BAB II TINJAUAN PUSTAKA. didapatkan. PDA didefinisikan sebagai kegagalan penutupan ductus

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PATENT DUCTUS ARTERIOSUS 1. Definisi Patent ductus arteriosus (PDA) adalah salah satu PJB yang sering didapatkan. PDA didefinisikan sebagai kegagalan penutupan ductus arteriosus (DA) dalam 72 jam setelah lahir. Hal ini dapat menyebabkan kematian dan kesakitan bayi. Kematian bayi karena PDA mencapai 30%. (Dice & Bhatia 2007). Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 3 minggu (Guyton et al. 2007). 2. Patofisiologi Ductus Arteriosus (DA) merupakan lubang yang normal antara arteri pulmonaris dan aorta pada saat fetus. Lubang ini diperlukan untuk sirkulasi fetal, dimana darah dapat melewati dari ventrikel kanan melalui aorta desenden dan akhirnya mencapai plasenta tempat pertukaran gas terjadi (Baffa 2014). Sebelum lahir, kurang lebih 90% muara ventrikel kanan mengalir melalui DA. Pada saat lahir, peningkatan PaO2 dan penurunan konsentrasi prostaglandin dan prostasiklin menyebabkan penutupan dari DA (Hermes-DeSantis & Clyman 2006; Dice & Bhatia 2007). commit 5 to user

2 Sirkulasi Fetal Sirkulasi Neonatal Gambar 1. Sirkulasi Fetall dan Sirkulasi Neonatal. Kiri DA merupakan komponen esensial untuk sirkulasi fetal. Darah langsung menuju sirkulasi sistemik melalui aorta. Setelah lahir, Prostaglandin yang menurun dan tekanan oksigen memacu penutupan DA, mempermudah pertukaran udara di paru. Biru: darah rendah oksigen; Merah: darah kaya oksigen (Ivey & Srivastava 2006). 3. Presentasi Klinis Sebagian besar gejala klinis yang muncul pada PDA disebabkan dari pirau kiri kekanan (Aorta ke Arteri Pulmonalis). Pirau ini menyebabkan aliran darah tersebut terdistribusi dengan tidak seharusnya sehingga akan menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hiperperfusi pada pembuluh darah pulmonal menyebabkan edema pulmonum, yang dapat berlanjut menjadi gagal napas. Beberapa tanda dari PDA adalah pulsasi yang kuat dan tidak hilang dengan penekanan yang wajar (Bounding Pulse) takanan darah yang lebar, hipertrofi ventrikel (dikarenakan kompensasi dari hipoperfusi sistemik), bising jantung (tidak commit 6 to user

3 sering didapatkan pada bayi preterm) dan asidosis metabolic. Tekanan diastolik yang rendah juga se makin menyebabkan hipoperfusi sistemik, sehingga mengubah sirkulasi beberapa organ seperti saluran cerna, otot, ginjal, otak dan kulit. Tergantung dari organ yang terkena, hipoperfusi dapat menyebabkan disfungsi ginjal, Necrotizing Enterocolitis (NEC), intoleransi makanan, dan perdarahan intraventrikular (Dice & Bhatia 2007; Benitz 2012). Tabel 1. Tanda Klinis PDA (Dice & Bhatia 2007) Tanda Klinis PDA Bising Sistolik yang mengeras Bounding nadi perifer dengan tekanan darah yang melebar Apex terangkat Gagal jantung kongestif Hipotensi diastolik Takikardi Kardiomegali Hepatomegali Hipertrofi ventrikel (kiri atau kanan atu keduanya) Ketergantungan dengan ventilator Distres napas Asidosis metabolic yang tidak dapat dijelaskan asal usulnya Pertumbuhan berat badan yang buruk Pemeriksaan penunjang lain dapat menunjukkan gejala dan tanda yang lebih akurat pada PDA. Hipertrofi ventrikel dapat dilihat dengan Elektrokardiogram (EKG). X-Foto thorax juga dapat menggambarkan kardiomegali dan peningkatan vaskularisasi pulmonal. Gambaran jelas DA commit 7 to user

4 dapat dilihat secara lebih jelas dengan echocardiogram (ECHO) yang merupakan standar baku emas untuk diagnosis PDA. ECHO dapat memperlihatkan besar nya lubang, mengetahui pirau nya, dan dapat memperkirakan mean dari tekanan arteri pulmonal. Melalui ECHO juga dapat membantu untuk menyingkirkan kelainan jantung bawaan lain apakah tergantung dengan DA atau tidak (Ductal dependent) (Schneider & Moore 2006). Gejala dan tanda yang timbul akibat komplikasi PDA tergantung dari besarnya ukuran lubang, panjang lubang, kelenturan dari pembuluh darah, dan status kardiovaskular pada pasien. Pasien dengan PDA dapat ditemukan tanpa gejala (tidak tampak secara klinis tetapi dapat terdiagnosis secara tidak sengaja dengan echocardiography yang dilakukan saat pemeriksaan lain), kecil, sedang atau besar (Dice & Bhatia 2007). 4. PDA dan gangguan pertumbuhan Gangguan nutrisi dan perkembangan pada pasien penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan masalah yang sering didapatkan. Pada beberapa penelitian menyatakan malnutrisi pada pasien PJB adalah 27% (Varan et al. 1999) dan peneliti lain menyatakan malnutrisi mencapai angka 18% pada PJB asianotik dan 8% pada PJB sianotik (Nasiruzzamarrt et al. 2011). Selain itu, pada survey besar di Iran menunjukkan 27% pasien dengan PJB berada di bawah tiga persentil untuk berat badan dan tinggi badan (Dalili et al. 2011). commit 8 to user

5 Gangguan nutrisi ini dikarenakan pada pasien PDA dapat terjadi hipoksia jaringan perifer (dikarenakan darah terbagi ke paru), penurunan cardiac output, hipertensi pulmonal, dan rentan terkena infeksi saluran napas (Benitz 2012). B. PERCEPATAN PERTUMBUHAN 1. Definisi Percepatan pertumbuhan ialah percepatan dari pertumbuhan subjek, yang di ukur dalam interval tertentu. Pertumbuhan berasal dari kata tumbuh yang artinya adalah proses bertambahnya ukuran berbagai organ (fisik) yang disebabkan karena adanya peningkatan ukuran dari masing-masing sel organ terkait. Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri pertumbuhan yaitu: (Hendarto & Sjarif 2014) a. Perubahan ukuran Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhan fisik yang dengan bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi badan, lingkaran kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paruparu atau usus akan bertambah besar dengan peningkatan kebutuhan tubuh. b. Perubahan proporsi Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa. Proporsi tubuh commit 9 to user

6 seorang bayi baru lahir sangat berbeda dibandingkan tubuh anak ataupun orang dewasa. Pada bayi baru lahir, kepala relative mempunyai proporsi yang lebih besar dibanding dengan umur-umur lainnya. Titik pusat tubuh bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilicus, sedangkan pada orang dewasa titil pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simphisis pubis. c. Hilangnya ciri-ciri lama Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadi perlahan-lahan, seperti menghilangnya kelenjar timus, lepasnya gigi susu dan menghilangnya refleks-refleks primitif. d. Timbulnya ciri-ciri baru Timbulnya ciri-ciri baru ini adalah sebagai akibat pematangan fungsifungsi organ. Perubahan fisik yang penting selama proses pertumbuhan adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi susu yang telah lepas dan munculnya tanda-tanda seks sekunder seperti tumbuhnya rambut pubis dan aksila, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain-lain. 2. Pentingnya Percepatan Pertumbuhan Kegagalan pertumbuhan dapat berlanjut menjadi kondisi malnutrisi. Kegagalan pertumbuhan yang baik pada 1000 hari pertama akan menimbulkan dampak yang sulit di pulihkan saat dewasa. Sejak lahir sampai usia 2 tahun, bayi mengalami perkembangan otak yang pesat, demikian pula dengan pertumbuhan linear (Cheung & Ashorn 2010). commit 10 to user

7 Batita perempuan mencapai 50% tinggi badan dewasa pada usia 18 bulan, sedangkan laki-laki pada usia 2 tahun. Usia 0-2 tahun juga merupakan masa kritis perkembangan adipositas. Komposisi tubuh berubah sesuai usia. Perubahan perlemakan tubuh seiring usia dapat ditunjukkan dengan metode radiografi, pengukuran tebal lipatan kulit, atau indeks massa tubuh. Indeks massa tubuh (IMT) merupakan parameter turunan (surrogate) perlemakan tubuh yang paling umum digunakan. Seorang anak mengalami peningkatan IMT yang cepat selama tahun pertama kehidupannya. Setelah 9 sampai 12 bulan, IMT menurun dan mencapai titik terendah (nadir) pada usia 5-6 tahun. Selanjutnya terjadi peningkatan IMT selama masa remaja. Titik dimana perlemakan tubuh (direpresentasikan oleh IMT) kembali meningkat setelah mencapai titik nadir disebut adiposity rebound (Hendarto & Sjarif 2014). Kekurangan atau kelebihan zat gizi pada periode usia 0-2 tahun umumnya ireversibel dan akan berdampak pada kualitas hidup jangka pendek dan jangka panjang. Stunting akan mempengaruhi perkembangan otak jangka panjang yang selanjutnya berdampak pada kemampuan kognitif dan prestasi pendidikan. Selain itu, pertumbuhan linear akan mempengaruhi daya tahan tubuh serta kapasitas kerja (Walker et al. 2007; Grantham- McGregor et al. 1997). commit 11 to user

8 Gambar 2. Penelitian Walker dkk. Skor DQ atau IQ anak-anak Jamaica berusia 9-24 bulan yang stunted dan non-stunted dipantau sampai usia tahun menggunakan WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children revised) dan WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) (Walker et al. 2007) Gambar 2 memperlihatkan bahwa defisit Developmental Quotient (DQ) atau Intelligence Quotient (IQ) jangka panjang akibat stunting pada usia 9-24 bulan, serta manfaat stimulasi program kunjungan rumah yang memberikan stimulasi dini terhadap perbaikan DQ atau IQ, meskipun pada usia tahun IQ-nya masih tetap di bawah anak-anak yang berperawakan normal (Walker et al. 2007). Seorang batita berusia 1 tahun yang obes jika mengalami early adiposity rebound (sebelum usia 5,5 tahun) akan tetap obes, sedangkan batita nonobes dengan early adiposity rebound akan mengalami overweight beberapa tahun setelah rebound. Adipositas dini akan mempengaruhi program metabolisme lemak, karbohidrat serta protein yang berdampak commit 12 to user

9 pada munculnya penyakit degeneratif di usia dewasa (Rolland-Cachera et al. 2006; Whitaker et al. 1998). Percepatan pertumbuhan mempunyai kelebihan dibandingkan alat pengukuran pertumbuhan lain dalam hal deteksi dini gangguan pertumbuhan. Percepatan pertumbuhan ini dapat mendeteksi paling cepat dalam 1 minggu pengukuran pada anak usia kurang dari 60 hari untuk deteksi percepatan berat badan. Dan dapat mendeteksi paling cepat dalam 2 bulan untuk mendeteksi percepatan panjang badan (WHO 2009). 3. Gagal Tumbuh (Failure to Thrive) Failure to thrive (FTT) adalah adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan yang tidak memadai atau ketidakmampuan untuk mempertahankan pertumbuhan, biasanya pada anak usia dini. FTT adalah tanda gizi, dan bukan suatu diagnosis tersendiri dikarenakan banyak hal baik biologis, psikososial, dan proses lingkungan dapat menyebabkan gagal tumbuh. Pencarian sebab melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi sebagian besar penyebab FTT, sehingga menghindari evaluasi yang berlarut-larut atau mahal (Hendarto & Sjarif 2014; De Onis 2008). FTT bukanlah hal yang jarang ditemui di negara berkembang. FTT akan berakibat tidak hanya pada perkembangan anak secara somatik namun juga perkembangan psikososial dan maturitas dari sistem motorik, juga performa kognitif, fungsi imunitas dan sistem pertahanan tubuh terhadap commit 13 to user

10 infeksi. Dikarenakan banyak hal yang dapat terpengaruh terhadap keadaan ini, koreksi dan deteksi dini sangatlah diperlukan (Nützenadel 2011). Tabel 2. Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis FTT (Olsen et al. 2006) Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis FTT Body mass index for age kurang dari persentil 5 Panjang badan menurut umur kurang dari persentil 5 Deselerasi berat badan melewati dua garis persentil Berat badan menurut umur kurang dari persentil 5 Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut umur Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut panjang badan Percepatan pertumbuhan (weight velocity) kurang dari persentil 5 Seperti yang telah dibahas pada pembahasan sebelumnya, penilaian deteksi dini FTT sangat penting untuk tumbuh kembang dan masa depan anak. Oleh karena itu, dirumuskan red flag symptoms yaitu tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai jika ditemukan pada seorang anak yang mungkin menyebabkan seorang anak mendapat FTT. Hal tersebut adalah: (Cole & Lanham 2011) Temuan kelainan kardiovaskuler atau tanda gagal jantung (bising jantung, edema, peningkatan JVP) Keterlambatan dalam perkembangan Tampilan dismorfik commit 14 to user

11 Berat badan yang tidak naik dengan intake yang dianggap sudah adkuat Organomegali atau limfadenopati Infeksi paru dan infeksi saluran kencing yang berulang Diare, muntah dan dehidrasi yang berulang Kemiskinan adalah faktor risiko terbesar tunggal untuk FTT di negaranegara maju dan berkembang. Yang sangat penting untuk diingat, mengabaikan anak atau kekerasan harus diperhatikan, karena anak-anak dengan FTT empat kali lebih mungkin mendapati kekerasan daripada anak-anak tanpa FTT. Penyerapan kalori yang tidak memadai termasuk gangguan yang menyebabkan sering muntah (misalnya, gangguan metabolisme, alergi terhadap makanan) atau malabsorpsi. Pengeluaran kalori yang berlebihan biasanya terjadi dalam suatu kondisi kronis, seperti penyakit jantung bawaan, penyakit paru kronis, atau hipertiroidisme. Dalam hal ini, FTT sering terjadi selama delapan minggu pertama kehidupan (de Onis et al. 2012). 4. Interpretasi Growth Velocity (percepatan pertumbuhan) Berdasarkan sebuah penelitian yang melibatkan beberapa negara yang melibatkan bayi dan anak dari 6 negara yang berbeda yang dianggap dapat mencakup sampling seluruh anak di dunia, WHO merilis standar kecepatan pertumbuhan berdasarkan berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala (Das et al. 2010). commit 15 to user

12 WHO sebelumnya telah merilis rekomendasi mengenai berat badan dan panjang badan pada anak, (growth chart) Tetapi setelah dilakukan penelitian lebih lanjut, percepatan pertumbuhan dianggap lebih unggul untuk deteksi dini gangguan pertumbuhan. Weight velocity pada hal ini dikeluarkan untuk standard percepatan pertumbuhan pada bayi sejak baru lahir hingga berusia 2 tahun (De Onis 2008; Das et al. 2010). Pada rekomendasi dari kelompok ahli konsultasi itu memutuskan untuk mengembangkan standar kecepatan untuk berikut variabel antropometri: berat badan (pengukuran yang paling umum digunakan dan paling responsif terhadap pengaruh jangka pendek), lingkar kepala (pengukuran yang paling sering digunakan berikutnya dalam klinik), dan panjang badan (berpotensi berguna karena stunting berasal dalam dua tahun pertama kehidupan, dan awal deteksi perubahan kecepatan yang mungkin bermanfaat untuk pencegahan) (Das et al. 2010). Setelah konsultasi dengan beberapa ahli pakar yang ber potensi menggunakan tools ini (misalnya anakahli endokrin, neonatologi, konselor laktasi, manajer program kesehatan anak, danpeneliti), Standar kecepatan WHO untuk berat badan dibagi menjadi: (Das et al. 2010) a. Penambahan berat badan i. penambahan 1 bulan dari lahir sampai 12 bulan ii. iii. penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan penambahan 1 dan 2 minggu pada 60 hari pertama kehidupan b. Penambahan panjang badan commit 16 to user

13 i. Penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan c. Penambahan lingkar kepala i. Penambahan 2 bulan dan 3 bulan pada 12 bulan pertama ii. Penambahan 4 bulan dan 6 bulan pada 24 bulan pertama. Waktu pengukuran harus dilakukan pada dua kali pertemuan. Waktu ideal dilakukannya pengukuran ditunjukan oleh interval waktu yang didapatkan pada macam tipe alat ukur ini. Pengukuran berat badan setiap 1 minggu atau sekurang-kurangnya 2 minggu sampai usia 60 hari, selanjutnya dapat tiap 1 bulan atau tiap dua bulan. Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala direkomendasikan sekurang-kurangnya dilakukan setiap 2 bulan. Hal ini disebabkan berdasarkan penelitian yang dilakukan WHO disebabkan perubahan 2 variabel ukur bersifat kronis dan tidak akan secepat perubahan yang didapatkan pada perubahan berat badan (De Onis 2008). Intepretasi hasil yaitu bila didapatkannya seorang anak pada persentil kurang dari 25 menjadi sebuah pertanda awal terdapatnya kelainan pada anak. Observasi penyebab yang dapat mengakibatkan kecepatan pertumbuhan yang berkurang harus dilakukan secepatnya sehingga terjadi gagal tumbuh. Sedangkan persentil dibawah 5 dapat menandakan bahwa anak itu sudah dalam keadaan gagal tumbuh (De Onis 2008; Neill et al. 2012). Sebaliknya bila seorang anak didapatkan pada diatas persentil 97 harus tetap dicari penyebabnya, baik berat badan, panjang badan atau lingkar commit 17 to user

14 kepala. Kelainan hormonal, anomali kongenital, dan infeksi disebut sebagai penyebab tersering terjadinya percepatan pertumbuhan pada anak dengan persentil diatas 97 (WHO 2009; Neill et al. 2012). C. PERTUMBUHAN PADA PASIEN DENGAN PDA 1. Aliran darah pada PDA Seperti pada pembahasan sebelumnya, DA adalah suatu pembuluh darah yang menghubungkan aorta (pembuluh arteri besar yang mengangkut darah ke seluruh tubuh) dengan arteri pulmonalis (arteri yang membawa darah ke paru-paru), yang merupakan bagian dari peredaran darah yang normal pada janin. Duktus arteriosus memungkinkan darah untuk tidak melewati paru-paru. Pada janin, fungsi ini penting karena janin tidak menghirup udara sehingga darah janin tidak perlu beredar melewati paru-paru agar mengandung banyak oksigen. Janin menerima oksigen dan zat makanan dari plasenta. Tetapi pada saat lahir, ketika bayi mulai bernafas, duktus arteriosus akan menutup karena darah harus mengalir ke paru-paru agar mengandung banyak oksigen. Pada 95% bayi baru lahir, penutupan duktus terjadi dalam waktu jam (Dice & Bhatia 2007; Hermes-DeSantis & Clyman 2006). Sistem sirkulasi di dalam tubuh terdiri dari sirkulasi sistemik, sirkulasi pulmonal dan sirkulasi koroner. Sirkulasi sistemik yaitu sirkulasi dari jantung kiri ke seluruh tubuh kembali ke jantung kanan. Sirkulasi commit 18 to user

15 pulmonal adalah sirkulasi dari jantung kanan ke paru paru, sedangkan sirkulasi koroner adalah sirkulasi dari jantung kiri yang memberi asupan ke otot jantung sendiri. Aliran darah di pembuluh darah dan di dalam rongga jantung mengikuti saluran dan besar tekanan nya. Besar tekanan dalam jantung dipengaruhi oleh ruang dan kontraksi jantung. Aliran darah dalam rongga jantung patuh pada hukum fisika dinamika cairan. Hukum fisika inilah yang bisa menjawab aliran darah dan yang mungkin terjadi ketika terdapat gangguan seperti patent ductus arteriosus. Gambaran tekanan darah di dalam jantung yang normal sebagai berikut: (Homoud 2008) Gambar 3. Tekanan darah normal di dalam jantung. Angka kisaran sebelum garis miring adalah tekanan sewaktu sistolik, sedangkan angka kisaran setelah garis miring adalah tekanan sewaktu diastolik. (Homoud 2008) commit 19 to user

16 Darah dari aorta dengan tekanan sistolik mmhg terdapat perbedaan tekanan dengan darah di pulmonal yang tekanan sistoliknya antara 15-30mmHg. Selain perbedaan tekanan pada waktu sistol, juga didapatkan perbedaan tekanan ketika diastol, dimana tekanan aorta ketika diaostol berkisar mmhg dibandingkan dengan tekanan diastol di pulmonal yaitu sekitar 6-12 mmhg. Jika terdapat shunt atau hubungan antara aorta dan pulmonal melalui DA yang tidak menutup, maka berdasarkan ilmu hidrodinamik cairan akan mengalir dari tekanan tinggi ke tekanan yang rendah. (Eckert & Michael 2006) Hal ini berlaku juga untuk darah di dalam pembuluh darah aorta dan pulmonal dimana perbedaan yang dinamik ini menyebabkan darah dari aorta mengalir ke pulmonal sehingga distribusi darah menjadi abnormal. Aliran darah pulmonal akan mendapat masukan darah yang lebih besar dari seharusnya, sedangkan aliran sistemik akan mendapatakan masukan yang lebih sedikit. Aliran darah yang abnormal ini terdistribusi dengan dinamis, dimana distribusinya akan berbeda beda tergantung dengan tipe dari PDA. Pembagian darah yang tertuang ke pulmonal akan tergantung dari besar PDA, panjang PDA, tekanan sistemik, tekanan pulmonal, kontraktilitas otot jantung dan elastisitas pembuluh darah. Perlu di ingat bahwa terdapat perbedaan antara darah yang berasal dari ventrikel kiri dibandingkan dengan darah dari ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kiri lebih teroksigenasi dengan baik, sedangkan darah dari ventrikel kanan lebih commit 20 to user

17 banyak membawa karbondioksida. Dimana hal ini mempengaruhi keasaman darah yang dapat mempengaruhi komponen lain di dalam darah. (Schneider & Moore 2006) Berikut adalah gambaran aliran darah pada jantung dengan PDA, beserta tipe dari PDA menurut Krichenko. Gambar 4. Aliran darah di jantung pada PDA dan tipe PDA. (Krichenko et al. 1989) Pembagian darah yang abnormal ini akan berakibat hipoksia jaringan/ organ sistemik dan hipoperfusi jaringan yang secara langsung akan mengganggu asupan sistemik sehingga dapat terjadi gangguan gastrointestinal (Gastrointestinal tract, GIT), gangguan pertumbuhan secara langsung (asupan nutrisi dan oksigenasi tidak ideal), gangguan paru (infeksi paru berulang) dan gangguan hormonal. (Hermes-DeSantis & Clyman 2006; Schneider & Moore 2006) Gangguan hormonal yang akhir commit 21 to user

18 akhir ini terdapat kemungkinan berpengaruh pada pertumbuhan dan berhubungan dengan hipoksia sistemik ini ialah Insulin-like growth factor 1(IGF-l). Insulin-like growth factor 1 adalah protein hormon pertumbuhan yang mirip secara struktur dan fungsi seperti insulin. IGF-1 akan berikatan dengan peptide dan terdapat di sirkulasi dengan ikatan yang spesifik dengan protein. IGF-1 ini penting untuk memacu pertumbuhan jaringan. Hormon pertumbuhan ini bekerja sebagai unsur kimia untuk komunikasi antar sel dan sitokin yang pada akhirnya bersama sama bekerja untuk pertumbuhan sel / jaringan. (Barton et al. 1996; Ren et al. 1999) Hipoperfusi jaringan akan memacu kompensasi jantung, yang pada akhirnya dapat terjadi hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel ini disebabkan karena kompensasi jantung untuk mecukupi aliran sistemik, dimana kompensasi ini di atur oleh syaraf simpatik. Dikarenakan otot jantung selalu bekerja keras untuk kompensasi sistemik, otot jantung akan mengalami kelelahan dan akhirnya hipertrofi ventrikel ini dapat berlanjut menjadi gagal jantung. Dengan adanya gagal jantung tersebut, kontraktilitas akan terganggu sehingga kekuatan pompa jantung berkurang dan menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal semakin buruk. Hal ini mengakibatkan keluhan yang berkaitan dengan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal tersebut semakin bertambah parah (Jacobsson et al. 2001). Pada keadaan hiperperfusi pulmonal, terdapat kenaikan risiko infeksi paru. Hal ini diakibatkan karena terdapat kumpulan darah yang lebih banyak commit 22 to user

19 dari normal di paru sehingga meningkatkan risiko infeksi. Infeksi paru yang berulang dapat mengganggu pertumbuhan dikarenakan kondisi sakit pada anak secara tidak langsung akan mengurangi masukan gizinya. Kondisi infeksi akan menyebabkan hilangnya nafsu makan sehingga masukan nutrisi akan sedikit. Seperti yang disebutkan dalam beberapa literatur, anoreksia ketika infeksi merupakan hal yang sering terjadi. Tetapi mekanismenya masih belum diketahui secara pasti. Beberapa penelitian mempertimbangkan adanya basis dari evolusi dimana suatu organisme akan mendapatkan keuntungan dari anoreksia. Respons pertama dari infeksi adalah adanya respons fase akut / acute phase response. Respons ini di jalankan karena adanya produk dari mikroba dan dalam penelitian tersebut didapatkan adanya produksi dari respons berupa sitokin yang juga diketahui dapat menyebabkan anoreksia. Beberapa produk dari mikroba dan sitokin mengurangi masukan nutrisi setelah dimasukkan melalui darah. Hal ini mengindikasikan bahwa sitokin dan produk mikroba ini yang menyebabkan anoreksia selama infeksi, sitokin yang dilepaskan dapat mengurangi nafsu makan dengan mengaktifkan jaringan syaraf perifer secara langsung maupun tidak langsung. Yang menurut peneliti terdapat kemungkinan proses di syaraf pusat (Kanra et al. 2006). Selain itu, pada anak sakit terjadi peningkatan metabolisme sehingga asupan yang didapat akan lebih banyak digunakan untuk regenerasi dibandingkan untuk pertumbuhan. commit 23 to user

20 Gangguan sirkulasi sistemik dapat secara langsung mengurangi asupan oksigen dan nutrisi tubuh. Dimana pada aliran darah sistemik yang normal, di dalam darah terdapat bermacam macam komponen. Komponen tersebut berupa oksigen, nutrisi dan hormon yang dibutuhkan untuk metabolisme dan pertumbuhan jaringan dan organ. Dimana nutrisi dalam darah terutama dalam bentuk makronutrien karbohidrat, protein dan lemak akan disimpan dalam tubuh dan digunakan melalui pertolongan oksigen untuk pertumbuhan. Penyimpanan dan metabolisme inilah yang akan menyebabkan pertumbuhan dan bertambah berat badan (Jéquier & Tappy 1999). Perubahan komposisi ini walaupun kecil, tetapi dapat mempengaruhi pertumbuhan jaringan sehingga metabolisme di jaringan yang kurang mendapatkan masukan yang cukup akan tidak maksimal. Pada akhirnya pertumbuhan jaringan akan terganggu (Benitz 2012; Pass et al. 2004). 2. PDA setelah ditutup PDA dapat ditutup menggunakan dua cara yaitu melalui ligasi langsung dan menggunakan trans kateter. Ligasi langsung kurang disukai dikarenakan dinilai tindakan yang beresiko tinggi dan tidak nyaman. Ligasi ini dilakukan oleh bedah ahli jantung melalui torakotomi. Sedangkan penutupan melalui trans kateter ini mempunyai efek samping yang minimal dan efektif, alat hanya dimasukkan melalui arteri dan vena inguinalis. Penutupan PDA pada beberapa penelitian dilaporkan angka keberhasilan sebanyak 0% komplikasi pada tahun kelima (Azhar et al. commit 24 to user

21 2009), dinyatakan aman pada PDA besar (Bhalgat et al. 2012), dan dapat dilakukan secara aman pada anak lebih dari 3,5 kg (Boehm et al. 2007). Penutupan PDA dapat memperbaiki sirkulasi dengan segera (pada pasien PDA murni), sehingga akan terjadi keseimbangan sirkulasi sistemik dan pulmonal (sesuai fisiologi). Keseimbangan yang terjadi akan sama seperti sirkulasi normal, dimana terdapat kadar yang tepat dari komponen darah berupa oksigen, karbohidrat, protein, lemak, dan hormon. Komponen makronutrien nantinya akan dipakai oleh tubuh untuk metabolisme dan penyimpanan di otot dan lemak. Oksigenasi jaringan yang baik juga berperan dalam metabolisme melalui siklus krebs, sehingga jaringan dan tubuh dapat berfungsi dengan normal. Hormon pertumbuhan (IGF-1) yang terdistribusi normal juga akan membantu jaringan untuk bertumbuh yang optimal. Selain itu juga terdapat hormon lain yang akan membantu tubuh dalam penyimpanan adiposa lemak dan penyimpanan protein di otot secara lebih seimbang dan optimal. Hormon pertumbuhan akan berlaku sebagai alat komunikasi antar protein dalam tubuh, yang nantinya akan terdapat komunikasi antar protein tubuh yang mendorong pertumbuhan sel dan jaringan (Jéquier & Tappy 1999). Pada pasien setelah dilakukan penutupan PDA akan didapatkan sirkulasi gastrointestinal yang normal. Dikarenakan normalnya sirkulasi gastrointestinal, diharapkan keluhan tidak nyaman pada pencernaan berkurang dan pasien mulai dapat makan lebih baik. Pada akhirnya, commit 25 to user

22 masukan nutrisi yang lebih baik akan menjadikan pertumbuhan dan penambahan berat badan yang optimal. Selain itu, penutupan PDA akan memperbaiki sirkulasi pulmonal dan sistemik secara keseluruhan. Perbaikan sirkulasi pulmonal dan sistemik akan mengurangi beban jantung, sehingga fungsi jantung akan lebih baik. Jika fungsi dan kerja jantung baik, diharapkan tidak terjadi gagal jantung. Dengan fungsi jantung yang baik dan sirkulasi yang baik, maka distribusi darah akan optimal (Azhar et al. 2009). Perbaikan pada sirkulasi pulmonal diharapkan dapat mengurangi risiko infeksi saluran pernafasan, sehingga pasien menjadi jarang didapatkan infeksi saluran napas setelah di lakukan penutupan. Dalam kondisi anak yang sehat, akan sedikit didapatkan gangguan dari respons inflamasi berupa sitokin yang dapat menyebabkan anoreksia (Kanra et al. 2006). Selain itu dikarenakan kondisi yang sehat, metabolisme yang dilakukan tubuh tidak banyak yang diproses untuk keperluan regenerasi, tetapi lebih banyak untuk produksi dan pembelahan. Oleh karena metabolisme yang terjadi untuk keperluan pembelahan dan produksi, maka pertumbuhan anak akan semakin optimal (Nasiruzzaman et al. 2011). Dengan penutupan PDA akan didapatkan normalnya berbagai komponen darah yang beredar di sirkulasi sistemik dan berkurangnya risiko infeksi. Selain itu juga tidak didapatkan hipoperfusi jaringan dan hiperperfusi paru yang dapat memperberat kerja jantung. Oleh karena itu dan didukung oleh commit 26 to user

23 penjelasan sebelumnya diharapkan pertumbuhan dan peningkatan berat badan pasien setelah penutupan PDA menjadi normal. Percepatan pertumbuhan ini dapat diukur menggunakan standar WHO yang terbaru yaitu standar percepatan pertumbuhan dari WHO (de Onis et al. 2012). commit 27 to user

24 D. Kerangka Konsep PDA Sebelum ditutup Setelah ditutup Penyakit imun Pirau kiri ke kanan defisiensi Pirau (-) Hipo perfusi sistemik Hiper perfusi paru Vaskularisasi Sirkulasi normal di paru dan sistemik Sirkulasi Nutrisi IGF- Pertumbuhan Kompensasi Hipertrofi ventrikel Gagal Jantung Rentan Infeksi/ gangguan saluran napas Nutrisi untuk Nutrisi jaringan cukup Tidak ada gangguan GIT Jarang terkena infeksi saluran napas Down Syndrome Gangguan GIT Kelainan kongenital GIT Percepatan pertumbuhan terganggu Percepatan pertumbuhan baik Keterangan Gambar: = Variabel Bebas = Variabel Tergantung = Variabel Perancu = Variabel Antara Gambar 5. Kerangka Konsep commit 28 to user

25 Keterangan Kerangka Konsep PDA akan menyebabkan pirau dari kiri ke kanan yang berakibat terjadinya hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hipoperfusi sistemik akan terjadi kompensasi oleh jantung sehingga terjadi pembesaran ventrikel jantung. Kompensasi ini dapat berlanjut menjadi gagal jantung. Yang akhirnya memperberat hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hipoperfusi sistemik juga menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke organ dan jaringan sehingga menyebabkan hipoksia yang berakibat turunnya IGF-1 yang pada akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan jaringan dan berakibat gagal tumbuh. Selain itu kelainan dari sirkulasi ini juga berakibat langsung sehingga nutrisi ke jaringan berkurang yang akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan jaringan dan berakibat gagal tumbuh. Hiperperfusi pulmonal akan menyebabkan peningkatan vaskularisasi paru sehingga pasien rentan terhadap infeksi saluran napas. Infeksi saluran napas tersebut akan berakibat kurangnya asupan dan meningkatnya metabolisme. Karena kejadian infeksi saluran napas berulang, pada akhirnya akan berkurang nutrisi untuk pertumbuhan yang berakibat gagal tumbuh. E. Hipotesis Hipotesis kerja pada penelitian ini yaitu terdapat perbedaan percepatan pertumbuhan pada pasien PDA sebelum dan sesudah penutupan. commit 29 to user