dengan SPM RSUD Wonosari adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal, juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. 9. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. 10. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. D. PENGERTIAN KHUSUS 1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. 2. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. 3. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu palayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan, keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.

8 4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 5. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditatapkan sebelumnya. 6. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. 7. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. 8. Frekwensi pengumpulan data adalah frekwensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. 9. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 10. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 11. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 12. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. II. PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN SPM Dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan instansi terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusunan. 2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami. 3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan atau prosedur teknis. 4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik kualitatif maupun kuantitatif. 5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat. 6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia. 7. Akuntabel, SPM dapat dipertanggunggugatkan kepada publik. 8. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM.

9 III. LANDASAN 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta; 2. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 3. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 4. Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan; 5. Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 6. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional; 7. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang Undang Nomor 22 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah; 9. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 10. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor : 12, 13, 14, dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat, dan Daerah Istimewa Yogyakarta; 12. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 14. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal; 15. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah; 16. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah; 17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 18. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/ Daerah; 19. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah; 20. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;

10 21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / MENKES/PER/VII/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota; 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / MENKES / SK / II /2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 24. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah; 25. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan, Organisasi, Kedudukan dan Tugas Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari; 26. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 205 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari. IV. A. JENIS-JENIS PELAYANAN DI RSUD WONOSARI Jenis pelayanan RSUD Wonosari meliputi : 1. Pelayanan Medik dan Keperawatan terdiri dari : a. Pelayanan Gawat Darurat; b. Pelayanan Rawat Jalan; c. Pelayanan Rawat Inap; d. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi; e. Pelayanan Intensif; f. Pelayanan Bedah Sentral; dan g. Pelayanan Transfusi darah. 2. Pelayanan Penunjang dan Logistik terdiri dari : a. Pelayanan Radiologi; b. Pelayanan Farmasi; c. Pelayanan Gizi; d. Pelayanan Laboratorium dan Patologi Klinik; e. Pelayanan Rehabilitasi Medik; f. Pelayanan Pengelolaan Limbah; g. Pelayanan Ambulan dan Kereta Jenazah; h. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah; i. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; j. Pelayanan Loundry; dan k. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). 3. Pelayanan Bidang Administrasi dan Keuangan terdiri dari :

11 a. Pelayanan GAKIN; b. Pelayanan Rekam Medik; dan c. Pelayanan Administrasi dan Manajemen. B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR NILAI DAN BATAS WAKTU PENCAPAIAN. NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR NILAI BATAS WAKTU PENCAPAIAN Gawat Darurat 1 Kemampuan menangani live saving dewasa dan anak 100 % 5 tahun 2 Pemberian Pelayanan bersertifikat PPGD/ATLS/ BCLS/ACLS 3 Waktu tanggap pelayanan dokter di UGD < 5 menit 100 % 5 tahun 100 % 1 tahun 4 Kepuasan pelanggan > 70 % 5 tahun 5 Kematian pasien < 24 jam < 2/ tahun 2 Rawat Jalan 1 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 2 Waktu tunggu di rawat jalan < 60 menit 100 % 4 tahun 100 % 5 tahun 3 Kepuasan pelanggan > 90% 5 tahun 3 Rawat Inap 1 Jam visite dokter spesialis tiap hari kerja 100 % 2 tahun 2 Kejadian pulang paksa < 5 % 1 tahun 3 Kepuasan pelanggan > 90 % 1 tahun 4 Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari 3 tahun 5 Persalinan dan Perinatologi 1 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit : Tim PONEK yang terlatih 2 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr 100 % 1 tahun 100 % 1 tahun 6 Intensif 1 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam < 3 % 1 tahun 2 Pemberian pelayanan 60 % 5 tahun

12 bersertifikat ICU/ICCU/ PICU/NICU Radiologi 1 Waktu tunggu pelayanan thorax foto < 3 jam 1 tahun 2 Pelaksana expeertasi dokter spesialis Radiologi 100 % 1 tahun 8 Laboratorium dan patologi klinik 1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah dan darah rutin < 140 menit 1 tahun 9 Rehabilitasi medik 2 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan 100 % 5 tahun < 50 % 1 tahun 10 Farmasi 1 Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120 menit 2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 60 menit 3 Tidak adanya kesalahan pemberian obat 11 Gizi 1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 12 Tranfusi Darah Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100 % 1 tahun 100 % 5 tahun 100 % 5 tahun > 90 % 4 tahun < 20 % 5 tahun 100 % 5 tahun 100 % 5 tahun 13 Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan 100 % 5 tahun 14 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 15 Pengelolaan Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan 100 % 5 tahun 100 % 1 tahun

13 limbah aturan Administrasi dan Manajemen 1 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 % 1 tahun 17 Ambulance/kere ta jenazah 18 Pemulasaran jenazah 19 Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit 20 Pelayanan Laundry 2 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala 3 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 1 Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenzah 1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 % 1 tahun 100 % 1 tahun 24 jam 1 tahun <30 menit 1 tahun < 2 jam 1 tahun < 80 % 1 tahun 100 % 1 tahun 100 % 4 tahun 100 % 5 tahun I. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat 1 JUDUL Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat 2 DIMENSI MUTU Keselamatan 3 TUJUAN Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat 4 DEFINISI OPERASIONAL Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Setiap bulan

14 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving 9 SUMBER Rekam Medik di Gawat Darurat 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Gawat Darurat 2. Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD 1 JUDUL Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang 2 DIMENSI MUTU Kompetensi teknis bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD 3 TUJUAN Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawat daruratan 4 DEFINISI OPERASIONAL Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD 5 FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD 8 DENOMINATOR Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan 9 SUMBER Kepegawaian 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit 3. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat 1 JUDUL Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

15 2 DIMENSI MUTU Keselamatan dan Efektifitas 3 TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat 4 DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) 9 SUMBER Sample 10 STANDAR 5 menit terlayani setelah pasien datang 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Gawat Darurat 4. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat 1 JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat 2 DIMENSI MUTU Kenyamanan 3 TUJUAN Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan 4 DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Jumlah Kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survei (minimal n=50) 9 SUMBER Survei 10 STANDAR 70 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gawat Darurat

16 PENGUMPUL II. PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis 1 JUDUL Pemberi pelayanan di klinik spesialis 2 DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis 3 TUJUAN Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten 4 DEFINISI OPERASIONAL Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan). 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan 7 NUMERATOR Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan 9 SUMBER Register rawat jalan poliklinik spesialis 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Jalan 2. Waktu Tunggu di Rawat Jalan 1 JUDUL Waktu tunggu di Rawat Jalan 2 DIMENSI MUTU Akses 3 TUJUAN Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

17 yang disurvei 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei 9 SUMBER Survey Pasien Rawat Jalan 10 STANDAR 60 menit 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Jalan 3. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan 1 JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan 2 DIMENSI MUTU Kenyamanan 3 TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan 4 DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50) 9 SUMBER Survei 10 STANDAR 90 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Jalan III. INSTALASI RAWAT INAP 1. Jam Visite Dokter Spesialis 1 JUDUL Jam Visite Dokter Spesialis 2 DIMENSI MUTU Akses, kesinambungan pelayanan 3 TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan 4 DEFINISI OPERASIONAL Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara s/d 14.00

18 5 FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan 7 NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis antara jam s/d yang di survei 8 DENOMINATOR Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei 9 SUMBER Survei 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap/ Komite Medik 2. Kejadian Pulang Paksa 1 JUDUL Kejadian Pulang Paksa 2 DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan 3 TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit 4 DEFINISI OPERASIONAL Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan 7 NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan 9 SUMBER Rekam Medis 10 STANDAR Maksimum 5 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Ketua Komite Mutu 3. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap 1 JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap 2 DIMENSI MUTU Kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap 4 DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

19 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari yang disurvei (dalam prosen) 8 DENOMINATOR Jumlah total pasien yang di survey (n minimal 50) 9 SUMBER Survei 10 STANDAR 90 % 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Ketua Komite Mutu IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL Waktu tunggu operasi elektif 1 JUDUL Waktu tunggu operasi elektif 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksankan 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut 9 SUMBER Rekam medis 10 STANDAR 2 hari 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral V. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI 1. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 1 JUDUL Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

20 2 DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis 3 TUJUAN Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten 4 DEFINISI OPERASIONAL Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih (asuhan persalinan dengan penyulit) 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan, dan perawat terlatih 8 DENOMINATOR Tidak ada 9 SUMBER Kepegawaian dan rekam medis 10 STANDAR Tersedia 11 PENANGGUNG JAWAB Komite Mutu 2. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr 1 JUDUL Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr 2 DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas 3 TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR 4 DEFINISI OPERASIONAL BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr 2500 gr 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditangani 9 SUMBER Rekam Medis 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Komite Medik

21 VI. PELAYANAN RAWAT INTENSIF 1. Rata-rata pasien yang kembali ke paerawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 1 JUDUL Rata-rata pasien yang kembali ke paerawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 2 DIMENSI MUTU Efektivitas 3 TUJUAN Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif 4 DEFINISI OPERASIONAL Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan 9 SUMBER Rekam Medis 10 STANDAR Maksimum 3 % 11 PENANGGUNG JAWAB Komite Medik 2. Pemberi Pelayanan bersertifikat ICU/ICCU/PICU/NICU 1 JUDUL Pemberi pelayanan bersertifikat ICU/ICCU /PICU/NICU 2 DIMENSI MUTU Kompetensi teknis 3 TUJUAN Tersedianya Pelayanan Intensif dengan tenaga yang kompeten 4 DEFINISI OPERASIONAL Pemberi Pelayanan Intensif adalah dokter spesialis anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D 3 dengan sertifikasi perawat mahir ICU 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan

22 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah tenaga dokter spesialis anestesi dan spesialis yang sesuai dengan kasus ysng ditangani, perawat D3 dengan sertifikasi perawat mahir ICU/ICCU/PICU/NICU yang melayani perawatan intensif 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif 9 SUMBER Kepegawaian dan ICU 10 NILAI 60 % 11 PENANGGUNG JAWAB Tim Diklat VII. PELAYANAN RADIOLOGI 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1 JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 2 DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut 9 SUMBER Rekam medis 10 STANDAR Maksimum 3 jam 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Radiologi 2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 1 JUDUL Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 2 DIMENSI MUTU Kompetensi tehnis

23 3 TUJUAN Pembacaan dan verikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis 4 DEFINISI OPERASIONAL Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirim kepada dokter yang meminta 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan 9 SUMBER Register di instalasi radiologi 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Radiologi VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 1 JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium 4 DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan

24 8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut 9 SUMBER Survei 10 STANDAR Maksimal 140 menit (manual) 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium 2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 1 JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 2 DIMENSI MUTU Keselamatan pemeriksaan laboratorium 3 TUJUAN Tergambarnya ketelitian palayanan laboratorium 4 DEFINISI OPERASIONAL Keselahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut 9 SUMBER Rekam Medis 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium IX. REHABILITASI MEDIK Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan 1 JUDUL Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan 2 DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan efektivitas 3 TUJUAN Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan 4 DEFINISI OPERASIONAL Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan 3 bulan

25 6 PERIODE ANALISIS 6 bulan 7 NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan 9 SUMBER Rekam medik 10 STANDAR < 50 % 11 PENANGGUNG JAWAB Petugas Rehabilitasi Medik X. PELAYANAN FARMASI 1. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120 menit 1 JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120 menit 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasienmenyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah pasien dengan obat racikan yang disurvey dalam bulan tersebut 9 SUMBER Survey 10 NILAI 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi 2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 60 menit 1 JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat jadi 60 menit 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obet jadi adalah

26 tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah pasien dengan obat jadi yang di suevey dalam bulan tersebut 9 SUMBER Survey 10 NILAI 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi 3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 1 JUDUL Tidak adanya kejdian kesalahan pemberian obat 2 DIMENSI MUTU Keaelamatan dan kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya kejajian kesalahan dalam pemberian obat 4 DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey 9 SUMBER Survey 10 NILAI 100 %

27 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi XI. PELAYANAN GIZI. 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 1 JUDUL Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, akses, kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi 4 DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 5 FREQUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Setiap 3 bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey 9 SUMBER Survey 10 NILAI 90 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gizi 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 1 JUDUL Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 2 DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan 4 DEFINISI OPERASIONAL Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien dengan ketentuan : - Sisa lebih dari ½ posri tidak habis - Sisa kurang dari ¼ porsi habis 5 FREQUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan

28 6 PERIODE ANALISIS Setiap 3 bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang di survey 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah pasien yang di survey 9 SUMBER Ruang Rawat Inap, Instalasi Gizi 10 NILAI <> 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Instalasi Gizi 3. Ketepatan pemberian diet khusus pasien rawat inap 1 JUDUL Ketepatan pemberian diet khusus pasien rawat inap 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, akses 3 TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi 4 DEFINISI OPERASIONAL Adalah ketepatan pemberian makanan kepada pasien rawat inap yang sesuai dengan permintaan ruangan 5 FREQUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan 6 PERIODE ANALISIS Setiap 3 bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah pasien rawat inap dengan diet khusus yang sesuai permintaan 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapat diet khusus 9 SUMBER Survey 10 NILAI 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Gizi XII. PELAYANAN TRANFUSI DARAH Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap kebutuhan 1 JUDUL Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap kebutuhan 2 DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

29 3 TUJUAN Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah 4 DEFINISI OPERASIONAL Adalah terpenuhinya permintaan darah bagi setiap pasien yang membutuhkan 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh permintaan darah 9 SUMBER Bank Darah 10 NILAI 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap XIII. PELAYANAN PASIEN GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan 1 JUDUL Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang 2 DIMENSI MUTU Akses ke RS pada setiap unit pelayanan 3 TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin 4 DEFINISI OPERASIONAL Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam 1 bulan 9 SUMBER Register pasien 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Direktur Rumah Sakit

30 XIV. PELAYANAN REKAM MEDIK Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan 1 JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2 DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan 3 TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik 4 DEFINISI OPERASIONAL Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah rekam medik yang diisi lengkap setelah 24 jam pasien dinyatakan pulang yang disurvey dalam 1 bulan 8 DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan 9 SUMBER Survey 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Koordinator Instalasi Rekam Medik & Kepala Seksi Pelayanan Medik XV. Pengolahan limbah Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 1 JUDUL Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 2 DIMENSI MUTU Keselamatan 3 TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit

31 4 DEFINISI OPERASIONAL Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1. Sisa jarum suntik 2. Sisa Ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur operasional yang disepakati internal rumah sakit 8 DENOMINATOR Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati 9 SUMBER hasil pengamatan 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Koordinator IPSRS XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 1 JUDUL Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 2 DIMENSI MUTU efektivitas, efisiensi, kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai 4 DEFINISI OPERASIONAL Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

32 satu tahun 6 PERIODE ANALISIS satu tahun 7 NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun 9 SUMBER Sub Bag Kepegawaian 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Tata Usaha 2. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 1 JUDUL Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 2 DIMENSI MUTU efektivitas, kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kesejahteraan pegawai 4 DEFINISI OPERASIONAL Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan keperawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999 Satu tahun 6 PERIODE ANALISIS Satu tahun 7 NUMERATOR Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun. 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun. 9 SUMBER Sub Bag Kepegawaian 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Tata Usaha

33 3. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 1 JUDUL Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2 DIMENSI MUTU Efektivitas 3 TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakit 4 DEFINISI OPERASIONAL Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya tiga bulan 6 PERIODE ANALISIS tiga bulan 7 NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan 8 DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan 9 SUMBER Sub Bag Keuangan 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Sub Bagian Keuangan & Program XVII. AMBULANCE/ KERETA JENAZAH 1. Waktu pelayanan ambulance/ kereta jenazah 1 JUDUL Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 2 DIMENSI MUTU Akses 3 TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien Setiap bulan

34 6 PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali 7 NUMERATOR Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah hari dalam bulan tersebut 9 SUMBER Instalasi gawat darurat 10 STANDAR 24 jam 11 PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah di Rumah Sakit 1 JUDUL Kecepatan memberikan pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah di Rumah Sakit 2 DIMENSI MUTU Kenyamanan, keselamatan 3 TUJUAN Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/ kereta jenazah 4 DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan 9 SUMBER Catatan penggunaan ambulance/ kereta jenazah 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Penanggungjawab Ambulance

35 XVIII. Pemulasaran Jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenzah 1 JUDUL Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenzah 2 DIMENSI MUTU Kenyamanan 3 TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Total pasien yang diamati dalam satu bulan 9 SUMBER Hasil pengamatan 10 STANDAR < 2 jam 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi pemulasaran jenazah XIX. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 1 JUDUL Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 2 DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan 3 TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam 4 DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Setiap saat

36 6 PERIODE ANALISIS 1 bulan 7 NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan 9 SUMBER Catatan laporan kerusakan alat 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Koordinator IPSRS 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 1 JUDUL Ketepatan waktu pemeliharaan alat 2 DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan 3 TUJUAN Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat 4 DEFINISI OPERASIONAL Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku 1 bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 bulan 7 NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan 8 DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan 9 SUMBER Register pemeliharaan alat 10 STANDAR 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Koordinator IPSRS XX. PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya kejadian linen hilang 1 JUDUL Tidak adanya kejadian linen yang hilang 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, dan efisiensi

37 3 TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan linen 4 DEFINISI OPERASIONAL Pelayanan linen adalah pelayanan pencucian dan perawatan bagi linen 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah linen yangmasuk ke Instalasi lain dikurangi linen yang hilang 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah linen yang masuk ke Instalasi linen seluruhnya 9 SUMBER Instalasi Linen 10 NILAI 100 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Sanitasi 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 1 JUDUL Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang inap 2 DIMENSI MUTU Efektifitas, dan efisiensi 3 TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan linen 4 DEFINISI OPERASIONAL Adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan yaitu jam WIB s/d WIB kecuali hari libur 5 FREQUENSI PENGUMPULAN 1 (satu) bulan 6 PERIODE ANALISIS 3 (tiga) bulan 7 NUMERATOR ( PEMBILANG) Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu 8 DENOMINATOR ( PENYEBUT ) Jumlah hari kerja dalam satu bulan 9 SUMBER Instalasi Linen 10 NILAI 90 % 11 PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Sanitasi